Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi SEKCJA I: ZAMAWIAJACY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

Podobne dokumenty
Załącznik nr 4 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Usługi bieżącego utrzymania dróg w zakresie uzupeł


OFERTA PRZETARGOWA. (kwota ryczałtowa brutto łączna za nadzór montażu 429 zestawów kolektorów słonecznych) w tym VAT (..%) w kwocie.. ...

OFERTA PRZETARGOWA. Wójt Gminy Nowy Targ Nowy Targ, ul. Bulwarowa 9. Załącznik Nr Dane wykonawcy: (kwota brutto)

OŚWIADCZENIE. Składając ofertę w postępowaniu organizowanym w trybie przetargu nieograniczonego SZP- 1/5

Przetarg nieograniczony na odbieranie i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Nowy Targ

Człowiek najlepsza inwestycja

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

FORMULARZ OFERTY. 1. NAZWA I ADRES WYKONAWCY:... Numer telefonu:... Numer faksu... Adres .

na wykonanie zamówienia pn.:

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/ OFERTA

Do Zamawiającego: Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. ul. Ks. B. Jaśkowskiego Inowrocław. Formularz Ofertowy

ROZDZIAŁ III OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Z.II.2300/Zp/12/2014 Nisko dnia 08/07/2014

1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

Osobą upoważnioną do kontaktów z Wykonawcami jest : Ewa Kępska, Anna Cielas tel. (0-55)

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia:

2) Wynagrodzenie ryczałtowe - oferuję wykonać niniejsze zamówienie za cenę:

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres (netto)... słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):...

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego RDiZ OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

SEKCJA III: INFORMACJE O CHARAKTERZE PRAWNYM, EKONOMICZNYM, FINANSOWYM I TECHNICZNYM

OFERTA PRZETARGOWA ...

Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania MPO Łódź Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. ul. Tokarzewskiego Łódź

OŚWIADCZENIE zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

Polska-Gdańsk: Roboty budowlane 2014/S

FORMULARZ OFERTY. Nazwa:

Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

FORMULARZ OFERTY NA DOSTAWY Znak Sprawy : 11/2015 SPZOZ-ZZ W MAKOWIE MAZ. Nazwa:. Imię i nazwisko upoważnionego przedstawiciela:.. Adres:..

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gostyniu ul. Wrocławska Gostyń

ROZDZIAŁ II SIWZ ZAŁĄCZNIKI DO INSTRUKCJI DLA WYKONAWCÓW

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

FORMULARZ OFERTY. Nazwa;.... Siedziba ;.

G Załącznik nr 1 do SIWZ OFERTA. z dnia.. telefon...fax NIP... REGON... Osoba/osoby reprezentujące Wykonawcę:...

FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Ogłoszenie ZP/23/13. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia znajduje się w załączniku nr 1 do SIWZ.

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto wynagrodzenie w wysokości) w zł:

Cena oferty cena netto.. zł. (słownie: ) podatek VAT zł. cena brutto zł.

OFERTA PRZETARGOWA. Ofertę przetargową składa: Nazwa oferenta (oferentów), adres:

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

SKAŁADAMY OFERTĘ NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

... (imię, nazwisko/pieczęć firmy, adres)

FORMULARZ OFERTOWY

... ul Opis części zamówienia przewidzianej do wykonania przez podwykonawcę. ..., dn... (podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

FORMULARZ OFERTY... Siedziba ;

OFERTA PRZETARGOWA. LOKATORSKO-WŁASNOŚCIOWA SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA DRZEWIARZ ul. Ogrodowa 1/12, Ustrzyki Dolne. Tel.

OFERTA PRZETARGOWA ...

FORMULARZ OFERTOWY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ POWYśEJ EURO Dostawa płynów i strzykawek do zabiegów hemodializy

Załącznik Nr 1 A/R-33/

Pełna nazwa... Adres... Telefon, fax Regon... NIP...

OFERTA. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na:

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY. Dane dotyczące wykonawcy:...

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego ZDiZ- Z.P. 15 / 2008 OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Przetarg na obsługę bankową budżetu Gminy Gniezno OFERTA

FORMULARZ OFERTOWY ... ul

OFERTA Remont instalacji elektrycznej w budynku Zespołu Szkół nr 2 w Kraśniku przy ul. Gen. WŁ. Sikorskiego 25

SP Sieradz, r.

FORMULARZ OFERTOWY ... ul

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Zespół Szkół Hotelarsko-Turystycznych

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia PZS-02/2015/ZC OFERTA

Nazwa wykonawcy :...

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Cena ofertowa brutto (łączna cena obejmująca całość przedmiotu zamówienia cena maksymalna)...

Projekt pn. Czas na aktywność w gminie Stalowa Wola współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Formularz Ofertowy ... Nr konta bankowego do obsługi operacji związanych z ofertą :...

OŚWIADCZENIE I. Ja niżej podpisany :..., będąc upoważniony do reprezentowania... z siedzibą w... przy ulicy..., oświadczam, że:

Oferta ( wzór ) Likwidacja zawilgocenia ścian sali sportowej w Rawiczu przy ul. Kopernika 9


FORMULARZ OFERTOWY ... Numer telefonu:... Numer faksu... Adres słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):... słownie:...

Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:...

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej... strona internetowa... Nr telefonu... Nr faksu...

OFERTA. Nazwa. Siedziba.. Nr telefonu/faks. Nr NIP.. Nr REGON..

Załącznik nr 2 do SIWZ (Oświadczenia i formularze) Znak sprawy: ZP/001/2015. Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania......

Z.II.2300/Zp/10/2014 Nisko dnia 12/06/2014

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM

ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ I MIESZKANIOWEJ W NOWOGRODZIE BOBRZAŃSKIM SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

ZAPYTANIE OFERTOWE. ZAMAWIAJĄCY Zespół Placówek Oświatowych w Sromowcach Niżnych, ul. Szkolna 7, Sromowce Wyżne

Zaproszenie do złożenia oferty cenowej o wartości poniżej euro

..., dnia... roku. ... (oznaczenie Wykonawcy)

... pieczęć Wykonawcy Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Suwałkach Spółka z o.o. ul. Sikorskiego 14, Suwałki FORMULARZ OFERTOWY

Rozdział II. Formularze

Nazwa Wykonawcy (Pieczęć, adres telefon, faks, Wykonawcy) DOA.IV /09

Sukcesywna dostawa pieczywa dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Stalowej Woli w 2016 roku FORMULARZ OFERTOWY

( Załącznik nr 2 do SIWZ ) FORMULARZ OFERTY

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta...

Zał. Nr 2 do SIWZ ZP-3/2014 FORMULARZ OFERTOWY WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI NR 1, NR 2, NR 3, NR 4, NR 5, NR 6.

FORMULARZ OFERTOWY Numer telefonu:... Numer faksu... Adres .. słownie:...

Oznaczenie sprawy: PN- 42/14. Załącznik nr 2 do SIWZ. (oznaczenie Wykonawcy) FORMULARZ OFERTY. Dane Wykonawcy

CZĘŚĆ IV FORMULARZ OFERTY I FORMULARZE ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY

FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt:

Jabłonna: Wykonanie dokumentacji projektowej kanalizacji sanitarnej dla płn. strony ulicy Modlińskiej w Jabłonnie na odcinku od ul. Chotomowskiej do Dębowej wraz z ul. Dębową, Konwaliową i Wrzosową (os. HEPI), wraz z urządzeniami i przyłączami do granic przyległych nieruchomości Numer ogłoszenia: 218701-2014; data zamieszczenia: 16.10.2014 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJACY I. 1) NAZWA I ADRES: Wójt Gminy. ul. Modlińska 152, 05-110 Jabłonna, woj. mazowieckie, tel. 022 7677322, faks 022 7677324. Adres strony internetowej zamawiającego: http://ug.jablonna.ibip.pllpublic/ I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Administracja samorządowa. SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA 11.1) OKREŚLENIE PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 11.1.1) Nazwa nadana zamówieniu przez zamawiającego: Wykonanie dokumentacji projektowej kanalizacji sanitarnej dla płn. strony ulicy Modlińsk i ej w Jabłonnie na odcinku od ul. Chotomowskiej do Dębowej wraz z ul. Dębową, nieruchomości. Konwaliową i Wrzosową (os. HEPI), wraz z urządzeniami i przyłączami do granic przyległych 11.1.2) Rodzaj zamówienia: usługi. 11.1.4) Określenie przedmiotu oraz wielkości lub zakresu zamówienia: Wykonanie dokumentacji projektowej kanalizacji sanitarnej dla płn. strony ul. Modlińskiej w Jablonnie na odcinku od ul. Chotomowskiej do Dębowej wraz z ul. Dębową, Konwaliową i Wrzosową (osiedle HEPI), wraz z urządzeniami i przyłączami do granic przyległych nieruchomości. Zakres prac projektowych: 1. Pozyskanie map do celów projektowych z granicami prawnymi i numerami ewidencyjnymi dzialek oraz wypisów z ewidencji gruntów. 2. Uzyskanie wszelkich uzgodnień wymaganych do otrzymania pozwolenia na budowę m.in. uzgodnienie trasy sieci kanalizacji sanitarnej i przyłączy w Zespole Uzgodnień Dokumentacji Projektowej przy Starostwie Powiatowym w Legionowie (trasę przyłączy należy uzgodnić z właścicielem posesji oraz z zarządcą drogi). 3. Opracowanie projektu budowlanego wykonawczego Orientacyjne zakresy rzeczowe 1. Długość kanału grawitacyjnego 2092 m 2. Długoś ć kanału tłocznego 676 m 3. Pompownie 2 sz!. 4. Przyłącza 109 sz!. Proponowane dlugości przewodów kanalizacyjnych w uzgodnieniu z Zamawiającym mogą ulec zmianie, po zweryfikowaniu przez projektanta lokalizacji przepompowni i sieci kanalizacyjnych oraz możliwości ich wykonania. Zaprojektowana s i eć będz i e częśc i ą większego opracowania i stanow i ć będzie początek sieci odprowadzającej ścieki z Chotomowa i Dąbrowy Chotomowskiej. Dobór średnic przewodów i parametrów technicznych pompowni nastąpi w porozumieniu z Zamawiającym.. 11.1.5) przewiduje się udzielenie zamówień uzupełniających: 1

Załącznik nr 6 pieczęć wykonawcy Znak Sprawy: ZP.271.53.2014 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej/ Informacja, o braku przynależności do grupy kapitałowej 1.... (pełna nazwa i adres Wykonawcy) Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetarg nieograniczony na: Wykonanie dokumentacji projektowej kanalizacji sanitarnej dla płn. strony ulicy Modlińskiej w Jabłonnie na odcinku od ul. Chotomowskiej do Dębowej wraz z ul. Dębową, Konwaliową i Wrzosową (os. HEPI), wraz z urządzeniami i przyłączami do granic przyległych nieruchomości działając na podstawie art. 26 ust. 2d. ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.). składamy listę podmiotów, wchodzących w skład tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.): Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1 2 3 informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.).... (miejscowość, data)... (podpis i pieczątka osoby/ osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) 1 Należy zaznaczyć właściwą opcję. W przypadku, gdy wykonawca należy do grupy kapitałowej, konieczne jest wymienienie w tabeli wszystkich członków tej grupy kapitałowej. System ProPublico Datacomp Strona: 1/1

Załącznik nr 5 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Wykonanie dokumentacji projektowej kanalizacji sanitarnej dla płn. strony ulicy Modlińskiej w Jabłonnie na odcinku od ul. Chotomowskiej do Dębowej wraz z ul. Dębową, Konwaliową i Wrzosową (os. HEPI), wraz z urządzeniami i przyłączami do granic przyległych nieruchomości oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia nas na podstawie okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.), zgodnie z którym z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe System ProPublico Datacomp Strona: 1/3

lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. System ProPublico Datacomp Strona: 2/3

Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, z wyłączeniem czynności wykonywanych podczas dialogu technicznego, o którym mowa w art. 31a ust. 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.) lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.); 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.), albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu; 5) należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), złożyli odrębne oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w tym samym postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia. dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy System ProPublico Datacomp Strona: 3/3

Załącznik nr 4 pieczęć wykonawcy O Ś W I A D C Z E N I E Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na Wykonanie dokumentacji projektowej kanalizacji sanitarnej dla płn. strony ulicy Modlińskiej w Jabłonnie na odcinku od ul. Chotomowskiej do Dębowej wraz z ul. Dębową, Konwaliową i Wrzosową (os. HEPI), wraz z urządzeniami i przyłączami do granic przyległych nieruchomości oświadczam, że osoby, które będą wykonywać zamówienie posiadają wymagane uprawnienia. dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy System ProPublico DataComp Strona: 1

Załącznik nr 1 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Wykonanie dokumentacji projektowej kanalizacji sanitarnej dla płn. strony ulicy Modlińskiej w Jabłonnie na odcinku od ul. Chotomowskiej do Dębowej wraz z ul. Dębową, Konwaliową i Wrzosową (os. HEPI), wraz z urządzeniami i przyłączami do granic przyległych nieruchomości oświadczamy, że spełniamy warunki dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy System ProPublico Datacomp Strona: 1/1

Załącznik nr 2 pieczęć wykonawcy Znak sprawy: ZP.271.53.2014 WYKAZ DOSTAW LUB USŁUG Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetarg nieograniczony na: Wykonanie dokumentacji projektowej kanalizacji sanitarnej dla płn. strony ulicy Modlińskiej w Jabłonnie na odcinku od ul. Chotomowskiej do Dębowej wraz z ul. Dębową, Konwaliową i Wrzosową (os. HEPI), wraz z urządzeniami i przyłączami do granic przyległych nieruchomości OŚWIADCZAM(Y), ŻE: wykonałem (wykonaliśmy) następujące dostawy lub usługi: Przedmiot Wartość Data wykonania (data rozpoczęcia - data zakończenia) Miejsce wykonania zamówienia, Nazwa Zamawiającego W załączeniu: Dowody 1), że dostawy lub usługi te zostały wykonane lub są wykonywane należycie.... dnia... podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy System ProPublico DataComp Strona: 1/2

1) Stosownie do postanowień 1 ust. 2 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane, dowodami tymi są: 1. Poświadczenie, z tym że w odniesieniu do nadal wykonywanych dostaw lub usług okresowych lub ciągłych poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu albo ofert 2. Oświadczenie wykonawcy jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt 1. System ProPublico DataComp Strona: 2/2

Załącznik nr 3 pieczęć wykonawcy Znak sprawy: ZP.271.53.2014 WYKAZ OSÓB Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych dla wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetarg nieograniczony na: Wykonanie dokumentacji projektowej kanalizacji sanitarnej dla płn. strony ulicy Modlińskiej w Jabłonnie na odcinku od ul. Chotomowskiej do Dębowej wraz z ul. Dębową, Konwaliową i Wrzosową (os. HEPI), wraz z urządzeniami i przyłączami do granic przyległych nieruchomości OŚWIADCZAM(Y), że w wykonaniu niniejszego zamówienia będą uczestniczyć następujące osoby: Imię i Nazwisko Kwalifikacje zawodowe Doświadczenie Wykształcenie Zakres wykonywanych czynności Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami.dnia.... podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy System ProPublico DataComp Strona: 1/1

FORMULARZ OFERTY pieczęć wykonawcy Tel.. Faks e-mail. Wójt Gminy Jabłonna Modlińska 152 05-110 Jabłonna Nawiązując do ogłoszonego przetargu w trybie przetarg nieograniczony na: Wykonanie dokumentacji projektowej kanalizacji sanitarnej dla płn. strony ulicy Modlińskiej w Jabłonnie na odcinku od ul. Chotomowskiej do Dębowej wraz z ul. Dębową, Konwaliową i Wrzosową (os. HEPI), wraz z urządzeniami i przyłączami do granic przyległych nieruchomości. 1) oferujemy wykonanie usług objętych zamówieniem, za cenę: cena (C) za wykonanie całości przedmiotu zamówienia wynosi kwotę: netto... zł (słownie:.... zł), brutto... zł (słownie:.... zł). należny podatek VAT w wysokości...%, wynosi kwotę. zł 2) oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej zasadami postępowania, 3) oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, 1

4) oświadczamy, że udzielamy gwarancji na okres 36 miesięcy licząc od daty odbioru końcowego. 5) prosimy o zwrot pieniędzy wniesionych tytułem wadium na konto*:..., * dotyczy tych Wykonawców, którzy wnoszą wadium gotówką 6) oświadczamy, że zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, które zostały zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty częściowej do zawarcia umowy na zawartych tam warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7) załącznikami do niniejszej oferty są: pozostałe dokumenty, o których mowa w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, 1..... 2..... 3..... 4..... dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy 2