ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ FORMULARZ CENOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1. ma zawierać: koszt przedmiotu oferty, tzn. wartość zakupionych leków, wszelkie koszty związane z dostarczeniem przedmiotu zamówienia do siedziby Zamawiającego (Komora Dostaw Apteki Szpitalnej), zakładany zysk, koszt ubezpieczenia obowiązkowego, ewentualne upusty i inne, jeśli występują: za wyjątkiem podatku. 2. oferty winna być wyrażona w złotych polskich, nie dopuszcza się rozliczeń w walutach obcych. 3. Wykonawca w OPISIE PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA FORMULARZ CENOWY winien dla poszczególnych pozycji określić ceny jednostkowe w zł za opakowanie/ j.m. (kolumna 5) oraz stawkę procentową (kolumna 6), a następnie obliczyć dla poszczególnych pozycji ofertowych wartość w zł (kolumna 7) przez przemnożenie ceny jednostkowej w zł (za opakowanie/j.m.) przez ilość opakowań/j.m. (kolumna 4) oraz dla poszczególnych pozycji ofertowych wartość (kolumna 8) przez przemnożenie wartości danej pozycji przez stawkę procentową (uzyskany iloczyn dodać do wartości danej pozycji); Suma wartości (odpowiednio: /) poszczególnych pozycji ofertowych z kolumn (odpowiednio: wartość / wartość ). Suma tych wartości stanowić będzie wartość (, ) dla pozycji RAZEM pod rygorem odrzucenia oferty. Wszystkie wartości kosztorysowe, Wykonawca zobowiązany jest kalkulować i wpisywać w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku pod rygorem odrzucenia oferty. 4. Zamawiający, korzystając z prawa opcji (na podstawie art. 34 ust. 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych), zastrzega sobie prawo zmniejszenia ilości leków podanej na powyższym formularzu do 70 % dla każdej pozycji zamówienia. 5. Zamawiający nie zamierza dokonywać zamówień uzupełniających, o których mowa w art. 67 ust 1 pkt. 7 ustawy. Zamawiający dopuszcza składanie przez Wykonawców ofert na równoważne przedmioty zamówienia. Przez równoważny przedmiot zamówienia Zamawiający rozumie produkt, którego związek czynny jest identyczny, jak wymaganego (zawartego w opisie przedmiotu zamówienia - formularzu cenowym Załącznik nr 1 do SIWZ) przez Zamawiającego preparatu oraz zastosowanie kliniczne jest takie samo jak wymaganego przez Zamawiającego preparatu. 9
Pakiet nr 1 LEKI RÓŻNE I Przedmiot (charakterystyka) Kod CPV Ilość J.m. 1. Ac. Acetylosalicyl. 75 mg x 50 tabl. 24421100-2 450 op. handlowa/nr 2 Aethylum chloratum aer 24431600-0 40 op. 3 Aldactone 200mg/10ml x 10amp 24461700-0 10 op. 4 Argentum proteinicum a 10 g 24431000-4 5 op. 5 Bencyclane 0,05/2ml x 10 amp. 24430000-1 40 op. 6 Betahistyna 8 mg x 30 tabl 24432100-2 50 op. 7 Betametazon a 1ml x 5 amp 24432100-2 70 op. 8 Biperiden 2 mg x 50 tabl. 24461000-3 50 op. 9 Biperiden 5mg/1ml x 5 amp. 24461000-3 20 op. 10 Carvedilol 6,25mg x 30 tabl. 24422100-9 200 op. 11 Chlorsuccilin 0,2gx10amp, 24461100-4 80 op 12 Effox Long 0,05g x 30tab 24422100-9 40 op. 13 Flumycon 200 mg a 100ml fl. 24451200-2 300 szt. 14 Flumycon 50 mg x 14 kaps 24451200-2 70 op. 15 Glucosum pulv a 1kg 24431000-4 20 op. 16 Gynalgin vag.x 10 tabl 24431400-8 45 op. 17 Lignoc.h/ch c.norad.2%x 10 amp. 24461100-4 450 op. 18 Metoprolol 5mg/5ml x 5amp 24422600-4 70 op. 19 Phenylbutazon 20% a 3ml x 5amp 24432100-2 280 op. 20 Rifaksymina 100mg/ 5ml granulat 24422700-5 40 op 21 Rifaksymina 200mg x 12 tabl 24461000-3 120 op. 22 Spasmalgon x 10 amp. 24451620-2 200 op. 23 Tramadol 150mg ret. x 30kaps 24461200-5 100 op. 24 Tramadol 50mg x 20kaps 24461200-5 300 op. 25 Vinpocetine 5 mg x 50 tabl 24461000-3 50 op. 10
26 Werapamil 80mg draż. x 20 szt 24422700-5 80 op PAKIET NR 2 LEKI RÓŻNE II 1. Ampicilin + sulbaktam 1,5g x 1 fiol. 24451100-1 800 szt. 2 Amboxol 15 mg/2ml x 10 amp 24470000-9 100 op. 3 Amikacyna 0,3% 5 ml gutt.opht. 24462100-1 40 op. 4 Anatoksyn tężc.x 1amp 24451620-2 300 op. 5 Atropinum 1%gutt.opht. 24462100-1 100 op. 6 Baclofen 10 mg x 50 tabl. 24432200-3 40 op. 7 Baclofen 25mg x 50 tabl. 24432200-3 20 op. 8 Claritromycin 500mg x 14 tabl 24451100-1 10 op. 9 Clotrimazol crem 1 % a 20g 24441100-8 130 op. 10 Dexamethason gutt.opht.0,1% a 5ml 24462100-1 80 op. 11 Diclofenac 100 mg prol.x 20tabl 24432100-2 90 op. 12 Doxepin 10mg x 30 tabl. 24451620-2 70 op. 13 Furosemidum 20mg/2ml x 50 amp. 24451100-1 200 op. 14 Glucosum 20%-10ml x 10 amp 24492700-6 40 op. 15 Haloperidol 1mg x 40 tabl. 24461500-8 250 op. 16 Hemofer F x 30 tabl 24400000-8 80 op. 17 Hemofer prolng. x 30 tabl 24400000-8 120 op. 18 Hydroxizinum 0,1g/2mlx 5 amp. 24461700-0 200 op. 19 Lactulosum sir. 5 g/10 ml a 150g 24413000-2 300 op. 20 Levotyroksyna 50 mcg x 50tabl 24442300-7 100 op. 21 Methylprednisolon hem. inj. 500mg/8ml x 1fiol. 24431200-6 80 szt. 22 Natrium Chlor.10%-10mlx100 amp plast 24417000-0 60 op. 23 Nystatyna tabl. dopochw. 24470000-9 30 op. 24 Phenazolinum 2ml x 10 amp 24475000-0 150 op. 25 Phenylbutazon maść 5% a 30g 24451100-1 150 op. 26 Piracetam 800mg x 60tabl 24470000-9 120 op. 27 Propranolol 1mg/1ml x 10amp. 24432100-2 20 op. 28 Solcoseryl maść 24461700-0 140 op. 29 Spironol tabl.25 mg x 100 24422600-4 130 op. 30 Tobramycina gutt.opht.a 5ml 24431200-6 5 op. 31 Tobramycyna ung.opht. 24431200-6 60 op. 11
32 Vidisic gel. 24462100-1 50 op. 33 Vit B 12 1000 mcg x 5 amp 24416000-3 250 op. PAKIET NR 3 ALBUMINY 1. Albuminy 20% a 50 ml 24421000-1 50 szt 2 Albuminy 20% a 100 ml 24421000-1 100 szt PAKIET NR 4 PSYCHOTROPY 1. CLORAZEPAM 20 mg x 5 fiol. 24421000-1 20 op. PAKIET NR 5 LEKI RÓŻNE III Przedmiot (charakterystyka) Kod CPV Ilość J.m. 12
1. Amikacyn 500mg x 1fiolka 24451100-1 2000 szt. 2 Azathioprine 50mg x 50 tabl 24470000-7 100 op. 3 Azithromycin 500mg x 3tabl 24451100-1 120 op. 4 Budesonit tubuhaler 0,2mcg x 100dawek 24450000-3 60 op. 5 Butapirazol x 5 czopków 24451100-1 50 op. 6 Calcium chloratum 10% x 10 amp. 24470000-7 50 op. 7 Carbamazepina 200mg CR x 50 tabl 24470000-7 100 op. 8 Carbamazepina 400mg CR x30 tabl 24411000-8 100 op. 9 Colchicum dispert x 50 tabl 24450000-3 10 op. 10 Desmopresyna 0,1 mg x 30 tabl 24470000-7 10 op. 11 Diclofenac gel a 50 g 24470000-7 15 szt. 12 Fluoresceina 10% x 10 amp. 24470000-7 20 op. 13 Fluticasone aer. 250mcg x 60 daw. 24451100-1 20 op. 14 Fluticasone dysc 500mcg x 60 daw. 24451100-1 20 op. 15 Formoterol tubuhaler 9 mcg x 60 dawek 24470000-7 60 op. 16 Fortrans 74 g x 50 saszt. 24470000-7 10 op. 17 Gąbka garamycynowa 10cm x 10 cm 24461200-5 24 szt. 18 Glucosum subst 24461200-5 20 kg 19 Heparin 25000j.m. x 10 fiol. 24450000-3 60 op. 20 Hydrocortison 100 mg x 5 fiolek 24450000-3 350 op. 21 Hydrocortison 250 mg x 5 fiolek 24470000-7 250 op. 22 Levodopa 125mg HBS x 100 tabl/kaps 24450000-3 10 op. 23 Levodopa 250mg x 100 tabl/kaps 24461200-5 10 op. 24 Levodopa 62,5mg x 100 tabl/kaps 24470000-7 10 op. 25 Medisense Sensor Elektrode x 50 pask. 33141000-0 360 op. 26 Mesalazyna 500mg x100 tabl 24451100-1 5 op. 27 Metamizol 750 mg x 10 czop. 24470000-7 80 op. 28 Methyldopa 250mg x 50 tabl 24470000-7 5 op. 29 Nitroderm TTS 0,01 x 10 palstrów 244612200-5 5 op. 30 Oliwka salicylowa a 100g 24470000-7 50 op. 31 Ondansetron 8 mg x 10 tabl 24470000-7 5 op. 32 Ondansetron 8 mg x 5 amp. 24470000-7 40 op. 33 Pancuronium x 10 amp. 24461200-5 200 op. 34 Paracetamol 500mg x 10 czop. 24470000-7 100 op. 35 Portagen proszek 454g 24470000-7 10 op. 36 Pracetamol 1g x 12 fiolek 24461200-5 15 op. 37 Promazin x 10 amp. 24450000-3 100 op. 13
38 Rectanal a 150ml 24450000-3 500 op. 39 Salbutamol neb. 2,5 mg x 20 amp. 24461200-5 50 op. 40 Streptase 1,5 mln.j x 1fiol. 24470000-7 20 szt. 41 Tointex maść 20 g 24431000-4 300 op. PAKIET NR 6 MERONIDAZOL 1. Metronidazol 0,5 % a 100 ml plastik 24492100-0 19 000 szt. PAKIET NR 7 ANTYBOTYKI 1. Azitromycin 500 mg x 5 fiol. 24492100-0 70 op. PAKIET NR 8 PASKI I Przedmiot (charakterystyka) Kod CPV Ilość J.m. 14
1. Paski fluoresceinowe a 1000 szt. 24470000-7 20 op. PAKIET NR 9 PASKI II 1. Accu-Check Active x 50 ask. 33141000-0 500 op. (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy PAKIET NR 10 WITAMINY - ŻYWIENIE 1. Przedmiot (charakterystyka) Witaminy rozpuszczalne w wodzie i tłuszczach objetość Kod CPV Ilość J.m. 0,75 ml x 10 fiol 24492200-1 60 op. h nr kata PAKIET NR 11 CHEMIOTERAPEUTYKI 15
1. Ciprofloxacin 0,1g/10ml x 10 amp 24451100-1 600 op. 2. Ciprofloxacin 0,5 a 10 tbl. 24451100-1 200 op. PAKIET NR 12 ŻYWIENIE 1. Nutrison proszek 430-450 g 24421000-1 100 op. PAKIET NR 13 PŁYNY Przedmiot (charakterystyka) Kod CPV Ilość J. m. 1. Natrium Chloratum 0,9 % a 100 ml z gumowym korkiem lub z dwoma niezależnymi protami 24492100-0 20 000 szt. 16