. Imię i nazwisko Nazwa producenta rolnego miejscowość, data. Adres i miejsce zamieszkania, Adres siedziby producenta rolnego. nr tel. kontaktowego Urząd Gminy w Osiecznej WNIOSEK ul. Powstańców Wielkopolskich 6 64-113 Osieczna Zwracam się z wnioskiem o oszacowanie szkód powstałych w moim gospodarstwie rolnym spowodowanych wystąpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego *: 1) suszy 6) powodzi 2) gradu 7) huraganu 3) deszczu nawalnego 8) pioruna 4) ujemnych skutków przezimowania 9) obsunięcia się ziemi 5) przymrozków wiosennych 10) lawiny co miało miejsce: a) w dniu b) w okresie od dnia do dnia wniosek dotyczy szkód z: ci gospodarstwa* Szkody powstały w: - uprawach rolnych (zgodnie z załącznikiem nr 1), - w zwierzętach gospodarskich (zgodnie z załącznikiem nr 2), - w pozostałych środkach trwałych (zgodnie z załącznikiem nr 3). Poszkodowany załącza do wniosku odpowiedni załącznik w zależności od poniesionych strat. Ponadto do wniosku należy przedłożyć podpisaną Informację o prywatności a także kserokopię złożonego w ARIMR aktualnego wniosku o płatność obszarową (dotyczy gospodarstw o powierzchni co najmniej 10 ha gruntów ornych). Pozostali rolnicy, którzy nie składają szczegółowego wniosku o dopłaty obszarowe a tylko oświadczenie o braku zmian, przed wpisaniem danych do załącznika nr 1 niniejszego wniosku, powinni zweryfikować w ARIMR powierzchnie działek rolnych w celu uniknięcia rozbieżności pomiędzy danymi znajdującymi się w posiadaniu Agencji a danymi zawartymi w protokole,,suszowym.
Dane niezbędne do sporządzenia protokołu szacowania szkód: 1. Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadawany w trybie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności jeżeli został przyznany: 2. Całkowita powierzchnia upraw rolnych w danym sezonie wegetacyjnym, z których w danym roku przewidziany jest zbiór plonu w gospodarstwie rolnym (zgodnie z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego, o ile został złożony, bez uwzględnienia ugorów, odłogów czy nieużytków) wynosi ha W tym powierzchnia: - upraw rolnych w dniu wystąpienia szkody z wyłączeniem łąk i pastwisk. ha - upraw rolnych w dniu wystąpienia szkody z wyłączeniem użytków zielonych (tj. trawy w uprawie polowej na zielonkę, motylkowe drobnonasienne na zielonkę, mieszanki motylkowatych z trawami, rośliny pastewne objętościowe z użytków zielonych (uprawa lub zielonka), łąki i pastwiska).. ha Powierzchnia gospodarstwa rolnego. ha 3. Czy producent rolny posiada grunty rolne na terenie innych gmin* TAK NIE Jeśli tak to w jakich: W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK należy dostarczyć protokół z szacowania, sporządzony przez właściwą dla danej gminy Komisję. 4. Czy producent rolny zawarł umowę dobrowolnego lub obowiązkowego ubezpieczenia* TAK NIE Jeśli tak to w jakim zakresie: uprawy TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK należy podać: Nazwa uprawy.., powierzchnia ubezpieczona Nazwa uprawy.., powierzchnia ubezpieczona Nazwa uprawy.., powierzchnia ubezpieczona Nazwa uprawy.., powierzchnia ubezpieczona zwierzęta TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK należy podać:
budynki TAK NIE maszyny TAK NIE Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie w związku ze zdarzeniem? Jeśli tak, to w jakiej wysokości? - uprawy rolne zł - zwierzęta gospodarskie zł - ryby.. zł - środki trwałe zł TAK NIE 5. Czy w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej prowadzona jest towarowa produkcja zwierzęca* TAK NIE Jeśli zaznaczono TAK: należy dołączyć stosowne oświadczenie dotyczące prowadzonej produkcji towarowej zwierząt * należy zaznaczyć właściwe
Rodzaje upraw: Rodzaj uprawy (np. pszenica ozima, pszenica jara, kukurydza na ziarno, kukurydza na zielonkę itp.) zgodnie ze złożonym wnioskiem o dopłaty Uprawy zgłoszone do szacowania* Powierzchnia (ha) Szacunkowy % zniszczenia upraw Kategoria podatności gleb na suszę na której występuje uprawa (I, II, III, IV*) Załącznik nr 1 Pozostałe uprawy (niepodlegające szacowaniu)* Rodzaj uprawy (np. pszenica Powierzchnia ozima, pszenica jara, (ha) kukurydza na ziarno, kukurydza na zielonkę itp.) zgodnie ze złożonym wnioskiem o dopłaty... (PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK) *należy podać przeważającą kategorię podatności gleby na suszę na której występuje uprawa Mapa ułatwiająca zaklasyfikowanie danego terenu do kategorii podatności gleb na suszę dostępna pod linkiem http://www.susza.iung.pulawy.pl/mapa-kategorii/ Kategorie podatności gleb na suszę wg. Systemu Monitoringu Suszy Rolniczej. Kategoria podatności gleb na suszę Gatunek gleby I Bardzo lekka silnie podatna II Lekka - podatna III Średnia mało podatna IV Ciężka bardzo mało podatna piasek luźny - pl piasek luźny pylasty - plp piasek słabo gliniasty - ps piasek słabo gliniasty pylasty - psp piasek gliniasty lekki - pgl piasek gliniasty lekki pylasty - pglp piasek gliniasty mocny - pgm piasek gliniasty mocny pylasty - pgmp glina lekka - gl glina lekka pylasta - glp pył gliniasty - płg pył zwykły - płz pył piaszczysty - płp glina średnia - gs glina średnia pylasta - gsp glina ciężka - gc glina ciężka pylasta - gcp pył ilasty - płi ił - i ił pylasty - ip *zgłoszone rodzaje upraw oraz ich powierzchnia musi być zgodna z wnioskiem o płatności obszarowe lub oświadczeniem
Załącznik nr 2 Straty w stadzie podstawowym zwierząt (bez ryb): Rodzaj zwierząt gospodarskich stada podstawowego opis szkody Liczba zwierząt w szt. Numer identyfikacyjny zwierzęcia lub numer stada (dotyczy zwierząt objętych systemem IRZ) Wysokość szkód w zł Straty w hodowli ryb: Nazwa zbiornika lub nr zgodny z operatem wodnoprawnym Nr działki ewidencyjnej Powierzchnia stawów Hodowlane gatunki ryb Średnia roczna produkcja ryb ze stawu (kg) Średnia cena ryb (zł) Produkcja ryb w roku wystąpienia szkody (z uwzględnieniem spadku produkcji spowodowanej padnięciem ryb w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego... (PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK)
Załącznik nr 3 Straty w pozostałych środkach trwałych gospodarstwa: Rodzaj budynku lub budowli, maszyny, urządzeń (służących do produkcji rolnej opis szkody) Szacunkowa wartość szkód (zł) Straty w drzewach i krzewach sadowniczych: Nr działki ewidencyjnej Gatunek, odmiana, wiek, podkładka, rozstawa Powierzchnia uszkodzona w ha Ilość roślin w szt., m2 Jednostkowa wartość bieżąca (zł/szt.), (zł/m2)... (PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK)