Sprawozdanie z posiedzenia Łódzkiego Forum dla Zdrowia pn. Młodzi lekarze w województwie łódzkim. W dniu 19 września 2018 r. oraz w dniu 3 października 2018 r. w siedzibie Urzędu Wojewódzkiego w Łodzi odbyło się posiedzenie Łódzkiego Forum dla Zdrowia, poświęcone sytuacji lekarzy rezydentów w województwie łódzkim. Spotkanie poprowadził Wicewojewoda Łódzki Pan Karol Młynarczyk. W posiedzeniu wzięli udział przedstawiciele Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Łodzi, Koła Młodego Lekarza i Lekarza Dentysty OIL w Łodzi, Porozumienia Rezydentów OZZL oraz Dyrektorzy łódzkich Szpitali: 1) Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM Centralny Szpital Weteranów w Łodzi 2) Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 3) SPZOZ Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 4) Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi W trakcie posiedzenia omówiono następujące problemy: 1. Brak możliwości pełnej realizacji programu specjalizacji przez lekarzy rezydentów - brak zgody na staże zewnętrzne Opis sytuacji przedstawiony podczas Forum: Rezydenci realizujący program specjalizacji powinni odbywać staże specjalizacyjne w zakresie przewidzianym w programie specjalizacji oraz realizować przewidziane w nim procedury. Bardzo częstym zjawiskiem jest brak możliwości pełnej realizacji stażu. Z powodu braków kadrowych, dla zapewnienia właściwej obsady oddziałów, lekarz specjalizujący się powinien być codziennie na oddziale. Zniknięcie rezydentów w celu odbycia stażu zewnętrznego skutkuje nadmiernym obciążeniem specjalistów (zwłaszcza w przypadku równoważnego czasu pracy). Powoduje to, że staże są grzecznościowo skracane do minimum, często na zasadzie wzajemności. Nadto zdarza się, że szpital przyjmujący rezydenta z innego szpitala nie chce brać odpowiedzialności za tę osobę. Wiąże się to z koniecznością zawierania przez rezydenta umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, co stanowi wymóg przyjęcia go na staż.
Dyrektorzy szpitali wysyłających lekarzy na staże zewnętrzne są pozbawieni nadzoru nad odbywaniem takich staży, w szczególności chodzi tu o czas pracy. Pojawiają się także problemy z kontrolą poziomu merytorycznego. Brak środków na wynagrodzenia dla kierowników specjalizacji często przyczynia się do liberalnego egzekwowania przez nich elementów zawartych w programie specjalizacji. Postulaty i wnioski: rezygnacja z równoważnego czasu pracy (dla lekarzy rezydentów), który wypycha lekarzy ze szpitala. Jest on wygodny dla zarządzających szpitalem lecz ogranicza możliwości dorobienia lekarzowi odbywającemu specjalizację. Z punktu widzenia zarządzania szpitalem system pracy równoważnej, przy braku dodatkowego dofinansowania, jest jedynym możliwym do udźwignięcia przez budżety szpitali; zatrudnianie lekarzy odbywających specjalizację na etatach zwykłych tj. 7:35/dzień, poprzez zmianę art. 16i, art. 16f ust. 3 pkt 2 lit. h) ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 617 z późn. zm.; dalej: u.z.l.) oraz 13 ust. 1 pkt 8 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. poz. 26) poprzez wyłączenie możliwości pracy przez rezydenta w systemie równoważnym lub zmianowym; uregulowanie na poziomie ustawowym kwestii związanej z obowiązkiem zwolnienia z pracy lekarza specjalizującego się w celu odbycia przez niego stażu zewnętrznego. Dziś pozostawione jest to interpretacji, co prowadzi do różnych praktyk w szpitalach; zwiększenie liczby rezydentur jako rozwiązanie centralne; zmodyfikowanie programów specjalizacji, które powinny być pisane przez praktyków, głównie poprzez weryfikację staży koniecznych do odbycia przez lekarza specjalizującego się, gdyż wiele z nich wydaje się zbędna dla danej specjalizacji; zwrócenie się do kierowników specjalizacji z prośbą o wypełnianie wymogów specjalizacji i sprawowanie merytorycznej kontroli nad przeprowadzanymi stażami oraz korzystanie z mechanizmów kontroli nad jednostkami prowadzącymi szkolenie specjalizacyjne i organizującymi staże. Nieprawidłowości powinny być oddolnie zgłaszane do CMKP jako organu nadzorującego. zwiększenie liczby i częstotliwości kursów specjalizacyjnych, aby możliwym było dopasowanie pracy oddziałów do okresów, kiedy owe kursy są organizowane, jak również umożliwienia dywersyfikacji placówek organizujących kursy i staże tak aby mogła z nich skorzystać maksymalnie duża liczba osób.
2. Niskie stawki dla osób odbywających dyżury towarzyszące Opis sytuacji przedstawiony w czasie Forum: Rezydent odbywający szkolenie specjalizacyjne według wielu z programów specjalizacji przez pierwsze dwa lata nie powinien dyżurować samodzielnie. Aby móc w pełni realizować program specjalizacji do tego czasu powinien jednak dyżurować w trybie dyżurów towarzyszących. Stawki za taki dyżur, dla specjalisty dyżurującego powinny zostać zrównane ze stawkami za godzinę pracy wyliczaną zgodnie z umową o pracę w przypadku rezydentów, zaś w przypadku innych lekarzy specjalizujących się w oparciu o stawkę określoną w odrębnej umowie o dyżury (art. 16i ust. 3 i 4 u.z.l.). W wielu jednostkach rezydenci za odbycie takiego dyżuru otrzymują symboliczne stawki np. 10 zł brutto za h. W niektórych szpitalach coś takiego jak dyżur towarzyszący w ogóle nie istnieje. wprowadzić do ustawodawstwa definicję dyżuru towarzyszącego. Obecnie bowiem ustawodawca posługuje się głównie pojęciem dyżuru medycznego nie rozróżniając go na towarzyszący i samodzielny. Problemem też jest określenie zakresu czynności medycznych podejmowanych w ramach tegoż dyżuru towarzyszącego np. czy wystarczy konsultacja telefoniczna z lekarzem specjalistą znajdującym się w tym samym szpitalu i mającym elektroniczny dostęp do dokumentacji medycznej; czy wymagany jest wpis w dokumentacje medyczną specjalisty towarzyszącego rezydentowi. Rzecz w tym, aby w przypadku zaistnienia odpowiedzialności cywilnej lub karnej w łatwy sposób można było zidentyfikować osoby, które brały udział w procesie leczenia; ustalić stawki dyżurów towarzyszących; zobowiązać rezydentów do współtowarzyszenia specjaliście; wprowadzić gratyfikacje dla osób, które towarzyszą rezydentowi. 3. Samodzielne dyżury Opis sytuacji przedstawiony podczas Forum: Lekarz rezydent realizuje program specjalizacji pod opieką specjalisty, zwłaszcza wykonując wszelkie procedury medyczne. Lekarze ci są też zobowiązani dyżurować art. 16f ust. 3 pkt 2 lit. h) u.z.l. Ustawodawca nie określa czy mają to być dyżury samodzielne czy towarzyszące. Według wielu programów specjalizacji lekarz specjalizujący się może samodzielnie dyżurować po zakończeniu 2 roku specjalizacji. W wielu jednostkach lekarze
dyżurują samodzielnie bez zaplecza specjalisty. Lekarze rezydenci po odbyciu krótkiego stażu obstawiają kilka oddziałów i dodatkowo izbę przyjęć, co stanowi dla nich nadmierne obciążenie. Młodzi lekarze często boją się odpowiedzialności karnej i cywilnej za ewentualne błędy, które mogą popełnić. podtrzymane postulaty z pkt 2; wprowadzenie zmian w programach specjalizacji w kierunku skrócenia do pół roku czasu, w trakcie którego lekarz będzie zobowiązany do prowadzenia dyżurów towarzyszących pod nadzorem lekarza specjalisty w określonej dziedzinie medycyny. 4. Brak wypłacania delegacji za wyjazdy na szkolenia specjalizacyjne Zgodnie z prawem pracownik, który wyjeżdża na szkolenie powinien otrzymać delegację oraz dietę i zwrot kosztów. Dyrektorzy Szpitali uważają jednak, że pomimo zawierania przez rezydenta umowy o pracę ze szpitalem, to Ministerstwo Zdrowia, które rozdaje rezydentury powinno wypłacać delegacje oraz diety. Stosowane do czasu pracy i wynagradzania lekarzy przepisy nie wyjaśniają tej kwestii jednoznacznie. Różne jednostki stosują różną praktykę włącznie z odmawianiem wypłacania delegacji lekarzom odbywającym szkolenie. Postulat: uzupełnienie postulatów z pkt 1 o uregulowanie kwestii wysokości i zasad przyznawania diet i zwrotu kosztów lekarzom specjalizującym się ze wskazaniem źródeł finansowania bądź jednoznaczne wyłącznie wypłacania diet i delegacji w takich wypadkach 5. Konieczność podpisywania oświadczenia o pracy tylko w miejscu odbywania stażu Opis sytuacji przedstawiony podczas Forum: Dyrektorzy rywalizując o kontrakt zobowiązują pracowników do podpisania oświadczenia o zakazie konkurencji. Ramy takiej umowy wskazane zostały w art. 101 1-101 4 Kodeksu Pracy i powinny być ściśle przestrzegane. Zdarzają się przypadki, gdzie podpisanie umowy o zakazie konkurencji jest warunkiem podpisania umowy o pracę z rezydentem.
Podpisanie oświadczenia nie powinno warunkować podpisania umowy rezydenckiej z dyrekcją szpitala; Przy sporządzaniu umowy o zakazie konkurencji należy przestrzegać norm przewidzianych w Kodeksie Pracy. 6. Brak kursów specjalizacyjnych w Łodzi Opis sytuacji przedstawiony w czasie Forum: Obecnie lekarze specjalizujący się mają bardzo duży problem z dostaniem się na kursy specjalizacyjne, ponieważ ich liczba jest dalece niewystarczająca (np. jeden w roku, w tym samym miejscu). Przydział organizacji kursów oparty jest na uznaniu, co przejawia się w tym, że jednostka spełniająca wszystkie kryteria ustawowe nie musi uzyskać akredytacji do przeprowadzenia kursu. zwiększyć częstotliwość kursów. ułatwić możliwość organizacji kursów specjalizacyjnych nowym jednostkom. zlikwidować tzw. mechanizm blokowania kursów. 7. Brak jasnych i precyzyjnie ustalonych zakresów obowiązków zgodnych z programami specjalizacji, brak ubezpieczenia obowiązującego w innym miejscu pracy niż zgodne z umową specjalizacyjną. Rezydenci pracujący w wielu jednostkach delegowani są do pracy wykraczającej poza ramy wyznaczone przez program specjalizacji np. rezydenci chorób wewnętrznych lub ortopedii dyżurują na izbie przyjęć lub SOR bez dodatkowej umowy i ubezpieczenia. Nie jest to niezbędne albowiem lekarz jest ubezpieczony pośrednio, z uwagi na fakt, iż obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej jest wykupywane przez podmiot leczniczy i obejmuje wszystkie zdarzenia w jednostce. Każdy z lekarzy samozatrudnionych musi posiadać polisę od odpowiedzialności cywilnej. Pozostali mogą takową wykupić indywidualnie i korzystać z dodatkowej ochrony.
8. Rezydenci obciążani są biurokracją pełniąc niejako rolę sekretarek medycznych. Możliwość zwiększenia zatrudnienia asystentek medycznych. Istnieją zbyt duże wymagania biurokratyczne ze strony NFZ, przy czym na rynku brakuje wykwalifikowanych asystentek i asystentów medycznych. Biurokracja sięga absurdów i wynika ze źle skonstruowanych przepisów. wprowadzić zawód asystentki medycznej, częściowe zmiany przechodzą proces legislacyjny i dotyczą możliwości wystawiania e-zwolnień, e-skierowań i e- zaświadczeń przez asystentów medycznych, którymi mogą być ratownicy medyczni, pielęgniarki lub sekretarki medyczne (ustawa z 13.09.2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych oraz ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) uprawniony lekarz będzie mógł upoważnić taką osobę do wypisywania ww. dokumentów, zaś na szczeblu krajowym ma być prowadzony Rejestr Asystentów Medycznych; zmienić standardy i złe przepisy nakładające na lekarzy obowiązki wypełniania szeregu dokumentów o charakterze administracyjnym; apel o realizację zapisów zawartych w Porozumieniu z rezydentami; 9. Katastrofalny niedobór specjalistów i rezydentów anestezjologii skutkujący brakiem zabezpieczenia dyżurów specjalizacji zabiegowych Dotyczy to szczególnie ortopedii, chirurgii, neurochirurgii. Brak regionalnego rozwiązania - specjaliści migrują między ośrodkami zatrudniani na zasadach umów cywilnoprawnych. Problem rozwiązywany jest czasowo, po czym pojawia się w innym miejscu. Zasoby kadrowe nie są w pełni wykorzystywane, ze względu na zbyt duże wymagania narzucone przepisami i źle opisane procedury np.: w praktyce lekarz hipotetycznie sam może zrobić operację zaćmy, niestety - według przepisów - do wykonania tego zabiegu niezbędnych jest kilka osób; kliniki są zasypywane osobami pod wpływem alkoholu i takie osoby powinny być konsultowane psychiatrycznie.
Postulat: niezbędna jest rewizja przepisów tak aby odpowiadały standardom medycznym, w należyty sposób zabezpieczały pacjenta jednocześnie nie powodując obciążenia specjalistów niepotrzebnymi obowiązkami. 10. Brak łóżek w oddziałach urazowych szczególnie w jedynej w regionie klinice chirurgii ręki Sytuacja jest spowodowana przewożeniem wszystkich pacjentów wymagających interwencji chirurgicznej w obrębie rąk do jedynej w regionie kliniki chirurgii ręki - część z tych przypadków mogłaby być operowana w innych szpitalach. 11. Wsparcie młodych lekarzy naukowców Niektóre szpitale powołują rady naukowe, które decydują o przyznaniu nagród finansowych za najlepsze opublikowane prace naukowe. Uwagi końcowe: niezbędne są zmiany w programach specjalizacji jak i zwiększanie liczby miejsc specjalizacyjnych z uwzględnieniem przede wszystkim dziedzin niezbędnych do prawidłowego i bezpiecznego funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej brak zgody na doraźne zmiany w programach specjalizacji mających na celu szybkie łatanie braków kadrowych np. w Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych (jak to miało miejsce w przypadku rezydentów pediatrii). Tego typu działanie nie rozwiązuje problemu zbyt małej liczby specjalistów medycyny ratunkowej, a jedynie może przyczynić się do zmniejszenia zainteresowania wyborem specjalizacji z pediatrii stworzenie mechanizmów (nie tylko finansowych) zachęcających lekarzy do wyboru specjalizacji deficytowych z punktu widzenia funkcjonowania systemu ochrony zdrowia (np. medycyny ratunkowej) Propozycja dalszych działań możliwych do podjęcia przez Wojewodę: przekazanie pełnego raportu do Ministerstwa Zdrowia apel do Ministra Zdrowia o przestrzeganie postanowień podpisanego porozumienia z rezydentami
apel do wszystkich dyrektorów szpitali w województwie łódzkim odnośnie umożliwienia lekarzom rezydentom realizacji kursów/staży specjalizacyjnych apel do Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego o umożliwienie organizacji kursów specjalizacyjnych nowym jednostkom spełniającym kryteria na terenie województwa łódzkiego Raport sporządzili: - Wioletta Krakała - Mateusz Kowalczyk, Filip Płużański, Tomasz Karauda