Gdańsk, dnia...................... PZ-.............. Protokół Ustaleń z czynności kontrolno-rozpoznawczych Na podstawie art. 23 ust. 1 oraz ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (tekst jednolity Dz. U. z 2009r. Nr 12, poz. 68 z późniejszymi zmianami) oraz 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 października 2005r. w sprawie czynności kontrolno-rozpoznawczych przeprowadzanych przez Państwową Straż Pożarną (Dz. U. Nr 225 poz. 1934)..................................................................... stopień, imię i nazwisko..................................................................... stanowisko legitymujący się upoważnieniem znak:... z dnia... wydanym przez Komendanta Miejskiego Państwowej Straży Pożarnej w Gdańsku przeprowadził w dniu...r. czynności kontrolno-rozpoznawcze w zakresie ochrony przeciwpożarowej w:.. miejsce przeprowadzania kontorli którego właścicielem, zarządcą lub użytkownikiem jest ( pełna nazwa i siedziba).................. czynności przeprowadzono w obecności (osoba upoważniona do reprezentowania lub prowadzenia spraw kontrolowanego oraz inni z wyszczególnieniem kto i w jaki charakterze jest obecny) :................................................................................. Zakres czynności: przestrzeganie przepisów przeciwpożarowych i ocena zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym Wykaz kontrolowanych obiektów, terenów i urządzeń: 1
W toku działań kontrolno-rozpoznawczych ustalono, co następuje: I. Dokumentacja projektowa i charakterystyka obiektu : 1. Pozwolenie na budowę ( organ/ znak/ z dnia)-.......................................... 2. Dziennik budowy wraz z oświadczeniem kierownika budowy-........................... 3. Projekt budowlany: a. branża, data wykonania, dane biura projektowego/ projektanta......................................................................................., b. uzgodnienie z rzeczoznawcą ( nazwisko i imię; nr upr.; data uzgodnienia z uwagami/ bez uwag). 4. Charakterystyka obiektu: a. powierzchnia użytkowa.................................................., kubatura............................................................., wysokość.........................................................., ilość kondygnacji [naziemnych/ podziemnych]................................., b. odległość od obiektów sąsiadujących......................................., c. przewidywane obciążenie ogniowe........................................../ kategoria zagrożenia ludzi wraz z ilością stałych i czasowych użytkowników........... d. klasa odporności pożarowej budynku-... e. klasa odporności ogniowej oraz stopień rozprzestrzeniania ognia elementów budowlanych -............................................................................,........................................................................... f. strefy pożarowe..............................................................,............................................................... g. zabezpieczenie przepustów i przejść instalacyjnych -..................................., h. drogi dojazdowe/ pożarowe............................................................................................................................ i. zaopatrzenie w wodę do zewnętrznego gaszenia-........................................................................................................... 2
II. Ocena warunków ewakuacyjnych: 1. Warunki techniczno- budowlane dla dróg ewakuacyjnych: a. ilość, szerokość, wysokość i kierunek otwierania się drzwi, w tym wyjść ewakuacyjnych..............................................................................., b. szerokość i wysokość poziomej drogi ewakuacyjnej.................................., c. szerokość i wysokość pionowej drogi ewakuacyjnej..................................., d. długość dojść i przejść ewakuacyjnych............................................, e. obudowa i wydzielenie dróg ewakuacyjnych oraz pomieszczeń.............................................................................................., f. zabezpieczenie przed zadymieniem................................................ g. oświetlenie awaryjne..................................................................................................................................., h. dźwiękowe systemy ostrzegawcze............................................... 2. Elementy wykończenia wnętrz. a. na drogach komunikacji ogólnej służących ewakuacji stosowanie materiałów łatwo zapalnych................................................................, b. łatwo zapalne wykładziny podłogowe.........................................., c. okładziny sufitowe palne lub zapalne, kapiące i odpadające pod wpływem ognia......... 3. Drożność dróg ewakuacyjnych i oznakowanie.................................... III. Praktyczne sprawdzenie zadziałania systemów i urządzeń ppoż.:..................... IV. Wykaz telefonów alarmowych i instrukcja postępowania na wypadek powstania pożaru.................................................................... V. Główny kurek gazu (lokalizacja i oznakowanie)..................................... VI. Przeciwpożarowy wyłącznik prądu (lokalizacja i oznakowanie)........................ VII. Gaśnice ( rodzaj, ilość, okres legalizacji i przeglądu, oznakowanie).................................................................................... VIII. Instalacje, systemy użytkowe i urządzenia przeciwpożarowe w obiekcie: 1. Instalacja odgromowa............................................................ 2. Przewody kominowe................................................................................ 3
3. Instalacja gazowa................................................................ 4. Instalacja elektryczna.........................................................., 5. Instalacja oświetlenia awaryjnego wraz z projektem, certyfikatami zgodności, protokołami badań i oświadczeniami wykonawcy.............................................................................................................................................................................................................. 6. Instalacja wodociągowa przeciwpożarowa ( hydranty wewnętrzne) wraz z projektem, certyfikatami zgodności, protokołami badań i oświadczeniami wykonawcy.............................................................................................. 7. Urządzenia zapobiegające zadymieniu wraz z projektem, certyfikatami zgodności, protokołami badań i oświadczeniami wykonawcy........................................................................................................................................................................................................... 8. Instalacja sygnalizacji pożaru wraz z projektem, certyfikatami zgodności, protokołami badań i oświadczeniami wykonawcy................................................................................................................................. 9. Instalacja stałego urządzenia gaśniczego wraz z projektem, certyfikatami zgodności, protokołami badań i oświadczeniami wykonawcy.................................................................................................................. 10. Instalacja dźwiękowego systemu ostrzegawczego wraz z projektem, certyfikatami zgodności, protokołami badań i oświadczeniami wykonawcy............................................................................................................................................................................... 11. Pozostałe instalacje............................................................................... X. Ustalenia dodatkowe, uwagi i nieprawidłowości stwierdzone podczas kontroli : 4
..........................XI Uchybienia usunięte w toku czynności:........................................................................ Kontrolowany został poinformowany o przysługującym mu prawie wniesienia umotywowanych zastrzeżeń do protokółu. Protokół spisano na... -ch stronach w... -ch jednobrzmiących egzemplarzach i po zapoznaniu się z jego treścią podpisano bez zastrzeżeń, z zastrzeżeniem:.......................................................... Kopię protokółu pozostawiono kontrolowanemu............................. (kontrolowany)............................ (kontrolujący) 5