Adalimumab w leczeniu choroby Crohna Analiza wpływu na budżet NFZ Tomasz Macioch, Olga, Adamowicz, Małgorzata Polkowska Warszawa Czerwiec 2012
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ Autorzy raportu: lek. Tomasz Macioch HealthQuest Sp. z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. k. mgr Małgorzata Polkowska HealthQuest Sp. z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. k. mgr inż. Olga Adamowicz - HealthQuest Sp. z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. k. Wkład pracy: T.M.: kierownictwo prac, analiza danych, edycja dokumentu. O.A.: analiza danych, edycja dokumentu. M.P.: edycja dokumentu. Adres do korespondencji: dr n. med. Maciej Niewada maciej.niewada@healthquest.pl HealthQuest Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. k. ul. Mickiewicza 63, 01-625 Warszawa tel./fax +48 22 468 05 34, kontakt@healthquest.pl Recenzja: Opracowanie nierecenzowane Zleceniodawca raportu/finansowanie projektu: Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Postępu 21B, 02-676 Warszawa. Przedstawiciel zleceniodawcy odpowiedzialny za kontakt w sprawie raportu: Artur Musiał Junior Health Economy Manager PPD (Proprietary Pharmaceuticals Division) Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Postępu 21B, 02-676 Warszawa. tel.: +48 695 610 128 fax.: +48 22 319 12 01 e-mail: artur.musial@abbott.com 3/65
Spis treści Skróty i akronimy... 6 Streszczenie... 7 1 Analiza problemu decyzyjnego... 10 2 Cel analizy... 13 3 Metodyka... 14 3.1 Strategia analizy... 15 3.2 Horyzont czasowy analizy... 16 3.3 Perspektywa analizy... 17 3.4 Populacja... 17 3.4.1 Szacowanie liczebności populacji obejmującej wszystkich pacjentów, u których wnioskowana technologia może być zastosowana... 17 3.4.2 Szacowanie liczebności populacji docelowej, wskazanej we wniosku... 19 3.4.3 Szacowanie liczebności populacji, w której wnioskowana technologia jest obecnie stosowana... 25 3.5 Rynek inhibitorów TNF-alfa... 25 3.6 Analizowane efekty zdrowotne... 26 3.7 Analizowane koszty... 26 3.7.1 Koszty leków... 27 3.7.2 Koszty podania leczenia... 30 3.7.3 Koszty kwalifikacji do programu terapeutycznego... 30 3.7.4 Koszty monitorowania leczenia... 31 3.8 Dyskontowanie... 31 3.9 Scenariusze analizy... 32 4 Wyniki... 33 4.1 Scenariusz obecny... 33 4.2 Scenariusz nowy najbardziej prawdopodobny... 35 4.3 Scenariusz nowy maksymalny... 39 4.4 Scenariusz nowy minimalny... 43 4.5 Analiza inkrementalna... 47 4/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ 4.6 Szacowanie aktualnych rocznych wydatków podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, ponoszonych na pacjentów w stanie klinicznym wskazanym we wniosku, z wyszczególnieniem składowej wydatków stanowiącej refundację ceny wnioskowanej technologii... 51 5 Aspekty społeczne i etyczne... 52 6 Podsumowanie i wnioski... 55 Aneks 1. Minimalne wymagania Ministerstwa Zdrowia, które powinna spełniać analiza wpływu na budżet... 57 Aneks 2. Szacowanie aktualnych rocznych wydatków podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, ponoszonych na pacjentów w stanie klinicznym wskazanym we wniosku, z wyszczególnieniem składowej wydatków stanowiącej refundację ceny wnioskowanej technologii... 60 Spis tabel... 62 Spis rysunków... 63 Piśmiennictwo... 64 5/65
Skróty i akronimy ADA AOTM BMI CD CDAI EMA IFX JGP MZ NFZ TNF adalimumab Agencja Oceny Technologii Medycznych wskaźnik masy ciała (ang. Body Mass Index) choroba Crohna (ang. Crohn's disease) wskaźnik aktywności choroby Crohna (ang. Crohn's Disease Activity Index) Europejska Agencja Leków infliksymab Jednorodne Grupy Pacjentów Minister Zdrowia Narodowy Fundusz Zdrowia czynnik martwicy nowotworów 6/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ Streszczenie Analiza problemu decyzyjnego Choroba Crohna należy do grupy nieswoistych zapaleń jelit. Jest to przewlekła choroba zapalna przewodu pokarmowego, charakteryzująca się obecnością ziarniniakowatych nacieków zapalnych obejmujących całą grubość ściany przewodu pokarmowego. Szacowane rozpowszechnienie choroby Crohna wynosi około 50-100 przypadków na 100 000 mieszkańców, a zapadalność około 5-10 na 100 000 ludności na rok. Przebieg choroby jest wieloletni, z okresami zaostrzeń i remisji. Leczenie choroby Crohna sprowadza się do uzyskania remisji i jak najdłuższego jej podtrzymania. Obecnie stosowane przeciwciała anty-tnf-α, mające rejestrację EMA w terapii choroby Crohna to adalimumab i infliksymab. Do lipca 2012 choroby Crohna inhibitorami TNF-α realizowane było w ramach programu terapeutycznego. W nowym, proponowanym programie lekowym leczenia choroby Crohna z użyciem adalimumabu do podstawowych zmian w stosunku do obecnego programu należy zmiana kryterium ciężkości choroby z CDAI>300 na CDAI>240, likwidacja kryterium właczenia BMI<18 kg/m 2 oraz brak kryterium remisji jako warunku zakończenia leczenia. Cel pracy Celem analizy jest oszacowanie wpływu na budżet NFZ związanego z zastosowaniem adalimumabu (Humira, Abbott) w terapii dorosłych chorych z umiarkowaną lub ciężką postacią choroby Crohna (CDAI>240) w ramach programu lekowego. Metody Przeprowadzono analizę w pływu na budżet płatnika publicznego (NFZ) w horyzoncie 2,5 roku. Ponieważ analizowana technologia jest dostępna w ramach programu lekowego bez konieczności współpłacenia ze strony pacjenta, nie przeprowadzano analizy z perspektywy pacjenta. W analizie uwzględniono koszty leków, koszty podania leczenia, koszty kwalifikacji do programu terapeutycznego oraz koszty monitorowania leczenia. Testowano 3 alternatywne scenariusze (najbardziej prawdopodobny, minimalny i maksymalny), które odniesiono do scenariusza przedstawiającego obecną sytuację. Analizę wykonano dla trzech wariantów ceny adalimumabu: (i) zgodnej z aktualnym obwieszczeniem MZ w sprawie wykazu refundowanych leków (wariant I), (ii) stałej w czasie gwarantowanej dla szpitali 4150,00 PLN (wariant II), oraz (iii) stałej w czasie gwarantowanej dla szpitali 4150,00 PLN pomniejszonej o kwotę 207,77 PLN wynikającą z umowy podziału ryzyka (wariant III). 7/65
Wyniki W scenariuszu obecnym całkowite roczne koszty prowadzenia programu lekowego w 2013 i 2014 roku wyniosły odpowiednio 17 933 159 PLN i 18 536 847 PLN. W nowym, najbardziej prawdopodobnym scenariuszu całkowite roczne koszty prowadzenia programu lekowego w 2013 i 2014 roku wyniosły odpowiednio: 39 427 286 PLN i 60 166 577 PLN (wariant I odpłatności za adalimumab), 38 135 916 PLN i 58 502 723 PLN (wariant II odpłatności za adalimumab), 37 084 561 PLN i 56 884 588 PLN (wariant III odpłatności za adalimumab). W nowym, maksymalnym scenariuszu całkowite roczne koszty prowadzenia programu lekowego w 2013 i 2014 roku wyniosły odpowiednio: 38 098 321 PLN i 57 950 056 PLN (wariant I odpłatności za adalimumab), 36 170 398 PLN i 55 390 281 PLN (wariant II odpłatności za adalimumab), 34 600 801 PLN i 52 900 842 PLN (wariant III odpłatności za adalimumab). W nowym, minimalnym scenariuszu całkowite roczne koszty prowadzenia programu lekowego w 2013 i 2014 roku wyniosły odpowiednio: 39 996 842 PLN i 61 116 514 PLN (wariant I odpłatności za adalimumab), 38 978 281 PLN i 59 836 627 PLN (wariant II odpłatności za adalimumab), 38 149 030 PLN i 58 591 907 PLN (wariant III odpłatności za adalimumab). Zmiana kosztów prowadzenia programu lekowego dla porównania scenariuszy nowych ze scenariuszem przedstawiającym obecną sytuację obejmie: maksymalny wzrost miesięcznych kosztów dla scenariusza najbardziej prawdopodobnego w kwocie: o 4 247 634 PLN (wzrost o 270,6%) - wariant I odpłatności za adalimumab, o 4 086 767 PLN (wzrost o 260,4%) - wariant II odpłatności za adalimumab, o 3 930 320 PLN (wzrost o 250,4%) - wariant III odpłatności za adalimumab, maksymalny wzrost miesięcznych kosztów dla scenariusza maksymalnego w kwocie: o 4 033 334 PLN (wzrost o 257,0%)- wariant I odpłatności za adalimumab, o 3 785 846 PLN (wzrost o 241,2%) - wariant II odpłatności za adalimumab, o 3 545 158 PLN (wzrost o 225,9%) - wariant III odpłatności za adalimumab, maksymalny wzrost miesięcznych kosztów dla scenariusza minimalnego w kwocie: o 4 339 478 PLN (wzrost o 276,5%) - wariant I odpłatności za adalimumab, o 4 215 734 PLN (wzrost o 268,6%) - wariant II odpłatności za adalimumab, 8/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ o 4 095 390 PLN (wzrost o 260,9%) - wariant III odpłatności za adalimumab. o Wnioski Analiza wykazała, że w przypadku wprowadzenia programu lekowego leczenia chorych z ciężką i umiarkowaną postacią choroby Crohna z szerszą niż do tej pory populacją nastąpi wzrost miesięcznych kosztów o około 250-277%. 9/65
1 Analiza problemu decyzyjnego Choroba Crohna (w Polsce nazywana chorobą Leśniowskiego-Crohna) należy do grupy nieswoistych zapaleń jelit. Jest to przewlekła choroba zapalna przewodu pokarmowego, charakteryzująca się obecnością ziarniniakowatych nacieków zapalnych obejmujących całą grubość ściany przewodu pokarmowego. Szacuje się, że rozpowszechnienie choroby Crohna wynosi około 50-100 przypadków na 100 000 mieszkańców, a zapadalność około 5-10 nowych zachorowań na 100 000 ludności na rok. Przebieg choroby jest wieloletni, z okresami zaostrzeń i remisji. Leczenie choroby Crohna sprowadza się do dwóch elementów: uzyskania remisji i jak najdłuższego jej podtrzymania. W leczeniu chorych z chorobą Crohna zastosowanie mają: dieta, aminosalicylany, antybiotyki, kortykosteroidy, leki immunosupresyjne oraz zabiegowe. W chorobie Crohna stwierdza się nadekspresję TNF-α, który jest produkowany przez makrofagi błony śluzowej jelita, monocyty, mastocyty i aktywowane limfocyty T. TNF-α powoduje aktywację limfocytów, ekspresję prozapalnych cytokin, jak interleukina IL-1, IL-6 i IL-8, chemokina indukująca monocyty (MCP-1), interferon-γ (IFN-γ), cząsteczek adhezyjnych, takich jak ICAM-1, VCAM-1. Wszystkie te czynniki zaangażowane są w rekrutację leukocytów do miejsca, w którym toczy się proces zapalny. TNF-α stymuluje również osteoklasty, co prowadzi do powstania ubytków kostnych oraz stymuluje proliferację fibroblastów w błonie śluzowej jelit, co tłumaczy jej włóknienie w chorobie Crohna. Obecnie stosowane przeciwciała anty-tnf-α, które mają rejestrację EMA w terapii choroby Crohna to adalimumab i infliksymab. Leki te mają wspólny mechanizm działania. Wiążą rozpuszczalny i związany z błonami TNF-α, blokując jego interakcję z receptorami p55 i p75. Aktywacja tych receptorów inicjuje wewnątrzkomórkowy tor sygnalny, prowadzący do proliferacji komórek, zwiększonej produkcji cytokin prozapalnych lub apoptozy. Dodatkowo, dzięki wiązaniu dopełniacza, adalimumab i infliksymab stymulują cytotoksyczność zależną od przeciwciał i indukują lizę komórek prezentujących na swej powierzchni TNF, w tym limfocytów T. Ponadto, poprzez blokadę cząstek adhezyjnych ELAM-1, VCAM-1 i ICAM-1 hamują migrację leukocytów do miejsca zapalenia. Do lipca 2012 choroby Crohna inhibitorami TNF-α realizowane było w ramach programu terapeutycznego. Program, opisany w Załączniku nr 24 do zarządzenia nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku, obejmuje przeciwciałami monoklonalnymi: infliksymabem lub adalimumabem, a także budezonidem chorych z ciężką i czynną postacią choroby Crohna, u których dotychczas stosowane okazało się nieskuteczne, lub wystąpiły objawy nietolerancji dotychczas stosowanych leków. Oceny stanu chorego i skuteczności leczenia w programie dokonuje się w oparciu o wskaźnik aktywności choroby Crohna (CDAI). Schemat leczenia infliksymabem obejmuje indukcję remisji, w której infliksymab należy podać w dawce 5 mg/kg 10/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ m.c. w infuzji dożylnej trwającej ponad 2 godziny, a następne dawki należy podać po 14 i 42 dniach od pierwszej infuzji. W leczeniu podtrzymującym należy podawać infliksymab w dawce 5 mg/kg m.c. co 8 tygodni. Schemat leczenia adalimumabem obejmuje indukcję remisji, w której adalimumab należy podać we wstrzyknięciu podskórnym, w dawce 160 mg, po 14 dniach w dawce 80 mg, a następnie w dawce 40 mg po każdych kolejnych 14 dniach do 12. tygodnia włącznie. W leczeniu podtrzymującym adalimumabem należy go podawać w dawce 40 mg podskórnie co 2 tygodnie. Do obowiązujących obecnie kryteriów włączenia do programu leczenia dorosłych należy stwierdzenie ciężkiej czynnej postaci choroby lub CDAI powyżej 300 punktów, lub przetoki okołoodbytowe, które nie zagoiły się pod wpływem antybiotyków i leczenia chirurgicznego w połączeniu z m immunosupresyjnym. Czas leczenia w programie dla terapii inicjującej wynosi 43 dni dla infliksymabu oraz 12 tygodni dla adalimumabu. Leczenie podtrzymujące adalimumabem lub infliksymabem powinno trwać aż do momentu stwierdzenia braku odpowiedzi na (w tym również stwierdzenia konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego związanego z chorobą), jednakże nie dłużej niż 12 miesięcy od momentu podania pierwszej dawki. W proponowanym programie lekowym leczenia choroby Crohna z użyciem adalimumabu do podstawowych zmian w stosunku do obowiązującego dotychczas programu terapeutycznego (pomijając konstrukcję programu lekowego, który w przeciwieństwie do programu terapeutycznego obejmuje jedna substancję) należą: zmiana kryterium ciężkości choroby z CDAI>300 na CDAI>240 likwidacja kryterium włączenia BMI<18 kg/m 2, oraz brak remisji jako kryterium zakończenia leczenia. W przeprowadzonym przeglądzie systematycznym piśmiennictwa zidentyfikowano 7 badań opisujących skuteczność i bezpieczeństwo terapii adalimumabem prowadzonej wśród pacjentów z chorobą Crohna. Zidentyfikowano również 4 badania opisujące skuteczność i bezpieczeństwo infliksymabu wśród pacjentów z chorobą Crohna. W populacji pacjentów z chorobą Crohna, z przetokami lub bez przetok terapia indukcyjna adalimumabem w dawce 160/80 mg jest istotnie bardziej skuteczna w porównaniu do placebo w zakresie: indukcji remisji (NNT=5,8), odpowiedzi na ocenianej za pomocą indeksu CDAI-70 (NNT=4,6), odpowiedzi na ocenianej za pomocą indeksu CDAI-100 (NNT=5,5), redukcji wyniku CDAI (WMD=-38,12), poprawy jakości życia ocenianej przy pomocy kwestionariusza IBDQ, (WMD=10,86), poprawy jakości życia ocenianej przy pomocy kwestionariusza SF-36 w domenie mentalnej (MD=7,8). Terapia indukcyjna adalimumabem w dawce 160/80 mg wykazuje porównywalne bezpieczeństwo w stosunku placebo. 11/65
Porównanie pośrednie z infliksymabem wykazało, że w zakresie indukcji remisji terapia adalimumabem w dawce 160/80 mg charakteryzuje się porównywalną skutecznością i podobnym profilem bezpieczeństwa do infliksymabu 5 mg/kg m.c. W populacji pacjentów z chorobą Crohna, z przetokami lub bez przetok terapia podtrzymująca adalimumabem w dawce 40 mg co dwa tygodnie jest istotnie bardziej skuteczna w porównaniu do placebo w zakresie: utrzymania remisji w 24.-26. tygodniu obserwacji (NNT=4,3), utrzymania remisji w 52.-56. tygodniu obserwacji (NNT=4,0), odpowiedzi na ocenianej za pomocą indeksu CDAI-70 w 52.-56. tygodniu obserwacji (NNT=4,3), odpowiedzi na ocenianej za pomocą indeksu CDAI-100 w 24.- 26. tygodniu obserwacji (NNT=4,4), odpowiedzi na ocenianej za pomocą indeksu CDAI-100 w 52.-56. tygodniu obserwacji (NNT=4,1), redukcji wyniku CDAI w 52.-56. tygodniu obserwacji (WMD=-42,99), poprawy jakości życia ocenianej przy pomocy kwestionariusza IBDQ w 24.-26. tygodniu obserwacji (MD=26,1). Terapia podtrzymująca adalimumabem w dawce 40 mg co 2 tygodnie istotnie w porównaniu do placebo zmniejsza ryzyko wystąpienia takich działań niepożądanych, jak: działania niepożądane prowadzące do przerwania badania (NNT=17,5), poważne działania niepożądane (NNT=17) i zaostrzenie choroby Crohna (NNT=8,2). Jednocześnie terapia podtrzymująca adalimumabem w dawce 40 mg co dwa tygodnie istotnie w porównaniu do placebo zwiększa ryzyko wystąpienia takich działań niepożądanych, jak działania niepożądane w miejscu iniekcji (NNT=8,4) i infekcje dróg moczowych (NNT=26,0). Podsumowując wyniki analizy efektywności klinicznej należy stwierdzić, że adalimumab w dawce 160/80 mg jest skuteczną i bezpieczną terapią indukującą remisję w populacji pacjentów z choroba Crohna. W leczeniu podtrzymującym adalimumab w dawce 40 mg podawany co dwa tygodnie wykazuje porównywalną skuteczność i podobny profil bezpieczeństwa w stosunku do infliksymabu. Mimo braku bezpośrednich badań porównujących terapie adalimumabem i infliksymabem, na podstawie uzyskanych wyników porównania pośredniego, mając na uwadze zidentyfikowane ograniczenia, należy stwierdzić, że ewentualne różnice pomiędzy adalimumabem i infliksymabem w terapii inicjującej i leczeniu podtrzymującym nie są istotne klinicznie. 12/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ 2 Cel analizy Celem analizy jest oszacowanie wpływu na budżet NFZ związanego z zastosowaniem adalimumabu (Humira, Abbott) w terapii dorosłych chorych z umiarkowaną lub ciężką postacią choroby Crohna (CDAI>240). Tabela 1. Problem decyzyjny zdefiniowano według schematu PICO. Kryterium Charakterystyka Populacja (P) Rodzaj interwencji (I) dorośli pacjenci ( 18. roku życia) z umiarkowaną lub ciężką postacią choroby Crohna (CDAI>240) adalimumab 160/80 mg w terapii inicjującej oraz 40 mg co drugi tydzień w terapii podtrzymującej remisją Komparator (C) infliksymab 5 mg/kg m.c. Wyniki (O) bezpośrednie koszty medyczne oceniane z perspektywy płatnika publicznego (NFZ) 13/65
3 Metodyka W niniejszym rozdziale przedstawiono: zestawienie tabelaryczne wartości i wyszczególnienie założeń, na podstawie, których dokonano oszacowań, dotyczących: o rocznej liczebności populacji; o rocznej liczebności populacji, w której wnioskowana technologia będzie stosowana przy założeniu, że minister właściwy do spraw zdrowia wyda decyzję o objęciu refundacją, o której mowa w art. 11 ust. 1 ustawy, lub decyzję o podwyższeniu ceny, o której mowa w art. 11 ust. 4 ustawy; o aktualnych rocznych wydatków podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, ponoszonych na pacjentów w stanie klinicznym wskazanym we wniosku, z wyszczególnieniem składowej wydatków stanowiącej refundację ceny wnioskowanej technologii, o ile występuje; o dodatkowych wydatków podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, jakie będą ponoszone na pacjentów w stanie klinicznym wskazanym we wniosku, stanowiących różnicę pomiędzy prognozami, o których mowa w pkt 4 i 5, z wyszczególnieniem składowej wydatków stanowiącej refundację ceny wnioskowanej technologii, w tym minimalnych i maksymalnych wariantów dla tego oszacowania; o ilościowej prognozy rocznych wydatków podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, jakie będą ponoszone na pacjentów w stanie klinicznym wskazanym we wniosku, z wyszczególnieniem składowej wydatków stanowiącej refundację ceny wnioskowanej technologii, przy założeniu, że minister właściwy do spraw zdrowia nie wyda decyzji o objęciu refundacją, o której mowa w art. 11 ust. 1 ustawy, lub decyzji o podwyższeniu ceny, o której mowa w art. 11 ust. 4 ustawy; o ilościowej prognozy rocznych wydatków podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, jakie będą ponoszone na pacjentów w stanie klinicznym wskazanym we wniosku, z wyszczególnieniem składowej wydatków stanowiącej refundację ceny wnioskowanej technologii, przy założeniu, że minister właściwy do spraw zdrowia wyda decyzję o objęciu refundacją, o której mowa w art. 11 ust. 1 ustawy, lub decyzję o podwyższeniu ceny, o której mowa w art. 11 ust. 4 ustawy. W analizie zdefiniowano scenariusze obecny, który odpowiada ilościowej prognozie rocznych wydatków podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków 14/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ publicznych, jakie będą ponoszone na pacjentów w stanie klinicznym wskazanym we wniosku, z wyszczególnieniem składowej wydatków stanowiącej refundację ceny wnioskowanej technologii, przy założeniu, że minister właściwy do spraw zdrowia nie wyda decyzji o objęciu refundacją, o której mowa w art. 11 ust. 1 ustawy, lub decyzji o podwyższeniu ceny, o której mowa w art. 11 ust. 4 ustawy jest bezprzedmiotowa (wydatki refundacyjne nie istnieją), oraz scenariusze nowe: minimalny, maksymalny oraz najbardziej prawdopodobny (patrz rozdział 3.6). Analizowana technologia ma być dostępna w ramach programu lekowego i tworzy własną grupa limitową (jest jedyną substancją w swojej grupie limitowej). Ponieważ jest to jedyna substancja w swojej grupie limitowej uzasadnienie założeń dotyczących kwalifikacji wnioskowanej technologii do grupy limitowej i wyznaczenia podstawy limitu jest bezprzedmiotowe. Nie ma obecnie zarejestrowanej innej grupy limitowej, do której można kwalifikować analizowaną technologię. W przypadku jednego preparatu w grupie limitowej (braku odpowiedników), limit wyznacza ten jedyny preparat, ponieważ nie ma innej możliwości wyznaczenia limitu. 3.1 Strategia analizy Przeprowadzono analizę scenariuszową uwzględniającą scenariusz obecny, oraz scenariusze nowe: najbardziej prawdopodobny, minimalny i maksymalny. W scenariuszu obecnym przedstawiono prognozy kosztów dla sytuacji, w której oba leki będące przedmiotem obecnego programu terapeutycznego zachowają status quo, tj. nie zmieni się docelowa populacja leczona ani warunki prowadzenia programów lekowych dla obu tych substancji. Szczegółową charakterystykę scenariusza obecnego przedstawiono w rozdziale 3.9, a założenia omówiono w rozdziałach 3.4 i 3.5. W nowych scenariuszach przedstawiono prognozy kosztów dla sytuacji, w której zarówno liczebność badanej populacji, jak i struktura rynku leków biologicznych (adalimumabu i infliksymabu) będących przedmiotem obecnego programu terapeutycznego ulegnie zmianie. Szczegółową charakterystykę scenariuszy nowych przedstawiono w rozdziale 3.9, a założenia omówiono w rozdziałach 3.4 i 3.5. Ponieważ w analizie szacunki dotyczące liczebności populacji opierają się na liczbie pacjentów w poszczególnych miesiącach programu, analizę wykonano przeliczając koszty leczenia na tzw. standardowego pacjenta z chorobą Crohna. Standardowy pacjent został zdefiniowany uwzględniając: przeciętną masę ciała pacjentów (na użytek dawkowania infliksymabu patrz rozdział 3.7.1); 15/65
liczbę dawek w terapii indukcji remisji dla adalimumabu i infliksymabu zgodnie z zapisami programu terapeutycznego (lub projektu programu lekowego w tym zakresie zapisy te pokrywają się z zapisami programu terapeutycznego); liczbę dawek w podtrzymaniu remisji dla adalimumabu i infliksymabu zgodnie z zapisami programu terapeutycznego (lub projektu programu lekowego w tym zakresie zapisy te pokrywają się z zapisami programu terapeutycznego), przyjmując, że trwa 52 tygodnie; odsetek pacjentów, którzy przerywają z powodu braku uzyskania odpowiedzi na dla obu substancji przyjęto wartość 40%, która odpowiada w przybliżeniu wartościom obserwowanym w badaniach klinicznych (patrz załączona analiza efektywności klinicznej) odsetek pacjentów, którzy przerywają z powodu działań niepożądanych dla obu substancji przyjęto wartość 0,83%, która odpowiada w przybliżeniu wartościom obserwowanym w badaniach klinicznych tj. około 20% w ciągu 2 lat (patrz załączona analiza efektywności klinicznej, badania CHARM-ADHERE) Dla tak zdefiniowanego pacjenta obliczono liczbę podań w ciągu 52 tygodni, a następnie podzielono przez liczbę miesięcy w roku otrzymując przeciętną liczbę kursów leczenia w przeliczeniu na miesiąc terapii patrz tabela poniżej. Tabela 2. Przeciętna liczba kursów leczenia dla standardowego pacjenta. Liczba podań w ciągu roku Liczba podań w przeliczeniu na miesiąc Infliksymab 5 mg/kg m.c. indukcja 2,98 0,2487 Adalimumab 160 mg indukcja 1,00 0,0833 Adalimumab 80 mg indukcja 1,00 0,0830 Adalimumab 40 mg indukcja 4,92 0,4103 Infliksymab 5 mg/kg m.c. podtrzymanie 2,83 0,2356 Adalimumab 40 mg podtrzymanie 10,70 0,8915 3.2 Horyzont czasowy analizy Analizę przeprowadzono dla 2,5-letniego horyzontu czasowego od połowy 2012 roku do końca 2014 roku. 16/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ 3.3 Perspektywa analizy Analizę wpływu na budżet przeprowadzono z punktu widzenia płatnika publicznego, tj. Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Ponieważ analizowana technologia jest dostępna w ramach programu lekowego bez konieczności współpłacenia ze strony pacjenta, nie przeprowadzano analizy z perspektywy pacjenta. 3.4 Populacja Populację niniejszej analizy stanowią dorośli pacjenci z umiarkowanym lub ciężkim rzutem choroby Crohna ocenianym w skali CDAI na co najmniej 240 punktów, u których nie wystąpiła odpowiedź na dotychczasowe (kortykosteroidy, immunosupresyjne), u których występują przeciwwskazania do dotychczasowego leczenia lub też do leczenia chirurgicznego. Populację stanowią też pacjenci z przetokami okołoodbytowymi, które nie zagoiły się pod wpływem antybiotyków i leczenia chirurgicznego w połączeniu z m immunosupresyjnym. Ponieważ sytuacja epidemiologiczna tej populacji pacjentów jest w Polsce niezbadana, w niniejszej analizie do oszacowania docelowej populacji posłużono się danymi NFZ z lat 2007-2011 dotyczącymi liczby pacjentów leczonych w programie terapeutycznym oraz danymi dostarczonymi przez firmę Abbott dotyczącymi liczby pacjentów leczonych w programie terapeutycznym w poszczególnych miesiącach od początku 2009 roku. 3.4.1 Szacowanie liczebności populacji obejmującej wszystkich pacjentów, u których wnioskowana technologia może być zastosowana Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego produkt Humira jest wskazany w leczeniu umiarkowanej do ciężkiej, czynnej postaci choroby Leśniowskiego-Crohna u dorosłych pacjentów, którzy nie wykazali odpowiedzi na pełny i odpowiedni kurs leczenia kortykosteroidem oraz (lub) lekiem immunosupresyjnym lub nie tolerują takiego leczenia lub jest ono u nich przeciwwskazane ze względów medycznych. Dane epidemiologiczne dotyczące choroby Crohna są zróżnicowane. Szacuje się, że rozpowszechnienie choroby wynosi od około 40-50 do około 100 przypadków na 100 000 mieszkańców. Zapadalność na tę chorobę w krajach europejskich szacowana jest na około 4 6 do 10 nowych zachorowań na 100 000 ludności na rok. 1,2 Obserwuje się, że rozpowszechnienie choroby Crohna jest wyższe w krajach rozwiniętych oraz krajach położonych na północy Europy. 3 Najnowsze dane epidemiologiczne wskazują na stopniowy wzrost zapadalności na chorobę Crohna. Szacuje się, że wzrost ten może wynosić w ciągu dekady nawet około 70%. 1,2,4 17/65
Zapadalność na chorobę Crohna waha się w zależności od regionu, w którym jest badana. Wielka Brytania, północna Ameryka i północne części Europy to regiony o największej zapadalności. 5 W duńskim badaniu z 1997 roku pojawia się informacja, że współczynnik zapadalności dla mężczyzn wzrósł z 3,3 na 100 000 osobolat w 1981-1984 roku do 4,1 na 100 000 osobolat w 1989-1992 roku. W przypadku kobiet na tym samym obszarze i w tych samych przedziałach czasowych współczynnik zapadalności wzrósł z 4,6 na 100 000 osobolat do 6,2 na 100 000 osobolat. Szczyt zapadalności odnotowano pośród 15-29-latków, ze współczynnikiem zapadalności wynoszącym odpowiednio 5,3 na 100 000 osobolat oraz 9,1 na 100 000 osobolat dla mężczyzn i kobiet. 6 Ostatnie badanie, w którym uwzględniono wszystkie nowe przypadki choroby Crohna w Finlandii pomiędzy 2000 i 2007 rokiem, wykazało ogólną zapadalność wynoszącą 9,2 na 100 000 mieszkańców. Współczynnik zapadalności badany w USA, w Olmsted County w stanie Minnesota, wyniósł 5,7 przypadków na 100 000 osobolat pomiędzy 1940 i 1993 rokiem. W okresie objętym badaniem odnotowano wzrost w zapadalności: w 1940-1943 współczynnik zapadalności wynosił 1,0, podczas gdy w latach 1984-1993 wynosił 6,9. 7 Zapadalność w krajach Azji i Afryki jest niska, jakkolwiek badania z tych rejonów sugerują, że zapadalność na chorobę Crohna wzrasta. 8,9 Nie ma danych epidemiologicznych dotyczących rozpowszechnienia i zapadalności na chorobę Crohna w populacji polskiej. Od 2005 roku rozpoczęto w Polsce tworzenie rejestru chorych z chorobą Crohna. W kwietniu 2012 roku w rejestrze znajdowało się 5422 chorych z 89 ośrodków w całej Polsce. 10 Według danych Głównego Urzędu Statystycznego, populacja Polski w marcu 2011 wynosiła około 38 500 000 osób. Przy przyjęciu rozpowszechnienia choroby wynoszącego od 40 do 100 przypadków na 100 000 osób, liczba chorych na chorobę Crohna w Polsce wynosiłaby od ok. 15 400 do 38 500 (średnia: 26 950), w tym około 13-32 tys. dorosłych. Częstość występowania ciężkiej postaci choroby przytaczana w literaturze jest zróżnicowana. Wg danych z przeglądu systematycznego Clark 2003 11 wynosi ona: od 1-4% w badaniu Andersson 1998 12 do 25% wg wytycznych British Society of Gastroenterology z 1996 roku 13. W badaniu Munkholm 1987 częstość występowania umiarkowanej i ciężkiej postaci choroby łącznie wynosi 30%. 14 Przyjmując powyższe odsetki, występowanie umiarkowanej i ciężkiej postaci choroby Crohna w Polsce można oszacować na około 3900-9700 dorosłych osób. Zakładając, że około 50-80% pacjentów wymaga w którymś momencie leczenia chirurgicznego (populacja, u której farmakologiczne jest nieskuteczne), liczba pacjentów potencjalnie wymagających leczenia lekami biologicznymi wynosi od 1900 do blisko 7800. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczących statystyk Jednorodnych Grup Pacjentów, w 2011 roku liczba hospitalizacji i zabiegów związanych z chorobą Crohna wyniosła 6955, w tym 5904 dorosłych patrz tabela poniżej. 18/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ Tabela 3. Liczba hospitalizacji z powodu choroby Crohna w 2011 roku wg statystyk JGP. Grupa ICD-10 Opis Liczba hospitalizacji K50.0 Choroba Crohna jelita cienkiego 79 F51 Kompleksowe zabiegi w chorobach zapalnych jelit K50.8 Inne postacie choroby Crohna 39 K50.9 Choroba Crohna, nieokreślona 33 K50.1 Choroba Crohna jelita grubego 25 K50.9 Choroba Crohna, nieokreślona 116 F52 Duże i endoskopowe zabiegi w chorobach zapalnych jelit K50.8 Inne postacie choroby Crohna 98 K50.0 Choroba Crohna jelita cienkiego 90 K50.1 Choroba Crohna jelita grubego 86 K50.9 Choroba Crohna, nieokreślona 238 F53 Średnie i endoskopowe zabiegi w chorobach zapalnych jelit K50.1 Choroba Crohna jelita grubego 176 K50.0 Choroba Crohna jelita cienkiego 117 K50.8 Inne postacie choroby Crohna 83 K50.9 Choroba Crohna, nieokreślona 1755 F56 Choroby zapalne jelit > 17. r.ż. K50.0 Choroba Crohna jelita cienkiego 844 K50.8 Inne postacie choroby Crohna 753 K50.1 Choroba Crohna jelita grubego 741 K50.8 Inne postacie choroby Crohna 631 F57 Choroby zapalne jelit < 18. r.ż. K50.9 Choroba Crohna, nieokreślona 620 K50.0 Choroba Crohna jelita cienkiego 217 K50.1 Choroba Crohna jelita grubego 103 P11 Poważne choroby żołądkowojelitowe i metaboliczne K50.9 Choroba Crohna, nieokreślona 111 Suma 6955 Należy podkreślić, że hospitalizowani byli z pewnością pacjenci z ciężką postacią, ale również pacjenci z umiarkowaną postacią choroby. 3.4.2 Szacowanie liczebności populacji docelowej, wskazanej we wniosku Oszacowanie liczebności populacji docelowej wskazanej we wniosku jest tożsame z oszacowaniem rocznej liczebności populacji, w której wnioskowana technologia będzie stosowana przy założeniu, że minister właściwy do spraw zdrowia wyda decyzję 19/65
o objęciu refundacją, o której mowa w art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Według danych przekazanych przez firmę Abbott liczba osób leczonych w programie terapeutycznym w poszczególnych miesiącach ma tendencję wzrostową i w 2012 roku wahała się od 349 do 380 pacjentów patrz rycina poniżej. Rycina 1. Liczba pacjentów leczonych w programie terapeutycznym dane firmy Abbott. W związku z planowanym obniżeniem wartości CDAI, od której pacjenci kwalifikują się do włączenia do programu lekowego, szacuje się, że liczba pacjentów leczonych w programie lekowym ulegnie zwiększeniu. Wg szacunków firmy Abbott na koniec 2013 roku liczba osób leczonych w ramach programu lekowego wyniesie 666, w tym około 12-15% to dzieci (patrz rycina 2). 20/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ Rycina 2. Liczba pacjentów leczonych w programie terapeutycznym prognoza firmy Abbott. Szacunki oparte na założeniu, że dotychczasowy trend dotyczący liczby leczonych osób w programie lekowym będzie zachowany z korektą uwzględniającą obniżenie kryteriów włączenia do programu lekowego oraz usuniecie remisji jako kryterium przerwania leczenia przedstawiono na rycinie 3 i 4. W szacunkach tych przyjęto, że wzrost liczby pacjentów w programie lekowym będzie wypadkową trzech czynników: liniowego rozwoju rynku w 2010 roku, logarytmicznej funkcji dotychczasowego rozwoju rynku od 2011 roku (rynek ma wyraźna tendencje do stabilizacji struktury), oraz zwiększenia liczby pacjentów wynikającej z włączenia pacjentów z CDAI>240 bez względu na wyjściowa masę ciała oraz usunięcia z kryteriów zakończenia leczenia faktu uzyskania remisji. Wzrost liczby pacjentów wynikający ze zmiany kryteriów włączenia do programu oszacowano w oparciu o charakterystykę demograficzną pacjentów z badań klinicznych tj. o średnie wyjściowe nasilenie choroby w CDAI, które wynosiło w badaniach około 300-320. Zakładając rozkład normalny ciężkości choroby ocenianej w CDAI w populacji ogólnej oraz minimalną wartość CDAI 240 dla pacjentów włączonych do badania, można w przybliżeniu oszacować, że odsetek pacjentów z CDAI<300 ale >240 wynosi w populacji około 25% co oznacza, że docelowa liczba pacjentów po zmianie kryteriów włączenia do programu powinna wzrosnąć w przybliżeniu o około 50%. Z kolei mając na uwadze odsetek pacjentów uzyskujących remisję (około 35%), usuniecie remisji jako kryte- 21/65
rium przerwania leczenia powinno skutkować zwiększeniem liczebności populacji o dalsze 35%. Najistotniejsze zmiany dt. liczebności populacji związane będę z likwidacją kryterium włączenia BMI<18 kg/m 2. Biorąc pod uwagę rozkład masy ciała w badaniu CHARM (patrz tabela 6, rozdział 3.7.1) i przyjmując, że przeciętny wzrost pacjentów wynosi około 1,7 m, szacunkowy odsetek pacjentów z BMI>18 kg/m 2 wynosi około 70-75%, co oznacza, że likwidacja kryterium BMI spowoduje około 3-4 krotne zwiększenie liczby pacjentów kwalifikowanych do programu lekowego (w szacunkach przyjęto 3,5- krotny wzrost populacji). Przyjmując takie założenia oraz założenie, że liczba pacjentów będzie rosła wg charakterystyki dla całej populacji (początkowy wzrost liniowy, następnie logarytmiczny), liczba pacjentów na koniec 2014 roku powinna wynieść w przybliżeniu około 1500 pacjentów (w tym około 15% dzieci). W niniejszej analizie przyjęto w obliczeniach dwa opisane wyżej warianty rozwoju liczebności populacji: wariant przedstawiający obecne trendy (scenariusz obecny), wariant uwzgledniający zwiększenie liczebności populacji z powodu zmiany kryterium włączenia (kryterium BMI i CDAI) i usunięcia remisji jako kryterium przerwania leczenia (scenariusze nowe). Liczebność i dynamikę zmiany liczby pacjentów przedstawiono na rycinie 4 oraz w tabeli 3. Przyjęto założenie, ze odsetek pacjentów dorosłych jest stały i wynosi 85%. Rycina 3. Funkcje opisujące historyczne dane na temat liczby pacjentów w programie terapeutycznym opracowanie własne HealthQuest. 22/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ Rycina 4. Liczba pacjentów leczonych w programie terapeutycznym i lekowym prognoza HealthQuest. 23/65
Tabela 4. Liczba pacjentów leczonych w programie lekowym od lipca 2012 prognoza HealthQuest. Scenariusze analizy 2012 2013 2014 VI VII VIII IX X XI XII I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII Obecny 363 365 367 369 371 373 375 377 378 380 382 383 385 386 388 389 391 392 394 395 396 398 399 400 401 403 404 405 406 407 408 Nowe 363 405 444 482 521 560 598 637 675 714 752 790 829 867 905 943 981 1020 1058 1096 1134 1172 1210 1248 1286 1323 1361 1399 1437 1475 1513 W tym pacjenci dorośli Obecny 308 310 312 314 315 317 319 320 322 323 324 326 327 329 330 331 332 333 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 Nowe 308 344 377 410 443 476 509 541 574 607 639 672 704 737 769 802 834 867 899 931 964 996 1028 1060 1093 1125 1157 1189 1221 1254 1286 24/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ 3.4.3 Szacowanie liczebności populacji, w której wnioskowana technologia jest obecnie stosowana Według statystyk NFZ, w programie terapeutycznym obejmującym chorych z ciężką, czynną postacią choroby, w 2011 roku leczonych było 771 pacjentów, w tym 653 dorosłych i 118 dzieci (15,3%). W 2010 roku w programie terapeutycznym leczonych było 628 pacjentów (w tym 81 dzieci 12,9%), zaś w 2009 roku 582 pacjentów (w tym 78 dzieci 13,4%). Z danych dostarczonych przez producenta wynika, że struktura rynku adalimumabu i infliksymabu jest stabilna. Od stycznia 2010 do maja 2012 roku udział pacjentów leczonych adalimumabem utrzymywał się na poziomie około 65%. W oparciu o te dane należy przypuszczać, że w chwili obecnej technologia stosowana jest u około 420 pacjentów rocznie, a aktualnie leczonych jest około 200 pacjentów. 3.5 Rynek inhibitorów TNF-alfa Z danych dostarczonych przez producenta wynika, że struktura rynku adalimumabu i infliksymabu jest stabilna. Od stycznia 2010 do maja 2012 roku udział pacjentów leczonych adalimumabem utrzymywał się na poziomie około 65%. Również prognoza rynku przekazana przez producenta wskazuje, że do końca 2013 roku struktura sprzedaży adalimumabu i infliksymabu nie ulegnie zasadniczej zmianie patrz rycina poniżej. W związku z powyższym, w scenariuszu najbardziej prawdopodobnym analizy przyjęto założenie, że udział adalimumabu będzie stały w czasie i będzie wynosić 65%. Alternatywnie, w scenariuszu minimalnym przyjęto założenie, że ze względu na zbliżone koszty leczenia, obie terapie będą zajmowały taki sam wolumen rynku (po 50%). Dlatego w scenariuszu przyjęto dodatkowe założenie, że równowaga rynku zostanie osiągnięta w ciągu 12 miesięcy (maksymalny czas leczenia w programie lekowym). Skrajnym założeniem przyjętym w analizie (scenariusz maksymalny) jest założenie, że infliksymab przestanie być refundowany i w związku z tym adalimumab przejmie cały rynek. Podobnie jak dla scenariusza minimalnego przyjęto założenie, że przejęcie rynku zostanie osiągnięte w ciągu 12 miesięcy (maksymalny czas leczenia w programie lekowym). 25/65
Rycina 5. Rozkład pacjentów w programie terapeutycznym (lekowym) od stycznia 2010 do maja 2012 oraz prognoza do roku końca 2013 dane firmy Abbott. 3.6 Analizowane efekty zdrowotne Ze względu na brak istotnych różnic w sile interwencji pomiędzy adalimumabem i infliksymabem, efekty zdrowotne nie były przedmiotem niniejszej analizy. Jedynym z efektów zdrowotnych wykorzystanym w analizie, był odsetek pacjentów z odpowiedzią na (redukcja CDAI o co najmniej 70 punktów), który posłużył do oszacowania liczby podań poszczególnych leków w ciągu 52 tygodni terapii. W analizie przyjęto wartość 40%, która jest zbliżona do wartości obserwowanych w badaniach klinicznych (patrz załączony przegląd systematyczny). Drugim z efektów zdrowotnych wykorzystanym w analizie był odsetek pacjentów z remisją (redukcja CDAI do poziomu <150 punktów), który posłużył do oszacowania zwiększenia docelowej liczebności populacji. W analizie przyjęto wartość 35%, która jest zbliżona do wartości obserwowanych w badaniach klinicznych (patrz załączony przegląd systematyczny). 3.7 Analizowane koszty W analizie szacowano koszty związane z: nabyciem substancji czynnych, podaniem leczenia, 26/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ kwalifikacją do programu lekowego, monitorowaniem leczenia. Analizę przeprowadzono dla trzech wariantów refundacji adalimumabu: w wariancie I założono poziom refundacji adalimumabu zgodny z aktualnym obwieszczeniem MZ w sprawie wykazu refundowanych leków (uwzględniając obniżenie marży hurtowej w 2013 i 2014 roku odpowiednio do 6% i 5%); 15 w wariancie II założono, że poziom refundacji adalimumabu będzie stały w czasie i wyniesie 4150,00 PLN (wartość zaakceptowana przez MZ w trakcie negocjacji cenowych w 2011 roku) tzw. stała cena gwarantowana dla szpitali; w wariancie III założono, że poziom refundacji adalimumabu będzie stały w czasie i uwzględni mechanizm zwrotu kwot (RSS) wynegocjowany i zaakceptowany przez MZ w trakcie negocjacji cenowych w 2011 roku (207,77 PLN na opakowanie 2 amp. po 40 mg) wynegocjowany zwrot zmniejsza koszt nabycia adalimumabu do 3942,23 PLN za opakowanie leku. 3.7.1 Koszty leków Koszty adalimumabu i infliksymabu szacowano w oparciu o Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych (Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2012 roku), lub w oparciu o ustalenia negocjacyjne firmy Abbott i MZ (opisane wyżej) tabela 5. Tabela 5. Koszt opakowań adalimumabu i infliksymabu. Substancja czynna Zawartość opakowania Grupa limitowa Urzędowa cena zbytu (PLN) Wysokość limitu finansowania (PLN) 2012 2013 2014 Adalimumab (wariant I) 4446,75 4405,19 4363,63 Adalimumab (wariant II) 2 amp.-strz. (+2 gaziki) 1050.1, blokery TNF - adalimumab 4155,84 4150,00 4150,00 4150,00 Adalimumab (wariant III) 3942,23 3942,23 3942,23 Infliksymab 1 fiol. a 20 ml (100 mg) 1050.3, blokery TNF - infliksimab 2113,8 2261,77 2240,63 2219,49 27/65
Zużycie adalimumabu i infliksymabu szacowano w oparciu o schemat podawania leków w trakcie indukcji remisji i w trakcie podtrzymania remisji opisany w Programie Lekowym i w Charakterystyce Produktu Leczniczego, tj.: 16,17 w trakcie indukcji remisji pacjenci otrzymują adalimumab we wstrzyknięciu podskórnym w dawce 160 mg, po 14 dniach w dawce 80 mg, a następnie w dawce 40 mg po każdych kolejnych 14 dniach do 12. tygodnia włącznie; pacjenci z odpowiedzią na otrzymują 40 mg co 2 tygodnie w trakcie podtrzymania remisji (do 52. tygodnia); w trakcie indukcji remisji pacjenci otrzymują infliksymab w dawce 5 mg/kg m.c. w iniekcji dożylnej na początku leczenia oraz po 2 i 6 tygodniach od pierwszego podania; pacjenci z odpowiedzią na otrzymują infliksymab w dawce 5 mg/kg m.c. w iniekcji dożylnej co 8 tygodni w trakcie podtrzymania remisji (do 52. tygodnia). Ponieważ zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, dawkowanie infliksymabu wynosi 5 mg/kg m.c. w iniekcji dożylnej, w celu oszacowania przeciętnej dawki leku konieczne jest oszacowanie przeciętnej masy pacjentów. W niniejszej analizie masę tę wyznaczono w oparciu o dane z badania CHARM dotyczące rozkładu masy ciała pacjentów w badaniu CHARM. W oparciu o te dane (tabela 6) przyjęto, że średnie zużycie infliksymabu wyniesie 4,03 ampułki na podanie. 28/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ Tabela 6. Średnia liczba ampułek infliksymabu (amp. a 100 mg) potrzebnych do leczenia populacji pacjentów z badania CHARM. Masa ciała Odsetek pacjentów Konieczna liczba ampułek infliksymabu Średnia ważona liczba ampułek infliksymabu 0-20 kg 0% 1 0 20,1 40 kg 0,8% 2 0,02 40,1 60 kg 30,3% 3 0,91 60,1-80 kg 42,3% 4 1,69 80,1 100 kg 19,9% 5 1,00 100,1 120 kg 5,3% 6 0,32 120,1+ kg 1,4% 7 0,10 Średnia liczba ampułek/pacjenta 4,03 29/65
3.7.2 Koszty podania leczenia Koszt podania leczenia szacowano w oparciu o założenie, że adalimumab podawany jest w warunkach ambulatoryjnych (procedura 5.08.06.0000004, przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu, Załącznik nr 1k do zarządzenia nr 27/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 maja 2012 roku. Katalog świadczeń i zakresów szpitalne programy zdrowotne [lekowe]). W przypadku infliksymabu przyjęto, że podawany jest on w ramach hospitalizacji w trybie jednodniowym związanej z wykonaniem programu (procedura 5.08.07.0000003, Załącznik nr 1k do zarządzenia nr 27/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 maja 2012 roku. Katalog świadczeń i zakresów szpitalne programy zdrowotne [lekowe]). 18 Koszt podania obu leków przedstawiono w tabeli 7. Koszt podania jest przypisany każdej kolejnej dawce terapii. Tabela 7. Koszty jednostkowe związane z podaniem leków. Interwencja Nazwa świadczenia Kod świadczenia infliksymab adalimumab Wartość punktowa Cena punktu [PLN] Koszt świadczenia [PLN] hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu 5.08.06.0000003 9 52,00 468,00 przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z 5.08.06.0000004 2 52,00 104,00 wykonaniem programu 3.7.3 Koszty kwalifikacji do programu terapeutycznego Koszty kwalifikacji do programu oparto na wycenie hospitalizacji w trybie jednodniowym związanej z wykonaniem programu (procedura 5.08.07.0000003, Załącznik nr 1k do zarządzenia nr 27/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 maja 2012 roku. Katalog świadczeń i zakresów szpitalne programy zdrowotne [lekowe]). Koszt tej procedury wynosi 9 punktów, co przy wycenie punktu na poziomie 52,00 PLN związane jest z kosztem procedury w wysokości 468 PLN patrz tabela 8. Koszt kwalifikacji do programu terapeutycznego jest ponoszony jednokrotnie dla każdego pacjenta. Tabela 8. Koszty jednostkowe związane z kwalifikacją do programu. Interwencja infliksymab adalimumab Nazwa świadczenia Kod świadczenia Wartość punktowa Cena punktu [PLN] Koszt świadczenia [PLN] hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu 5.08.06.0000003 9 52,00 468,00 hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu 5.08.06.0000003 9 52,00 468,00 30/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ 3.7.4 Koszty monitorowania leczenia Koszt monitorowania pacjentów w programie lekowym oparto na wycenie procedury NFZ dla aktualnego programu lekowego leczenia pacjentów z chorobą Crohna procedura nr 5.08.08.0000040 diagnostyka w programie leczenia CD adalimumabem lub infliksymabem, Załącznik nr 1l do zarządzenia nr 27/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 maja 2012 roku. Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych). Koszty rozliczane są jednorazowo w ciągu roku (zryczałtowane). Zgodnie z katalogiem ryczałtów z dnia 10 maja 2012 roku, procedurę tę wyceniono na 54 punkty, co przy wycenie punktu rozliczeniowego na poziomie 52,00 PLN związane jest z kosztem procedury w wysokości 2 808,00 PLN patrz tabela 9. Tabela 9. Koszty jednostkowe związane z monitorowaniem leczenia Interwencja infliksymab adalimumab Nazwa świadczenia Kod świadczenia Wartość punktowa Cena punktu [PLN] Koszt świadczenia [PLN] Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna adalimumabem lub infliksymabem 5.08.06.0000040 54 52,00 2808,00 Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna adalimumabem lub 5.08.06.0000040 54 52,00 2808,00 infliksymabem 3.8 Dyskontowanie Zgodnie z wytycznymi AOTM, w analizie nie dyskontowano kosztów ani efektów zdrowotnych. 31/65
3.9 Scenariusze analizy Założenia analizy scenariuszowej opisano we wcześniejszych rozdziałach. W niniejszym rozdziale zebrano charakterystykę poszczególnych scenariuszy analizy patrz tabela poniżej. Tabela 10. Charakterystyka scenariuszy analizy. Scenariusz Zmiana liczby pacjentów Docelowy udział adalimumabu w rynku Czas do stabilizacji udziału w rynku Obecny Zgodna z obecnym trendem patrz rycina 4 65% nie dotyczy Najbardziej prawdopodobny Uwzględniająca 50% zwiększenie populacji 65% nie dotyczy Minimalny z powodu obniżenia kryteriów włączenia do analizy wg CDAI 50% 12 miesięcy Maksymalny oraz 35% zwiększenia populacji z powodu rezygnacji z kryterium remisji jako warunku przerwania leczenia oraz 3,5 krotny wzrost liczby pacjentów z powodu likwidacji kryterium włączenia BMI<18 kg/m 2 patrz rycina 4 100% 12 miesięcy 32/65
Adalimumab w leczeniu choroby Crohna analiza wpływu na budżet NFZ 4 Wyniki 4.1 Scenariusz obecny Scenariusz obecny stanowi ilościową prognozę rocznych wydatków podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, jakie będą ponoszone na pacjentów w stanie klinicznym wskazanym we wniosku, z wyszczególnieniem składowej wydatków stanowiącej refundację ceny wnioskowanej technologii, przy założeniu, że minister właściwy do spraw zdrowia nie wyda decyzji o objęciu refundacją, o której mowa w art. 11 ust. 1 ustawy, lub decyzji o podwyższeniu ceny, o której mowa w art. 11 ust. 4 ustawy. Całkowite miesięczne koszty prowadzenia programu lekowego wahają się od 1 427 097 PLN do 1 569 477 PLN, w tym koszty związane z prowadzeniem leczenia przy użyciu adalimumabu wyniosą od 893 476 PLN do 982 577 PLN, a koszty związane z prowadzeniem leczenia przy użyciu infliksymabu od 533 621 PLN do 586 899 PLN. Całkowite roczne koszty wyniosą 17 933 159 PLN w 2013 roku i 18 536 847 PLN w 2014 roku. Koszty całkowite i składowe dla poszczególnych leków oraz zagregowane przedstawiono w tabeli 11. 33/65
Tabela 11. Miesięczne koszty programu lekowego scenariusz obecny. Scenariusz obecny 2012 2013 2014 Adalimumab Infliksymab Adalimumab Monitorowanie Infliksymab Monitorowanie Adalimumab i infliksymab Monitorowanie VII 7 865 PLN 30 793 PLN 807 627 PLN 47 191 PLN 893 476 PLN 4 235 PLN 24 613 PLN 479 363 PLN 25 411 PLN 533 621 PLN 12 100 PLN 55 405 PLN 1 286 990 PLN 72 602 PLN 1 427 097 PLN VIII 7 910 PLN 30 968 PLN 812 233 PLN 47 461 PLN 898 572 PLN 4 259 PLN 24 753 PLN 482 097 PLN 25 556 PLN 536 665 PLN 12 169 PLN 55 721 PLN 1 294 330 PLN 73 016 PLN 1 435 236 PLN IX 7 954 PLN 31 139 PLN 816 697 PLN 47 721 PLN 903 511 PLN 4 283 PLN 24 889 PLN 484 747 PLN 25 696 PLN 539 614 PLN 12 236 PLN 56 028 PLN 1 301 444 PLN 73 418 PLN 1 443 125 PLN X 7 996 PLN 31 304 PLN 821 028 PLN 47 974 PLN 908 302 PLN 4 305 PLN 25 021 PLN 487 317 PLN 25 832 PLN 542 476 PLN 12 301 PLN 56 325 PLN 1 308 345 PLN 73 807 PLN 1 450 778 PLN XI 8 037 PLN 31 464 PLN 825 234 PLN 48 220 PLN 912 955 PLN 4 327 PLN 25 149 PLN 489 813 PLN 25 965 PLN 545 255 PLN 12 364 PLN 56 613 PLN 1 315 047 PLN 74 185 PLN 1 458 209 PLN XII 8 077 PLN 31 620 PLN 829 321 PLN 48 459 PLN 917 476 PLN 4 349 PLN 25 274 PLN 492 239 PLN 26 093 PLN 547 955 PLN 12 425 PLN 56 894 PLN 1 321 560 PLN 74 552 PLN 1 465 431 PLN I 8 115 PLN 31 771 PLN 825 508 PLN 48 691 PLN 914 086 PLN 4 370 PLN 25 395 PLN 489 976 PLN 26 218 PLN 545 959 PLN 12 485 PLN 57 166 PLN 1 315 484 PLN 74 910 PLN 1 460 045 PLN II 8 153 PLN 31 919 PLN 829 341 PLN 48 917 PLN 918 330 PLN 4 390 PLN 25 513 PLN 492 251 PLN 26 340 PLN 548 494 PLN 12 543 PLN 57 432 PLN 1 321 592 PLN 75 258 PLN 1 466 824 PLN III 8 190 PLN 32 063 PLN 833 074 PLN 49 138 PLN 922 464 PLN 4 410 PLN 25 628 PLN 494 467 PLN 26 459 PLN 550 963 PLN 12 599 PLN 57 690 PLN 1 327 541 PLN 75 596 PLN 1 473 427 PLN IV 8 225 PLN 32 203 PLN 836 713 PLN 49 352 PLN 926 493 PLN 4 429 PLN 25 740 PLN 496 627 PLN 26 574 PLN 553 370 PLN 12 654 PLN 57 942 PLN 1 333 339 PLN 75 926 PLN 1 479 863 PLN V 8 260 PLN 32 339 PLN 840 262 PLN 49 562 PLN 930 423 PLN 4 448 PLN 25 849 PLN 498 733 PLN 26 687 PLN 555 717 PLN 12 708 PLN 58 188 PLN 1 338 995 PLN 76 249 PLN 1 486 139 PLN VI 8 294 PLN 32 473 PLN 843 725 PLN 49 766 PLN 934 258 PLN 4 466 PLN 25 955 PLN 500 789 PLN 26 797 PLN 558 007 PLN 12 760 PLN 58 428 PLN 1 344 514 PLN 76 563 PLN 1 492 265 PLN VII 8 328 PLN 32 603 PLN 847 107 PLN 49 965 PLN 938 002 PLN 4 484 PLN 26 059 PLN 502 796 PLN 26 904 PLN 560 244 PLN 12 812 PLN 58 662 PLN 1 349 903 PLN 76 870 PLN 1 498 247 PLN VIII 8 360 PLN 32 730 PLN 850 411 PLN 50 160 PLN 941 661 PLN 4 502 PLN 26 161 PLN 504 757 PLN 27 009 PLN 562 429 PLN 12 862 PLN 58 891 PLN 1 355 168 PLN 77 170 PLN 1 504 090 PLN IX 8 392 PLN 32 854 PLN 853 641 PLN 50 351 PLN 945 238 PLN 4 519 PLN 26 260 PLN 506 675 PLN 27 112 PLN 564 565 PLN 12 910 PLN 59 115 PLN 1 360 315 PLN 77 463 PLN 1 509 803 PLN X 8 423 PLN 32 976 PLN 856 800 PLN 50 537 PLN 948 735 PLN 4 535 PLN 26 358 PLN 508 550 PLN 27 212 PLN 566 655 PLN 12 958 PLN 59 333 PLN 1 365 349 PLN 77 749 PLN 1 515 390 PLN XI 8 453 PLN 33 095 PLN 859 891 PLN 50 719 PLN 952 158 PLN 4 552 PLN 26 453 PLN 510 384 PLN 27 310 PLN 568 699 PLN 13 005 PLN 59 547 PLN 1 370 275 PLN 78 030 PLN 1 520 857 PLN XII 8 483 PLN 33 211 PLN 862 917 PLN 50 898 PLN 955 509 PLN 4 568 PLN 26 546 PLN 512 180 PLN 27 407 PLN 570 700 PLN 13 051 PLN 59 757 PLN 1 375 097 PLN 78 304 PLN 1 526 209 PLN I 8 512 PLN 33 325 PLN 857 711 PLN 51 073 PLN 950 621 PLN 4 583 PLN 26 637 PLN 509 091 PLN 27 501 PLN 567 812 PLN 13 096 PLN 59 962 PLN 1 366 802 PLN 78 573 PLN 1 518 433 PLN II 8 541 PLN 33 437 PLN 860 587 PLN 51 244 PLN 953 809 PLN 4 599 PLN 26 726 PLN 510 798 PLN 27 593 PLN 569 716 PLN 13 139 PLN 60 163 PLN 1 371 385 PLN 78 837 PLN 1 523 525 PLN III 8 569 PLN 33 547 PLN 863 407 PLN 51 412 PLN 956 934 PLN 4 614 PLN 26 814 PLN 512 471 PLN 27 683 PLN 571 582 PLN 13 183 PLN 60 360 PLN 1 375 878 PLN 79 095 PLN 1 528 516 PLN IV 8 596 PLN 33 654 PLN 866 171 PLN 51 576 PLN 959 998 PLN 4 629 PLN 26 900 PLN 514 112 PLN 27 772 PLN 573 412 PLN 13 225 PLN 60 554 PLN 1 380 283 PLN 79 348 PLN 1 533 410 PLN V 8 623 PLN 33 759 PLN 868 883 PLN 51 738 PLN 963 003 PLN 4 643 PLN 26 984 PLN 515 722 PLN 27 859 PLN 575 207 PLN 13 266 PLN 60 743 PLN 1 384 605 PLN 79 597 PLN 1 538 211 PLN VI 8 649 PLN 33 863 PLN 871 544 PLN 51 896 PLN 965 953 PLN 4 657 PLN 27 066 PLN 517 301 PLN 27 944 PLN 576 969 PLN 13 307 PLN 60 929 PLN 1 388 845 PLN 79 840 PLN 1 542 922 PLN VII 8 675 PLN 33 964 PLN 874 156 PLN 52 052 PLN 968 848 PLN 4 671 PLN 27 148 PLN 518 852 PLN 28 028 PLN 578 699 PLN 13 347 PLN 61 112 PLN 1 393 008 PLN 80 080 PLN 1 547 546 PLN VIII 8 701 PLN 34 064 PLN 876 722 PLN 52 205 PLN 971 691 PLN 4 685 PLN 27 227 PLN 520 374 PLN 28 110 PLN 580 397 PLN 13 386 PLN 61 291 PLN 1 397 096 PLN 80 315 PLN 1 552 088 PLN IX 8 726 PLN 34 162 PLN 879 242 PLN 52 355 PLN 974 484 PLN 4 698 PLN 27 305 PLN 521 870 PLN 28 191 PLN 582 065 PLN 13 424 PLN 61 467 PLN 1 401 112 PLN 80 546 PLN 1 556 549 PLN X 8 750 PLN 34 258 PLN 881 718 PLN 52 502 PLN 977 228 PLN 4 712 PLN 27 382 PLN 523 340 PLN 28 270 PLN 583 704 PLN 13 462 PLN 61 640 PLN 1 405 057 PLN 80 772 PLN 1 560 932 PLN XI 8 775 PLN 34 353 PLN 884 151 PLN 52 647 PLN 979 925 PLN 4 725 PLN 27 458 PLN 524 784 PLN 28 348 PLN 585 315 PLN 13 499 PLN 61 811 PLN 1 408 935 PLN 80 995 PLN 1 565 241 PLN XII 8 798 PLN 34 446 PLN 886 544 PLN 52 789 PLN 982 577 PLN 4 738 PLN 27 532 PLN 526 204 PLN 28 425 PLN 586 899 PLN 13 536 PLN 61 978 PLN 1 412 748 PLN 81 215 PLN 1 569 477 PLN 34/65