W N I O S E K o wydanie zaświadczenia na przewozy drogowe na potrzeby własne, wykonywane w krajowym niezarobkowym przewozie drogowym osób lub rzeczy cześć I - dane ogólne 1. Imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy:... 2. Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy... /kod/ /miejscowość/ /ulica/ 3. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub numer w rejestrze przedsiębiorców KRS: 4. NIP: CEIDG KRS 5. Telefon kontaktowy:... część II udzielenie zaświadczenia 1. Rodzaj i zakres wykonywanego transportu: - krajowy niezarobkowy przewóz drogowy osób, - krajowy niezarobkowy przewóz drogowy rzeczy, 2. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych: - pojazd samochodowy przewożący więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą - pojazd samochodowy lub zespół pojazdów o dopuszczalnej masie ilość zgłaszanych całkowitej powyżej 3,5 tony do przewozu rzeczy 3. Wnioskowana liczba wypisów: 4. Dodatkowe informacje... Załączniki: a) oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców, spełniających warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2012 r. poz. 1265, z późn. zm.) wzór w załączeniu, b) wykaz pojazdów zawierający następujące dane: markę, typ, rodzaj/przeznaczenie, numer rejestracyjny, numer VIN, rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem zgłaszanym do zaświadczenia wzór w załączeniu, c) potwierdzenie wniesienia opłaty.
Opłaty: a) za wydanie zaświadczenia 500 zł b) za wydanie wypisu lub wypisów na każdy pojazd samochodowy zgłoszony we wniosku o wydanie zaświadczenia 100 zł. c) opłata wnoszona jest z chwilą złożenia wniosku o wydanie zaświadczenia... /miejscowość, data/... /podpis/ część III adnotacje urzędowe a) opłata za udzielenia zaświadczenia i wydania wypisów w wysokości zł... z dnia... b) wydano zaświadczenie nr... c) wydano wypisy nr od... do nr..., tj. szt......... /data/ /podpis pracownika/ część IV - potwierdzenie odbioru... /miejscowość,data/... /podpis przedsiębiorcy/
... /Imię i nazwisko/ /miejscowość, data/ /adres/ OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA KIEROWCÓW Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zatrudniam /zamierzam zatrudnić kierowców, lub współpracuję /zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz, wobec których nie orzeczono zakazu wykonywanie zawodu kierowcy....... /czytelny podpis składającego oświadczenie/... /Imię i nazwisko/ /miejscowość, data/ /adres/ OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY OSOBIŚCIE WYKONUJĄCEGO PRZEWOZY Podając poniższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego - Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Jako przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy - oświadczam, że wobec mnie, nie wydano orzeczenia zakazu wykonywania zawodu kierowcy.... /czytelny podpis składającego oświadczenie/
WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH Lp Marka, typ Nr rejestracyjny Numer VIN Tytuł własności... /miejscowość, data/... /podpis/
KLAUZULA INFORMACYJNA Oświadczam, że zgodnie z art. 13 ust. 1-2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 04 maja 2016 r., s. 1) zostałam/em poinformowana/y o tym, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Starosta Sokólski, ul. marsz. J. Piłsudskiego 8, 16-100 Sokółka; 2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Starostwie Powiatowym w Sokółce możliwy jest za pośrednictwem adresu email: krzysztof.borowski@sokolka-powiat.pl; 3) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z wydanym zaświadczeniem na przewozy drogowe na potrzeby własne, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.; 4) moje dane osobowe nie będą przekazywane odbiorcom danych; 5) moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej; 6) moje dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji wskazanych w pkt 3 celów, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa; 7) posiadam prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania; 8) mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzasadnione jest, że moje dane osobowe przetwarzane są przez administratora niezgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.; 9) podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, ich podanie jest obligatoryjne na mocy przepisu prawa przy czym niepodanie danych w zakresie wymaganym przez administratora może skutkować pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia; 10) moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane... data i czytelny podpis osoby, której dane dotyczą