W N I O S E K o wydanie wypisów z

Transkrypt

1 W N I O S E K o wydanie wypisów z licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą cześć I - dane ogólne 1. Imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy: Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy... /kod/ /miejscowość/ /ulica/ 3. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub numer w rejestrze przedsiębiorców KRS: 4. NIP: CEIDG KRS 5. Telefon kontaktowy:... część II wydanie wypisów z licencji 3. Wnioskowana liczba wypisów: Załączniki: dokumenty potwierdzające posiadanie materialnego zabezpieczenia: na każdy następny pojazd samochodowy, W tym celu przedsiębiorca może przedłożyć jeden z dokumentów: roczne sprawozdanie finansowe, potwierdzenie dysponowania środkami pieniężnymi w gotówce lub na rachunkach bankowych, potwierdzenie posiadania akcji, udziałów lub innych zbywalnych papierów wartościowych, gwarancja lub poręczenie bankowe, potwierdzenie własność i wartości nieruchomości. wykaz pojazdów zawierających następujące informacje wzór w załączeniu: markę, typ, rodzaj/przeznaczenie, numer rejestracyjny, numer VIN, wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem, tytuł prawny do dysponowania pojazdem lub pojazdami samochodowymi spełniającymi wymagania techniczne określone przepisami prawa o ruchu drogowym, którymi transport drogowy ma być wykonywany, potwierdzenie wniesienia opłaty /miejscowość, data/ /podpis/

2 część III adnotacje urzędowe a) opłata za wydanie wypisów w wysokości zł... z dnia... b) wydano wypisy nr od... do nr..., tj. szt /data/ /podpis pracownika/ część IV - potwierdzenie odbioru... /miejscowość,data/... /podpis przedsiębiorcy/

3 W N I O S E K o wydanie wypisów z licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym cześć I - dane ogólne 1. Imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy: Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy... /kod/ /miejscowość/ /ulica/ 3. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub numer w rejestrze przedsiębiorców KRS: 4. NIP: CEIDG KRS 5. Telefon kontaktowy:... część II wydanie wypisów z licencji 1. Wnioskowana liczba wypisów: Załączniki: dokumenty potwierdzające posiadanie materialnego zabezpieczenia: na każdy następny pojazd samochodowy, W tym celu przedsiębiorca może przedłożyć jeden z dokumentów: roczne sprawozdanie finansowe, potwierdzenie dysponowania środkami pieniężnymi w gotówce lub na rachunkach bankowych, potwierdzenie posiadania akcji, udziałów lub innych zbywalnych papierów wartościowych, gwarancja lub poręczenie bankowe, potwierdzenie własność i wartości nieruchomości. 6) wykaz pojazdów zawierających następujące informacje wzór w załączeniu: markę, typ, rodzaj/przeznaczenie, numer rejestracyjny, numer VIN, wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem, tytuł prawny do dysponowania pojazdem lub pojazdami samochodowymi spełniającymi wymagania techniczne określone przepisami prawa o ruchu drogowym, którymi transport drogowy ma być wykonywany, potwierdzenie wniesienia opłaty... /miejscowość, data/... /podpis/

4 część III adnotacje urzędowe a) opłata za wydanie wypisów w wysokości zł..... z dnia... b) wydano wypisy nr od... do nr..., tj. szt /data/ /podpis pracownika/ część IV - potwierdzenie odbioru... /miejscowość,data/... /podpis przedsiębiorcy/.

5 WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH Lp Marka, typ Nr rejestracyjny Numer VIN Tytuł własności... /miejscowość, data/... /podpis/

6 KLAUZULA INFORMACYJNA Oświadczam, że zgodnie z art. 13 ust. 1-2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 04 maja 2016 r., s. 1) zostałam/em poinformowana/y o tym, że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Starosta Sokólski, ul. marsz. J. Piłsudskiego 8, Sokółka; 2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Starostwie Powiatowym w Sokółce możliwy jest za pośrednictwem adresu krzysztof.borowski@sokolka-powiat.pl; 3) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z wydaniem licencji na wykonywanie transportu drogowego samochodem osobowym lub samoch. od 7 do 9 osób, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.; 4) moje dane osobowe nie będą przekazywane odbiorcom danych; 5) moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej; 6) moje dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji wskazanych w pkt 3 celów, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy prawa; 7) posiadam prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania; 8) mam prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzasadnione jest, że moje dane osobowe przetwarzane są przez administratora niezgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.; 9) podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, ich podanie jest obligatoryjne na mocy przepisu prawa przy czym niepodanie danych w zakresie wymaganym przez administratora może skutkować pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia; 10) moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane... data i czytelny podpis osoby, której dane dotyczą