Ministerstwo Zdrowia

Ministerstwo Zdrowia Departament Polityki Zdrowotnej PROGRAM POLITYKI ZDROWOTNEJ pt.: Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce na lata 2007-2009 Podstawa prawna: art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.). wrzesień 2006 r. 1

SPIS TREŚCI: Lp. Rozdział Str. I. Streszczenie 3 II. Wprowadzenie 4 6 III. Zdefiniowanie problemu 6 10 IV. Uzasadnienie realizacji programu 10 11 V. Opis Programu 11 17 VI. Kalkulacja kosztów 17 20 VII. Ewaluacja Programu 20-21 VIII. Wyjaśnienia skrótów 21-22 2

I. Streszczenie Program Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce jest jedną z głównych części Krajowego Programu Zwalczania AIDS i Zapobiegania Zakażeniom HIV. Ma na celu zapewnienie leczenia antyretrowirusowego, wraz z monitorowaniem jego skuteczności, u pacjentów zakażonych HIV i chorych na AIDS. Przedmiotem finansowania przez Ministerstwo Zdrowia jest zakup leków antyretrowirusowych, testów oraz szczepionek dla dzieci i noworodków urodzonych z matek zakażonych HIV. Koordynatorem tego programu jest Krajowe Centrum ds. AIDS, na mocy rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 września 2005 r. w sprawie Krajowego Programu Zwalczania AIDS i Zapobiegania Zakażeniom HIV (Dz.U. z 2005 r. Nr 189, poz.1590). Realizatorzy programu wyłaniani będą w drodze konkursu ofert przeprowadzonego przez Krajowe Centrum ds. AIDS. W Programie na lata 2007 2009 przewidywana jest kontynuacja leczenia ARV pacjentów z 2006 roku i włączanie do terapii nowych, wymagających leczenia ze wskazań życiowych. Całościowy koszt realizacji Programu w latach 2007-2009 Krajowe Centrum ds. AIDS szacuje na około: 469 436 000 zł., z czego w latach: 2007 r. = 122 980 000 zł. 2008 r. = 153 981 000 zł. 2009 r. = 192 475 000 zł. W powyższych wyliczeniach zastosowano średni 22% wskaźnik przyrostu liczby pacjentów objętych terapią ARV obserwowany w latach 2001 2005, przy założeniu obecnie obowiązujących cen leków antyretrowirusowych (średni roczny koszt leczenia jednego pacjenta ARV wynosi 41 665 zł.) i testów do monitorowania terapii ARV (profil immunologiczny CD4/CD8 i poziom wiremii HIV RNA). Programem leczenia ARV objęte będą wszystkie osoby z wirusem HIV i chore na AIDS spełniające kryteria medyczne, których możliwość objęcia programem polityki zdrowotnej nie pozostaje w sprzeczności z aktualnie obowiązującym prawodawstwem. Programem objęte będą również kobiety ciężarne zakażone HIV oraz noworodki urodzone z matek zakażonych HIV, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie standardami. Poza leczeniem ARV osób zakażonych HIV i chorych na AIDS, program będzie obejmował postępowanie poekspozycyjne po narażeniu na zakażenie HIV w trakcie wykonywania obowiązków zawodowych i - jak dotychczas po ekspozycjach pozazawodowych wypadkowych. 3

II. Wprowadzenie Zakażenie wirusem HIV choć nadal jest nieuleczalne, w świetle dzisiejszego stanu wiedzy medycznej, jest chorobą poddającą się leczeniu. Stało się tak dzięki wprowadzeniu skojarzonego leczenia antyretrowirusowego, tzw. wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (Highly Active Antiretroviral Therapy HAART), co miało miejsce w roku 1996. Wprowadzenie leczenia spowodowało spadek liczby zachorowań na AIDS oraz spadek śmiertelności z powodu AIDS. Ma ono również znaczenie profilaktyczne, gdyż u osób objętych terapią antyretrowirusową (ARV) dochodzi do zmniejszenia ilości krążącego we krwi wirusa, co powoduje zmniejszenie zakaźności tych osób. Dostęp do środków medycznych, w kontekście pandemii takiej jak HIV/AIDS, jest jednym z najważniejszych elementów działań zmierzających do osiągnięcia coraz pełniejszej realizacji prawa wszystkich ludzi do najwyższych możliwych standardów zdrowia fizycznego i psychicznego. W latach 1999-2000 leczenie to było realizowane w Polsce w ramach tzw. procedur wysokospecjalistycznych. Objęto nim łącznie grupę około 1100 osób. W roku 1999 zanotowano spadek zapadalności na AIDS, który można, przynajmniej częściowo, odnieść do prowadzonego leczenia. Oszacowana liczba pacjentów wymagających leczenia ARV (kontynuacja) lub włączenia do terapii ARV wynika z dotychczasowych doświadczeń i analizy sytuacji epidemiologicznej HIV/AIDS w Polsce. Obecnie trudno jest przewidzieć precyzyjnie liczbę pacjentów, którzy w latach 2007-2009 wymagać będą włączenia do terapii ARV. Jednak opierając się na analizie dynamiki wzrostu zakażeń HIV oraz sytuacji epidemiologicznej AIDS w Polsce, a także dotychczasowej dynamice wzrostu liczby osób chorych włączonych do terapii, można z dużym prawdopodobieństwem przyjąć założenie 18-25% wzrostu liczby leczonych, jak miało to miejsce w ostatnich latach. Obserwujemy znaczną dynamikę wzrostu liczby pacjentów obejmowanych leczeniem antyretrowirusowym w ostatnich latach. Ze względu na ograniczone środki finansowe, w latach 2004-2005 oraz w I półroczu roku 2006, terapią ARV obejmowano jedynie pacjentów ze wskazań życiowych. Liczba leczonych do czerwca 2006 r. wynosiła 2802 w tym 103 dzieci. Profilaktyka ARV zakażeń wertykalnych matka - dziecko Wraz z pierwszym opisem AIDS u dziecka w 1982 roku, stało się jasne, że zakażenie HIV może być przenoszone z matki na dziecko. Ponieważ prawie wszystkie matki, które urodziły dzieci zakażone HIV były HIV-dodatnie, utrwaliło się przekonanie, że 4

zakażenie HIV u matki zawsze powoduje zakażenie HIV u jej dziecka. Od połowy lat 90-tych obserwujemy stały wzrost liczby kobiet zakażonych HIV, które zachodzą w ciążę i decydują się na urodzenie dziecka. Ryzyko transmisji odmatczynej HIV (w grupie kobiet nie poddających się profilaktyce) na terenie Europy wynosi 15 30%. Jest większe w przypadku matek z wysoką wiremią, podczas porodu drogami natury, u dzieci karmionych piersią i kobiet, które nie były pod specjalistyczną opieką podczas ciąży i porodu oraz nie otrzymywały profilaktycznie leków antyretrowirusowych. Do ok. 70% zakażeń odmatczynych HIV dochodzi podczas porodu. Poznanie czynników ryzyka przeniesienia zakażenia HIV od matki do dziecka pozwoliło na opracowanie programów profilaktyki odmatczynych zakażeń HIV. W roku 2005 leki antyretrowirusowe otrzymały 64 kobiety ciężarne zakażone HIV i ich 61 nowourodzonych dzieci. U kobiet, które były leczone antyretrowirusowo przed zajściem w ciąże, leczenie to jest kontynuowane z ewentualnymi zmianami na mniej toksyczne dla dziecka. Profilaktyka zakażeń HIV zawodowych, pozazawodowych - wypadkowych Ekspozycja jest to narażenie na zakażenie wirusem HIV. a) Ekspozycja zawodowa - jest to narażenie na zakażenie wirusem HIV w trakcie wykonywania obowiązków służbowych u pracowników służby zdrowia, policji, służb pracujących w zakładach penitencjarnych, służb sprzątających. Na przykład: zakłucie igłą zanieczyszczoną materiałem potencjalnie zakaźnym, skaleczenie skalpelem lub innym narzędziem chirurgicznym, zachlapanie śluzówek materiałem potencjalnie zakaźnym, zakłucie igłą nieznanego pochodzenia w trakcie sprzątania. b) Ekspozycja pozazawodowa - jest to narażenie na zakażenie wirusem HIV pozazawodowe. Ze środków zarezerwowanych na realizację programu w latach 2005-2006 (ze względu na ograniczone środki finansowe) pokrywany był tylko koszt leków stosowanych jedynie w ekspozycjach pozazawodowych wypadkowych, tzn. takich, do których doszło w konsekwencji nieszczęśliwych zdarzeń, takich jak np: gwałt, zakłucie igłą zanieczyszczoną materiałem potencjalnie zakaźnym -nieznanego pochodzenia, zranienia odniesione w trakcie napaści i bójki itp. W 2005 roku wdrożono leczenie antyretrowirusowe w profilaktyce zakażeń poekspozycyjnych u 913 pacjentów: po ekspozycji zawodowej - 558 pacjentów po ekspozycji pozazawodowe - 355 pacjentów. 5

Należy podkreślić, że tego rodzaju zalecenia, choć w większości przypadków realnie dotyczą pracowników służby zdrowia, są również stosowane poza tą grupą zawodową. Dotyczy to pracowników zatrudnionych w takich służbach jak: straż pożarna, policja oraz incydentalnie innych osób spoza wyżej wymienionych kręgów. Również przypadki ekspozycji pozazawodowej wypadkowej na zakażenie HIV u osób zgwałconych, zakłutych igłą niewiadomego pochodzenia, czy też zakłutych przez narkomanów itp., są objęte profilaktyką poekspozycyjną lekami antyretrowirusowymi, zakupionymi w ramach programu leczenia ARV. W I półroczu 2006 r. zostało wdrożone postępowanie poekspozycyjne z zastosowaniem leków antyretrowirusowych u 283 pacjentów, z czego: ekspozycja zawodowa - 175 ekspozycja wypadkowa - 108 Dzięki zastosowaniu leków ARV w celach profilaktycznych nie zarejestrowano żadnego przypadku zakażenia HIV po zawodowym lub pozazawodowym wypadkowym narażeniem na zakażenie. III. Zdefiniowanie problemu Według szacunków UNAIDS pod koniec 2005 roku na świecie żyło ok. 46 milionów osób zakażonych HIV lub chorych na AIDS. Rozprzestrzenianie się zakażeń HIV w niektórych regionach przybrało rozmiary pandemii. Każdego dnia na świecie zakaża się HIV ok. 14 tys. osób, z czego ok. 10% stanowią dzieci. Ok. 50% zakażeń dotyczy osób między 16 a 24 rokiem życia. Każdego dnia na świecie umiera z przyczyn związanych z HIV/AIDS około 8 tys. osób. Sytuacja epidemiologiczna HIV/AIDS w Polsce Jak wynika z danych skumulowanych, w Polsce od początku epidemii, tj. od 1985 r. do 30 czerwca 2006 r. wykryto 10 203 przypadków zakażenia wirusem HIV, wśród których było co najmniej 5344 zakażonych w związku z używaniem narkotyków. Każdego roku wykrywa się średnio 600-650 zakażeń. Ogółem od 1986 odnotowano 1784 zachorowań na AIDS - zmarło 819 pacjentów. Szacuje się jednak, że w Polsce ogólna liczba żyjących osób zakażonych HIV lub chorych na AIDS wynosi około 30 tysięcy, z czego ponad 30% to kobiety. Od roku 2000 zauważa się spadek liczby zakażeń związanych ze stosowaniem narkotyków drogą dożylną oraz wzrost liczby zakażeń drogą kontaktów seksualnych. Od roku 2001 obserwuje się dosyć wyraźnie odwrócenie pewnych trendów epidemii. Wiele osób zakaża się poprzez ryzykowne kontakty seksualne, często połączone ze 6

stosowaniem środków psychoaktywnych. 900 Sytuacja epidemiologiczna HIV/AIDS w Polsce w latach 1985-2005 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 zakażenia HIV zachorowania na AIDS zgony Zakażenia HIV zarejestrowane w Polsce w latach 1985-2005 według wieku 4% 4% 8% 9% 25% <20 20-29 30-39 40-49 >50 brak danych 50% Tak jak w większości krajów, AIDS jest problemem głównie ludzi młodych. 58% osób, które uległy zakażeniu HIV, nie ukończyło 29 roku życia, w tym 8% w momencie rozpoznania zakażenia HIV nie miało jeszcze ukończonego dwudziestego roku życia. W latach 1985 1995 zachorowania na AIDS i zakażenia HIV lokalizowały się głównie w dużych aglomeracjach miejskich, na początku lat dziewięćdziesiątych 7

wskaźnik nowo wykrytych zakażeń (na 100.000 mieszkańców) był najwyższy w województwach południowo-zachodniej Polski. W 2005 roku, zakażenia bez informacji o drodze zakażenia stanowiły 65% wszystkich zakażeń. Fakt ten należy tłumaczyć tendencją wzrostową liczby zakażeń, do których dochodzi na drodze kontaktów heteroseksualnych, a na statystyki zbiorcze mówiące o 54 % zakażeń poprzez stosowanie narkotyków dożylnych w dużej mierze ma wpływ sytuacja z lat poprzednich. W ogólnej liczbie zakażeń przeważają mężczyźni. Jednak w ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby zakażeń u kobiet, co wynika z rozprzestrzeniania się wirusa w populacji osób heteroseksualnych. Jednakże, dzięki widocznym zmianom postaw społeczeństwa i wzrostowi liczby osób poddających się testowaniu w kierunku zakażenia HIV, zaobserwowano wzrost wykrywalności zakażenia HIV w innych środowiskach i grupach, niż osoby biorące dożylnie narkotyki. Niestety wzrosła również liczba wykrywanych przypadków zakażenia HIV, często równocześnie z rozpoznawanym klinicznie pełnoobjawowym zespołem AIDS. Sytuacje takie często dotyczyły pacjentów zakażonych w przeszłości na drodze kontaktów heteroseksualnych, a wcześniej w tym kierunku nie diagnozowanych. Niepokojącym zjawiskiem jest także wzrost zakażeń chorobami przenoszonymi drogą płciową, co bezpośrednio przekłada się także na sytuację epidemiologiczną HIV/AIDS. Dotychczasowe próby rozwiązania problemu Ze względu na stosunkowo wysokie koszty terapii antyretrowirusowej, liczba osób poddawanych leczeniu była w kraju ograniczona. W wielu przypadkach, pomimo istniejących zaleceń, nie można było realizować wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej, co skutkowało szybkim rozwojem oporności wirusa HIV na leki i wpływało niekorzystnie na stan zdrowia osób poddawanych terapii. Względy finansowe były również przyczyną niepełnego i nieregularnego monitorowania leczenia. W związku z tym wystąpiła konieczność zaangażowania środków finansowych z budżetu Ministra Zdrowia. Przeznaczenie odpowiednich środków finansowych na realizację tej procedury wysokospecjalistycznej zapewniło szeroki dostęp do leczenia antyretrowirusowego ludziom żyjącym z HIV i chorym na AIDS i wpłynęło na zmniejszenie kosztów wydatkowanych na leczenie ciężkich chorób będących następstwem zakażenia HIV (min. zakażeń wirusem cytomegalii, PCP pneumocystozowego zapalenia płuc, toksoplazmozy OUN, chorób nowotworowych). 8

Polityka Państwa w zakresie HIV/AIDS Fakt, iż leczenie antyretrowirusowe (ARV) stanowi element polityki państwa w zakresie zapobiegania i zwalczania epidemii HIV/AIDS odzwierciedla m.in. przyjęcie przez Polskę deklaracji o randze międzynarodowej takich jak np. Deklaracja Zaangażowania ONZ w sprawie HIV/AIDS oraz Deklaracja Dublińska 2004 r. W wymiarze wewnętrznym Polska realizuje proponowaną przez UNAIDS i wspieraną przez Komisję Europejską koncepcję Trzech Jedności (Three Ones), zakładającą, że do efektywnych działań wymierzonych w HIV/AIDS potrzeba następujących środków: 1. Ustanowienia na szczeblu państwa instytucji koordynującej w sprawach HIV/AIDS. 2. Opracowania krajowych programów działań HIV/AIDS. 3. Ustanowienia całościowego państwowego systemu monitoringu i ewaluacji sytuacji epidemiologicznej, działań medycznych i prewencyjnych. W stopniowo dokonującym się postępie w tworzeniu stabilnej strategii państwa w walce z epidemią HIV/AIDS oparto się m.in. na rekomendacjach zawartych w następujących dokumentach i deklaracjach: Rozporządzenie Rady Ministrów z dn. 13.09.2005, w sprawie Krajowego Programu Zwalczania AIDS i Zapobiegania Zakażeniom HIV (Dz.U. z 2005 r. Nr 189, poz. 1590), Dokument roboczy Komisji Europejskiej Skoordynowane i zintegrowane podejście w zwalczaniu HIV/AIDS w obrębie Unii Europejskiej i jej sąsiedztwie KE 2004, Deklaracja Wileńska UE 2004, Deklaracja Dublińska WHO, UE 2004 Krajowy Program Zapobiegania Zakażeniom HIV, Opieki nad Żyjącymi z HIV i Chorymi na AIDS na lata 2004 2006 Deklaracja Zobowiązań w sprawie HIV/AIDS (Declaration of Committement on HIV/AIDS), przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne podczas Sesji Specjalnej ONZ poświeconej walce z epidemią HIV/AIDS w dniu 27 czerwca 2001; Celach rozwoju zawartych w Deklaracji Milenijnej (The United Nation Millennium Declaration), przyjętej przez ONZ podczas 55 Sesji ONZ we wrześniu 2000 roku; Pekińska Deklaracja Działań (Beijing Platform for Action) (Beijing 1995) oraz późniejsze inicjatywy i działania mające na celu wdrażanie Deklaracji 9

Pekińskiej i Platformy na Rzecz Działania (Platform for Action) przyjętych podczas 23 Sesji Specjalnej Zgromadzenia Ogólnego Narodów Zjednoczonych w czerwcu 2000 roku; Program Działań z Międzynarodowej Konferencji Ludności i Rozwoju (Programme of Action of the International Conference on Population and Development) (Kair 1994) IV. UZASADNIENIE REALIZACJI PROGRAMU Przyjęcie do realizacji w 1995 roku przez Radę Ministrów pierwszego Krajowego Programu Zapobiegania Zakażeniom HIV, Opieki nad Żyjącymi z HIV i Chorymi na AIDS na lata 1996 1998, który powstał na wezwanie Sejmu, nakłada na Rząd obowiązek kontynuacji rozpoczętych działań, a w szczególności zapewnienie ciągłości leczenia antyretrowirusowego (Rezolucja Sejmu Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 6 stycznia 1995 r.). Obecnie, jest realizowana kolejna edycja Programu Zapobiegania Zakażeniom HIV, Opieki nad Żyjącymi z HIV i Chorymi na AIDS na lata 2004-2006. Dynamikę wzrostu liczby pacjentów wymagających leczenia antyretrowirusowego ze wskazań życiowych latach 2001 2005 ilustruje poniższy wykres. Liczba pacjentów leczonych ARV w latach 2001-2005 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 gru-00 mar-01 cze-01 wrz-01 gru-01 mar-02 cze-02 wrz-02 gru-02 mar-03 cze-03 wrz-03 gru-03 mar-04 cze-04 wrz-04 gru-04 mar-05 cze-05 wrz-05 gru-05 Liczba pacjentów leczonych ARV Przyjmując jako stan wyjściowy średnią dynamikę wzrostu liczby leczonych pacjentów z ostatnich trzech lat, zakłada się, że do leczenia ARV będzie rocznie wprowadzanych około 400-500 pacjentów. 10

Spodziewane efekty i korzyści: 1. stabilizacja liczby zachorowań na AIDS i zauważalny spadek śmiertelności z powodu AIDS 2. dzięki zastosowaniu leków ARV w celach profilaktycznych po ekspozycji na zakażenie HIV, nie zarejestrowano żadnego przypadku tego rodzaju zakażenia. 3. wydłuża się okres przeżycia pacjentów zakażonych HIV i chorych na AIDS, co pomimo choroby pozwala na powrót do funkcji społecznych i rodzinnych. 4. w grupie noworodków urodzonych przez matki zakażone HIV, zmniejszył się odsetek zakażeń z 23% przed rokiem 1989 do < 1% zakażonych noworodków, od momentu wprowadzenia profilaktyki ARV zakażeń wertykalnych. Kontynuacja Programu pozwoli na dalszą poprawę wskaźników. 5. zmniejszenie zakaźności tych osób dla populacji osób zdrowych. 6. zmniejszenie zapadalności na gruźlicę, która u osób zakażonych HIV i chorych na AIDS występuje jako zakażenie oportunistyczne. 7. zmniejszenie kosztów leczenia zakażeń oportunistycznych oraz pełne wykorzystanie zasobów ludzkich. V. OPIS REALIZACJI PROGRAMU 1. Cele główne: zmniejszenie śmiertelności z powodu AIDS w populacji osób żyjących z HIV w Polsce, zmniejszenie częstości zakażeń HIV w populacji Polaków, zmniejszenie zakaźności osób żyjących z HIV/AIDS, 2. Cele szczegółowe zwiększenie dostępności do leczenia antyretrowirusowego pacjentów zakażonych HIV w Polsce, zapewnienie leków antyretrowirusowych niezbędnych w profilaktyce zakażeń wertykalnych (dziecka od matki), zakup testów do diagnostyki zakażeń wertykalnych dzieci urodzonych z matek HIV+, zakup szczepionek - indywidualny kalendarz szczepień dla dzieci urodzonych przez matki HIV+, zapewnienie leków antyretrowirusowych na postępowanie poekspozycyjne na zakażenie HIV (zawodowe i pozazawodowe wypadkowe), Cele te realizowane będą głównie poprzez objęcie leczeniem osób spełniających kryteria medyczne i kontynuację terapii antyretrowirusowej u pacjentów leczonych 11

w r. 2006. Dla właściwego monitorowania terapii antyretrowirusowej konieczne jest wykonywanie oznaczania ładunku wirusowego HIV RNA oraz liczby limfocytów CD4. Ze względu na ograniczenia finansowe przyjęto, że zgodnie z aktualnie obowiązującymi w Polsce wytycznymi, z programu finansowane będzie wykonywanie testów diagnostycznych: po dwa oznaczenia na jeden rok dla każdego leczonego antyretrowirusowo pacjenta (wiremii HIV RNA i liczby limfocytów CD4/CD8) oraz oznaczenia dla leczonych ARV dzieci do 18 roku życia i kobiet ciężarnych w zależności od potrzeb klinicznych. Programem leczenia antyretrowirusowego powinni być objęci pacjenci zakwalifikowani do wszystkich grup świadczeniobiorców (w tym pacjenci przebywający w zakładach penitencjarnych zgodnie z art. 102 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny wykonawczy - Dz. U. Nr 90, poz. 557, z późn. zm.), uprawnionych do leczenia zgodnie z Ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135). Bezpośrednią diagnostyką i leczeniem osób żyjących z HIV i chorych na AIDS w Polsce zajmują się ośrodki referencyjne powstałe na bazie klinik akademii medycznych i publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Krajowe Centrum ds. AIDS, na podstawie pełnomocnictwa Ministra Zdrowia wyłoni spośród nich (w drodze konkursu ofert) realizatorów programu Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce w latach 2007-2009. Zasady kwalifikacji do leczenia ARV. 1. Kryteria medyczne - oparte na standardach międzynarodowych dotyczących leczenia antyretrowirusowego: oznaczony poziom wiremii HIV-RNA, liczba limfocytów CD4, kryteria kliniczne. 2. Przed rozpoczęciem terapii antyretrowirusowej u nieleczonego wcześniej pacjenta, spełniającego kryteria immunologiczne, kliniczne i wirusologiczne dla jej wdrożenia, należy rozważyć: gotowość i przygotowanie pacjenta do rozpoczęcia terapii, możliwości stosowania się pacjenta do zaleceń, tryb życia pacjenta (aktywność zawodowa, etc.), zaawansowanie infekcji HIV ( liczba komórek CD4, poziom wiremii, występujące obecnie lub w przeszłości schorzenia definiujące AIDS ), potencjalne działania uboczne leków, 12

współwystępowanie schorzeń takich, jak gruźlica, choroby wątroby, depresja lub choroby psychiczne, schorzenia sercowo-naczyniowe lub uzależnienia od substancji psychoaktywnych, potencjalne interakcje leków antyretrowirusowych z innymi lekami. 3. Kryteria wykluczenia lub nie wprowadzenia do terapii ARV: - osoby, które nie gwarantują ścisłej współpracy, - osoby nie rokujące kontynuacji leczenia z innych powodów. Wymagania wobec ośrodków referencyjnych leczących antyretrowirusowo, zatwierdzone przez Krajowego Konsultanta w dziedzinie chorób zakaźnych. Oddział pobytu dziennego (ambulatorium) - przychodnia wzbogacona o dział zabiegowy (możliwość pobierania krwi, pozajelitowego podawania leków, opracowania materiału biologicznego, wykonywania drobnych zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych), a) Oddział pobytu stacjonarnego (sale z pełnym węzłem sanitarnym), b) Dział diagnostyki laboratoryjnej z możliwością badań serologicznych, bakteriologicznych, mykologicznych, parazytologicznych i histopatologicznych, c) Dział diagnostyki endoskopowej - gastroduodenoskopia, bronchofiberoskopia, sigmoidoskopia z możliwością histopatologicznego i mikrobiologicznego opracowania materiału. d) Możliwość wykonania diagnostyki inwazyjnej: punkcja szpiku, punkcja lędźwiowa, punkcja opłucnowa, punkcja otrzewnowa, biopsja wątroby, biopsja węzłów chłonnych. e) Dział diagnostyki radiologicznej. Placówka ta powinna świadczyć usługi diagnostyczne i terapeutyczne na wysokim poziomie merytorycznym (personel lekarski o wieloletnim doświadczeniu w pracy z osobami żyjącymi z HIV i bardzo dobrym merytorycznym przygotowaniu), tzn: Posiadać co najmniej trzyletnie doświadczenie w pracy z osobami żyjącymi z HIV i chorymi na AIDS (leczenie w ostatnich trzech latach min. 20 dorosłych pacjentów). Prowadzić kompleksową terapię antyretrowirusową Prowadzić profilaktykę i leczenie zakażeń oportunistycznych (również chemioterapia nowotworów). Prowadzić profilaktykę poekspozycyjną. 13

Mieć możliwość współpracy z psychologiem, pracownikiem socjalnym, pedagogiem, pielęgniarką środowiskową i osobami zajmującymi się leczeniem narkomanii. Leczenie atyretrowirusowe dzieci Leczenie atyretrowirusowe dzieci zakażonych HIV i chorych na AIDS, a także leczenie noworodków i niemowląt urodzonych przez matki zakażone HIV (profilaktyka zakażenia wertykalnego u noworodka syrop RETROVIR) jest prowadzone bez ograniczeń i kolejki oczekujących. U 20 % dzieci zakażonych HIV dochodzi do gwałtownego postępu choroby, objawy choroby średnio pojawiają się w 8 miesiącu życia. 80 % dzieci ma objawy do 2 roku życia. Średnie przeżycie wynosi 22-38 miesięcy. 25 % dzieci bez leczenia rozwija pełno objawowy AIDS przed ukończeniem pierwszego roku życia. Poza lekami antyretrowirusowymi wszystkie wymienione powyżej dzieci otrzymują bezpłatnie szczepionki według specjalnego kalendarza szczepień opracowanego indywidualnie na potrzeby dzieci przez Ośrodek referencyjny leczenia dzieci zakażonych HIV i chorych na AIDS, znajdujący się przy Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM w Warszawie. W roku 2005 leczono ARV 96 dzieci (dane na 31 grudnia 2005 r.) zakażonych HIV i chorych na AIDS, w ramach programu leczenia ARV. Leki antyretrowirusowe stosowane w programie leczenia w 2006 r. (stan na 30 czerwca 2006 r.) Lp. Nazwa leku chemiczna Nazwa handlowa leku dostępna w Polsce Postać leku 1. Zidovudine RETROVIR, AZOVIR tabl. syrop, ampułki 2. Lamivudina 3TC/EPIVIR tabl. syrop 3. Zidovudine/ Lamivudina COMBIVIR tabletki 4. Abacavir ZIAGEN tabletki, syrop 5. Amprenavir AGENERASE kaps. 6. Zidovudine/ Lamivudina/ Abacavir TRIZIVIR tabletki Fosamorenavir TELZIR tabletki 7. Nevirapine VIRAMUNE tabletki, syrop 8. Tipronavir APTIVUS kaps. 250 9. Indinavir CRIXIVAN kaps. 400 i 200 14

10. Efavirenz STOCRIN kaps. 200,100, 50 11. Nelfinavir VIRACEPT tabletki, proszek 12. Saquinavir FORTOVASE kapsułki 13. Saquinavir mesylate INVIRASE kapsułki 14. Zalcitabine HIVID tabl. 750 15. Enfuvirtide FUZEON fiolki 16. Stavudine ZERIT ( D4T ) kaps. 40, 30, 20, 15, proszek 17. Didanosine VIDEX EC kaps.400, 250, 200 18. Didanosine VIDEX kaps. 100, 50, 25 19. Atazanavir REYATAZ kaps. po 200 i 150 20. Ritonavir NORVIR kaps. syrop 21. Lopinavir/ Ritonavir KALETRA kaps. syrop 22. Tenofovir disoproxil VIREAD kaps. 245 23. Emtricitabine EMTRIVA kaps. 200 Każdego roku w zaleceniach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) są opisywane nowe schematy leczenia antyretrowirusowego, uwzględniające nowe leki ARV, które są na bieżąco rejestrowane w Unii Europejskiej (Centralny rejestr leków). Dlatego też, w uzasadnionych przypadkach (potwierdzonej lekooporności na podawane leki antyretrowirusowe lub też w przypadkach niepowodzeń terapeutycznych, powodujących wzrost poziomu wiremii HIV i spadek poziomu limfocytów CD4/CD8), za zgodą Ministra Zdrowia w trakcie trwania Programu mogą być wprowadzone nowe leki ARV. Specyfika leczenia antyretrowirusowego, nie zawsze umożliwia określenie jednego optymalnego schematu leczenia dla danego pacjenta na cały rok. Niezbędne jest zatem przeprowadzenie zakupu leków ARV w transzach, co pozwala na bieżące dokonywanie ilościowej korekty zgłoszonych wcześniej przez ośrodki referencyjne zapotrzebowań oraz monitorowanie terminowości realizacji zamówień. W związku z tym istnienie ogólnopolskiej puli leków - dzięki prowadzeniu bieżącej analizy wykorzystania leków i zmian terapii - pozwala na sprawną realizację zamówień zgłaszanych przez ośrodki. 15

Tryb zakupu leków i magazynowanie Zakup leków, testów antyretrowirusowych i szczepionek będzie prowadzony przez Krajowe Centrum ds. AIDS, zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U Nr 19, poz. 177 z późn. zm.). W myśl zapisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo Farmaceutyczne (Dz. U. z 2004 r. Nr 53 poz. 533 z późn. zm.), leki ARV powinny być składowane i przechowywane w uprawnionych magazynach, np. firm sprzedających leki, zapewniających odpowiednie warunki przechowywania. Szczegółowy wykaz magazynów obcych przechowujących leki ARV w 2006 r. Lp. Dostawca leku Właściciel magazynu Adres magazynu 1. GLAXOSMITHKLINE Pharmaceuticals S.A. GLAXOSMITHKLINE Pharmaceuticals S.A. 60-322 Poznań ul. Grunwaldzka 189 2. BRISTOL-MYERS SQUIBB POLSKA Sp. z o.o. BRISTOL-MYERS SQUIBB POLSKA Sp. z o.o. 96-320 Mszczonów ul. Logistyki 3 3. ROCHE POLSKA Sp. z o.o. ROCHE POLSKA Sp. z o.o. 01-237 Warszawa ul. Ordona 3 4. Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. FARMACOL S.A. 40-541 Katowice ul. Rzepakowa 2 5. Merck Sharp & Dohme Idea S.A. ORFE S.A. 04-458 Warszawa ul. Chełmżyńska 249 6. BOEHRINGER INGELHEIM Sp. z o.o. BOEHRINGER INGELHEIM Sp. z o.o. 02-676 Warszawa ul. Postępu 2 7. MEDAGRO International Sp. z o.o. MEDAGRO International Sp. z o.o. 05-800 Pruszków k. Warszawy ul. 3 Maja 8 Dystrybucja leków antyretrowirusowych Wszystkie zakupione leki antyretrowirusowe tworzą ogólnopolską pulę leków. W przypadku zaistnienia konieczności zmian schematów terapeutycznych daje to możliwość sprawnej wymiany leków między szpitalami i zapobiega przeterminowaniu leków, bądź zaleganiu w magazynach szpitalnych bez możliwości ich wykorzystania. Szpitale, które będą bezpośrednimi realizatorami Programu, wyłonionymi przez Krajowe Centrum ds. AIDS jako Koordynatora programu będą zamawiały u Koordynatora pisemnie leki dla pacjentów na okres 1-2 miesięcy, uwzględniając zabezpieczenie ciągłości prowadzonych terapii ARV. 16

Leki będą wysyłane zgodnie z dyspozycjami Krajowego Centrum ds. AIDS do poszczególnych szpitali, (wg podpisanych umów o realizację programu Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce w latach 2007-2009 ) na podstawie pisemnej dyspozycji będą wysyłane z magazynu do apteki szpitalnej realizatora. Każda partia leków będzie rozliczana ilościowo i wartościowo na podstawie protokołu zdawczo odbiorczego (podpisanego przez obie strony, będącego jednocześnie potwierdzeniem odbioru leków, testów i szczepionek) przesyłanego do apteki szpitalnej przez Koordynatora. Analiza stanu magazynowego leków będzie prowadzona na bieżąco. Ośrodek prowadzący leczenie pobiera ze swojej apteki szpitalnej potrzebne leki antyretrowirusowe, które są przekazywane poszczególnym pacjentom (za pokwitowaniem) w oparciu o wystawiane elektronicznie recepty. Koordynator Programu będzie składał do Departamentu Budżetu, Finansów i Inwestycji Ministerstwa Zdrowia obowiązujące sprawozdania finansowe z wykonania planu finansowego, dotyczącego wydatków na realizację Programu. Sprawozdanie merytoryczne z realizacji całości programu z uwagi na konieczność zebrania od wszystkich realizatorów szczegółowych danych odnośnie wykorzystania poszczególnych leków - składane będzie w Departamencie Polityki Zdrowotnej w lutym roku następnego. VI. Kalkulacja kosztów Analiza kosztów poniesionych na leczenie ARV z zastosowaniem przykładowych schematów terapeutycznych (wg cen leków z roku 2006). a) Specyfiką terapii antyretrowirusowej jest stosowanie kombinacji wielolekowej leków antyretrowirusowych (terapia skojarzona), których przykładowe schematy wraz z uwzględnieniem cen leków wchodzących w skład kombinacji przedstawiono poniżej wartość rocznej terapii: Combivir + Stocrin (szacunkowa wartość terapii = 31 317 zł.) Videx + Zerit + Crixivan (szacunkowa wartość terapii = 35 936 zł.) Videx + Zerit + Fortovase (szacunkowa wartość terapii = 37 286 zł.) Viramune + 3 TC + Kaletra (szacunkowa wartość terapii = 39 213 zł.) Combivir + Viracept (szacunkowa wartość terapii = 37 615 zł.) Viramune +3 TC+ Norvir + Crixivan (szacunkowa wartość terapii = 39 292 zł.) 17

Trizivir + Kaletra (szacunkowa wartość terapii = 48 788 zł. ) Viread + 3TC + Kaletra (szacunkowa wartość terapii = 48 058 zł.) Combivir + Aptivus (szacunkowa wartość terapii = 57 487 zł.) Wartość terapii zależy od wskazań klinicznych dostosowanych indywidualnie dla każdego pacjenta. Szacunkowa wartość wyliczona jest dla pacjenta o masie ciała 70 kg. Koszty rocznej kuracji zostały podane przy założeniu podawania pełnej dawki leku. W przypadku doboru indywidualnych terapii (np. mniejsze dawki poszczególnych leków przy większej liczbie leków w kombinacji) koszty są różne w zależności od zastosowanej dawki leku. Koszt roczny leczenia jednego dorosłego pacjenta kształtował się od 31 317 zł. do nawet 57 487 zł. Koszty miesięcznych kuracji zostały podane przy założeniu podawania pełnej dawki leku. W przypadku doboru indywidualnych terapii (np. mniejsze dawki poszczególnych leków, przy większej liczbie leków w kombinacji), koszty są proporcjonalne do zastosowanej dawki leku i liczby leków wchodzących w skład terapii. b) Zabezpieczenie leków antyretrowirusowych dla osób, które uległy ekspozycji na zakażenie HIV na okres od 4 do 6 tygodni leczenia: szacunkowo 1 pacjent = ok. 3500 zł. rocznie około 1000 pacjentów x 3500 zł. = 3 500 000 zł. c) Monitorowanie leczenia antyretrowirusowego Polega na wykonywaniu u każdego pacjenta co najmniej dwukrotnie w ciągu roku oznaczenia poziomu wiremii HIV i poziomu limfocytów CD4. Koszt wykonania jednego testu oznaczenia wiremii wynosi ok. = 500 zł., Koszt jednego testu na liczebność limfocytów CD4 ok. = 100 zł. Rocznie koszt diagnostyki (wartość odczynników ) jednego pacjentów: 1 200 zł. d) Oznaczanie lekooporności HIV Oznaczenia lekooporności są zalecane u pacjentów u których doszło do niepowodzenia terapeutycznego, u kobiet ciężarnych z wykrywalną w trakcie leczenia ARV wiremia HIV, u dzieci matek z wykrywalną wiremią HIV w trakcie porodu, a także jest zalecane przed rozpoczęciem leczenia (transmisja szczepów lekoopornych w Polsce wynosi ponad 10%). Lekooporność powinna być wykonywana szacunkowo u 10 % pacjentów rocznie. Koszt jednego oznaczenia lekooporności wynosi około 1000 zł. Prowadzenie systemu gospodarki lekami ARV. W celu dokładnej analizy jakościowej, ilościowej i wartościowej prowadzonego w Polsce leczenia ARV i diagnostyki, Krajowe Centrum ds. AIDS wprowadziło 18

komputerowy system bazy danych, na podstawie 5.2 zarządzenia Ministra Zdrowia z dn. 28 czerwca 2006 w sprawie Krajowego Centrum do spraw AIDS (Dz.Urz. MZ Nr 9, poz. 45). Uruchomienie ogólnopolskiej bazy danych do monitorowania i zużycia leków antyretrowirusowych pozwala bardziej obiektywnie i dokładnie ocenić rzeczywiste zapotrzebowanie na leki, prowadzić należytą gospodarkę lekami, jak również kontrolować przepływ pacjentów między ośrodkami, co w przypadku osób żyjących z HIV jest w pewnym sensie standardem. Objęcie ośrodków referencyjnych siecią informatyczną umożliwia szybką wymianę doświadczeń, wynikających z wniosków wypływających z problemów kwalifikacji do leczenia, a także z obserwacji dotyczących skuteczności leczenia, szczególnie w odniesieniu do działań niepożądanych. Koszty uzupełniające Koszty uzupełniające dotyczą realizacji redystrybucji leków antyretrowirusowych i testów pomiędzy ośrodkami oszacowano na 30 000 zł. Wynikają one ze specyfiki terapii antyretrowirusowej i konieczności dodatkowego przesyłania leków między klinikami przesunięcia terapeutyczne, wynikające ze złej tolerancji leku przez pacjentów lub braku efektów leczenia, co powoduje konieczność odesłania danego leku i przesłania nie zużytych opakowań z jednego ośrodka do drugiego, który może wykorzystać lek u swoich pacjentów. 19

Zestawienie szacunkowych kosztów Programu: Rodzaje kosztów Kwota w zł. Lp. 1. Podstawowe zakup: 1/ leków ARV, 2/ testów HIV RNA, 3/ testów CD4/CD8, 4/ testów do oznaczania oporności, 5/ testów do wykrywania zakażeń wertykalnych, 6/ szczepionek dla dzieci 2 Prowadzenie systemu gospodarki lekami ARV - elektronicznej bazy danych 3. Uzupełniające wysyłki leków i redystrybucja Razem: 2007 2008 2009 122 850 000 153 846 000 192 335 000 50 000 50 000 50 000 30 000 35 000 40 000 122 930 000 153 931 000 192 425 000 469 286 000 VII. Ewaluacja Programu Wskaźniki: Liczba pacjentów objętych terapią ARV w latach 2005-2006 Przyrost liczby leczonych ARV pacjentów w stosunku do lat ubiegłych Liczba zakażeń HIV po ekspozycji zawodowej i pozazawodowej wypadkowej na zakażenie HIV w stosunku do liczby osób objętych profilaktyką ARV Liczba pacjentów, którzy przerwali terapię ARV Odsetek zakażeń wertykalnych w grupie dzieci urodzonych z kobiet zakażonych HIV, objętych profilaktyką ARV Liczba zgonów z powodu AIDS Liczba zgonów z powodu AIDS u pacjentów objętych leczeniem Ewaluacja programu zawierać będzie opis korzyści płynących z zapewnienia dostępu do leczenia ARV oraz analizę sytuacji epidemiologicznej HIV/AIDS. Ponadto przeprowadzona zostanie analiza jakościowa, ilościowa i wartościowa prowadzonej w Polsce diagnostyki i leczenia ARV. Krajowe Centrum ds. AIDS przedstawi 20

Departamentowi Polityki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia ocenę realizacji niniejszego Programu w kolejnych latach realizacji w terminie do 15 lutego roku następnego. VIII. Wyjaśnienia skrótów zastosowanych w Programie leczenia antyretrowirusowego (ARV). HIV RNA - badanie - wiremia HIV, p24 - badanie antygenu p24 wirusa HIV, HAART - skojarzone leczenie antyretrowirusowe, tzw. wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa (Highly Active Antiretroviral Therapy HAART), ARV leczenie antyretrowirusowe, NRTI - nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy - grupa leków antyretrowirusowych, NNRTI - nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy - grupa leków antyretrowirusowych, PI inhibitoty proteazy - grupa leków antyretrowirusowych, FI inhibitory fuzji - grupa leków antyretrowirusowych, ddc - zalcitabine - chemiczna nazwa leku HIVID, ddi - didanosine - chemiczna nazwa leku VIDEX, d4t - stavudine - chemiczna nazwa leku ZERIT, AZT - zidovudine - chemiczna nazwa leku RETROVIR APV - amprenavir - chemiczna nazwa leku AGENERASE, RTV - ritonavir - chemiczna nazwa leku NORVIR, NFV nelfinavir - chemiczna nazwa leku VIRACEPT, EFV efavirenz chemiczna nazwa leku STOCRIN, LPV/RTV lopinavir/ritonavir chemiczna nazwa leku KALETRA, FTC emtricitabine chemiczna nazwa leku EMTRIVA (w Polsce jeszcze nie używany w leczeniu ARV), ABV abacavir chemiczna nazwa leku ZIAGEN, IDV indinavir chemiczna nazwa leku CRIXIVAN, SQV saquinavir chemiczna nazwa leku FORTOVASE, STI terapia antyretrowirusowa przerywana, Limfocyt CD4 - jest to komórka - biała krwinka z cząsteczkami CD4 na powierzchni. Limfocyty CD4 modulują odpowiedź immunologiczną na zakażenie. Limfocyt CD4 (komórka CD4) jest również określana jako limfocyt T - pomocniczy 21

lub komórka T pomocnicza. Liczba limfocytów CD4 w milimetrze sześciennym służy do oceny stanu układu immunologicznego osoby zakażonej HIV. Liczba limfocytów CD4 często wskazuje na fazę zakażenia HIV. Wraz ze spadkiem liczby limfocytów CD4 rośnie ryzyko zakażeń oportunistycznych. Prawidłowa liczba limfocytów CD4 waha się pomiędzy 500 a 1500 w milimetrze sześciennym krwi. (wg Słownika AIDS The AIDS Dictionary Sarah Barbara Watstein & Karen Chandler, M.D.) 22