mgr Marika Kruszyńska Zakład Implantów i Percepcji Słuchowej Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu Ocena korzyści słuchowych po zastosowaniu systemu implantu ślimakowego u pacjentów z jednostronną głuchotą Rozprawa doktorska na stopień naukowy doktora nauk o zdrowiu Promotor prof. ndzw. dr hab. n. o zdr. inż. Artur Lorens Promotor pomocniczy dr n. med. Anna Piotrowska Warszawa 2019
Streszczenie Wyniki badań, które zostały opisane w literaturze, pokazują, że pacjenci z jednostronną głuchotą borykają się z wieloma ograniczeniami w funkcjonowaniu, dotyczącymi głównie rozumienia mowy w obecności dźwięków zakłócających oraz lokalizacji źródła dźwięku. Nowym rozwiązaniem terapeutyczno-leczniczym dla pacjentów z jednostronną głuchotą może okazać się implant ślimakowy. Początkowo w tej grupie pacjentów implant stosowano w przypadkach występowania uporczywych szumów usznych w uchu niesłyszącym w celu zmniejszenia ich dokuczliwości dzięki stymulacji elektrycznej prowadzonej przez implant. Pierwszą w Polsce operację wszczepienia implantu ślimakowego osobie z jednostronną głuchotą i szumami usznymi przeprowadził prof. Henryk Skarżyński w 2014 roku. Ponadto Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu jest pierwszym ośrodkiem w świecie, w którym rozpoczęto wszczepianie implantów osobom z jednostronną głuchotą, które nie zgłaszały występowania szumów usznych w uchu niesłyszącym przed operacją. Głównym celem pracy doktorskiej była ocena korzyści słuchowych po zastosowaniu implantu ślimakowego u pacjentów z jednostronną głuchotą. Dodatkowym celem była analiza wybranych czynników, takich jak: rodzaj niedosłuchu (wrodzony niedosłuch czy nabyty niedosłuch) oraz szum uszny w uchu niesłyszącym, które mogą mieć wpływ na korzyści słuchowe. Ponadto postanowiono sprawdzić czy występowanie niedosłuchu od stopnia lekkiego do średniego w uchu przeciwnym do ucha niesłyszącego (ucha implantowanego) wpływa na korzyści słuchowe po zastosowaniu implantu ślimakowego. Materiał i metoda Grupę badaną stanowiło 103 dorosłych pacjentów spełniających przyjęte kryteria audiologiczne, którym wszczepiono implant ślimakowy w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu, zgodnie z procedurą zachowania struktur ucha wewnętrznego. Wiek pacjentów zawierał się w przedziale od 18 do 82 lat. Czas trwania niedosłuchu był różny i zawierał się w przedziale od pół roku do 74 lat. Analizując wpływ wybranych czynników na efekty słuchowe grupę badaną podzielono odpowiednio na podgrupy: pacjenci z jednostronną głuchotą oraz pacjenci niedosłuchem asymetrycznym, pacjenci z wrodzonym niedosłuchem 2
oraz pacjenci nabytym niedosłuchem, pacjenci z szumem usznym oraz pacjenci bez szumu usznego w uchu niesłyszącym. W ocenie korzyści słuchowych po zastosowaniu implantu ślimakowego u pacjentów z jednostronną głuchotą posłużono się modelem funkcjonalnym niepełnosprawności i elementami stworzonej na jego podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (International Classification of Functioning Disability and Health ICF). Klasyfikacja ICF rekomendowana jest obecnie przez Światową Organizacje Zdrowia (World Health Organization WHO) do oceny zdrowia i stanów związanych ze zdrowiem. Stosowany jest w niej system alfanumeryczny, w którym litery oraz cyfry oznaczają odpowiednie kategorie: Funkcje ciała ludzkiego, (od b1100 do b8999) Struktury ciała ludzkiego (od s1100 do s8999), Aktywność i Uczestniczenie (od d1100 do d9999). Zgodnie z Klasyfikacją ICF korzyści słuchowe oznaczają poprawę funkcji słyszenia (b230) oraz zniesienie ograniczeń zakresie aktywności i uczestnictwa. W celu oceny poprawy wykrywania mowy na tle innych dźwięków (funkcja słyszenia b2300) i rozdzielania dźwięków, szczególnie w zakresie dwuusznej syntezy (funkcja słyszenia b2301), opracowano metodę pomiaru efektów słyszenia obuusznego z wykorzystaniem testów dyskryminacji słów jednosylabowych. Funkcje: umiejscowienia źródła dźwięku w płaszczyźnie horyzontalnej (funkcja słyszenia b2302) i lateralizację (funkcja słyszenia b2303) badano za pomocą testu lokalizacji źródła dźwięku Do oceny stopnia zniesienia ograniczeń w aktywności i uczestnictwie wykorzystano kwestionariusz Oceny Korzyści Słuchowych APHAB Wyniki i wnioski Wyniki badań efektów słyszenia obuusznego wskazują na przywrócenie funkcji wykrywania mowy na tle innych dźwięków (b2300) i rozdzielania dźwięków, szczególnie w zakresie dwuusznej syntezy (b2301) po wszczepieniu implantu ślimakowego w grupie pacjentów z nabytą jednostronną głuchotą oraz grupie pacjentów z nabytym niedosłuchem asymetrycznym. Nie stwierdzono przywrócenia tych funkcji w przypadku wrodzonego niedosłuchu. Wykazano brak istotnych różnic pomiędzy wynikami uzyskanymi w grupie pacjentów z szumami usznymi oraz grupie pacjentów bez szumów usznych, a także w grupie pacjentów z jednostronną głuchotą oraz grupie pacjentów z niedosłuchem asymetrycznym. 3
Wyniki badania lokalizacji źródła dźwięku wskazują na przywrócenie funkcji umiejscowienia źródła dźwięku (b2302) i lateralizacji (b2303) po wszczepieniu implantu ślimakowego w całej grupie badawczej, jak i we wszystkich podgrupach. Wyniki badań z wykorzystaniem kwestionariusza APHAB wykazały zmniejszenie ograniczeń w aktywności i uczestnictwie w grupie pacjentów w grupie pacjentów z nabytą jednostronną głuchotą oraz grupie pacjentów z nabytym niedosłuchem asymetrycznym. Nie stwierdzono przywrócenia tych funkcji w przypadku wrodzonego niedosłuchu. Wykazano brak istotnych różnic pomiędzy wynikami uzyskanymi w grupie pacjentów z szumami usznymi oraz grupie pacjentów bez szumów usznych, a także w grupie pacjentów z jednostronną głuchotą oraz grupie pacjentów z niedosłuchem asymetrycznym. W przypadku pacjentów z wrodzonym niedosłuchem należy kontynuować badania, aby móc jednoznacznie ocenić możliwości stosowania implantów ślimakowych w tej grupie. Zastosowanie modelu funkcjonalnego i Klasyfikacji ICF w roli wspólnego języka stosowanego do opisu zdrowia i stanów związanych ze zdrowiem umożliwi poszerzenie grona odbiorców niniejszej pracy o specjalistów z różnych dziedzin oraz usprawni porównywanie danych z różnych krajów i z wielu dziedzin Opieki Zdrowotnej. Analiza piśmiennictwa wskazuje, że przeprowadzone badanie jest pierwszym na świecie, w którym na dużym materiale klinicznym wykazano korzyści po zastosowaniu implantu ślimakowego w przypadkach jednostronnej głuchoty. Wyniki badań przeprowadzonych w ramach niniejszej pracy pozwalają na sformułowanie następujących wniosków: 1. Zastosowanie implantu ślimakowego u pacjentów z jednostronną głuchotą poprawia funkcje słyszenia. 2. U pacjentów z jednostronną głuchotą, którzy są użytkownikami implantu ślimakowego zmniejszone zostają ograniczenia w aktywności i uczestnictwie. 3. Występowanie niedosłuchu stopnia od lekkiego do średniego w uchu przeciwnym do ucha niesłyszącego (ucha implantowanego) nie wpływa na korzyści słuchowe po zastosowaniu implantu ślimakowego. 4. Pacjenci, którzy nie zgłaszali szumów usznych przed operacją osiągają korzyści słuchowe podobne do pacjentów, którzy zgłaszali szumy uszne przed operacją. 4
5. Wrodzony niedosłuch może powodować brak korzyści słuchowych w zakresie funkcji słyszenia, aktywności i uczestnictwa po zastosowaniu implantu ślimakowego. 6. Implant ślimakowy może zostać uznany za skuteczną metodą interwencji w przypadku jednostronnej głuchoty. 7. Przeprowadzone badania dostarczyły dowodów na rozszerzenie kryteriów kwalifikacji do wszczepienia implantu ślimakowego. W kryterium audiologicznym powinny zostać uwzględnione nabyta jednostronna głuchota (jednostronny niedosłuch odbiorczy stopnia głębokiego) oraz nabyty obustronny niedosłuch asymetryczny. Pacjenci spełniający kryterium audiologiczne powinni być rozpatrywani w kierunku wszczepienia implantu ślimakowego. 5
Summary The results of the studies, which have been described in the literature, show that patients with unilateral hearing loss (UHL), besides the difficulties in sound localization, also require increased effort to hear espatially in noise. A new solution for patients with unilateral hearing loss could be a cochlear implant (CI). For several years, cochlear implants have been successfully applied in UHL situations for suppressing tinnitus. The first implantation of a cochlear implant in Poland for a patient with unilateral hearing loss and tinnitus was performed by prof. Henryk Skarżyński in 2014. Moreover, the Institute of Physiology and Pathology of Hearing is one of the first center in the world, in which cochlear implants were implanted for patients with UHL who don t experience tinnitus. The aim of the study was to evaluate hearing benefit after cochlear implantation in patients with unilateral hearing loss. An additional aim of study was to analyze selected factors, such as: type of hearing loss (congenital deafness or acquired deafness) and tinnitus in the deaf ear, that may affect the auditory effects. Moreover, it was decided to check whether the occurrence of hearing loss in the ear opposite to the deaf ear (implanted ear) affects the hearing benefits after using the cochlear implant. Material and method A group of 103 patients with UHL, consecutively implanted at the Institute of Physiology and Pathology of Hearing, were included in the study. Subjects were implanted in their poorer-hearing ear using the six-step round-window approach. The age at CI ranged from 18 to 82 years.duration of deafness ranged from six months to 74 years. Analyzing the influence of selected factors on the hearing benefits, the study group was divided into subgroups, respectively: patients with single sided deafness and patients with asymmetric hearing loss, patients with congenital deafness and patients with acquired deafness, patients with tinnitus and patients with no tinnitus in the deaf ear. To evaluate hearing benefit after cochlear implantation in patients with unilateral hearing loss, a functional model of disability and elements of the International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) were used. The ICF Classification is currently recommended by the World Health Organization (WHO) to assess health and conditions related with health. It uses an alphanumeric system in which letters and numbers indicate the relevant categories: 'Body Functions, (from b1100 to b8999) 'Body Structures' (from s1100 to 6
s8999), 'Activity and Participation' (from d1100 to d9999). According to ICF Classification, hearing outcomes in the study group were evaluated with the monosyllabic word test under different listening configurations, a sound localization test, and an APHAB (abbreviated profile of hearing aid benefit) questionnaire. Results and conclusions There was a significant difference in the discrimination of monosyllabic word test between the condition with the speech processor turned on and off in the group of patients with acquired deafness and no significant differences in the group of patients with congenital deafness. There were no significant differences between the results obtained in the group of patients with tinnitus and the group of patients without tinnitus, as well as in the group of patients with single sided deafness and the group of patients with asymmetric hearing loss. There was a significant difference in the localization of the sound source between the condition with the speech processor turned on and off in every testing group. A significant difference was found between the results of the APHAB questionnaire completed before surgery and after 9 months of using the cochlear implant and no significant differences between the results of patients with tinnitus and patients with no tinnitus, and the results of patients with single sided deafness and patients with asymmetric hearing loss. In the group of patients with congenital deafness, there was no significant difference between the results of the APHAB questionnaire completed before surgery and after 9 months of using the cochlear implant and a significant difference in the group of patients with acquired deafness. Research should be continued in patients with congenital unilateral hearing loss, to be able to evaluate hearing benefits after cochlear implantation in this group. The use of a functional model and ICF Classification as a common language used to describe health and health-related conditions will enable wider audience of this work, including specialists in various fields and improve the comparison of data from different countries and from many areas of Health Care. Literature analysis indicates that the performed study is the first one in a world where benefits have been demonstrated on a large clinical material after using a cochlear implant in cases of unilateral hearing loss. Results obtained in this study allow formulating the following conclusions: 1. The use of cochlear implant in patients with unilateral hearing loss improves the Hearing function (b230). 7
2. The use of cochlear implant in patients with unilateral hearing loss restrictions on Activity and Participation are reduced. 3. Patients with single sided deafness have similar hearing benefits as patients with asymmetric hearing loss. 4. Patients who have not reported tinnitus have similar hearing benefits as patients with tinnitus. 5. Congenital unilateral hearing loss may have influence on a hearing benefits after cochlear implantation. 6. The cochlear implant can be considered as an effective method of intervention in the case of unilateral hearing loss. 7. Results obtained in this study provided evidence for extending the qualification criteria for cochlear implantation. The audiological criterion should take into account the single sided deafness and the asymmetric hearing loss. Patients with and without tinnitus should be considered for cochlear implantation. 8