Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik

Podobne dokumenty
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik

Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik PESEL Imię...

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

PCPR 8215./.../ data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

WNIOSEK. IMIĘ I NAZWISKO..., Dowód osobisty. seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do... nr PESEL... Adres zamieszkania.

... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku

W N I O S E K o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Łęczyca, dnia... WNIOSEK

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

8. Oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: pokrewieństwa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik PESEL Imię...

... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...

Posiadane orzeczenie:

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK LBA. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1-

We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. Imię i nazwisko... Dowód osobisty seria...nr...wydany w dniu...

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO

Nr kolejny wniosku... Data wpływu... I A. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, roku)

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... WNIOSEK LBA

WNIOSEK. ... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty ważny do... nr PESEL...

I. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zamieszkania: Kod -.. POZNAŃ ul... Adres korespondencyjny: Kod Miejscowość... Tel.

Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)...syn/córka *... imię (imiona) i nazwisko

Data wpływu kompletnego wniosku

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ROK.

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO

w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych

Nr sprawy Data wpływu WNIOSEK

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

Wnioskodawca (wypełnić drukowanymi literami) Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania..., Nr telefonu...

W N I O S E K. MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Poznań, ul. Cześnikowska 18 tel

WNIOSEK. składany po raz pierwszy

1. Dane wnioskodawcy osoby niepełnosprawnej (pełnoletniej osoby niepełnosprawnej, dziecka) dowód osobisty: seria...nr... wydany w dniu... przez..

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr...wydany przez... miejscowość... ulica... nr domu/m...tel...

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW MIASTA PRZEMYŚLA. RS /... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

WNIOSEK. I. Dane dotyczące wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami ) syn/córka. seria. numer wydany przez. dowód osobisty

Data wpływu kompletnego wniosku... (wypełnia PCPR)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sieradzu... (data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK

... syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko. dowód osobisty seria... wydany w dniu... przez. nr PESEL...

W N I O S E K. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty PESEL... NIP... nr kodu poczta... powiat...

1. Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania KOD.. ul nr bl. Telefon:... PESEL:.. Numer rachunku bankowego. Dane właściciela rachunku bankowego.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych

Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik PESEL Imię...

Pieczęć PCPR nr wniosku WNIOSEK

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

WNIOSEK. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami )

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Ewidencja wpływu wniosku

pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku, pieczęć i podpis pracownika

WNIOSEK. O udzielenie dofinansowania na likwidację barier. dla osób niepełnosprawnych. Dowód osobisty..nr.nr PESEL wydany w dniu...

Nr sprawy... data wpływu /dzień, miesiąc, rok/

W N I O S E K ... Tel... tel. kom... Nr konta bankowego. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik:

Posiadane orzeczenie:

Znak sprawy Data wpływu..

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona

(osoba dorosła lub małoletnia) - proszę wypełnić drukowanymi literami

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Data wpływu wniosku numer wniosku, rok złożenia wniosku WNIOSEK

pieczęć jednostki rozpatrującej... data wpływu kompletnego wniosku (wypełnia PCPR)

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH

W N I O S E K. ... syn / córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr NIP...miejscowość...

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

W N I O S E K. Dane dotyczące Wnioskodawcy / proszę wypełnić drukowanymi literami/

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

... syn / córka... nazwisko i imię / imiona / seria...nr...wydany w dniu... przez... (dowód osobisty) nr PESEL... nr NIP... nr kodu poczta...

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER (zaznacz właściwe)

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK ... II. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania **

1. Dane wnioskodawcy osoby niepełnosprawnej (pełnoletniej osoby niepełnosprawnej, dziecka) Nazwa banku uwagi... *nr telefonu..

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych

1. Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania KOD.. ul nr bl. Telefon:... PESEL:.. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu. ważny do wydany przez

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz tel. (0-15) wew. 341

Data wpływu kompletnego wniosku... (wypełnia PCPR)

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier

WNIOSEK. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer dokumentu tożsamości... DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO DLA MAŁOLETNIEGO WNISOKODAWCY

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier (zaznacz właściwe)

Transkrypt:

LBT POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 64-200 Wolsztyn tel. 068 384 56 12 Data wpływu wniosku. (wypełnia PCPR) Nr kolejny wniosku.. (wypełnia PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU SPRZĘTU LUB WYKONANIA USŁUG Z ZAKRESU LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH UWAGA! Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - I.Dane Wnioskodawcy Dane osoby dorosłej lub małoletniej ubiegającej się o dofinansowanie: PESEL Imię..... Nazwisko.... Adres zamieszkania: ul.. Kod pocztowy miejscowość. Nazwa banku.... Nr konta bankowego..... SERIA i NUMER DOWODU... Tel.... Tel. kom Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik Imię..... Nazwisko.... Adres zamieszkania: ul... Kod pocztowy miejscowość... Nazwa banku.. Nr konta bankowego... PESEL SERIA i NUMER DOWODU... Tel... Tel. kom.... Ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia..... sygnatura akt..... Na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza z dnia.. repet. nr.... *właściwe wypełnić

II. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny (inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji) 2. umiarkowany (inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy) 3. lekki (inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy) 4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności 5. osoby o stałej lub okresowej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed 01.01.1998 r. 6. osoby o całkowitej niezdolności do samodzielnej egzystencji III. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. upośledzenie umysłowe 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 7. inna - jaka? IV. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą * 2. bezrobotny**/ poszukujący pracy** 3. rencista*/ emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 4. młodzież od lat 18-26 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 5. dzieci i młodzież do lat 18 6. inna jaka? V. Informacja o korzystaniu ze środków finansowych PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków finansowych PFRON (1) tak nie cel lub nazwa zadania, w ramach którego przyznana została pomoc data zawarcia umowy nr umowy kwota przyznanego dofinansowania stan rozliczenia (1) wstawić X we właściwej rubryce * właściwe podkreślić ** zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy

VI. Sytuacja mieszkaniowa Dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne*... Budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (podać kondygnację) Przybliżony wiek budynku lub rok budowy... Opis mieszkania: pokoje...(podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc*, łazienka wyposażona jest w wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* W mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* Inne informacje o warunkach mieszkaniowych (utrudnieniach dla osoby niepełnosprawnej)...... * właściwe podkreślić VII. Przedmiot dofinansowania (należy podać nazwę urządzenia lub rodzaj usługi).... VIII. Cel dofinansowania (opis obecnej sytuacji mieszkaniowej Wnioskodawcy, wskazanie istniejących barier, uzasadnienie w jaki sposób realizacja zadania wpłynie na poprawę codziennego funkcjonowania).......... IX. Miejsce realizacji zadania...... X. Przewidywany koszt realizacji zadania...... zł XI. Wnioskowana kwota dofinansowania (max 95% całkowitego kosztu).... zł XII. Deklarowany udział własny (min 5% całkowitego kosztu)..... zł XIII. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem i udokumentowaniem dotychczasowych źródeł finansowania zadania......... XIV. Termin rozpoczęcia realizacji zadania...... XV. Przewidywany termin zakończenia realizacji zadania..... XVI. Oświadczenia Wnioskodawcy 1. Oświadczenie co następuje: Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (uprawniony oraz jego współmałżonek/ małżonka i dzieci) w tym liczba osób niepełnosprawnych, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym* Miesięczny dochód** mojej rodziny obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego * Liczba osób niepełnosprawnych, w tym pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. W przypadku gdy w gospodarstwie domowym zamieszkują oprócz Wnioskodawcy inne osoby z orzeczonym stopniem niepełnosprawności, wskazane jest dołączenie kopii orzeczenia o niepełnosprawności osoby wspólnie gospodarującej, a także oświadczenie stanowiące załącznik nr 2.

** Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych to dochód pomniejszony o obciążania zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 2. Oświadczam, iż nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 3. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że kwota dofinansowania do likwidacji barier technicznych wynosi do 95% kosztów przedsięwzięcia oraz, że dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 4. O wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na realizację wniosku zobowiązuję się powiadomić Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wolsztynie w terminie 14 dni. 5. Oświadczam, iż jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 i 297 1 i 2 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych danych. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (mojego małoletniego dziecka) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922), także w zakresie przetwarzania danych wrażliwych, zawartych w art. 27 ust. 1 wyżej wymienionej ustawy. 7. Przyjmuję do wiadomości, że złożony przeze mnie wniosek o uzyskanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier technicznych zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków z PFRON i uchwaleniu przez Radę Powiatu Wolsztyńskiego planu finansowego na dany rok. 8. Równocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią procedury załączonej do wniosku. 9. Przyjmuję do wiadomości informację, że nieusunięcie uchybień, w tym niedostarczenie załączników, w terminie 30 dni od dnia poinformowania o tym fakcie przez pracownika PCPR, spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. data...... czytelny podpis Wnioskodawcy, opiekuna prawnego, pełnomocnika, przedstawiciela ustawowego data....... pieczątka i podpis osoby przyjmującej oświadczenie Załączniki do wniosku: 1. Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność Wnioskodawcy, a także innych osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności zamieszkujących z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu), o ile dotyczy wymagane. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie (czytelne w języku polskim), zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wynikających z niej dysfunkcji utrudniających samodzielne funkcjonowanie osoby niepełnosprawnej (wg wzoru stanowiącego Załącznik nr 3 do wniosku). 3. Kopia dokumentów potwierdzających prawo do zamieszkania w lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier (np. przydział mieszkania, umowa najmu, wypis z księgi wieczystej). 4. Zgoda właściciela lokalu lub budynku na wykonanie prac związanych z likwidacją barier (jeżeli Wnioskodawca nie jest właścicielem). 5. Pisemne upoważnienie dla osoby występującej w imieniu Wnioskodawcy (wg wzoru stanowiącego Załącznik nr 1 do wniosku). 6. W przypadku osób ubezwłasnowolnionych kopia postanowienia sądu o ubezwłasnowolnieniu i ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu). 7. W przypadku osób niezdolnych do samodzielnego złożenia podpisu kopia pełnomocnictwa notarialnego (oryginał do wglądu). 8. Oferta cenowa lub faktura proforma dotycząca przedmiotu dofinansowania.

OGÓLNE ZASADY DOFINANSOWANIA 1. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta przed zakupem sprzętu lub wykonaniem prac między Starostą Wolsztyńskim a Wnioskodawcą. 2. Dofinansowanie likwidacji barier technicznych nie przysługuje osobom niepełnosprawnym, które w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskały odpowiednio na ten cel dofinansowanie ze środków PFRON. 3. Wysokość dofinansowania wynosi do 95% średnich kosztów zakupu, nie więcej jednak niż do wysokości 15- krotnego przeciętnego wynagrodzenia. 4. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie. 5. Dofinansowanie do likwidacji barier technicznych nie przysługuje osobie niepełnosprawnej, która ma zaległości wobec PFRON lub była w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tej osoby. 6. Jeżeli Wnioskodawca zmarł przed rozpatrzeniem wniosku, nie podlega on dalszemu rozpatrzeniu. Jeżeli Wnioskodawca zmarł po podpisaniu umowy, a przed jej zakończeniem, dofinansowanie za zakupiony sprzęt lub wykonane usługi przed dniem zgonu Wnioskodawcy nie zostanie wypłacone. PROCEDURY DOTYCZĄCE LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH I Postępowanie w przypadku likwidacji barier technicznych jeżeli wniosek dotyczy zakupu sprzętu bez montażu. 1. Po pobraniu wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu sprzętu lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych, Wnioskodawca wypełnia druk oraz składa podpis w wyznaczonym miejscu. 2. Wnioskodawca składa w siedzibie PCPR w Wolsztynie, ul. 5-go Stycznia 5, pokój nr 15, tel. 068 384 56 12 wniosek o dofinansowanie likwidacji barier technicznych dołączając: Kopie dokumentów potwierdzających niepełnosprawność Wnioskodawcy, a także innych osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności zamieszkujących z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu), o ile dotyczy wymagane. Aktualne zaświadczenie lekarskie (czytelne w języku polskim), zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wynikających z niej dysfunkcji utrudniających samodzielne funkcjonowanie osoby niepełnosprawnej (wg wzoru stanowiącego Załącznik nr 3 do wniosku). Kopie dokumentów potwierdzających prawo do zamieszkania w lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier (np. przydział mieszkania, umowa najmu, wypis z księgi wieczystej). Zgodę właściciela lokalu lub budynku na wykonanie prac związanych z likwidacją barier (jeżeli Wnioskodawca nie jest właścicielem). Pisemne upoważnienie dla osoby występującej w imieniu Wnioskodawcy (wg wzoru stanowiącego Załącznik nr 1 do wniosku). W przypadku osób ubezwłasnowolnionych kopie postanowienia sądu o ubezwłasnowolnieniu i ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu). W przypadku osób niezdolnych do samodzielnego złożenia podpisu kopie pełnomocnictwa notarialnego (oryginał do wglądu). Ofertę cenową lub fakturę proforma dotyczącą przedmiotu dofinansowania. Składając wniosek należy również okazać oryginały powyższych dokumentów i dowód osobisty Wnioskodawcy. W przypadku jeżeli Wnioskodawca nie składa wniosku osobiście, należy przedstawić pisemne oświadczenie Wnioskodawcy (Załącznik nr 1 do wniosku), że upoważnia osobę składającą wniosek do występowania w jego imieniu. 3. Złożony wniosek zostanie rozpatrzony w terminie 30 dni przy uwzględnieniu procedury rozpatrywania wniosków przez PCPR, z zastrzeżeniem iż wniosek będzie rozpatrzony, po otrzymaniu środków finansowych z PFRON i uchwaleniu planu finansowego na rok bieżący przez Radę Powiatu Wolsztyńskiego. 4. Po otrzymaniu informacji o dofinansowaniu, Wnioskodawca jest zobowiązany stawić się z dowodem osobistym w wyznaczonym terminie do siedziby PCPR w celu podpisania umowy. 5. Wnioskodawca podpisuje umowę osobiście, uprzednio przedstawiając pracownikowi PCPR dowód osobisty. 6. Po podpisaniu umowy, Wnioskodawca dokonuje zakupu sprzętu wpłacając udział własny i w wyznaczonym terminie jest zobowiązany dostarczyć oryginał faktury i dowód wpłaty do siedziby PCPR.

7. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie przekazuje przyznane środki po weryfikacji faktur w ciągu 14 dni od chwili otrzymania w/w dokumentów rozliczeniowych (oryginały faktur po opisaniu zostają zwrócone Wnioskodawcy) oraz przedstawionym oświadczeniu przez Wnioskodawcę z podanym nr konta, na które zostaną przekazane środki PFRON. II Postępowanie w przypadku likwidacji barier technicznych jeżeli wniosek dotyczy urządzeń wraz z montażem. 1. W przypadku konieczności przeprowadzenia wizji lokalnej, PCPR telefonicznie informuje Wnioskodawcę o terminie przeprowadzenia wizji. 2. W trakcie przeprowadzenia wizji lokalnej w miejscu zamieszkania Wnioskodawcy, sporządza się protokół zawierający zakres prac i zakup sprzętów, który może zostać dofinansowany ze środków PFRON, oraz ustala się wykaz dokumentów jakie winien dostarczyć Wnioskodawca i termin ich złożenia (np. szkic mieszkania, projekt i kosztorys itp.) 3. Dostarczony kosztorys wstępny w wyznaczonym terminie zostanie zweryfikowany pod względem zakresu. 4. W wyznaczonym terminie Wnioskodawca jest zobowiązany stawić się z dowodem osobistym do siedziby PCPR w celu podpisania umowy pomiędzy Starostą Wolsztyńskim a Wnioskodawcą. 5. Po wykonaniu robót Wnioskodawca informuje telefonicznie PCPR o zakończeniu prac, umawiając się na odbiór. Podczas odbioru sporządzany jest protokół odbioru.

Wniosek Pani/Pana.... wpłynął dnia Załączniki dołączone do wniosku: tak nie dostarczyć do dnia* orzeczenie zaświadczenie lekarskie oferta cenowa lub faktura proforma *podstawa prawna: 12 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 926). L.p. 1. 2. 3. 4. 5. Występujące uchybienia: Wniosek niekompletny: Dnia.. Wnioskodawca został poinformowany pisemnie o konieczności usunięcia uchybień/dostarczenia brakujących załączników. Jeżeli w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez pracownika PCPR Wnioskodawcy o występujących uchybieniach/braku załączników tj. do dnia wniosek nie będzie komplety, zostanie pozostawiony bez rozpatrzenia. Data pozostawienia wniosku bez rozpatrzenia... Wniosek kompletny: Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej... pieczątka i podpis pracownika PCPR

Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych Miejscowość, data UPOWAŻNIENIE... imię i nazwisko... adres zamieszkania W nawiązaniu do wniosku dotyczącego dofinansowania likwidacji barier technicznych upoważniam... (imię i nazwisko osoby upoważnianej)..... adres zamieszkania PESEL..... nr i seria dowodu osobistego, wydany przez do reprezentowanie mnie w w/w sprawie, doniesienia i odbioru dokumentów do PCPR. podpis

Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych Miejscowość, data... imię i nazwisko. adres zamieszkania Zgoda na przetwarzanie danych osobowych osoby niepełnosprawnej wspólnie gospodarującej z Wnioskodawcą (o ile dotyczy) Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 r. poz. 922), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentacji dotyczącej wniosku o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych Wnioskodawcy.... (imię i nazwisko Wnioskodawcy). czytelny podpis

Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych. Miejscowość, data.. Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wolsztynie w celu dofinansowania do likwidacji barier technicznych (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko... Data urodzenia..pesel.. Adres zamieszkania. Rozpoznanie choroby zasadniczej:...... Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną niepełnosprawności:....... Dysfunkcje innych narządów i układów, choroby współistniejące:.... Trudności w poruszaniu się (zaznaczyć właściwe): porusza się samodzielnie porusza się na wózku inwalidzkim porusza się przy pomocy kul łokciowych, osoba leżąca osoba protezowana (proteza kończyny górnej/dolnej, jednostronna/obustronna) Niezbędny sprzęt z zakresu likwidacji barier technicznych, którego zakup umożliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności:..... Uzasadnienie potrzeby korzystania z ww. sprzętu:........ miejscowość i data pieczęć i podpis lekarza