UCHWAŁA Nr.../2018 RADY GMINY MIELEC z dnia... sierpnia 2018 r.

UCHWAŁA Nr.../2018 RADY GMINY MIELEC z dnia... sierpnia 2018 r. w sprawie uchwalenia regulaminu określającego tryb, sposób powoływania i odwoływania członków Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tj. Dz. U. z 2018 r., poz. 994, z późn. zm.) oraz art. 9 a ust. 15 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 1390) Rada Gminy Mielec uchwala co następuje: 1 Uchwala się regulamin określający tryb, sposób powoływania i odwoływania członków Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec zwanego dalej Zespołem oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 2 Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Mielec. 3 Z dniem wejścia w życie niniejszej uchwały traci moc Uchwała Nr V/46/2011 Rady Gminy Mielec z dnia 24 marca 2011 r. w sprawie uchwalenia regulaminu określającego tryb, sposób powoływania i odwoływania członków Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. 4 PRZEWODNICZĄCY RADY GMINY MIELEC Jan Kołodziej

Załącznik do Uchwały Nr... Rady Gminy Mielec z dnia. sierpnia 2018 r. Regulamin określający tryb, sposób powoływania i odwoływania członków Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania 1 Postanowienia ogólne 1. Gmina Mielec podejmuje działania na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie między innymi organizując pracę Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie zwanego dalej Zespołem, Zespołem Interdyscyplinarnym. 2. Zespół Interdyscyplinarny powołuje Wójt Gminy Mielec. 3. W skład Zespołu Interdyscyplinarnego wchodzą przedstawiciele: a) Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mielcu, b) Gminnej Komisji ds. Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Mielec, c) Komendy Powiatowej Policji w Mielcu, d) Oświaty, e) Ochrony Zdrowia, f) Organizacji pozarządowych, g) Kuratorzy sądowi W skład Zespołu mogą także wchodzić Prokuratorzy oraz przedstawiciele podmiotów innych niż wyżej określone, działające na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie. 4. Zespół Interdyscyplinarny działa na podstawie porozumień zawartych pomiędzy Wójtem Gminy Mielec, a podmiotami, których przedstawiciele wchodzą w jego skład, natomiast w przypadku pracowników samorządowych Gminy Mielec wskazanych przez Wójta Gminy Mielec. 5. W celu rozwiązywania problemów związanych z wystąpieniem przemocy w rodzinie na podstawie porozumień zawartych pomiędzy Wójtem Gminy Mielec, a instytucjami/jednostkami wymienionymi w pkt. 3 mogą być powoływane grupy robocze. 6. Osoby wchodzące w skład Zespołu Interdyscyplinarnego współpracują ze sobą w sposób skoordynowany podczas spotkań grup roboczych, zapewniających skuteczne reagowanie na problem. 7. Przez problem rozumie się każdą trudną sytuację osoby, rodziny, grupy problemowej bądź środowiska, których rozwiązanie wykracza poza kompetencje jednej instytucji i wymaga zaangażowania innych podmiotów.

2 Cele Zespołu Interdyscyplinarnego 1. Zespół Interdyscyplinarny realizuje działania określone w Gminnym Programie Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie oraz Ochrony Ofiar Przemocy w Rodzinie dla Gminy Mielec oraz w ramach realizacji założeń Krajowego Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie. 2. Pomoc osobom, rodzinom, grupom problemowym i środowiskom dysfunkcyjnym w przezwyciężeniu ich problemów. 3. Efektywne podejmowanie działań pomocowych i interwencyjnych w momencie zaistniałego problemu. 4. Współdziałanie z innymi podmiotami przy rozwiązywaniu problemu i przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. 5. Rozpowszechnianie informacji o instytucjach, osobach i możliwościach udzielenia pomocy w środowisku lokalnym. 3 Zadania Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec 1. Cele Zespołu realizowane są poprzez: 1.1. Diagnozowanie problemu przemocy w rodzinie. 1.2. Podejmowanie działań w środowisku zagrożonym przemocą w rodzinie mających na celu przeciwdziałanie temu zjawisku. 1.3. Inicjowanie interwencji w środowisku dotkniętym przemocą w rodzinie. 1.4. Rozpowszechnianie informacji o instytucjach, osobach i możliwościach udzielenia pomocy w środowisku lokalnym. 1.5. Inicjowanie działań w stosunku do osób stosujących przemoc w rodzinie. 1.6. Udzielanie pomocy w zależności od potrzeb poradnictwa socjalnego, prawnego, psychologicznego osobom, rodzinom, grupom problemowym i środowisku, które mają trudności lub wykazują potrzebę wsparcia w rozwiązywaniu swoich problemów. 1.7. Udzielanie pomocy dzieciom doświadczającym i będących świadkami przemocy w rodzinie. 1.8. Podejmowanie wspólnych działań w ramach procedury Niebieskie Karty. 2. W ramach Zespołu Interdyscyplinarnego realizowane może być także: 2.1. Tworzenie lokalnych kampanii profilaktycznych m. in. z zakresu problemów uzależnień, bezrobocia, trudności wychowawczych, przestępczości i innych zagadnień lokalnej polityki społecznej. 2.2. Inicjowanie badań, diagnoz w tym wspólnego diagnozowania osób indywidualnych i środowiska, którego problem dotyczy oraz ekspertyz wspierających prace Zespołu Interdyscyplinarnego w danym obszarze.

4 Tryb i sposób powoływania i odwoływania członków Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec 1. Powoływanie i odwoływanie członków Zespołu interdyscyplinarnego: 1.1. Przedstawiciele poszczególnych instytucji/jednostek zostają wskazani imiennie przez osoby kierujące instytucjami/jednostkami. 1.2. Skład Zespołu zostanie ustalony zarządzeniem Wójta Gminy Mielec powołującym Zespół Interdyscyplinarny. 1.3. Każdy członek Zespołu, przed udziałem w pierwszym posiedzeniu składa pisemne oświadczenie o zachowaniu poufności wszelkich informacji i danych uzyskanych przy realizacji zadań w ramach pracy w Zespole. 1.4. Członek Zespołu Interdyscyplinarnego i Grupy Roboczej może zostać odwołany: 1.4.1. W trybie natychmiastowym, w przypadku uzasadnionego podejrzenia o naruszenie zasad poufności danych i informacji uzyskanych w ramach działania w Zespole Interdyscyplinarnym mocą zarządzenia Wójta Gminy Mielec. 1.4.2. Na wniosek podmiotu, którego jest przedstawicielem w przypadku zakończenia pracy w instytucji, którą reprezentował. 1.4.3. Na wniosek Przewodniczącego Zespołu z powodu nie wywiązywania się z działań w ramach prac Zespołu Interdyscyplinarnego 1.4.4. Na wniosek Członka Zespołu w przypadku zmiany miejsca zamieszkania na terenie innej gminy lub w innych przypadkach losowych poprzez złożenie rezygnacji. 2. Powoływanie i odwoływanie Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego. 2.1. Przewodniczący Zespołu Interdyscyplinarnego zostaje wybrany na pierwszym spotkaniu, w głosowaniu jawnym, zwykłą większością głosów. 2.2. O wyborze Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego zostaje pisemnie powiadomiony Wójt Gminy Mielec. 2.3. Przewodniczący może zostać odwołany na podstawie: 2.3.2. Uzasadnionego pisemnego wniosku któregokolwiek z członków Zespołu Interdyscyplinarnego. Odwołanie następuje w wyniku głosowania jawnego zwykłą większością głosów. 2.3.3. Pisemnej rezygnacji Przewodniczącego. 2.3.4. Uzasadnionego, pisemnego wniosku Wójta Gminy Mielec. 3. W trybie określonym w ust. 2 Zespół wybiera i odwołuje Zastępcę Przewodniczącego. 4. Odwołanie Przewodniczącego i Zastępcy Przewodniczącego skutkuje koniecznością powołania nowego Przewodniczącego i nowego Zastępcy zgodnie z zapisami pkt. 2. 5 Warunki funkcjonowania Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec 1. Zespół działa przy Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Mielcu, który zapewnia jego obsługę techniczno - organizacyjną. 2. Prace Zespołu Interdyscyplinarnego koordynuje Przewodniczący Zespołu Interdyscyplinarnego i reprezentuje Zespół na zewnątrz. 3. W przypadku nieobecności Przewodniczącego, jego zadania wykonuje Zastępca Przewodniczącego. 4. W przypadku niemożności działania Przewodniczącego i jego Zastępcy, pracami Zespołu

kieruje wskazany przez Przewodniczącego lub jego Zastępcę członek Zespołu, po wyrażeniu przez niego zgody. Wskazanie takiej osoby powinno mieć formę pisemną lub elektroniczną. 5. Członkami Zespołu Interdyscyplinarnego są kierownicy instytucji lub ich zastępcy, bądź pracownicy przez nich wskazani, którzy ali porozumienie o współpracy. 6. Spotkania Zespołu odbywają się w zależności od potrzeb, nie rzadziej jednak niż raz na kwartał. Przewodniczący, bądź też jego Zastępca zwołuje spotkania Zespołu i przewodniczy jego obradom. 7. Zawiadomienie o spotkaniu Zespołu Przewodniczący przekazuje członkom, co najmniej 7 dni przez terminem posiedzenia, ustalając datę, godzinę i miejsce posiedzenia. Zawiadomienie może być dokonane telefonicznie, pisemnie, faksem lub pocztą elektroniczną. 8. W przypadkach uzasadnionych szczególnymi okolicznościami, spotkanie Zespołu może zostać zwołane przez Przewodniczącego bez zachowania trybu przewidzianego w ust. 7, na wniosek: Wójta, z własnej inicjatywy, lub członka Zespołu. 9. Członkowie Zespołu mają obowiązek uczestnictwa w spotkaniach Zespołu. W przypadku braku możliwości udziału w posiedzeniu, członek Zespołu zobowiązany jest do poinformowania Przewodniczącego o okolicznościach uniemożliwiających wykonywanie jego obowiązków w ramach pracy Zespołu oraz usprawiedliwiania nieobecności. 10. Zespół podejmuje decyzje większością głosów w obecności co najmniej połowy składu Zespołu, w drodze jawnego głosowania. 11. W przypadku równej liczby oddanych głosów za i przeciw rozstrzyga głos prowadzącego posiedzenie. 12. W sprawach dotyczących realizacji Procedury Niebieskie Karty Zespół obraduje w składzie co najmniej 3 członków Zespołu. 13. Z każdego spotkania zostaje sporządzony protokół zawierający: listę obecności, tematykę omawianych spraw ogólnych, przypadki indywidualne, opis działań do podjęcia. 14. Wszystkich członków Zespołu Interdyscyplinarnego i grup roboczych obowiązuje zasada tajności informacji przekazywanych w ramach prac Zespołu bądź grupy. Obowiązek ten utrzymuje się także po ustaniu członkostwa w Zespole lub grupie roboczej. 15. Przed przystąpieniem do wykonywania czynności w pracach Zespołu Interdyscyplinarnego lub grup roboczych członkowie składają przed Wójtem Gminy Mielec oświadczenie (załącznik nr 1). 16. W celu tworzenia lokalnych kampanii profilaktycznych oraz lokalnej polityki społecznej w pracach uczestniczą wszyscy członkowie Zespołu Interdyscyplinarnego. 6 Zasady organizacji pracy grup roboczych 1. Zespół po dokonaniu analizy informacji zawartych w formularzu NK-A podejmuje decyzję, czy sytuacją danej rodziny będzie zajmował się Zespół, czy też grupa robocza i w tym ostatnim przypadku powołuje grupę roboczą. 2. Skład grupy roboczej dostosowywany jest do potrzeb danej rodziny i może być na bieżąco zmieniany w celu udzielenia rodzinie pomocy, jak najbardziej adekwatnej do potrzeb. W celu udzielenia rodzinie pomocy jak najbardziej adekwatnej do potrzeb. 3. Przewodniczący zespołu zwołuje posiedzenie grupy roboczej, wyznaczając termin i miejsce w porozumieniu z pracownikiem socjalnym z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mielcu. Przewodniczący Zespołu powiadamia pisemnie, telefonicznie lub drogą mailową podmioty o planowanym posiedzeniu grupy roboczej. Terminy kolejnych posiedzeń ustalane są na posiedzeniach grup roboczych przez członków danej grupy. 4. Po konsultacji z osobą zgłaszającą sprawę lub z członkami grupy roboczej dopuszcza się możliwość uczestnictwa na posiedzeniu przedstawiciela innej instytucji. 5. Skład grup roboczych uzależniony jest od problemów występujących w rodzinie i może być zmienny.

6. Posiedzenia grup roboczych odbywają się w dni robocze w siedzibie i w godzinach pracy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mielcu. 7. Liderem grupy roboczej jest pracownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mielcu z danego rejonu opiekuńczego na którym problem występuje. Zadaniem lidera jest koordynowanie prac grupy roboczej. 8. Członkowie Zespołu Interdyscyplinarnego i grup roboczych wykonują zadania w ramach ustawowych kompetencji. 9. Grupa robocza podejmuje decyzje większością głosów członków obecnych na posiedzeniu, w drodze jawnego głosowania. 10. Z każdego spotkania grupy roboczej sporządzany jest protokół, any przez wszystkich obecnych na spotkaniu członków grupy roboczej. 11. Dokumentacja pracy grupy roboczej jest gromadzona w siedzibie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mielcu. 12. Wszelkie ustalenia grupy roboczej, wymagające podjęcia działań na zewnątrz przez Przewodniczącego Zespołu przekazywane są Przewodniczącemu, w formie pisemnej lub elektronicznej. 13. Członkami grup roboczych są pracownicy instytucji wskazanych w ust. 3, zgodnie ze swoimi kompetencjami określonymi w szczególnych przepisach prawa i dotyczących zakresu działania tych instytucji. Celem grup roboczych jest praca nad indywidualnymi problemami osób, rodzin, grup problemowych i środowisk. 1. Do zadań grup roboczych należy: 7 Postępowanie na rzecz osób, rodzin, grup i środowiska 1.1. Opracowanie i realizacja planu pomocy w indywidualnych przypadkach wystąpienia przemocy w rodzinie, 1.2. Monitorowanie sytuacji rodzin, w których dochodzi do przemocy oraz rodzin zagrożonych wystąpieniem przemocy, 1.3. Dokumentowanie działań podejmowanych wobec rodzin, w których dochodzi do przemocy oraz efektów tych działań, 2. Podejmowanie interwencji w środowisku wobec rodziny dotkniętej przemocą odbywa się w oparciu o procedurę: Niebieskie Karty i nie wymaga zgody osoby dotkniętej przemocą w rodzinie. 8 Dokumentacja, monitorowanie prac Zespołu i grup roboczych 1. Przewodniczący gromadzi w celach statystycznych i ewaluacyjnych dane dotyczące m.in.: ilości spraw skierowanych do grup roboczych, składu poszczególnych grup, efektów pracy grup. W oparciu o zebrane dane dokonuje oceny realizacji zadań przez grupy oraz w razie potrzeby proponuje niezbędne korekty. 2. W ramach pracy z osobą, rodziną, grupami problemowymi bądź środowiskiem gromadzona jest następująca dokumentacja: 2.1. Oświadczenie o zachowaniu poufności wszelkich informacji i danych w związku z pracami wykonywanymi w ramach Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec (wzór załącznik nr 1) 2.2. Informacja na temat udostępnionych dokumentów dotyczących osoby/rodziny zgłaszającej problem (wzór załącznik nr 2), 2.3. Plan pomocy opis zadań dla poszczególnych członków grupy, osób, rodzin

oraz przedstawicieli grup problemowych (wzór załącznik nr 3). 2.4. Monitoring realizacja zadań określonych w planie działań przez członków grup roboczych i osobę, rodzinę, przedstawicieli grup problemowych lub środowisk (wzór załącznik nr 4), 2.5. Protokół powołania grupy roboczej (wzór załącznik nr 5), 2.6. Protokół z Posiedzenia Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec (wzór załącznik nr 6), 2.7. Protokół z posiedzenia grupy roboczej (wzór załącznik nr 7), 2.8. Oświadczenie Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec o zapoznaniu się z założoną Niebieską Kartą A (wzór załącznik nr 8), 2.9. Oświadczenie grupy roboczej o zapoznaniu się z założoną Niebieską Kartą - A (wzór załącznik nr 9).

Załącznik nr 1 Imię i nazwisko Mielec,... (seria i numer dowodu osobistego).... Instytucja, którą reprezentuje.. Funkcja, nazwa stanowiska pracy Oświadczenie o zachowaniu poufności wszelkich informacji i danych w związku z pracami wykonywanymi w ramach Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy i grup roboczych w Gminie Mielec Ja niżej any/a, informuję, że zapoznałam się z treścią art. 9 c ust. 1-3 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (tekst jednolity Dz. U. 2015, poz. 1390) i oświadczam, że zachowam poufność informacji i danych, które uzyskałem/am przy realizacji zadań związanych z przeciwdziałaniem przemocy w rodzinie oraz, że znane mi są przepisy o odpowiedzialności karnej za udostępnienie danych osobowych lub umożliwienie do nich dostępu osobom nieuprawnionym. czytelny złożono w obecności: 1 A rt. 9c ust.1: Członkowie Zespołu Interdyscyplinarnego oraz grup roboczych w zakresie niezbędnym do realizacji zadań, o których mowa w art. 9b ust.2 i 3, mogą przetwarzać dane osób dotkniętych przemocą w rodzinie i osób stosujących przemoc w rodzinie, dotyczące stanu zdrowia, nałogów, skazań, orzeczeń o ukaraniu, a także innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym, bez zgody i wiedzy osób, których dane te dotyczą. Art. 9c ust. 2: Członkowie zespołu interdyscyplinarnego oraz grup roboczych zobowiązani są do zachowania poufności wszelkich informacji i danych, które uzyskali przy realizacji zadań, o których mowa w art. 9b ust. 2 i 3. Obowiązek ten rozciąga się także na okres po ustaniu członkostwa w zespole interdyscyplinarnym oraz w grupach roboczych.

Załącznik nr 2 Informacja na temat udostępnionych dokumentów (miejscowość, data) (imię i nazwisko) (ulica, numer domu) (miejscowość).. (tel. kontaktowy) Dla potrzeb pracy Zespołu Interdyscyplinarnego przekazuję kserokopię następujących dokumentów:........................... ()

Załącznik nr 3 (miejscowość, data) Grupa robocza w składzie: Plan pomocy 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... Dotyczy rodziny: zam. Kogo dotyczy pomoc Cel działań Sposób realizacji Dorosła osoba doznająca przemocy: Podmiot odpowiedzialny za realizację działania Małoletnie dzieci 1.... 2.... 3.... 4.... doznające przemocy/ świadkowie przemocy Sprawca przemocy......

Grupa robocza w składzie: Monitoring Załącznik nr 4 (miejscowość, data) 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... Monitorowanie sytuacji rodziny... zam. Data Informacja o sytuacji w rodzinie, realizacja planu pomocy rodzinie Uwagi

Data Informacja o sytuacji w rodzinie, realizacja planu pomocy rodzinie Uwagi

Załącznik nr 5 Mielec,... PROTOKÓŁ POWOŁANIA GRUPY ROBOCZEJ DO SPRAWY NR... W dniu... do Przewodniczącego Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec wpłynął formularz Niebieskiej Karty cz. A sporządzoną w rodzinie... zam.... sporządzony przez... Po zapoznaniu się z przekazanymi dokumentami powołuje się grupę roboczą w składzie: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... Ustala się termin spotkania Grupy Roboczej na dzień... o godzinie... w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Mielcu, ul. Głowackiego 5, 39-300 Mielec, pokój nr 1 (y członków Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec) (pieczęć i przewodniczącego)

PROTOKÓŁ Z POSIEDZENIA Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec Załącznik nr 6 W dniu. odbyło się posiedzenie Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec Posiedzeniu Zespołu Interdyscyplinarnego przewodniczył/a W posiedzeniu udział wzięli członkowie Zespołu zgodnie z załączoną listą obecności Posiedzenie Zespołu Interdyscyplinarnego przebiegało następująco:.. czytelny Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego. czytelny Protokolanta. Podpisy członków ZI

PROTOKÓŁ POSIEDZENIA GRUPY ROBOCZEJ Załącznik nr 7 Mielec,... W dniu odbyło się posiedzenie grupy roboczej w składzie (imię i nazwisko, instytucja): 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... w sprawie dotyczącej... W trakcie posiedzenia ustalono:....................................... W trakcie posiedzenia postanowiono, że członkowie grupy podejmą następujące działania (co, kto, w jakim czasie):.................................

Zobowiązano członków rodziny do podjęcia następujących działań (co, kto, w jakim czasie):................................. Ustalono termin kolejnego posiedzenia grupy na dzień. OŚWIADCZENIE! Na podstawie art. 9 c ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (tekst jednolity Dz. U. 2015, poz. 1390) oświadcza się, że zachowana zostanie poufność informacji i danych, które uzyskaliśmy przy realizacji zadań związanych z przeciwdziałaniem przemocy w rodzinie oraz, że znane nam są przepisy o odpowiedzialności karnej za udostępnienie danych osobowych lub umożliwienie do nich dostępu osobom nieuprawnionym.... (protokolant)..................... (y członków grupy)

Załącznik nr 8 OŚWIADCZENIE Gminnego Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Gminie Mielec o zapoznaniu się z założoną Niebieską Kartą A Członkowie Zespołu w dniu... zapoznali się z formularzem Niebieska Karta A dotyczącym osoby/rodziny... (dane osoby/rodziny, adres zamieszkania) Niebieską Kartę A wypełniono w dniu..... Niebieską Kartę A sporządził/a.... (dane przedstawiciela podmiotu wypełniającego formularz Niebieska Karta A ) Niebieska Karta A wpłynęła do Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego w dniu... Podpisy członków Zespołu Interdyscyplinarnego 1).... 2).... 3).... 4).... 5).... 6)..... 7).... 8).... 9).... 10)....... (miejscowość, data i Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego)

Załącznik nr 9 OŚWIADCZENIE grupy roboczej o zapoznaniu się z założoną Niebieską Kartą A Członkowie Grupy Roboczej w dniu... zapoznali się z formularzem Niebieska Karta A dotyczącym osoby/rodziny... (dane osoby/rodziny, adres zamieszkania) Niebieską Kartę A wypełniono w dniu..... Niebieską Kartę A sporządził/a.... (dane przedstawiciela podmiotu wypełniającego formularz Niebieska Karta A ) Niebieska Karta A wpłynęła do Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego w dniu... Podpisy członków 1).. 2).. 3).. 4).. 5).. 6)...... 7)..... 8)........ (miejscowość, data i Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego)