Odpowiednio dopasowane szczepy

20 UKŁAD TRAWIENNY I PROBIOTYKOTERAPIA Przewodnik po suplementach skutecznych w redukcji objawów zespołu jelita drażliwego Z TEGO ARTYKUŁU DOWIESZ SIĘ: Jakie probiotyki mogą pomóc w redukcji nasilenia objawów IBS. Czy istnieją bezpieczne biologicznie aktywne substancje mogące pomóc w redukcji bólu u osób z IBS. Czy odpowiednio dobrana suplementacja może przyczynić się do redukcji nasilenia objawów IBS. dr n. biol. Patrycja Szachta stopień doktora nauk biologicznych uzyskała w Klinice Gastroenetrologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Ekspertka w zakresie probiotyków, mikroflory jelitowej oraz alergii i nietolerancji pokarmowych. Wykładowca na konferencjach medycznych oraz warsztatach dla lekarzy i dietetyków. Autorka licznych publikacji medycznych w czasopismach polskich i zagranicznych oraz rozdziałów w monografiach naukowych. Dyrektor do spraw naukowych Centrum Medycznego VitaImmun w Poznaniu Łukasz Sieńczewski dietetyk, specjalista w dziedzinie diet eliminacyjno-rotacyjnych i sportowych, ekspert w dziedzinie celowanej probiotykoterapii i suplementacji. Centrum Medyczne VitaImmun w Poznaniu Odpowiednio dopasowane szczepy probiotyczne wydają się odgrywać istotną rolę w łagodzeniu bądź redukcji objawów zespołu jelita nadwrażliwego. Pod pojęciem probiotyku rozumiemy żywy szczep bądź szczepy mikroorganizmów, które podawane w odpowiednich ilościach wywierają korzystny efekt zdrowotny na organizm gospodarza. Efektywność probiotykoterapii w łagodzeniu objawów IBS nie dziwi, jeśli weźmie się pod uwagę silne połączenie pomiędzy ośrodkowym układem nerwowym a przewodem pokarmowym. Według IV kryteriów rzymskich zespół jelita nadwrażliwego uwarunkowany jest zaburzeniem funkcjonowania osi jelitowo- -mózgowej (mózg jelita mikrobiota). Z tego względu eliminacja dysbiozy, często obserwowana u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego, jest wysoce celowa [1 6]. Należy jednakże wziąć pod uwagę szczepozależność, co oznacza, iż tylko określone szczepy probiotyczne będą skuteczne w łagodzeniu objawów opisywanych zaburzeń czynnościowych. Efektywna probiotykoterapia wymaga ponadto stosowania opisywanych suplementów w określonych dawkach przez wystarczająco długi okres. Według obowiązującego przeglądu systematycznego z meta-

UKŁAD TRAWIENNY I PROBIOTYKOTERAPIA 21 analizą, w którym przeanalizowano 37 randomizowanych badań klinicznych przeprowadzonych w latach 1989 2013, probiotyki stosowane przez minimum 7 dni istotnie zmniejszają objawy IBS, szczególnie nasilenie wzdęć i częstość oddawania gazów jelitowych [1]. Należy jednak zaznaczyć, iż probiotyki nasilały u części pacjentów objawy niepożądane. Dla osób dorosłych polecany jest szczególnie szczep L. plantarum 299 v, natomiast dla dzieci Lactobacillus rhamnosus GG oraz poliprobiotyk VSL#3 [1]. Wśród dostępnych na polskim rynku preparatów probiotycznych dedykowanych pacjentom z zespołem jelita nadwrażliwego wyróżnić należy między innymi [7 17]: SanProbi IBS (Lactobacillus plantarum 299 v) Badania wykazały wysoką skuteczność szczepu Lactobacillus plantarum 299 v zawartego w preparacie SanProbi IBS w łagodzeniu objawów zespołu jelita nadwrażliwego, redukcji nasilenia biegunek oraz regulacji odpowiedzi immunologicznej w przewodzie pokarmowym. Probiotyk ten jest szczególnie efektywny u pacjentów z manifestacją bólową, biegunkową oraz wzdęciową IBS. Lactibiane Tolerancja Preparat Lactibiane Tolerancja zawiera kompozycję specjalnie dobranych 4 szczepów probiotycznych: Bifidobacterium lactis LA 303, Lactobacillus acidophilus LA 201, Lactobacillus plantarum LA 301, Lactobacillus salivarius LA 302, Bifidobacterium lactis LA 304. Probiotyk ten jest skuteczny w odtwarzaniu prawidłowego układu mikrobioty i hamowaniu stanu zapalnego w obrębie śluzówki jelita. Przeprowadzone badania wykazały wysoką skuteczność preparatu w łagodzeniu objawów zespołu jelita nadwrażliwego, szczególnie w postaci biegunkowej oraz u pacjentów z biegunkami występującymi na przemian ze wzdęciami. Lactibiane Wzorcowy Preparat Lactibiane Wzorcowy zawiera kompozycję specjalnie dobranych 4 szczepów probiotycznych: Bifidobacterium longum LA 101, Lactobacillus helveticus LA 102, Lactococcus lactis LA 103, Streptococcus thermophilus LA 104, wspomagających odbudowę zaburzonej mikrobioty. Probiotyk wpływa na poprawę perystaltyki przewodu pokarmowego, sprzyjając redukcji nasilenia zaparć i wzdęć. Z tego względu preparat ten jest szczególnie zalecany dla pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego w manifestacji bólowej oraz wzdęciowo-zaparciowej. PROBIOTIC SHIELD TM 2 MILIARDY LACTOSPORE Probiotic Shield TM 2 miliardy Lactospore jest preparatem zawierającym żywe kultury bakterii probiotycznych Bacillus coagulans MTCC 5856 o korzystnym dla zdrowia działaniu potwierdzonym w badaniach klinicznych. Szczep Bacillus coagulans produkuje jedyną biologicznie aktywną formę kwasu mlekowego L+, jak również związki przeciwdrobnoustrojowe. Badania wykazały skuteczność probiotyku w łagodzeniu objawów zespołu jelita nadwrażliwego zarówno w manifestacji biegunkowej, jak i zaparciowej. Forma inkapsulacji preparatu i zdolność tworzenia form zarodnikowych powoduje, iż żywe szczepy z powodzeniem docierają nawet do końcowych odcinków przewodu pokarmowego.

22 UKŁAD TRAWIENNY I PROBIOTYKOTERAPIA Lacium Forte Lacium Forte jest preparatem wieloszczepowym zawierającym 3 szczepy probiotyczne: Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium breve BR03 oraz Lactobacillus plantarum LP01, o udokumentowanych właściwościach prozdrowotnych. Zastosowana w probiotyku specjalna kapsułka DRcaps odporna jest na działanie kwasu solnego, zwiększa przeżywalność bakterii w drodze do jelita grubego. Preparat zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunki okołantybiotykowej, biegunki podróżnych, jak również zalecany jest przy ostrej biegunce infekcyjnej u dzieci. Wieloszczepowa formuła preparatu umożliwia efektywną odbudowę uszkodzonego ekosystemu jelitowego, natomiast dodatek prebiotyku (inuliny) dodatkowo stymuluje wzrost bakterii probiotycznych. Z uwagi na szczepy zawarte w preparacie probiotyk zalecany jest pacjentom z zespołem jelita nadwrażliwego, w szczególności przy manifestacji biegunkowej. Odpowiednio dopasowane szczepy probiotyczne wydają się odgrywać istotną rolę w łagodzeniu bądź redukcji objawów zespołu jelita nadwrażliwego. VSL#3 VSL#3 to poliprobiotyk o szczególnie wysokim stężeniu bakterii probiotycznych. Jest to jeden z najlepiej przebadanych probiotyków na świecie. Zawarta w VSL# 3 mieszanina szczepów probiotycznych z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium oraz Streptococcus thermophilus sprzyja eliminacji dysbiozy jelitowej. Szczepy zawarte w preparacie VSL#3 wykazują także udokumentowaną zdolność do przywracania równowagi cytokinowej i łagodzenia stanu zapalnego w organizmie. Przeprowadzone badania wykazały skuteczność poliprobiotyku VSL#3 w zmniejszaniu nasilenia wzdęć, biegunek oraz regulacji tranzytu jelitowego u pacjentów z IBS. San Probi 4 Enteric Preparat zawiera unikalną kompozycję czterech szczepów bakterii probiotycznych w kapsułkach dojelitowych DRcapsTM chroniących probiotyki przed działaniem kwasu solnego w żołądku i rozpuszczających się dopiero w jelitach. Jedna kapsułka zawiera cztery żywe szczepy bakterii: Lactococcus lactis Rosell 1058, Lactobacillus casei Rosell 215, Lactobacillus helveticus Rosell 52, Bifidobacterium bifidum Rosell 71 zdeponowanych w kolekcji mikroorganizmów należącej do francuskiego Instytutu Pasteur a. Przeprowadzone badania wykazały, iż szczepy zawarte w preparacie łagodzą objawy związane z zespołem jelita nadwrażliwego (IBS). Poprawę konsystencji wypróżnienia zanotowano u ponad 80% pacjentów, natomiast zmniejszenie wzdęć dotyczyło ponad 60% badanych. Lactobacillus rhamnosus GG (LivacareSTICK, Estabiom, Dicoflor) LGG jest jednym z najlepiej przebadanych szczepów probiotycznych na świecie. Korzystny efekt suplementacji tym szczepem obserwowany jest między innymi w skracaniu czasu trwania biegunek o etiologii bakteryjnej i wirusowej, stymulacji odporności oraz w profilaktyce i łagodzeniu objawów chorób alergicznych. Pozytywny efekt suplementacji szczepem LGG zaobserwowano również u pacjentów pediatrycznych z zespołem jelita nadwrażliwego. Przyjmowanie szczepu LGG spowodowało statystycznie istotne zmniejszenie częstości i natężenia odczuwanych dolegliwości. Przeprowadzone metaanalizy potwierdziły też, iż stosowanie LGG u dzieci cierpiących na czynnościowe bóle brzucha rokuje większe szanse na wyzdrowienie lub zmniejszenie odczuwanych dolegliwości niż w przypadku osób przyjmujących placebo. W suplementacji dodatkowej warto ponadto rozważyć wprowadzenie preparatów wpływających na regenerację nabłonka jelita i usprawnienie oraz regulację pracy przewodu pokarmowego. Jednym z takich preparatów jest z pewnością kwas masłowy. Kwas masłowy należy do grupy powszechnie występujących w jelicie grubym krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (KKT), niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania jelit. Związki te sprzyjają utrzymaniu prawidłowej struktury, integralności oraz funkcji jelita. Maślan sodu wykazuje zdolność do regeneracji nabłonka jelitowego i odżywienia błony śluzowej przewodu pokarmowego. Dodatkowo ma działanie przeciwzapalne, wzmacnia barierę jelitową, reguluje motorykę przewodu pokarmowego oraz wpływa na zwiększenie biodostępności składników mineralnych. Korzystne działanie, a w konsekwencji celowość suplementacji maślanem sodu udokumentowano w wielu jednostkach chorobowych, między innymi zaburzeniach czynnościowych i organicznych przewodu pokarmowego (zespół jelita nadwrażliwego, nieswoiste choroby zapalne jelit) [18 20]. Warto dodać, iż kwas masłowy jest substancją naturalnie produkowaną przez bakterie jelitowe występujące w okrężnicy. Stosowanie preparatów zawierających kwas masłowy jest szczególnie wskazane w przypadku pacjentów z dysbiozą jelitową, po leczeniu przeciwnowotworowym, z zespołem jelita nadwrażliwego (IBS), z nieswoistą chorobą zapalną jelit, po przebytych zabiegach w obrębie przewodu pokarmowego, ze stanami zapalnymi jelita. Maślan sodu sprzyja regeneracji bariery jelitowej, przez co może wpływać również na zmniejszenie wtórnej alergizacji u pacjentów z chorobami alergicznymi. Rynek polski oferuje preparaty zawierające maślan sodu (m.in. Debutir), w których występuje on w postaci soli sodowej kwasu masłowego, co dodatkowo zwiększa stabilność cząsteczki i łagodzi nieprzyjemny zapach, charakterystyczny dla czystej formy kwasu masłowego.

24 UKŁAD TRAWIENNY I PROBIOTYKOTERAPIA Olejek miętowy jest obiecującym suplementem, który z powodzeniem może być stosowany jako element terapii IBS. Preparatem mającym na celu łagodzenie objawów zespołu jelita nadwrażliwego jest Ibesan. Produkt ten zawiera glinkę mineralną (krzemian magnezowo-glinowy) oraz simetikon. Oba wymienione składniki nie ulegają wchłanianiu w przewodzie pokarmowym, dzięki czemu regulują i normalizują perystaltykę jelita, redukując nasilenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego [21, 22]. Naturalna glinka mineralna wykazuje zdolność do absorpcji m.in. toksyn czy bakterii, uniemożliwiając im przyleganie do błony śluzowej jelita. Simetikon ułatwia łączenie się pęcherzyków gazów w żołądku i jelitach, co usprawnia pasaż gazów w jelitach. Preparat Ibesan stosowany u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego może wpływać na złagodzenie bólów brzucha, ograniczać biegunkę, wzdęcia i nadmierną produkcję gazów w przewodzie pokarmowym. Poza suplementacją probiotyczną istnieje szereg innych substancji wykazujących aktywność biologiczną, które z powodzeniem mogą być wykorzystywane w celu redukcji nasilenia objawów IBS. Olejek miętowy Olejek miętowy jest obiecującym suplementem, który z powodzeniem może być stosowany jako element terapii IBS. Ekstrahowany z rośliny mentha, zawiera złożoną mieszaninę terpenów, których ilość zmienia się w zależności od warunków wzrostu, czasu zbioru oraz zastosowanej metody destylacji, jednakże jego głównym składnikiem jest L-mentol (35 50%). Przeprowadzone dotychczas badania wskazują, iż stosowanie olejku miętowego przez osoby z IBS prowadzi do zmniejszenia objawów bólowych oraz wzdęć. Olejek miętowy jest bezpieczny i dobrze tolerowany, natomiast szczególną ostrożność powinny zachować osoby z refluksem żołądkowo-przełykowym, gdyż olejek ten może znacznie nasilać jego objawy. Podstawowy czas suplementacji wynosić powinien około 2 tygodni. Należy pamiętać, iż w większości badań prowadzona interwencja była stosunkowo krótka (średnio 2 4 tygodnie) i z tego względu efekty oraz potencjalne skutki uboczne długotrwałej suplementacji muszą być poddane kolejnym badaniom [23, 24, 25]. Kurkumina Kurkumina, będąca hydrofobowym polifenolem o małej masie cząsteczkowej, ekstrahowana jest z kłącza indyjskiego zioła Curcuma longa. Od długiego czasu stosowana była jako element terapii problemów żołądkowo-jelitowych, w szczególności w medycynie Wschodu. Skuteczność tego typu interwencji potwierdzają także przeprowadzone dotychczas badania u osób z IBS. U ludzi natomiast, kurkumina w dawce 72 mg lub 144 mg, podawana codziennie przez 8 tygodni, zmniejszyła natężenie bólu brzucha i poprawiła ogólną jakość życia osób z IBS [23, 26, 27, 28]. Olejek z kopru włoskiego Anetol jako główna substancja aktywna obecna w koprze (którego chemiczna budowa przypomina dopaminę) działa rozluźniająco na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego. U pacjentów z IBS podawanie olejku z kopru włoskiego wpływa korzystnie na redukcję skurczowych bólów brzucha, co wpływa istotnie na poprawę ogólnej jakości życia [23, 29, 30]. Witamina D W opublikowanym w European Journal of Clinical Nutrition badaniu wykazano, iż u znacznej liczby pacjentów z IBS, u których występują niedobory witaminy D, obserwuje się większe nasilenie objawów IBS. Odkrycie to wymaga dalszych badań w celu określenia skutecznej dawki suplementacyjnej, natomiast wskazuje ono celowość oznaczania poziomu witaminy D w surowicy krwi u osób z IBS i wdrożenie suplementacji w przypadku istniejących niedoborów [31]. Należy pamiętać, iż suplementacja dodatkowa może wchodzić w interakcje z leczeniem zasadniczym, prowadząc do pojawienia się potencjalnie szkodliwych skutków ubocznych. Z tego względu każda suplementacja winna być skonsultowana z lekarzem prowadzącym. Bibliografia: 1. Ford A.C., Moayyedi P., Lacy B.E. i wsp.: Task Force on the Management of Functional Bowel Disorders. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am. J. Gastroenterol., 2014; 109 (suppl 1): S2 S26. 2. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Irritable bowel syndrome in adults: Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. http:// publications.nice.org.uk/irritablebowel-syndrome-in-adults-cg61. 3. Layer P., Andresen V., Pehl C. i wsp.: Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten; Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität. [Irritable bowel syndrome: German consensus guidelines on definition, pathophysiology and management]. Z. Gastroenterol., 2011; 49: 237 293. 4. Whorwell P.J, Altringer L., Morel J. i wsp.: Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis 35 624 in women with irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol., 2006; 101: 1581 1590. 5. Ducrotté P., Sawant P., Jayanthi V.: Clinical trial: Lactobacillus plantarum 299v (DSM 9843) improves symptoms of irritable bowel syndrome. World J. Gastroenterol., 2012; 18: 4012 4018. 6. Horvath A., Dziechciarz P., Szajewska H.: Meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG for abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in childhood. Aliment. Pharmacol. Ther., 2011; 33: 1302 1310. 7. H. J. Kim., M. I. Vazquez Roque, M. Camilleri i wsp.: A randomized controlled trial of a probiotic combination VSL# 3 and placebo in irritable bowel syndrome with bloating. Neurogastroenterology and Motylity 2005: 17 (5). 8. Guandalini, Stefano; Magazzù, Giuseppe; Chiaro, Andrea; La Balestra, Valeria; Di Nardo, Giovanni; Gopalan, Sarath; Sibal, A; Romano, Claudio ; Canani, Roberto Berni Lionetti, Paolo; Setty, Mala: VSL#3 Improves Symptoms in Children With Irritable Bowel Syndrome: A Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind, Crossover Study. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: July 2010 - Volume 51 - Issue 1 - p 24 30.

UKŁAD TRAWIENNY I PROBIOTYKOTERAPIA 25 9. Szymański H. Armańska M, Kowalska-Duplaga K., Szajewska H.: Bifidobacterium longum PL03, Lactobacillus rhamnosus KL53A, and Lactobacillus plantarum PL02 in the Prevention of Antibiotic- Associated Diarrhea in Children: A Randomized Controlled Pilot Trial. Digestion 2008;78:13 17. 10. Niedzielin, K., Kordecki, H., Birkenfeld B.: A controlled, doubleblind, randomized study on the efficacy of Lactobacillus plantarum 299V in patients with irritable bowel syndrome. European Journal of Gastroenterology & Hepatology: October 2001 - Volume 13 - Issue 10 - p 1143-1147. 11. S. Sen, M.M. Mullan, T.J. Parker, J.T. Woolner, S.A. Tarry, J.O. Hunter: Effect of Lactobacillus plantarum 299v on Colonic Fermentation and Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. Digestive Diseases and Sciences 2002, 47 (11): 2615 2620. 12. Majeed M., Nagabhushanam K., Natarajan S. i wsp.: Bacillus coagulans MTCC 5856 supplementation in the management of diarrhea predominant Irritable Bowel Syndrome: a double blind randomized placebo controlled pilot clinical study. Nutrition Journal201615:21. 13. Majeed M., Nagabhushanam K., Arumugam S.: Bacillus coagulans MTCC 5856 for the management of major depression with irritable bowel syndrome: a randomised, double-blind, placebo controlled, multi-centre, pilot clinical study. Food Nutr Res. 2018; 62: 10.29219/fnr.v62.1218. 14. P. S. Hungin, C. Mulligan., B.Pot i wsp.: Systematic review: probiotics in the management of lower gastrointestinal symptoms in clinical practice an evidence-based international guide. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 864 886. 15. Francavilla R. et al., A randomized controlled trial of Lactobacillus GG in children with functional abdominal pain, Pediatrics 126(6), 2010, 1445 1452. 16. Hovarth A. et al.. Meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG for abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in childhood, Aliment Pharmacol Ther. 33(12), 2011, 1302 1310 17. Benes Z. et.al.,probiotic Combintion for IBS.A Pilot Clinical Study. Nutrafoods. 5(1),2006, 20-27. 18. Kotunia A., Pietrzak P., Guilloteau P., Zabielski R.: Kwas masłowy w przewodzie pokarmowym. Przegląd Gastroenterologiczny 2010, 5 (3), 117-122. 19. Guilloteau P., Martin L., Eeckhaut V., Ducatelle R., Zabielski R., Van Immerseel F.: From the gut to the peripheral tissues: the multiple effects of butyrate. Nutrition Research Reviews 2010, 23 (2), 366-384. 20. Banasiewicz T., Borycka-Kiciak K., Kiciak A., Kotunia A., Pietrzak P., Zabielski R. i wsp.: Kwas masłowy w zapaleniach jelit. Przegląd Gastroenterologiczny 2010, 5 (5), 251-257.Banasiewicz T., Borycka- Kiciak K., Dobrowolska-Zachwieja A., Friediger J., Kiciak A., Krokowicz P. i wsp.:kliniczne aspekty zastosowania kwasu masłowego w postępowaniu dietetycznym w chorobach jelit. Przegląd Gastroenterologiczny 2010, 5 (6), 329-334. 21. Meier R., Steuerwald M.: Review of the Therapeutic Use of Simethicone in Gastroenterology. Schweiz. Zschranzheits Medizin 2007;19(7/8):380 38. 22. Moosavi M.: Bentonite Clay as a Natural Remedy: A Brief Review. Iran J Public Health. 2017 Sep; 46(9): 1176 1183. 23. Portincasa P, et al. Irritable bowel syndrome and diet. Gastroenterol Rep (Oxf). 2017 Feb; 5(1): 11 19. 24. Brooks D. Cash, et al. A Novel Delivery System of Peppermint Oil Is an Effective Therapy for Irritable Bowel Syndrome Symptoms. Dig Dis Sci. 2016; 61: 560 571. 25. Khanna R, MacDonald JK, Levesque BG. Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol. 2014 Jul;48(6):505-12. 26. Dulbecco P, Savarino V. Therapeutic potential of curcumin in digestive diseases. World J Gastroenterol. 2013 Dec 28; 19(48): 9256 9270. 27. Bundy R, Walker AF, Middleton RW, Booth J. Turmeric extract may improve irritable bowel syndrome symptomology in otherwise healthy adults: a pilot study. J Altern Complement Med. 2004 Dec;10(6):1015-8. 28. Portincasa P, Bonfrate L, Scribano ML. et al. Curcumin and Fennel Essential Oil Improve Symptoms and Quality of Life in Patients with Irritable Bowel Syndrome. J Gastrointestin Liver Dis 2016;25:151 7. 29. Amjad H, Jafary HA. Foeniculum vulgare therapy in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:2491. 30. Boskabady MH, Khatami A, Nazari A. Possible mechanism(s) for relaxant effects of Foeniculum vulgare on guinea pig tracheal chains. Pharmazie 2004;59:561. 31. Williams CE, Williams EA, Corfe BM. Vitamin D status in irritable bowel syndrome and the impact of supplementation on symptoms: what do we know and what do we need to know? European Journal of Clinical Nutrition, 2018. REKLAMA