Numer rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia na budowę (wypełnia organ): 1. Data wpływu wniosku (wypełnia organ): 2. WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ LUB PRZENIESIENIE ZGŁOSZENIA ROBÓT BUDOWLANYCH (PR1) Objaśnienie: Pola oznaczone kwadratem wypełnia się stawiając znak X. Podstawa prawna: Miejsce składania: Art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. Organ administracji architektonicznobudowlanej, o którym mowa w art. 82 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (starosta lub wojewoda). A. DATA, MIEJSCE I CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU 3. Data wypełnienia (dzieńmiesiącrok): 4. Miejscowość: 5. Organ administracji architektonicznobudowlanej właściwy do wydania decyzji o przeniesieniu pozwolenia na budowę, do którego składa się wniosek: STAROSTA GŁUBCZYCKI ul. Kochanowskiego 15, 48100 Głubczyce 6. Przeniesienie pozwolenia na budowę 7. Przeniesienie zgłoszenia robót budowlanych B. DANE DOTYCZĄCE INWESTORA WNIOSKODAWCY PRZENIESIENIA B.1. LICZBA INWESTORÓW Objaśnienie: W przypadku gdy wniosek składa więcej niż jeden inwestor, do wniosku należy załączyć formularz PB5, zamieszczając w nim dane (o których mowa w B.2B.5) dotyczące pozostałych inwestorów. 8. Jeden inwestor 9. Więcej niż jeden inwestor B.2. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA. (należy słownie podać liczbę inwestorów) Objaśnienie: Pola nr 10 i 11 wypełnia się również, gdy inwestor prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą. W tym przypadku pola nr 12 nie wypełnia się. 10. Pierwsze imię (w przypadku inwestora będącego osobą 11. Nazwisko (w przypadku inwestora będącego osobą 12. Nazwa (w przypadku inwestora niebędącego osobą B.3. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY 13. Kraj: 14. Województwo: 15. Powiat: P R 1 Strona 1
16. Gmina: 17. Ulica: 18. Nr 19. Nr lokalu: 20. Miejscowość: 21. Kod pocztowy: B.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby) 22. Kraj: 23. Województwo: 24. Powiat: 25. Gmina: 26. Ulica: 27. Nr 28. Nr lokalu: 29. Miejscowość: 30. Kod pocztowy: B.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe) 31. Telefon: 32. Email: C. DANE DOTYCZĄCE PEŁNOMOCNIKA INWESTORA WNIOSKODAWCY PRZENIESIENIA (jeżeli został ustanowiony) C.1. LICZBA PEŁNOMOCNIKÓW Objaśnienie: W przypadku gdy inwestor ustanowił więcej niż jednego pełnomocnika, do wniosku należy załączyć formularz PB5, zamieszczając w nim dane (o których mowa w C.2C.5) dotyczące pozostałych pełnomocników inwestora oraz wskazując jednego z pełnomocników, któremu będą doręczane pisma (zgodnie z art. 40 2 Kodeksu postępowania administracyjnego). 33. Jeden pełnomocnik 34. Więcej niż jeden pełnomocnik C.2. IMIĘ I NAZWISKO 35. Pierwsze imię: 36. Nazwisko:. (należy słownie podać liczbę pełnomocników) C.3. ADRES ZAMIESZKANIA 37. Kraj: 38. Województwo: 39. Powiat: 40. Gmina: 41. Ulica: 42. Nr 43. Nr lokalu: 44. Miejscowość: 45. Kod pocztowy: C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) 46. Kraj: 47. Województwo: 48. Powiat: P R 1 Strona 2
49. Gmina: 50. Ulica: 51. Nr 52. Nr lokalu: 53. Miejscowość: 54. Kod pocztowy: C.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe) 55. Telefon: 56. Email: D. DANE DOTYCZĄCE POPRZEDNIEGO INWESTORA D.1. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA POPRZEDNIEGO INWESTORA Objaśnienie: Pola nr 57 i 58 wypełnia się również, gdy inwestor prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą. W tym przypadku pola nr 59 nie wypełnia się. 57. Pierwsze imię (w przypadku inwestora będącego osobą 58. Nazwisko (w przypadku inwestora będącego osobą 59. Nazwa (w przypadku inwestora niebędącego osobą E. ZAMIERZENIE BUDOWLANE E.1. NAZWA ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO Objaśnienie: Pole 61 dotyczy przeniesienia decyzji o pozwoleniu na budowę. Pole 62 dotyczy przeniesienia zgłoszenia robót budowlanych. 60. Pełna nazwa zamierzenia budowlanego określona w decyzji lub zgłoszeniu: 61. Numer i data wydania decyzji o pozwoleniu na budowę oraz jej znak (sygnatura): 62. Data dokonania zgłoszenia robót budowlanych (dzieńmiesiącrok): E.2. ADRES ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO Objaśnienie: W przypadku gdy zamierzenie budowlane obejmuje taką ilość działek ewidencyjnych, która nie zmieści w polu 69, do wniosku należy załączyć formularz PB5, zamieszczając w nim dane dotyczące pozostałych działek. 63. Województwo: 64. Powiat: 65. Gmina: 66. Miejscowość: 67. Ulica: 68. Nr 69. Nr lokalu: P R 1 Strona 3
70. Jednostka ewidencyjna: 71. Obręb ewidencyjny: 72. Nr działki ewidencyjnej: F. ZAŁĄCZNIKI F.1. OBLIGATORYJNE (obowiązkowe) Rodzaj załącznika: 1. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. 2. Pełnomocnictwo (jeżeli ustanowiono pełnomocnika). Załączam 73. 74. F.2. FAKULTATYWNE (załącza się tylko, jeżeli przepisy tego wymagają ze względu na rodzaj zamierzenia budowlanego) F.2.1. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych Rodzaj załącznika: 1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej dotyczącej przeniesienia pozwolenia na budowę, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. 2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. 75. 76. Załączam G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZENIESIENIE (inwestora lub pełnomocnika) Objaśnienie: W przypadku składania wniosku przez kilku inwestorów lub pełnomocników, podpis składa każdy z nich. 77. Czytelny podpis H. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY H.1. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRZYJĘCIU WSZYTKICH WARUNKÓW POZWOLENIA NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIA ROBÓT BUDOWLANYCH (obowiązkowe) Objaśnienie: Przeniesione może być wyłącznie zgłoszenie robót budowlanych, w stosunku do którego właściwy organ nie wniósł sprzeciwu. Rodzaj oświadczenia: 1. Oświadczam, że przyjmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o pozwoleniu na budowę, określonej w treści wniosku. 2. Oświadczam, że przyjmuję wszystkie warunki wynikające z dokonanego zgłoszenia budowy lub robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę, określonego we wniosku. I. PODPIS SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE (inwestora). 77. Czytelny podpis Oświadczam 78. 79. P R 1 Strona 4
ZGODA STRONY NA PRZENIESIENIE Po zapoznaniu się z art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane wyrażam(y) zgodę na przeniesienie decyzji o pozwoleniu na budowę lub zgłoszenia robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę, określonych w części D niniejszej zgody. Objaśnienie: Pola oznaczone kwadratem wypełnia się stawiając znak X. Podstawa prawna: Miejsce składania: Art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane. Organ administracji architektonicznobudowlanej, o którym mowa w art. 82 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (starosta lub wojewoda). A. DATA, MIEJSCE I CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU 1. Data wypełnienia (dzieńmiesiącrok): 2. Miejscowość: 3. Przeniesienie pozwolenia na budowę 4. Przeniesienie zgłoszenia robót budowlanych B. DANE DOTYCZĄCE STRONY WYRAŻAJĄCEJ ZGODĘ NA PRZENIESIENIE POPRZEDNI INWESTOR B.1. LICZBA POPRZEDNICH INWESTORÓW Objaśnienie: W przypadku gdy zgodę składa więcej niż jedna strona, do wniosku należy załączyć formularz PB5, zamieszczając w nim dane (o których mowa w B.2B.5) dotyczące pozostałych stron. 5. Jeden inwestor 6. Więcej niż jeden inwestor B.2. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA. (należy słownie podać liczbę inwestorów) Objaśnienie: Pola nr 7 i 8 wypełnia się również, gdy inwestor prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą. W tym przypadku pola nr 9 nie wypełnia się. 7. Pierwsze imię (w przypadku inwestora będącego osobą 8. Nazwisko (w przypadku inwestora będącego osobą 9. Nazwa (w przypadku inwestora niebędącego osobą B.3. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY 10. Kraj: 11. Województwo: 12. Powiat: 13. Gmina: 14. Ulica: 15. Nr 16. Nr lokalu: 17. Miejscowość: 18. Kod pocztowy: P R 1 Strona 5
B.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby) 19. Kraj: 20. Województwo: 21. Powiat: 22. Gmina: 23. Ulica: 24. Nr 25. Nr lokalu: 26. Miejscowość: 27. Kod pocztowy: B.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe) 28. Telefon: 29. Email: C. DANE DOTYCZĄCE NOWEGO INWESTORA D.1. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA NOWEGO PODMIOTU NA RZECZ KTÓREGO NASTĄPI PRZENIESIENIE Objaśnienie: Pola nr 30 i 31 wypełnia się również, gdy inwestor prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą. W tym przypadku pola nr 32 nie wypełnia się. 30. Pierwsze imię (w przypadku inwestora będącego osobą 31. Nazwisko (w przypadku inwestora będącego osobą 32. Nazwa (w przypadku inwestora niebędącego osobą D. ZAMIERZENIE BUDOWLANE D.1. NAZWA ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO Objaśnienie: Pole 34 dotyczy przeniesienia decyzji o pozwoleniu na budowę. Pole 35 dotyczy przeniesienia zgłoszenia robót budowlanych. 33. Pełna nazwa zamierzenia budowlanego określona w decyzji lub zgłoszeniu: 34. Numer i data wydania decyzji o pozwoleniu na budowę oraz jej znak (sygnatura): 35. Data dokonania zgłoszenia robót budowlanych (dzieńmiesiącrok): D.2. ADRES ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO Objaśnienie: W przypadku gdy zamierzenie budowlane obejmuje taką ilość działek ewidencyjnych, która nie zmieści w polu 42, do wniosku należy załączyć formularz PB5, zamieszczając w nim dane dotyczące pozostałych działek. 36. Województwo: 37. Powiat: P R 1 Strona 6
38. Gmina: 39. Miejscowość: 40. Ulica: 41. Nr 42. Nr lokalu: 43. Jednostka ewidencyjna: 44. Obręb ewidencyjny: 45. Nr działki ewidencyjnej: E. PODPIS SKŁADAJĄCEGO ZGODĘ (poprzedniego inwestora) Objaśnienie: W przypadku składania zgody przez kilka stron, podpis składa każdy z nich. 46. Czytelny podpis: P R 1 Strona 7