I. Postanowienia ogólne 1



Podobne dokumenty
Uchwała Nr XLVIII/602/2005 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 12 lipca 2005 r.

ZPORR Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego

Uchwała Nr XXXIII/382/2004 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 31 sierpnia 2004 roku

INFORMACJA DOTYCZĄCA PROGRAMU STYPENDIALNEGO

REGULAMIN. I. Postanowienia ogólne

Uchwała Nr XLIII/271/06 R a d y P o w i a t u w Ł o b z i e z dnia 30 czerwca 2006 r.

Zgodnie z zapisami Uzupełnienia Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego, użyte w regulaminie pojęcia oznaczają:

I. Postanowienia ogólne

Uchwała Nr XVIII/119/2004 Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia 23 września 2004 r.

I. Postanowienia ogólne

Regulamin. I. Postanowienia ogólne 1.

Zasady ustalania i dokumentowania dochodu

Uchwała Nr Rady Powiatu w Kołobrzegu

UCHWAŁA Nr XXII / 143 / 04 RADY POWIATU OBORNICKIEGO z dnia 31 sierpnia 2004r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I PRZEKAZYWANIA STYPENDIÓW NA WYRÓWNYWANIE SZANS EDUKACYJNYCH UCZNIÓW SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ UMO

Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Działania 2.2. Wyrównanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne

Uchwała Nr LXVI/805/2006 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 27 czerwca 2006 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I PRZEKAZYWANIA W ROKU SZKOLNYM 2008/2009 STYPENDIÓW NA WYRÓWNYWANIE SZANS EDUKACYJNYCH DLA UCZNIÓW LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO

UCHWAŁA Nr 443 RADY MIASTA KONINA

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ W ROKU AKADEMICKIM 20 /20

Załącznik do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Uchwała Nr XXV/153/2004 Rady Powiatu w Oławie z dnia 27 października 2004 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ na semestr zimowy roku ak. 2015/2016

Tryb i zasady rozpatrywania wniosków stypendialnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Uchwała Nr XLIX/726 /2006 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 7 września 2006 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI ROKU AKADEMICKIEGO 2015/2016

I. Postanowienia ogólne

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/ DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

I. Postanowienia ogólne

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA ROK AKADEMICKI 2013/2014

DOKUMENTY WYMAGANE PRZY SKŁADANIU WNIOSKÓW O ŚWIADCZENIA RODZINNE I. Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć: 1. uwierzytelnioną kopię

WNIOSEK DO KOMISJI STYPENDIALNEJ O UDZIELENIE STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akademicki 2013/2014

Uchwała Nr XIX / 104 / 04 Rady Powiatu w Siedlcach z dnia r.

1) ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307 z późn. zm.),

I. Wymagane dokumenty

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 27 września 2004 roku. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne

Uchwała Nr XXXIV/253/05 Rady Miejskiej w Głuchołazach z dnia 29 czerwca 2005 roku

Społecznego Komitetu Budowy Pomnika Jana Pawła II przy Parafii Św. Jana Chrzciciela w Mszczonowie

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW SOCJALNYCH DLA STUDENTÓW PRZEZ FUNDACJĘ SAMOTNA MAMA

Unia Europejska. I. Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I PRZEKAZYWANIA STYPENDIÓW NA WYRÓWNYWANIE SZANS EDUKACYJNYCH DLA UCZNIÓW SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH W ROKU SZKOLNYM 2008/2009

Załącznik nr 1 do uchwały Rady Powiatu nr 281/2006 z dnia 29 czerwca 2006 roku

Do Burmistrza Miasta Pieszyce. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego * na okres od września 2007 roku do czerwca 2008 roku

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

Świadczenia opiekuńcze

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ na semestr... roku ak..

Europejski Fundusz Społeczny

Uchwała Nr LXVI/804/2006 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 27 czerwca 2006 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

Zasiłek rodzinny ma na celu częściowe pokrycie wydatków na utrzymanie dziecka. Prawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje:

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego * / niepotrzebne skreślić /

Wykaz dokumentów wymaganych do otrzymania pomocy materialnej:

Od 1 maja 2004 r. w MOPS funkcjonuje dział świadczeń rodzinnych.

Zasady ustalania i dokumentowania dochodu

POMOC MATERIALNA DLA STUDENTÓW W ROKU AKADEMICKIM 2012/2013

Dokumenty potwierdzające dochody uzyskane przez studenta i rodzinę studenta

Nr sprawy Wolsztyn, I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 2. Adres zamieszkania WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

UWAGA stronę wypełnia pracownik dziekanatu Wydziału Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Administracji

... miejscowość, data złożenia wniosku

UCHWAŁA NR XXXIV/175/2009. RADY GMINY KOTLIN z dnia 10 listopada 2009r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej dla uczniów.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ na semestr zimowy roku ak. 2016/2017

Uchwała Nr XLIX/725/2006 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 7 września 2006

Zasiłek rodzinny. Rodzaj świadczenia. Przysługuje do ukończenia przez dziecko:

przykładowy Student + rodzice + rodzeństwo o okresie, w którym dochód był osiągany o wysokości składek na ubezpieczenia zdrowotne

Uchwała XXXVII/245/06 Rady Powiatu w Sulęcinie z dnia 29 sierpnia 2006 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

Ponoszę związane z tym koszty wynajmu. O zmianie powyższych danych zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Uczelnianą Komisję Stypendialną.

I. Postanowienia ogólne

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego od dnia.. do dnia..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Załącznik nr 9 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania pomocy materialnej dla studentów na rok akademicki 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO NA SEMESTR ZIMOWY/LETNI ROKU AKADEMICKIEGO /

Karta procedury zadania dot. prowadzenia postępowania w sprawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami

Zasiłek rodzinny ma na celu częściowe pokrycie wydatków na utrzymanie dziecka. Prawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje:

zasiłek rodzinny: 95 zł na dziecko w wieku 0-5 lat (wzrost o 6 zł), 124 zł na dziecko w wieku 6-18 lat (wzrost o 6 zł),

Wykaz dokumentów wymaganych do otrzymania pomocy materialnej:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO. Tryb studiów stacjonarne/ niestacjonarne*

INSTRUKCJA DLA STUDENTÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O POMOC MATERIALNĄ W SEMESTRZE ZIMOWYM ROKU AKADEMICKIEGO 2014/2015. Uwaga

Dokumenty potwierdzające dochody uzyskane przez studenta i rodzinę studenta

Zasady ustalania i dokumentowania dochodu

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2012/2013r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW I MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH W ROKU SZKOLNYM 2015/2016

Do wniosku należy dołączyć: Wykaz dokumentów wymaganych do otrzymania pomocy materialnej we Wszechnicy Świętokrzyskiej

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO. Tryb studiów Stacjonarne * Niestacjonarne* Miejsce stałego zamieszkania. Adres korespondencyjny studenta

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE Rok akademicki 2014 / 2015

Świadczenia rodzinne

REGULAMIN. I. Postanowienia ogólne

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Zasiłek rodzinny. Jednostka prowadząca Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Lesznie

Do Wójta Gminy Chybie

Dokumenty od wnioskodawcy

Zaświadcza się, że Pan/Pani... złożył/a wniosek o stypendium*:

Wykaz dokumentów wymaganych do otrzymania akademika:

III. Fundusz Alimentacyjny

Składanie wniosku i ustalenie prawa do świadczeń

Transkrypt:

Załącznik do uchwały Rady Powiatu Nr XXXIX/505/2006 z dnia 11.10.2006 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu przyznawania i przekazywania stypendiów na wyrównywanie szans edukacyjnych dla studentów w roku akademickim 2006/2007, mających stałe zameldowanie na terenie powiatu gryfińskiego. REGULAMIN PRZYZNAWANIA I PRZEKAZYWANIA STYPENDIÓW NA WYRÓWNYWANIE SZANS EDUKACYJNYCH DLA STUDENTÓW W ROKU AKADEMICKIM 2006/2007, MAJĄCYCH STAŁE ZAMELDOWANIE NA TERENIE POWIATU GRYFIŃSKIEGO Regulamin określa zasady, warunki i tryb przyznawania oraz wypłacania stypendiów studentom, przyznawanych w ramach Działania 2.2 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego (ZPORR), finansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków Budżetu Państwa. I. Postanowienia ogólne 1 Użyte w regulaminie określenia oznaczają: 1. obszary zmarginalizowane obszary wiejskie (obszary położone poza granicami administracyjnymi miast), miasta do 20 tys. mieszkańców, obszary kwalifikujące się do wsparcia w ramach Działania 3.2 ZPORR, zdegradowane dzielnice miast i obszary poprzemysłowe oraz powojskowe wyznaczone Lokalnym Programem Rewitalizacji. 2. trudna sytuacja materialna sytuacja rodziny o dochodzie w przeliczeniu na osobę lub osoby uczącej się oraz dochodzie studenta samodzielnego finansowo nie wyższym niż kwota uprawniająca do uzyskania świadczeń rodzinnych określona na podstawie art. 5 ust. 1-7 oraz ust. 8a-9 oraz ust. 11 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255 z późn. zm.) W przypadku, gdy rodzina lub osoba ucząca się lub student samodzielny finansowo utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się za podstawę obliczenia dochodu przeciętny dochód z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszany do dnia 30 października każdego roku przez Prezesa GUS, na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 z późn. zm.). Miesięczną wysokość dochodu uprawniającą do ubiegania się o stypendium ustala się na zasadach określonych w art. 3 pkt. 1-3, 5-8, 10-15, 17-24 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 3. stypendium stypendium określone w ramach Działania 2.2 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego, przyznawane studentom w celu wspierania rozwoju edukacyjnego. 4. szkoły wyższe jednostki działające na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 września 1990 r. o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 65, poz. 385 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 26 czerwca 1997 roku o wyższych szkołach zawodowych (Dz. U. Nr 96, poz. 590 z późn. zm.). 5. stypendysta oznacza studenta, z którym zawarta została umowa przekazywania stypendium w roku akademickim 2006/2007. 6. Instytucja Wdrażająca Wojewódzki Urząd Pracy w Szczecinie. 2 1. Stypendia przyznawane są na wniosek studenta przez Komisję stypendialną, zwaną dalej Komisją. 2. Komisję powołuje Zarząd Powiatu w Gryfinie na okres roku akademickiego. 3. Lista stypendystów podlega zatwierdzeniu przez Zarząd Powiatu w Gryfinie.

II. Zasady i warunki przyznawania stypendiów 3 1. Do ubiegania się o stypendium uprawnieni są studenci, którzy spełniają łącznie następujące kryteria : 1) studiują w państwowych i niepaństwowych szkołach wyższych, w systemie dziennym, wieczorowym, zaocznym, eksternistycznym; 2) posiadają stałe zameldowanie na obszarze powiatu gryfińskiego; 3) pochodzą z rodzin znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej, tzn. o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osobę lub dochodzie osoby uczącej się lub dochodzie studenta samodzielnego finansowo nie wyższym niż 504 zł netto lub 583 zł netto, gdy członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności 2. W przypadku, gdy liczba studentów spełniających kryteria, określone w ust. 1 jest większa niż kwota uzyskana przez powiat gryfiński do rozdysponowania, priorytetowo będą traktowane osoby, które: 1) pochodzą z rodzin o najniższym poziomie dochodu na jedną osobę w rodzinie (na podstawie danych zawartych we wnioskach o stypendium) z zachowaniem warunku o dochodzie na osobę w rodzinie nie wyższym niż kwota uprawniająca do uzyskania świadczeń rodzinnych zapisana w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (począwszy od najniższego dochodu w górę, do momentu wyczerpania się środków); 2) pochodzą z rodziny niepełnej; 3) pochodzą z rodziny, w której jedno lub oboje rodziców są osobami długotrwale bezrobotnymi; 4) nie powtarzają semestru lub roku akademickiego. 3. Stypendium przyznaje się w roku akademickim 2006/2007, na okres nie dłuższy niż 9 miesięcy. 4. Maksymalna kwota stypendium dla studentów szkół wyższych wynosi 350 zł w skali miesiąca. 5. W przypadku odejścia stypendysty z Projektu na jego miejsce wchodzi kolejna osoba z listy rezerwowej. 6. Wypłaty i rozliczenia stypendiów dokonuje Starostwo Powiatowe w Gryfinie. III. Formy pomocy 4 1. Stypendia są przekazywane na cele określone w ust. 2 niniejszego paragrafu w formie finansowej, (przelew na konto studenta). 2. Student może wydatkować stypendium na cele edukacyjne. Stypendia mogą być przeznaczone na całkowite lub częściowe pokrycie kosztów: 1) kosztów zakwaterowania w akademiku; 2) kosztów posiłków w stołówce akademickiej lub prowadzonej przez inny podmiot; 3) kosztów zakupu podręczników do nauki w szkołach wyższych i materiałów pomocowych; 4) kosztów związanych z przejazdem do i ze szkoły środkami komunikacji zbiorowej. 5) opłat za studia w szkole wyższej prowadzonej w systemie dziennym, wieczorowym, zaocznym i eksternistycznym; 6) innych, dodatkowych opłat i wydatków wymaganych obligatoryjnie przez szkołę wyższą. 3. Decyzję o wyborze rodzaju świadczeń finansowych z otrzymanego stypendium podejmują stypendyści. IV. Tryb i zasady składania oraz rozpatrywania wniosków stypendialnych 5 1. Warunkiem ubiegania się przez studenta o przyznanie stypendium jest: 1) złożenie w Starostwie Powiatowym w Gryfinie wniosku o przyznanie stypendium według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do Regulaminu, wraz z informacją o sytuacji rodzinnej i materialnej, udokumentowanej odpowiednimi zaświadczeniami lub orzeczeniami o dochodach. W świetle przepisów ustawy należy podać dochody rodziny z 2005 r. Wykaz dokumentów niezbędnych do ustalenia dochodu na osobę w rodzinie lub dochodu osoby uczącej się wynika z 2 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz.U. Nr 105, poz. 881 z późn. zm.). 2) dołączenie do wniosku zaświadczenia z uczelni o przyjęciu na pierwszy rok studiów lub kontynuowaniu studiów w roku akademickim, w którym stypendium ma być udzielone. 3) dołączenie do wniosku zaświadczenia z właściwego urzędu gminy potwierdzającego miejsca stałego zameldowania. 2. Komisja sprawdza prawidłowość złożonych wniosków. 3. Wniosek składa się w ustalonym i podanym do powszechnej wiadomości terminie. 2

4. Wnioski dostarczone po wyznaczonej dacie nie będą rozpatrywane. O dacie złożenia decyduje data faktycznego wpłynięcia wniosku, nie data stempla pocztowego. 5. Po upływie terminu składania wniosków studenci mają prawo uzupełnić braki w dokumentach w terminie 14 dni, ale nie później niż dzień przed posiedzeniem Komisji stypendialnej. Dostarczenie dokumentów po tym terminie powoduje, iż wniosek zostanie odrzucony jako niekompletny. 6. O stypendia nie mogą ubiegać się osoby powtarzające rok, chyba że wynika to z przyczyn zdrowotnych, co należy udokumentować. 7. Złożenie wniosku przez studenta nie jest jednoznaczne z otrzymaniem stypendium. 8. Odmowa przyznania stypendium nie stanowi podstawy do roszczeń z tego tytułu. V. Wypłata stypendium 6 1. Obsługę programu stypendialnego prowadzi Starostwo Powiatowe w Gryfinie. 2. Starostwo Powiatowe w Gryfinie zawiadamia stypendystę o przyznaniu stypendium. 3. Starosta Gryfiński podpisuje ze studentem/studentką umowę przekazywania stypendium według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do Regulaminu. 4. Wysokość stypendiów określona zostanie w drodze uchwały Zarządu Powiatu w Gryfinie. 5. Stypendium wypłacane jest w ramach przekazywanych środków przez Wojewódzki Urząd Pracy w Szczecinie. 6. Dokumentacja stypendialna przechowywana jest w Starostwie Powiatowym w Gryfinie. 7. Lista osób, które nie uzyskały stypendium będzie dostępna dla Wnioskodawców w Wydziale Edukacji w Starostwie Powiatowym w Gryfinie. VI. Obowiązki stypendysty 7 1. Stypendysta zobowiązany jest zawiadomić Starostwo Powiatowe w Gryfinie, w terminie 7 dni od daty zdarzenia o: 1) otrzymaniu urlopu od zajęć w uczelni; 2) skreśleniu z listy studentów; 3) powtarzaniu roku nauki, chyba że wynika to z przyczyn zdrowotnych, potwierdzonych dokumentem z uczelni; 4) zaprzestaniu spełniania kryteriów wymienionych w 3 ust. 1 Regulaminu. 2. W przypadkach określonych w ust. 1 student traci prawo do otrzymywania stypendium. 3. Stypendia wypłacone po wystąpieniu zdarzeń, o których mowa w ust. 1, podlegają zwrotowi na konto wskazane przez Starostwo Powiatowe w Gryfinie. 4. Po każdym semestrze student w ciągu 14 dni od zakończenia semestru, obowiązany jest przedkładać do Wydziału Edukacji w Starostwie Powiatowym w Gryfinie zaświadczenie o posiadaniu aktualnego statusu studenta. VII. Postanowienia końcowe 8 1. Monitoring i nadzór nad realizacją programu stypendialnego sprawuje Zarząd Powiatu w Gryfinie. 2. W przypadku wprowadzenia zmian przez Wojewódzki Urząd Pracy w Szczecinie zapisy niniejszego Regulaminu mogą ulec zmianie poprzez wprowadzenie aneksu. 3. Stypendia przyznaje się w ramach środków finansowych przeznaczonych na ten cel w budżecie Działania 2.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego (ZPORR). 3

Załącznik nr 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego i Budżetu Państwa w Powiecie Gryfińskim I. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ: Nazwisko i imię Data i miejsce urodzenia NIP PESEL Imię ojca Imię matki Miejsce stałego zameldowania......... telefon e - mail Nazwa uczelni Adres uczelni Kierunek studiów II. DANE DOTYCZĄCE SYTUACJI SPOŁECZNO EKONOMICZNEJ RODZINY: (zaznaczyć właściwą odpowiedź) rok studiów semestr 1. Czy jedno lub oboje rodziców (opiekunów prawnych) jest długotrwale bezrobotnym? tak nie 2. Pochodzenie z rodziny niepełnej tak nie 3. Czy student powtarza rok? tak nie 4. Czy student korzysta z urlopu dziekańskiego? tak nie 5. Czy student korzysta z akademika, stancji itp.? tak nie 6. Czy student powtarza semestr/rok tak nie Dane członków rodziny (osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym tj. małżonków, rodziców, opiekuna prawnego dziecka, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia na podstawie art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z późn. zm.) Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce pracy /nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto w 2005 r.* ŁĄCZNY DOCHÓD CAŁEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO: 4

Średni roczny dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi zł., to jest miesięcznie zł. Przeciętny miesięczny dochód na 1 osobę w rodzinie ustala się dzieląc przeciętny miesięczny dochód rodziny uzyskany w danym roku kalendarzowym przez liczbę członków rodziny. W przypadku, gdy rodzina lub osoba ucząca się oraz student samodzielny finansowo utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się za podstawę obliczania dochodu przeciętny dochód z 1 ha przeliczeniowego, ogłaszany do dnia 30 października każdego roku przez Prezesa GUS, na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 z późn. zm.). Zgodnie z metodologią obliczeń przyjętą przez GUS, roczny dochód z 1 ha przeliczeniowego w 2005 r. będzie wyznaczony na podstawie dochodu z 2003 r. tj. będzie wynosił 1626 zł. Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w rodzinie: Inne dane: 1. Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku 2005 wyniosły zł. 2. Dochód utracony z roku 2005 wyniósł zł. 3. Opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku 2005 wyniosła zł. PROSZĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM (czytelny podpis studenta) (miejscowość) (data) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu monitoringu i ewaluacji. (podpis studenta) ZŁOŻENIE POWYŻSZEGO WNIOSKU NIE JEST RÓWNOZNACZNE Z OTRZYMANIEM STYPENDIUM 5

DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ: 1. Zaświadczenie z urzędu gminy o stałym zameldowaniu lub potwierdzoną kserokopię dowodu osobistego (tylko starego typu); 2. Zaświadczenie z uczelni o posiadanym statusie studenta; 3. Zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio: a) zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych; b) zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok albo decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej; c) oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; d) oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego innego dochodu niepodlegającego opodatkowaniu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; e) zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy albo nakaz płatniczy za ten rok; f) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny; g) kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów; h) zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie; i) dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny. Wykaz dokumentów niezbędnych do ustalenia dochodu na osobę w rodzinie lub dochodu osoby uczącej się wynika z 2 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 105, poz. 881) Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Składając niniejszy wniosek o ś w i a d c z a m, że jest mi wiadome, że dokumenty na podstawie których zadeklarowałem/am dochody jestem zobowiązany/a przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. (podpis studenta) 6

III. WYPEŁNIA KOMISJA STYPENDIALNA SPRAWDZONO POD WZGLĘDEM FORMALNYM: Przyznaje się stypendium w wysokości: Nie przyznaje się stypendium* * Uzasadnienie: (miejscowość i data) (podpis Przewodniczącego Komisji 7

Załącznik nr 2 UMOWA PRZEKAZYWANIA STYPENDIUM W ROKU AKADEMICKIM 2006/2007 Zawarta w dniu pomiędzy Zarządem Powiatu Gryfińskiego, reprezentowanym przez: a urodzonym/urodzoną. PESEL zamieszkałym/zamieszkałą: nr rachunku bankowego i nazwa banku: będącym studentem/ studentką: Umowa dotyczy przekazywania stypendium finansowego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz środków Budżetu Państwa w ramach Działania 2.2 Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne. 1 Starosta Gryfiński zobowiązuje się do przekazywania stypendium zgodnie z Regulaminem przyznawania i przekazywania stypendiów w roku akademickim 2006/2007 (zwanego dalej Regulaminem) uchwalonym przez Radę Powiatu w dniu 2 1. Stypendysta oświadcza, że jest studentem i nie powtarza roku, co potwierdza zaświadczeniem wydanym przez władze uczelni, które załączone zostaje do umowy. 2. Student oświadcza, że zapoznał się z Regulaminem przyznawania i przekazywania stypendiów na wyrównywanie szans edukacyjnych dla studentów w roku akademickim 2006/2007, mających stałe zameldowanie na terenie powiatu gryfińskiego. 3. Stypendysta zobowiązuje się do wydatkowania stypendium na cele edukacyjne, zgodnie z Regulaminem. 3 Wypłacania stypendium zaprzestaje się, gdy stypendysta: 1) otrzymał urlop od zajęć w uczelni; 2) został skreślony z listy studentów; 3) powtarza rok nauki, chyba że wynika to z przyczyn zdrowotnych, potwierdzonych dokumentem z uczelni; 4) przestał spełniać kryteria określone w 3 ust. 1 Regulaminu. 4 1. Stypendysta zobowiązuje się na wezwanie Starostwa Powiatowego w Gryfinie do udzielenia wymaganych informacji bądź dostarczenia dokumentacji w wyznaczonym terminie. 2. W przypadku nie udzielenia wymaganych informacji, bądź nie dostarczenia dokumentacji w wyznaczonym terminie uznaje się, że stypendysta utracił prawo do stypendium. 5 8

1. W przypadku wypłacenia stypendium po wystąpieniu zdarzeń wymienionych w 3, stypendysta zobowiązany jest do zwrotu otrzymanych kwot stypendium na konto wskazane przez Starostwo Powiatowe w Gryfinie. 2. Stypendysta powiadamia Komisję o zaprzestaniu spełniania kryteriów pomocy, określonych w 3 w terminie 7 dni od wystąpienia zdarzenia. 6 1. Stypendium przekazywane będzie za okres od. do.w roku akademickim 2006/2007. 2. Przekazywanie stypendium odbywać się będzie sukcesywnie, w miarę przekazywania środków przez właściwe podmioty. 7 Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach... /podpis studenta/studentki/... /podpis osoby reprezentującej Zarząd/. /podpis osoby reprezentującej Zarząd/ 9