Fundusze UE

Fundusze UE 2007 2013 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007-2013 WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ, EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO. I. TYTUŁ PROJEKTU: II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA: Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł) III. WNIOSKODAWCA: IV. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO (data rejestracji w systemie kancelaryjnym) (wypełnia Urząd Marszałkowski ) V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD: (wypełnia Urząd Marszałkowski ) VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM: (wypełnia Urząd Marszałkowski ) Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 1

A. CZĘŚĆ OGÓLNA A.1. Nazwa programu operacyjnego Regionalny Program Operacyjny dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013 A.2. Nazwa i numer priorytetu programu operacyjnego Lista A.3. Kategoria(e) interwencji Funduszy Strukturalnych UE Lista (nazwa oraz kod) A.4. Typ(y) projektu(ów) Lista A.5. Tytuł projektu (ograniczona ilość znaków) Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 2

B. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU B.1. WNIOSKODAWCA B.1.1 Nazwa: B.1.2. Typ beneficjenta Lista (zgodna z wykazem w RPO) B.1.3 Dane rejestrowe i teleadresowe REGON NIP Ulica Miejscowość Kod pocztowy Powiat Telefon Fax E-mail B.1.4 Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (zał. II do Rozp. (WE) 1828/2006) Lista (nazwa oraz kod) B.2. PARTNERZY PROJEKTU B.2.1 Nazwa: B.2.2. Typ podmiotu Lista (zgodna z wykazem beneficjentów w RPO) B.2.3 Dane rejestrowe i teleadresowe REGON NIP Ulica Miejscowość Kod pocztowy Powiat Telefon Fax E-mail Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 3

C. OPIS PROJEKTU C 1. LOKALIZACJA PROJEKTU C.1.1. Lokalizacja na terenie województwa dolnośląskiego Województwo (wg NUTS 2) Województwo dolnośląskie Subregion (wg NUTS 3) Lista (5 pozycji) Powiat Lista Gmina Lista Miejscowości C.1.2. Lokalizacja poza terenem województwa dolnośląskiego (ograniczona ilość znaków) C.1.3. Typ obszaru Wyszczególnienie Obszar miejski miasta do 10 tys. mieszkańców miasta powyżej 10 tys. mieszkańców Obszar górski 1 Obszar wiejski (inny niż górski) Nie dotyczy Szacunkowa kwota wydatków na danym typie obszaru C.1.4. Lokalizacja projektu na obszarach sieci Natura 2000 Obszary Specjalnej Ochrony (OSO) powołane przez Ministra Środowiska 2 Specjalne Obszary Ochrony (SOO) proponowane do poszerzenia przez Ministra Środowiska, 3 tak tak Nazwa obszaru Nazwa obszaru Lista (wraz z pozycją Inne ) (aktywne dla pozycji Inne ) Lista (wraz z pozycją Inne ) (aktywne dla pozycji Inne ) 1 Zgodnie z obszarem ONW, (wg załącznika S do Planu Rozwoju Obszarów Wiejskich) których wykaz jest w Instrukcji wypełniania wniosku w ramach RPO gmina wiejska Kamienna Góra, gmina wiejska Lewin Kłodzki, gmina wiejska Stronie Śląskie, gmina wiejska Czarny Bór, gmina wiejska Głuszyca, gmina wiejska Mieroszów. 2 Dyrektywa RE 79/409/EWG w sprawie ochrony dzikich ptaków ( dyrektywa ptasia ); Ustawy o ochronie przyrody z dnia 16 kwietnia 2004 roku (Dz.U. nr 92, poz. 880 z późniejszymi zmianami); Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 21 lipca 2004 r., w sprawie obszarów specjalnej ochrony ptaków Natura 2000 (Dz.U. nr 229, poz. 2313) 3 Dyrektywa RE 92/43/EWG w sprawie ochrony siedlisk przyrodniczych oraz dzikiej fauny i flory ( dyrektywa siedliskowa ); Ustawy o ochronie przyrody z dnia 16 kwietnia 2004 roku (Dz.U. nr 92, poz. 880 z późniejszymi zmianami); Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 21 lipca 2004 r., w sprawie obszarów specjalnej ochrony ptaków Natura 2000 (Dz.U. nr 229, poz. 2313) Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 4

C.2. STAN ISTNIEJĄCY (opis problemów i potrzeb) (ograniczona ilość znaków) C.3. CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA C 3.1. Ogólne założenia projektu (skrótowy opis) (ograniczona ilość znaków) C 3.2. Zadania - części składowe w ramach projektu Zadanie 1 (opis) Nazwa: (ograniczona ilość znaków) Opis zadania: (ograniczona ilość znaków) Zadanie 2 (opis) Nazwa: (ograniczona ilość znaków) Opis zadania: (ograniczona ilość znaków) C 3.3. Dodatkowe zadania (zlecenia) - wynikające z zastosowania instrumentu elastyczności (cross financing) Zadanie 1 (opis) Nazwa: (ograniczona ilość znaków) Opis zadania: (ograniczona ilość znaków) C3.4. Doświadczenie wnioskodawcy we wdrażaniu projektów w ciągu ostatnich 6 lat dofinansowanych z zagranicznych środków pomocowych (projekty zakończone lub realizowane) w ciągu ostatnich 6 lat nie realizowano żadnych projektów z zagranicznych środków pomocowych w ciągu ostatnich 6 lat realizowano projekty z zagranicznych środków pomocowych Realizowano projekty zarówno o podobnym zakresie rzeczowym jak i wartości finansowej tak Liczba projektów (pole cyfrowe) Realizowano inne projekty tak Liczba projektów (pole cyfrowe) Wymień projekt(y) (nazwa projektu, nr umowy, wartość całkowita) Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 5

C3.5. Czynniki ryzyka realizacji projektu i sposoby ich przezwyciężania Czynniki ryzyka Sposoby ich przezwyciężania 1. pole tekstowe (ograniczona ilość znaków) 2. pole tekstowe (ograniczona ilość znaków) 3. pole tekstowe (ograniczona ilość znaków) C3.6. Komplementarność - powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi/ zrealizowanymi na terenie Gminy w ciągu ostatnich 3 lat. Wymień nazwę projektu, nr umowy, program. 1. pole tekstowe (ograniczona ilość znaków) 2. pole tekstowe (ograniczona ilość znaków) 3. pole tekstowe (ograniczona ilość znaków) Uzasadnienie komplementarności (ograniczona ilość znaków) (ograniczona ilość znaków) (ograniczona ilość znaków) D. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI STRATEGICZNYMI D1. CELE PROJEKTU I ICH ZGODNOŚĆ Z CELAMI REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO (ograniczona ilość znaków) D 2. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE KRAJOWYM/WSPÓLNOTOWYM Nazwa dokumentu Lista (z pozycją inne ) Uzasadnienie (ograniczona ilość znaków) Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 6

D 3. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE REGIONALNYM00 Nazwa dokumentu Lista (z pozycją inne ) Uzasadnienie (ograniczona ilość znaków) D 4. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE LOKALNYM Nazwa dokumentu pole tekstowe Uzasadnienie (ograniczona ilość znaków) Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 7

E. WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ POLITYK HORYZONTALNYCH E 1. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ RÓWNYCH SZANS Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie (ograniczona ilość znaków) E 2. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ SPOŁECZEŃSTWA INFORMACYJNEGO. Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie (ograniczona ilość znaków) E 3. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ OCHRONY ŚRODOWISKA. Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie (ograniczona ilość znaków) E 4. WPŁYW PROJEKTU NA ZGODNOŚĆ Z POLITYKĄ KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH. Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie (ograniczona ilość znaków) Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 8

Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, F. HARMONOGRAM RZECZOWO - FINANSOWY Data ogłoszenia pierwszego zamówienia publicznego Data rozpoczęcia projektu (data zawarcia umowy z wykonawcą pierwszego zamówienia) Data zakończenia rzeczowego realizacji projektu Data zakończenia finansowego realizacji projektu rok... rok... rok... rok... kwartał... kwartał... kwartał... kwartał... Część wypełniana przez wnioskodawcę Ok. real. dział. + + + + Zadanie w ramach projektu - wykaz wydatków/kosztów Zadanie nr 1 Zadanie nr 2 Zadanie nr 3 Promocja Kategoria interwecji (numer) "Cross-financing" (tak/nie) kwota netto Wydatki/koszty całkowite VAT % kwota VAT kwota brutto kwota netto Wydatki/koszty kwalifikowalne VAT % kwota VAT kwota brutto kwota netto Wydatki/koszty niekwalifikowalne VAT % kwota VAT kwota brutto Terminy ponoszenia wydatków/kosztów kwalifikowalnych I II III IV Suma I II III IV Suma SUMA Zadanie nr 1 SUMA Zadanie nr 1 SUMA Zadanie nr 1 SUMA Zadanie nr 1 SUMA Zadanie nr 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OK 0 % 0 0 0 % 0 0 0 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OK 0 % 0 0 0 % 0 0 0 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OK SUMA Zadanie nr 2 SUMA Zadanie nr 2 SUMA Zadanie nr 2 SUMA Zadanie nr 2 SUMA Zadanie nr 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OK 0 % 0 0 0 % 0 0 0 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OK 0 % 0 0 0 % 0 0 0 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OK SUMA Zadanie nr 3 SUMA Zadanie nr 3 SUMA Zadanie nr 3 SUMA Zadanie nr 3 SUMA Zadanie nr 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OK 0 % 0 0 0 % 0 0 0 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OK 0 % 0 0 0 % 0 0 0 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OK SUMA Promocja SUMA Promocja SUMA Promocja SUMA Promocja SUMA Promocja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OK 0 % 0 0 0 % 0 0 0 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OK rok... rok... Poprawno ść Podsumowanie Wydatki/koszty całkowite Wydatki/koszty kwalifikowalne Wydatki/koszty niekwalifikowalne wyd./koszty kwalifikowalne w poszczególnych latach rok... rok... 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OK W tym "Cross-financing" 0 zł % Kat. interwen nr 0 zł Kat. interwen nr 0 zł Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 9

G. OBLICZENIE POZIOMU DOFINANSOWANIA Z EFRR DLA PROJEKTU G 1. DOCHÓD GENEROWANY PRZEZ PROJEKT projekt nie generuje dochodu projekt generuje dochód pole cyfrowe Wysokość zdyskontowanego dochodu generowanego przez projekt Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę finansową wraz z obliczeniem poziomu luki finansowej pole cyfrowe Wysokość luki finansowej Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę finansową wraz z obliczeniem poziomu luki finansowej pole cyfrowe Wysokość kosztów kwalifikowalnych pole cyfrowe % wnioskowanej dotacji z EFRR pole cyfrowe Wysokość dofinansowania z EFRR (w PLN) G.2. POMOC PUBLICZNA G.2.1. Czy projekt będzie objęty schematem pomocy publicznej? tak nie Schemat pomocy publicznej: Lista Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 10

H. MONTAŻ FINANSOWY wydatki/koszty kwalifikowalne Wkład wspólnotowy udział dotacji z EFRR Wkład krajowy Budżet państwa pole tekstowe..r...r. RAZEM PLN % PLN % PLN % W tym: Środki publicz ne Budżet JST budżet województwa budżet powiatu budżet gminy Inne pole tekstowe Środki prywatne Suma wydatki/koszty niekwalifikowalne..r...r. RAZEM PLN % PLN % PLN % Suma Całkowita wartość projektu..r...r. RAZEM PLN % PLN % PLN % Suma Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 11

I. WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU I.1. WSKAŹNIKI MIERZALNE + Wskaźniki produktu Lista (w tym pozycja Inne (maks. 3 wskaźniki) Wskaźniki produktu związane z instrumentem elastyczności (cross financing) + Lista (max. 1 wskaźnik) - oraz z pozycją Inne ) + Wskaźniki rezultatu Lista (w tym pozycja Inne tylko na 1 wskaźnik.) Jedn. miary Jedn. miary Jedn. miary Rok osiągnięcia docelowej wartości wskaźnika.r. Rok osiągnięcia docelowej wartości wskaźnika.r. Rok osiągnięcia docelowej wartości wskaźnika + + Źródło informacji o wskaźnikach Dokumenty** Lista* (wraz z pozycją Inne ) (aktywne dla pozycji Inne ) Źródło informacji o wskaźnikach* Dokumenty** Lista* (wraz z pozycją Inne ) (aktywne dla pozycji Inne ) Źródło informacji o wskaźnikach* rok "0" r. Dokumenty** Lista* (wraz z pozycją Inne ) + (aktywne dla pozycji Inne ) * Źródło informacji o wskaźnikach lista: - protokół końcowego odbioru robót / - faktury zakupu lub inne równoważne dowody księgowe / - ewidencja środków trwałych / - umowy o pracę/ cywilnoprawne / - umowy przyłączeniowe / - dane z GUS / - raporty kasowe ze sprzedaży biletów / - ankiety / - inne I.2. SPOSÓB MONITOROWANIA I POMIARU OSIĄGANYCH WSKAŻNIKÓW (ograniczona ilość znaków) I.3. EFEKTY NIEMIERZALNE: Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono opis efektów niemierzalnych Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 12

J. TRWAŁOŚĆ PROJEKTU J1. TRWAŁOŚĆ INSTYTUCJONALNA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości instytucjonalnej J.2. TRWAŁOŚĆ FINANSOWA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości finansowej J.3. TRWAŁOŚĆ ORGANIZACYJNA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości organizacyjnej Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 13

K. PROMOCJA PROJEKTU Należy wybrać odpowiednie działania promocyjne* Lista* W przypadku odpowiedzi,,inne - pole tekstowe (ograniczona ilość znaków) *Lista: - foldery, ulotki, plakaty, broszury itp. / - tablice informacyjne / - tablice pamiątkowe / - oznakowanie zakupionego sprzętu (informacja o współfinansowaniu UE) / - konferencje, seminaria itp. /-- akcja promocyjna w środkach masowego przekazu (prasa, radio, telewizja, Internet) / - inne Uzasadnienie pole tekstowe (Ograniczona liczba znaków) Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 14

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 2. Oświadczam, że jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji niniejszego projektu. 3. Oświadczam, że wszystkie działania podejmowane w ramach projektu będą realizowane zgodnie z Ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2006 r., Nr 164, poz. 1163 z późn. zm.) oraz z Ustawą o finansach publicznych z dnia 30 czerwca 2005r., (Dz.U. 2005 Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.). 4. Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 5. Oświadczam, że po realizacji niniejszego projektu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 2013 zostaną zachowane cele projektu, zgodnie z art. 57 ust.1 Rozporządzenia RE nr 1083/2006. 6. Oświadczam, że wobec Wnioskodawcy nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono upadłości, w tym również nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego. 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny i ewaluacji. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE I PODPISUJĄCEJ WNIOSEK: Imię i nazwisko Stanowisko PESEL Data Podpis CZĘŚĆ DODATKOWA: I. OSOBA DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH W SPRAWACH PROJEKTU: Imię i nazwisko Miejsce zatrudnienia Stanowisko Telefon Fax E-mail Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 15

DODATKOWE OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY NIENALEŻĄCEGO DO SEKTORA FINANSÓW PUBLICZNYCH dotyczy 1. Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat Wnioskodawca w istotny sposób nie naruszył postanowień umowy dotyczącej gospodarowania środkami publicznymi, a w szczególności nie zachodzą przesłanki wymienione w art. 145 Ustawy o finansach publicznych z dnia 30 czerwca 2005r. (Dz.U. 05.249.2104 ) 2. Oświadczam, że działając w imieniu wnioskodawcy w okresie ostatnich 3 lat nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione w związku z próbą pozyskania środków publicznych lub w związku z gospodarowaniem takimi środkami. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE: Imię i nazwisko Stanowisko PESEL Data Podpis Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 16

Lp. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO (lista podstawowa) Nazwa załącznika Tak Nie Nie dotyczy 1. Matryca logiczna - - 2. Studium Wykonalności - - Kopia pozwolenia na budowę lub kopia zgłoszenia budowy/wykonywania robót budowlanych lub kopia dokumentu potwierdzającego zgodność z planami 3. zagospodarowania przestrzennego: - decyzja o inwestycji celu publicznego - decyzja o warunkach zabudowy - wypis/wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Wyciąg z dokumentacji technicznej / projektowej w zakresie realizowanej inwestycji 4. (kopia strony tytułowej opis techniczny inwestycji) lub kopia programu funkcjonalno-użytkowy (w przypadku braku dokumentacji technicznej / projektowej) Specyfikacja zakupywanego sprzętu / usług 5. (jeżeli dotyczy) Mapy/szkice lokalizujące projekt w województwie oraz w najbliższym 6. otoczeniu (które pozwolą ocenić skalę projektu) Kopia decyzji środowiskowej lub oświadczenie wnioskodawcy o braku 7. konieczności przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko wraz z uzasadnieniem i powołaniem na podstawę prawną). Dokumenty rejestrowe wnioskodawcy oraz (jeżeli dotyczy) partnerów 8. projektu Oświadczenie wnioskodawcy o zapewnieniu środków finansowych 9. niezbędnych dla prawidłowej realizacji projektu Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania 10. wszystkimi nieruchomościami niezbędnymi dla prawidłowej realizacji projektu Oświadczenie wnioskodawcy w zakresie podatku VAT 11. (o kwalifikowalności VAT) Umowa partnerska na realizację projektu 12. (jeżeli dotyczy) 13. Dokumenty potwierdzające otrzymanie pomocy publicznej Inne niezbędne dokumenty wymagane prawem polskim lub charakterem projektu. W dodatkowej osobnej tabeli należy 14. wyszczególnić dołączone dokumenty. (jeżeli dotyczy) dodatkowa tabela Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 17

Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, MATRYCA LOGICZNA PROJEKTU Nazwa Priorytetu Ilość przetargów Przewidywana data ogłoszenia ostatniego zamówienia publicznego Tytuł projektu Zgodnie z pkt. A.5 wniosku Cel ogólny projektu Określić szerszy /strategiczny cel projektu Logika interwencji. Cel ogólny projektu powinien przyczyniać się do realizacji celu priorytetu bądź do celów szczegółowych RPO. Powinien być zgodny z pkt. D.1 wniosku Adresaci/grupy docelowe Obiektywnie weryfikowalne wskaźniki Wnioskodawca Zgodnie z pkt. III wniosku Partnerzy projektu Zgodnie z pkt. B.2.1 wniosku Źródła weryfikacji Przewidywana data rozpoczęcia inwestycji np. data zawarcia umowy z wykonawcą pierwszego zamówienia (kwartał i rok) Zgodnie z pkt. F wniosku Przewidywana data zakończenia rzeczowego inwestycji np. data odbioru (kwartał i rok) Zgodnie z pkt. F wniosku Założenia/ryzyko Rezultaty Określić najbardziej konkretne rezultaty do osiągnięcia w krótkim czasie Produkty Określić bezpośrednie, policzalne efekty realizacji projektu Zadania Należy wyliczyć najważniejsze zadania, które doprowadzą do założonego celu Nazwa rezultatu Jeżeli to możliwe należy nawiązać do wskaźników rezultatów danego priorytetu i/lub programu. Zgodnie z pkt. I.1. wniosku Np. Zmniejszenie czasu przejazdu Nazwa produktu Jakie wskaźniki pokażą, że zakładane produkty zostały wytworzone w wyniku realizacji projektu Jeżeli to możliwe należy nawiązać do wskaźników produktów danego priorytetu Zgodnie z pkt. I.1. wniosku Np. Długość przebudowanej drogi Nazwa zadania zgodnie z pkt. C.3.2 (w przypadku występowania zadań z zakresu cross financingu należy wpisać również najważniejsze zadania zgodnie z pkt. C.3.3 wniosku) Wartość rezultatu i jednostka miary Jakie wskaźniki pokażą, że rezultat projektu został osiągnięty Np.15 min. Wartość produktu i jednostka miary Np. 5 km Sytuacja wyjściowa Określić problem, który zostanie rozwiązany poprzez realizację projektu( zgodnie z pkt. C..2. wniosku) Wydatki/koszty całkowite Zgodnie z pkt. F wniosku Wydatki/koszty kwalifikowane Zgodnie z pkt. F wniosku Skąd będzie pochodziła informacja dotycząca wskaźników? Np. Raporty z pomiarów na przebudowanej drodze Skąd będzie pochodziła informacja dotycząca wskaźników? Np. Protokół odbioru Jakie czynniki zewnętrzne muszą zajść w odniesieniu do rezultatów aby doprowadziły one do realizacji założonego celu projektu? Jakie czynniki zewnętrzne mogą utrudnić osiągnięcie założonego celu projektu? Należy włączyć założenia dotyczące współfinansowania oraz działań powiązanych z projektem Czynniki ryzyka powinny korespondować z zapisami pkt.c.3.5 wniosku Jakie czynniki zewnętrzne muszą zajść w odniesieniu do produktów aby doprowadziły one do realizacji założonych rezultatów? Jakie czynniki zewnętrzne mogą utrudnić osiągnięcie założonych rezultatów? Należy włączyć założenia dotyczące współfinansowania oraz działań powiązanych z projektem Czynniki ryzyka powinny korespondować z zapisami pkt.c.3.5 wniosku Jakie czynniki zewnętrzne muszą zajść w odniesieniu do działań środków i kosztów aby doprowadziły one do realizacji założonych produktów? Jakie czynniki zewnętrzne mogą utrudnić osiągnięcie założonych produktów? Należy włączyć założenia dotyczące współfinansowania oraz działań powiązanych z projektem Czynniki ryzyka powinny korespondować z zapisami pkt.c.3.5 wniosku Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 19

ZAŁĄCZNIK NR 9 DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO - OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O ZAPEWNIENIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH NIEZBĘDNYMI DLA PRAWIDŁOWEJ REALIZACJI PROJEKTU Nazwa wnioskodawcy...... miejscowość,... data W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013 na realizację projektu pn...., oświadczam, ze... (nazwa wnioskodawcy) posiada wystarczające środki finansowe na zrealizowanie projektu pn.... : - Na rok... o... zł, (w tym... zł na pokrycie... % wydatków kwalifikowalnych oraz... zł na pokrycie 100 % wydatków niekwalifikowalnych) - Na rok... o... zł, (w tym... zł na pokrycie... % wydatków kwalifikowalnych oraz... zł na pokrycie 100 % wydatków niekwalifikowalnych) Jednocześnie oświadczam, że Wnioskodawca zagwarantuje środki finansowe na pokrycie 100% wydatków do czasu uzyskania refundacji poniesionych wydatków. Podpis... Imię i nazwisko osoby składającej Oświadczenie... Kontrasygnata... (jeżeli dotyczy) Imię i nazwisko osoby kontrasygnującej.. Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 20

ZAŁĄCZNIK NR 11 DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI VAT Nazwa wnioskodawcy...... miejscowość,... data OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI VAT W związku z ubieganiem się o przyznanie dotacji ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013 na realizację projektu pn.... oświadczam, iż... (nazwa wnioskodawcy) realizując powyższy projekt nie będzie mógł odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wysokość została określona w kategorii wydatki kwalifikowalne w formularzu wniosku o dofinansowanie. Jednocześnie (nazwa wnioskodawcy) zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku. Podpis... Imię i nazwisko osoby składającej Oświadczenie... Por. Ustawy o podatku od towarów i usług z dnia 11 marca 2004r. z art. 91 ust. 7 (Dz.U. 2004, Nr 54, poz. 535 ze zm.) Opracowanie: Wydział Wdrażania Regionalnego Programu Operacyjnego, UMWD. 21