Streszczenie Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą, autoimmunologiczną chorobą tkanki łącznej, charakteryzującą się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów. W niniejszej pracy opisano najnowsze metody farmakoterapii reumatoidalnego zapalenia stawów. Przedstawiono również algorytmy farmakoterapii osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, zgodne z aktualnymi zaleceniami Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem. Słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh), leki biologiczne Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą, układową chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym, charakteryzującą się symetrycznym zapaleniem wielu stawów, niszczeniem chrząstki stawowej i kości, oraz występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych [1-6]. Przebieg choroby, pomimo stosowanego leczenia ma charakter przewlekły, z nawrotami prowadzącymi do postępującego zniszczenia struktur stawowych, zniekształcenia stawów, oraz do niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci pacjenta [1-5]. Przyjmuje się, że w Polsce na reumatoidalne zapalenie stawów choruje około 1 % dorosłej populacji, co oznacza, że choroba ta przyczynia się do niepełnosprawności i/lub inwalidztwa około 400 000 osób. Kobiety chorują na reumatoidalne zapalenie stawów 2 3 razy częściej niż mężczyźni. Największa zapadalność na wspomnianą chorobą przypada na 4 5 dekadę życia [4, 5, 7]. Etiopatogeneza reumatoidalnego zapalenia stawów nie jest do końca poznana. Przyjmuje się, że znaczącą rolę w zapoczątkowaniu procesu chorobowego odgrywają predyspozycje genetyczne, czynniki środowiskowe, zakażenia wirusowe lub bakteryjne, reaktywne formy tlenu, czy też zaburzenia immunologiczne [8-14]. Obecnie rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów opiera się na klinicznych, immunologicznych i radiologicznych kryteriach klasyfikacyjnych, opracowanych wspólnie przez American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (ELUAR) w sierpniu 2010 roku (Tabela I) [15]. Aktualne kryteria klasyfikacyjne reumatoidalnego zapalenia stawów, w porównaniu z dotychczas obowiązującymi Abstract Rheumatoid arthritis is a chronic, systemic autoimmune connective tissue disease characterized by the non-specific, arthritis of symmetric joint. The paper reviews updated methods of pharmacotherapy of rheumatoid arthritis. Additionally, algorithm of rheumatoid arthritis management based on the European League Against Rheumatism recommendations is presented. Key words: rheumatoid arthritis, non-steroidal anti- inflammatory drugs, (NSAIDs), disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), biologics drugs kryteriami ACR z 1987 roku [7, 16-19] pozwalają m. in. na wczesne rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów, co umożliwia szybsze wdrożenie skutecznego leczenia. Oprócz przedstawionych niżej (Tabela I) głównych kryteriów klasyfikacyjnych rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów, w diagnostyce laboratoryjnej tej choroby wykonuje się również następujące badania podstawowe: morfologię krwi, OB i wskaźniki ostrej fazy, w tym stężenie białka C-reaktywnego oraz badanie moczu, rzadziej badania płynu stawowego. W monitorowaniu stanu klinicznego osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów pomocne są również oznaczenia stężenia kwasu moczowego i kreatyniny we krwi jako wskaźników czynności nerek, aktywności aminotransferaz (AST, ALT) we krwi w celu oceny funkcji wątroby, oraz aktywności kinazy kreatynowej we krwi, jako wskaźnika uszkodzenia miocytów w przebiegu współistniejącego zapalenia mięśni. Szczególnie, ocena funkcji wątroby i nerek u pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów jest konieczna, bowiem wiele stosowanych leków modyfikujących przebieg choroby ma silne działanie hepato- i nefrotoksyczne [20-22]. Wybór odpowiedniej farmakoterapii dla osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów uzależniony jest przede wszystkim od czynników prognostycznych, które powinny być określone zaraz po rozpoznaniu tego schorzenia [7, 20, 23]. Ocena prognostyczna, dokonywana u każdego pacjenta z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów ma na celu wybór najskuteczniejszej metody leczenia. Istnieje szereg kryteriów prognostycznych dla łagodnej lub agresywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów (Tabela II), oraz standardów postępowania u pacjentów z tymi postaciami
Tab. I. Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów, opracowane przez American College of Rheumatology i European League Against Rheumatism w 2010 roku, wg [15] Kryteria klasyfikacyjne rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów Oceniana populacja: 1. Pacjenci, u których występuje klinicznie jawne zapalenie błony maziowej co najmniej 1 stawu 2. Pacjenci, u których zapalenia błony maziowej nie można wyjaśnić występowaniem innej choroby. Rozpoznanie różnicowe powinno obejmować takie choroby jak: toczeń rumieniowaty układowy, łuszczycowe zapalenie stawów i dna moczanowa A. Zajęcie stawów 1 1 duży staw 2 0 pkt. 2 10 dużych stawów 1 pkt. 1 3 małych stawów 3 (z lub bez zajęcia dużych stawów) 2 pkt. 4 10 małych stawów (z lub bez zajęcia dużych stawów) 3 pkt. > 10 stawów 4 (w tym co najmniej 1 mały staw) 5 pkt. B. Serologia 5 (do klasyfikacji potrzebny jest co najmniej 1 wynik testu) Negatywny wynik RF i accp 0 pkt. Obecne w niskim mianie RF lub accp 2 pkt. Obecne w wysokim mianie RF lub accp 3 pkt. C. Wskaźniki ostrej fazy (do klasyfikacji potrzebny jest co najmniej 1 wynik testu) Stężenie CRP i wartość OB w normie 0 pkt. Stężenie CRP lub wartość OB podwyższona 1 pkt. D. Czas trwania objawów choroby 6 < 6 tygodni 0 pkt. 6 tygodni 1 pkt. Pewne rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów 7 suma punktów z kategorii klasyfikacji [A D] 6 pkt. 1 obrzęk lub tkliwość w trakcie badania; można je potwierdzić, wykazując zapalenie stawów za pomocą badań obrazowych. Nie uwzględnia się stawów międzypaliczkowych dalszych, stawów nadgarstkowo-śródręcznych i stawów śródstopno-paliczkowych. 2 dotyczy stawów: barkowych, łokciowych, biodrowych, kolanowych, skokowych. 3 dotyczy stawów: śródręczno-paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych, śródstopno-paliczkowych II V, międzypaliczkowych kciuków i stawów nadgarstka. 4 oprócz co najmniej jednego małego stawu mogą być zajęte inne małe stawy, duże stawy lub stawy niewymienione jako małe lub duże np. skroniowo-żuchwowy, barkowo-obojczykowy, mostkowoobojczykowy itp. 5 wynik negatywny oznacza wartości wyrażone w jednostkach międzynarodowych [IU] nieprzekraczające górnej granicy normy; niskie miano oznacza wartości wyrażone w jednostkach międzynarodowych [IU] przekraczające 3-krotnie górną granicę normy; wysokie miano oznacza wartości wyrażone w jednostkach międzynarodowych [IU] przekraczające > 3-krotnie górną granicę normy. 6 podany przez chorego czas trwania podmiotowych lub przedmiotowych objawów zapalenia błony maziowej (np. ból, obrzęk, tkliwość) stawów zajętych klinicznie w chwili oceny pacjenta (niezależnie od tego czy jest on leczony). 7 pacjentów z wynikiem < 6 pkt. nie klasyfikuje się jako chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, ale należy mieć na uwadze, że mogą spełniać kryteria klasyfikacyjne rozpoznania w późniejszym czasie, np. podczas kolejnej oceny. accp przeciwciała przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom, RF czynnik reumatoidalny, CRP białko C- reaktywne, OB odczyn Biernackiego choroby, opracowanych przez ACR [20, 23]. Wykazano, że spełnienie kryteriów prognostycznych dla agresywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów stwarza większe ryzyko wystąpienia nadżerek stawowych i degradacji stawów u ponad 70% pacjentów, w ciągu pierwszych dwóch lat trwania choroby [20].
Tab. II. Kryteria prognostyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów, wg [21], zmodyfikowano Kryteria prognostyczne wskazujące na łagodną postać reumatoidalnego zapalenia stawów Ostry początek choroby Początek choroby w młodym wieku Płeć męska Brak obecności guzków reumatoidalnych Niewielki wzrost wartości OB i stężenia CRP Brak lub niskie miano czynnika reumatoidalnego Brak objawów układowych, stanów podgorączkowych/ gorączkowych, nieobecność niedokrwistości i nadpłytkowości Kryteria prognostyczne wskazujące naagresywną postać reumatoidalnego zapalenia stawów Przewlekły początek choroby Początek choroby w starszym wieku Płeć żeńska Guzki reumatoidalne, wczesne nadżerki i zajęcie dużych stawów Znaczny wzrost wartości OB i stężenia CRP Wysokie miano czynnika reumatoidalnego Występowanie zmian pozastawowych i/lub powikłań układowych, w tym zapalenia naczyń, zapalenia błony naczyniowej oka Podczas leczenia osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów dąży się do zmniejszenia lub całkowitej eliminacji objawów, w tym dolegliwości bólowych towarzyszących ostrej fazie tego schorzenia, jak również zahamowania procesu degradacji stawów oraz ograniczenia utraty sprawności ruchowej [23, 24]. Do oceny skuteczności leczenia osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów służy m. in. wskaźnik DAS 28 (Disease Activity Score), a celem terapii jest uzyskanie u pacjentów minimalnej aktywności choroby (DAS 28 < 2,6) [5, 24-27]. Aktywność procesu chorobowego powinna być kontrolowana w odstępach miesięcznych, aż do czasu uzyskania odpowiedzi klinicznej, która z reguły następujące po około 3 4 miesiącach [5]. W farmakologicznym leczeniu osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów stosuje się następujące grupy leków [5, 28]: 1. Glikokortykosteroidy 2. Leki modyfikujące objawy choroby niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) 3. Leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) leki klasyczne, zwane także syntetycznymi 4. Leki modyfikujące przebieg choroby leki biologiczne Glikokortykosteroidy stosowane są w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów m. in w celu stłumienia procesu zapalnego [28]. Ponadto wykazano, że glikokortykosteroidy podawane w skojarzeniu z lekami modyfikującymi przebieg choroby mogą zahamować powstawanie nadżerek kostnych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. W terapii reumatoidalnego zapalenia stawów najczęściej stosowany jest prednizon lub jego ekwiwalent w dawce 5 10 mg/ dzień. W przypadku leczenia dawkami większymi prednizonu niż 7,5 mg na dzień (lub ich ekwiwalentu) i dłużej niż 3 miesiące należy jednocześnie stosować profilaktykę osteoporozy [5]. W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, niesteroidowe leki przeciwzapalne są stosowane jako leki tzw. pierwszego rzutu [28,29]. NLPZ podawane są pacjentom w celu zmniejszenia bólu, stanu zapalnego i obrzęków stawowych. W łagodnym przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów są one najczęściej stosowanymi lekami, podawanymi w skojarzeniu, głównie z lekami modyfikującymi przebieg choroby. Mechanizm działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych polega na blokowaniu działania izoenzymów cyklooksygenaz, biorących udział w przemianach kwasu arachidonowego [7, 28,29]. Ze względu na powinowactwo do blokowania poszczególnych izoenzymów COX, niesteroidowe leki przeciwzapalne dzieli się na trzy grupy: klasyczne, preferencyjne i wybiórcze [28]. Klasyczne niesteroidowe leki przeciwzapalne blokują zarówno działanie COX-1 i COX-2. Nieselektywność działania tych leków jest główną przyczyną występowania dużej ilości działań niepożądanych po ich zastosowaniu, głównie ze strony układu krzepnięcia i przewodu pokarmowego. Spośród klasycznych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w leczeniu osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów wykorzystuje się m. in.: ketoprofen, ibuprofen, naproksen, diklofenak czy indometacynę. Do drugiej grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, charakteryzujących się około 10 20 razy większym powinowactwem do COX-2, zalicza się m. in.: nimesulid, nabumeton oraz meloksykam [28]. Ostatnią grupę niesteroidowych leków przeciwzapalnych tzw. wybiórczych, stosowanych obecnie u pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów blokujących aktywność COX-2 około 100 razy silniej od COX-1, należą etorikoksyb, celekoksyb, parekoksyb oraz waldekoksyb [28]. Selektywne inhibitory COX-2 są lepiej tolerowane przez pacjentów, ze względu na rzadsze występowanie powikłań ze strony układu pokarmowego [7, 28]. Drugą grupę leków, tzw. podstawowych, stosowanych w leczeniu osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów stanowią leki modyfikujące przebieg choroby [5, 7, 20, 23, 28, 29]. Najczęściej stosowanymi LMPCh są: metotreksat, sulfasalazyna, cyklosporyna A oraz leflunomid [5, 23, 30]. Ponadto, stosowane są też sole złota. Leki modyfikujące przebieg choroby mogą być zarówno stosowane w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej [5, 30]. Leki modyfikujące przebieg choroby odgrywają kluczową rolę w terapii farmakologicznej reumatoidalnego zapalenia stawów. W wyniku zastosowanego odpowiedniego leczenia LMPCh u osób na reumatoidalne zapalenie stawów, obserwuje się znaczną poprawę kliniczną oraz obniżenie stężenia czynnika reumatoidalnego oraz markerów stanu zapalnego, w tym: stężenia CRP i wartości OB we krwi. Ponadto, u pacjentów poddanych terapii LMPCh stwierdza się opóźnione występowanie nadżerek kostnych [5]. Z grupy leków modyfikujących przebieg choroby, w le-
Tab. III. Charakterystyka leków biologicznych, wprowadzonych do leczenia osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, wg [34-36,41] Preparat Charakterystyka Infliksimab Chimeryczne mysio-ludzkie przeciwciało monoklonalne przeciw TNF- Adalimumab Rekombinowane, ludzkie przeciwciało monoklonalne przeciw TNF- Golimumab Ludzkie przeciwciało monoklonalne przeciw TNF- Certolizumab Humanizowany fragment Fab przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciw TNF-α, połączonego z glikolem polietylenowym Etanercept Dimer białkowy, rozpuszczalny receptor dla TNF- Anakinra Rekombinowany antagonista receptora interleukiny 1 (IL-1 Ra) Abatacept Bloker receptorów CD80/86 na komórkach, hamuje sygnał stymulujący aktywację limfocytów T Rituksymab Monoklonalne przeciwciało przeciw komórkom B CD 20 Tocilizumab Humanizowane, monoklonalne przeciwciało przeciw receptorowi interleukiny 6 (IL-6 Ra) czeniu pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów najczęściej stosuje się metotreksat [5, 20, 23, 29, 30]. Metotreksat spośród leków modyfikujących przebieg choroby uważany jest za najskuteczniejszy i powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu zwłaszcza u pacjentów z ryzykiem agresywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów. Metotreksat jest pośrednio inhibitorem syntezy cytokin prozapalnych i metaloproteainaz macierzowych. Jego działanie na proces zapalny wiąże się m. in. z hamowaniem proliferacji limfocytów, syntezy leukotrienów, w tym leukotrienu B4, interleukiny-2, czy czynnika reumatoidalnego. Ponadto, zastosowanie metotreksatu spowalnia proces powstawanie nadżerek, widocznych w radiogramach [20, 31, 32]. Stosowanie metotreksatu może być jednak ograniczone ze względu na jego działanie toksyczne, związane głównie z uszkadzaniem komórek szybko mnożących się (szpik kostny, błony śluzowe), narządów miąższowych oraz silnym wpływem teratogennym [31, 32]. W przypadku przeciwwskazań lub toksyczności metotreksatu, u osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów stosuje się leflunomid [5, 20, 23, 29, 33]. Lek ten hamuje syntezę zasad pirymidynowych, aktywność cyklooksygenaz, fosfolipazy A 2 i 5-lipooksygenazy, jak również obniża proliferację limfocytów T i B [33]. Leflunomid powoduje zmniejszenie aktywności klinicznej choroby, opóźnia rozwój nadżerek stawowych, jak i innych zmian destrukcyjnych w stawach [33]. Do najczęściej obserwowanych objawów niepożądanych przy leczeniu pacjentów leflunomidem należy wymienić: biegunki, zmiany skórne, łysienie, nadciśnienie tętnicze, uszkodzenie nerek, a także silne działanie teratogenne [20, 23, 29]. U pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, u których nie uzyskano odpowiedzi klinicznej po zastosowaniu metotreksatu lub leflunomidu w monoterapii stosuje się leczenie skojarzone z innymi lekami modyfikującymi przebieg choroby. W zależności od współistniejących przeciwwskazań i uprzednich doświadczeń w leczeniu pacjenta stosowane są następujące schematy terapeutyczne metotreksat z leflunomidem, metotreksat z cyklosporyną A, metotreksat z sulfasalazyną i chlorochiną, ewentualnie inne [5]. Ostatnią grupę leków stosowaną w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów stanowią leki nowej generacji, tzw. leki biologiczne (Tabela III) [34-36]. Leki biologiczne powinny zostać wdrożone do terapii osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów w przypadku braku skuteczności dotychczasowego leczenia oraz wcześniej u młodych pacjentów i/lub z agresywnym przebiegiem tego schorzenia [5]. Leki biologiczne są najczęściej przeciwciałami monoklonalnymi lub receptorami, które wiążąc się z czynnikami humoralnymi, jak również z komórkami uczestniczącymi w odpowiedzi immunologicznej i zapaleniu, hamują wymienione procesy [34, 35]. Obecnie w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów stosuje się pięć leków biologicznych, z grupy hamujących działanie cytokiny prozapalnej TNF-α, odgrywającej kluczową rolę w procesie zapalnym, degradacji chrząstki stawowej i tkanki kostnej tj.: infliksimab, adalimumab, golimumab, certolizumab oraz etanercept [7, 28, 34, 35]. Infliksimab jest chimerowanym ludzko-mysim przeciwciałem monoklonalnym klasy IgG1, będącym przeciwciałem przeciw ludzkiemu TNF-α. Lek ten stosowany u osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, łącznie z metotreksatu, pozwala na zmniejszenie aktywności procesu zapalnego oraz zatrzymanie destrukcji stawów i kości. Liczne badania dowiodły, że szczególne znaczenie ma zastosowanie tego sposobu leczenia pacjentów we wczesnym okresie choroby, w jej agresywnej postaci [5, 20, 34]. Adalimumab to przeciwciało monoklonalne, uzyskiwane na drodze inżynierii genetycznej, poprzez celowaną selekcję naturalnie występujących genów ludzkiej immunoglobuliny G1 o wysokim powinowactwie do TNF-α [5, 28, 34]. Mechanizm działania tego leku polega między innymi na wiązaniu, zarówno TNF-α związanego z błoną komórkową, jak również i postaci rozpuszczalnej tej cytokiny. Na skutek działania leku dochodzi do hamowania interakcji podjednostki α cząsteczki TNF z receptorami p55 oraz p75 znajdującymi się na powierzchni komórki. Ponadto adalimumab moduluje odpowiedź biologiczną regulowaną normalnie przez TNF-α w zakresie różnych mechanizmów, między innymi na poziomie cząsteczek adhezji międzykomórkowej (VCAM-1, ICAM-1), odpowiedzialnych za zjawisko migracji leukocytów [28, 34]. W badaniach klinicznych obserwowano zmniejszenie stężenia białka C- reaktywnego oraz innych wskaźników stanu zapalnego, w tym OB i IL-6 w surowicy krwi pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych adalimumabem. Stwierdzano także obniżenie stężenia metalopro-
teinaz macierzy pozakomórkowej (MMP-1, MMP-3), odpowiedzialnych między innymi za niszczenie chrząstki stawowej u tych osób chorych. U pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów leczonych adalimumabem zaobserwowano znaczne zmniejszenie nasilenia objawów zapalanych oraz zatrzymanie procesu degradacji tkanek stawowych [20]. Golimumab jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym, tworzącym stabilne kompleksy o dużym powinowactwie, zarówno do rozpuszczalnej, jak i przezbłonowej postaci ludzkiego czynnika martwicy nowotworu α, zapobiegając wiązaniu się TNF-α z jego receptorami [37,38]. Stwierdzono, że wiązanie TNF-α przez golimumab neutralizuje indukowaną przez TNF-α ekspresję na powierzchni komórek cząsteczek adhezyjnych E-selektyny, cząsteczek adhezji komórkowej naczyń (VCAM-1) i cząsteczek adhezji międzykomórkowej śródbłonka (ICAM-1). Ponadto, w badaniach in vitro, wykazano hamowanie przez golimumab wydzielanie interleukiny 6 (IL-6), interleukiny 8 (IL-8) oraz czynnika stymulującego wzrost kolonii granulocytów (GM- CSF) indukowane przez TNF-α [37, 38]. U osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów leczonych golimumabem stwierdza się obniżenie stężenia wskaźników stanu zapalnego, w tym CRP, IL-6 oraz cząsteczek ICAM-1, czynnika wzrostu komórek śródbłonka naczyniowego (VEGF) i MMP-3 w surowicy krwi [37, 38]. Certolizumab jest humanizowanym fragmentem Fab przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciw TNF-α, połączonego w procesie pegylacji z glikolem polietylenowym. Preparat ten wytwarzany jest na drodze fermentacji mikrobiologicznej, a proces pegylacji ma na celu wydłużenie okresu półtrwania leku [38]. U pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów leczonych certolizumabem obserwuje się zmniejszenie m. in. stanu zapalnego i szybkości postępu uszkodzenia stawów mierzonego radiologicznie [38]. Ostatnim z leków biologicznych anty-tnf-α, stosowanym w leczeniu pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów jest etanercept. Lek ten uzyskano dzięki połączeniu dwóch ludzkich receptorów p75 TNF-α z fragmentem Fc ludzkiej IgG1 [5, 28, 34]. Etanercept poprzez blokowanie dwóch z trzech miejsc wiążących w cząsteczce TNF-α, uniemożliwia jego wiązanie się z receptorami związanymi z błoną komórkową [23]. Odległe badania skuteczności oraz tolerancji stosowania etanerceptu u osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów wykazały jego dużą skuteczność przeciwzapalną oraz zdolność hamowania postępu zmian radiologicznych [23]. Terapia lekami biologicznymi jest najczęściej skojarzona z podawaniem metotreksatu, w wyjątkowych sytuacjach ze stosowaniem innych leków immunosupresyjnych lub modyfikujących przebieg choroby [5]. Leki antycytokinowe za wyjątkiem infliksymabu można również stosować w monoterapii, jednakże taki sposób podawania pacjentom tych leków zmniejsza ich skuteczność terapeutyczną [5]. W leczeniu osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów oprócz wyżej opisanych leków stosuje się też i inne leki biologiczne, takie jak: inhibitor interleukiny 1 (anakinra), inhibitor receptora interleukiny 6 (tocilizumab), hamujące czynność limfocytów B (rituksymab) oraz hamujące sygnał stymulujący aktywację limfocytów T (abatacept) [28, 34, 35, 39, 40]. Inhibitor interleukiny 1 anakinra jest rekombinowanym, nieglikozylowanym homologiem jej receptora (IL-1Ra). Wskazaniem do zastosowania anakinry u osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów jest przede wszystkim aktywna postać tej choroby, przy jednoczesnym stwierdzeniu nieskuteczności innych leków modyfikujących przebieg choroby, w tym także inhibitorów TNF-α. Po zastosowaniu anakinry u pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów obserwuje się zarówno zmniejszenie aktywności procesu zapalnego, jak i postępu zmian nadżerkowych w stawach [28, 34]. Lek ten nie jest jeszcze zarejestrowany w Polsce do leczenia osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. I FAZA LECZENIA REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW Brak przeciwwskazań do stosowania metotreksatu Kliniczne rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów Przeciwwskazania do stosowania metotreksatu Rozpoczęcie podawania metotreksatu Wprowadzenie na krótki czas do leczenia glikokortykosteroidów małej lub dużej dawce Rozpoczęcie podawania leflunomidu, domięśniowo preparatu soli złota lub sulfosalazyny Niepowodzenie w I fazie leczenia Należy rozpocząć II fazę leczenia Nie Osiągnięcie celu leczenia* w ciągu 3 6 miesięcy Tak Kontynuowanie dotychczasowego leczenie
II FAZA LECZENIA REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW Występowanie niekorzystnych czynników prognostycznych tj.: RF/ accp (w wysokim stężeniu), bardzo wysoka aktywność choroby, wczesne uszkodzenie stawów Włączenie do leczenia leku biologicznego zwłaszcza inhibitora TNF- Nie Niepowodzenie lub nieskuteczność i/lub toksyczność w I fazie leczenia Osiągnięcie celu leczenia* w ciągu 3 6 miesięcy Brak niekorzystnych czynników prognostycznych Zastosowanie drugiego syntetycznego LMPCh: leflunomidu, metotreksatu lub soli złota (w iniekcji domięśniowej) w monoterapii lub ewentualnie w terapii skojarzonej (z lub bez glikokortykosteroidem) Niepowodzenie w II fazie leczenia Należy rozpocząć III fazę leczenia Nie Osiągnięcie celu leczenia* w ciągu 3 6 miesięcy Tak Kontynuowanie dotychczasowego leczenie III FAZA LECZENIA REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW Lek biologiczny i/lub syntetyczny LMPCh Niepowodzenie lub nieskuteczność i/lub toksyczność w II fazie leczenia nymi, jak i ulegającymi ekspresji w błonach komórkowych receptorami IL-6 (IL-6R). W związku z powyższym, lek ten zmniejsza udział IL-6 w rozwoju procesu zapalnego zarów- Zmiana leczenia biologicznego: zamienić dotychczas stosowany inhibitor TNF- na inny (+ LMPCh) lub zastąpić inhibitor TNF- TNF: abataceptem (+ LMPCh) lub rituksymabem (+ LMPCh) lub tocilizumabem (+/- LMPCh) Osiągnięcie celu leczenia* w ciągu 3 6 miesięcy Nie Tak Kontynuowanie dotychczasowego leczenie * cel leczenia remisja kliniczna lub jeśli nie można jej uzyskać to niska aktywność choroby LMPCh leki modyfikujące przebieg choroby TNF-α czynnik martwicy nowotworów RF czynnik reumatoidalny accp przeciwciała przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom Ryc. 1. Schemat leczenia osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, oparty na zaleceniach Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem, wg [42,43], zmodyfikowano. Tocilizumab to humanizowane przeciwciało monoklonalne, biorące udział w hamowaniu biologicznego działania interleukiny 6, poprzez wiązanie się zarówno z rozpuszczal-
no w stawach, jak i innych narządach, w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów [35]. Rituksymab jest chimerycznym przeciwciałem monoklonalnym przeciwko CD20, będącym immunoglobuliną IgG1k, której cząsteczka składa się z łańcuchów lekkich mysich i łańcuchów ciężkich pochodzenia ludzkiego. Stosowanie tego preparatu u osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów powoduje zmniejszenie aktywności procesu zapalnego w stawach. Rituksymab może być stosowany zarówno w monoterapii, a także w skojarzeniu z metotreksatem lub cyklofosfamidem [28, 34, 40]. Abatacept, określany również jako CTLA-4lg to nowy lek klasy selektywnych modulatorów kostymulacji limfocytów T. Lek ten jest rozpuszczalnym rekombinowanym białkiem fuzyjnym, które wpływa hamująco na interakcje kostymulujące pomiędzy receptorem CD28 i ligandami CD80/ CD86, co przeciwdziała aktywacji limfotytów T. Abatacept w odróżnieniu od inhibitorów TNF-α nie neutralizuje bezpośrednio cytokin prozapalnych, ale swoiście hamuje aktywację limfocytów T. Wskazaniem do podania abataceptu jest umiarkowana lub ciężka postać reumatoidalnego zapalenia stawów, z niedostateczną odpowiedzią na jeden lub więcej leków modyfikujących przebieg choroby, takich jak metotreksat lub inhibitor TNF-α. Abatacept zmniejsza przede wszystkim progresję zmian strukturalnych w stawach [39, 41]. Podsumowanie Odpowiednio dobrana i wcześnie włączona terapia lekami modyfikującymi przebieg choroby skutecznie hamuje proces zapalny, powstawanie nadżerek oraz zapobiega uszkodzeniu tkanek i niepełnoprawności w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. W 2010 roku Europejska Liga do Walki z Chorobami Reumatycznymi opracowała nowe zalecenia dotyczące leczenia osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów klasycznymi (syntetycznymi) i biologicznymi lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby (Ryc. 1) [42, 43]. W zaleceniach tych zwrócono szczególną uwagę na rozpoczęcie leczenia osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów syntetycznymi LMPCh, niezwłocznie po rozpoznaniu tej choroby. Grupa ekspertów ELUAR stwierdziła, że każde opóźnienie w zażywaniu leków modyfikujących przebieg choroby u pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów pogarsza ich rokowania [42, 43]. W aktualnych zaleceniach Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi zwrócono również szczególną uwagę na metotreksat, jako lek tzw. pierwszego rzutu, zarówno w monoterapii, jak i leczeniu skojarzonym, co wynika ze skuteczności i względnego bezpieczeństwa stosowania tego leku [43]. Piśmiennictwo 1. 2. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet 2001; 358: 903-911. Olewicz-Gawlik A, Hrycaj P. Jakość życia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów badania własne i przegląd literatury. Reumatologia 2007; 45(6): 346-349. 3. Wisłowska M, Jakubicz D, Olczyk-Wrochna K. Znaczenie układu OPG/RANKL/ RANK w destrukcji kości w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 2009; 47(2): 67-74. 4. Filipowicz-Sosnowska A, Stanisławska-Biernat E, Zubrzycka-Sienkiewicz A. Reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia 2004; 42: 1-16. 5. Tłustochowicz W i wsp. Stanowisko Zespołu Ekspertów Konsultanta Krajowego ds. Reumatologii w sprawie diagnostyki i terapii reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 2008; 46: 111-114. 6. Onozaki K. Etiological and biological aspects of cigarette smoking in rheumatoid arthritis. Inflamm Allergy Drug Targets 2009; 8(5): 364-368. 7. Barancewicz-Łosek M, Berny-Moreno J. Zmiany skórne w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Post. Derm. Alergol XXI 2004; 6: 300-305. 8. Tobón GJ, Youinou P, Saraux A. The environment, geoepidemiology, and autoimmune disease: Rheumatoid arthritis. J Autoimmun. 2010; 9: A288-A292. 9. Trefler J, Paradowska-Gorycka A, Matyska-Piekarska E, Rell-Bakalarska M, Wojciechowska B, Łącki JK. Wpływ czynników genetycznych na rozwój i ciężkość przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów część I. Pol Merk Lek 2009; 27 (158): 157-160. 10. Trefler J, Paradowska-Gorycka A, Łącki JK. Wpływ czynników genetycznych na rozwój i ciężkość przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów część II. Pol Merk Lek 2009; 27(158): 161-165. 11. Alamanos Y, Drosos AA. Epidemiology of adult rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev 2005; 4(3): 130-136. 12. Orozco G, Rueda B, Martin J. Genetic basis of rheumatoid arthritis. Biomed Pharmacother 2006; 60(10): 656-662. 13. Orozco G, Barton A. Update on the genetic risk factors for rheumatoid arthritis. Expert Rev Clin Immunol. 2010; 6(1): 61-75. 14. Matyska-Piekarska E, Łuszczewski A, Łącki J, Wawer I. Rola stresu oksydacyjnego w patogenezie reumatoidalnego zapalenia stawów. Postepy Hig Med Dosw 2006; 60: 617-623. 15. Aletaha D et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Againts Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010; 69: 964-975. 16. Filipowicz-Sosnowska A, Przygodzka M. Diagnostyka wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs) w świetle współczesnych danych. Przew Lek 2001; 4(4): 12-18. 17. Saraux A et al. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later. Arthritis Rheum 2001; 44(11): 2485-2491. 18. Arnett FC et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31(3): 315-324. 19. Banal F, Dougados M, Combescure C, Gossec L. Sensitivity and specificity of the American College of Rheumatology 1987 criteria for the diagnosis of rheumatoid arthritis according to disease duration: a systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2009; 68(7): 1184-1191.
20. Filipowicz-Sosnowska A, Stanisławska-Biernat E, Zubrzycka-Sienkiewicz A. Reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia 2004; 42(1): 1-16. 21. Zimmermann-Górska I. Reumatologia kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2008. 22. Kuligowska M, Odrowąż-Sypniewska G. Nowe standardy laboratoryjne w diagnostyce i monitorowaniu progresji zmian kostno-stawowych w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Voice 2007; 2(16): 14-19. 23. Filipowicz-Sosnowska A. Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) współczesne leczenie. Przew Lek 2002; 5(10): 32-41. 24. Ringold S, Singer NG. Measures of disease activity in rheumatoid arthritis: a clinician s guide. Curr Rheum Rev 2008; 4: 259-265. 25. Wisłowska M, Kalińska I, Olczyk-Kwiecień B. Stare i nowe metody oceny aktywności choroby, stopnia uszkodzenia tkanek i utraty funkcji w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Prob Lek 2006: 45(2): 52-56. 26. Ranganath VK, Khanna D, Paulus HE. ACR remission criteria and response criteria. Clin Exp Rheumatol 2006; 24(6): S-14-21. 27. Mäkinen H, Kautiainen H, Hannonen P, Sokka T. Is DAS28 an appropriate tool to assess remission in rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis 2005; 64(10): 1410-1413. 28. Pluta R, Jankowski A, Han S. Ketoprofen jako lek z wyboru w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Farm Przeg Nauk 2008; 11-12: 14-17. 29. Zimmermann-Górska I. Współczesne podejście do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Alerg Astma Immun 1999; 4: 83-90. 30. Minaur NJ, Jefferiss C, Bhalla AK, Beresford JN. Methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. I. In vitro effects on cells of the osteoblast lineage. Rheumatology (Oxford) 2002 ; 41(7): 735-740. 31. Katchamart W, Trudeau J, Phumethum V, Bombardier C. Methotrexate monotherapy versus methotrexate combination therapy with non-biologic disease modifying anti-rheumatic drugs for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2010; 14 (4): 495-502. data otrzymania pracy: 30.11.2010 r. data akceptacji do druku: 06.12.2010 r. 32. Katchamart W, Trudeau J, Phumethum V, Bombardier C. Efficacy and toxicity of methotrexate (MTX) monotherapy versus MTX combination therapy with non-biological disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2009; 68(7): 1105-1112. 33. Sharp JT, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I. Treatment with leflunomide slows radiographic progression of rheumatoid arthritis: results from three randomized controlled trials of leflunomide in patients with active rheumatoid arthritis. Leflunomide Rheumatoid Arthritis Investigators Group. Arthritis Rheum 2000; 43(3): 495-505. 34. Zimmermann-Górska I. Zastosowanie leków biologicznych w chorobach reumatycznych. Przew Lek 2007; 3: 40-47. 35. Zimmermann-Górska I. Postępy w diagnostyce i terapii w reumatologii. Przew Lek 2008; 1: 124-128. 36. Głuszko P. Wpływ leczenia biologicznego na metabolizm kostny chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Pol J Endocrinol 2009; 60(2): 115-122. 37. Kay J, Rahman MU. Golimumab: a novel human anti-tnf-alfa monoclonal antibody for the treatment of rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, and psoriatic arthritis. Core Evid 2010; 15(4): 159-170. 38. Mittal M, Raychaudhuri SP. Golimumab and certolizumab: the two new anti-tumor necrosis factor kids on the block. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010; 76(6) 602-608. 39. Maxwell L, Singh JA. Abatacept for rheumatoid arthritis: a Cochrane systematic review. J Rheumatol 2010; 37(2): 234-245. 40. Bagust A et al. Rituximab for the treatment of rheumatoid arthritis. Health Technol Assess 2009; 13(2): 23-29. 41. Wiland P, Kowalewska B, Roszkowska E, Szechińska J. Rola abataceptu w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Reumatologia 2007; 45(4): 205-214. 42. Smolen J S et al. ELUAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum. Dis 2010; 69: 964-975. 43. Smolen J S et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rhum Dis 2010; 69: 631-637. Adres do korespondencji: dr n. med. Agnieszka Jura-Półtorak Katedra i Zakład Chemii Klinicznej i Diagnostyki Laboratoryjnej Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ul. Jedności 8 41-200 Sosnowiec Tel. +48 32 364 11 50 e-mail: ajura@sum.edu.pl