Załącznik nr 3 do Ogłoszenia o postępowaniu o udzielenie zamówienia.... miejscowość, data FORMULARZ WYKONAWCY OŚWIADCZENIE/OFERTA ( każda ze stron powinna być podpisana) Dane wykonawcy (firma, adres korespondencyjny, osoba do kontaktu, nr tel. osoby do kontaktu, nr fax)...... Wykonawca, oświadczając, że zapoznał się z warunkami postępowania oraz z Ogłoszeniem o postępowaniu o udzielenie zamówienia oraz załącznikami do niego, znak: PKS NOVA DZ/11/2017/1, w postępowaniu pn.: Usługa dozoru terenu i mienia w oznaczonych obiektach Zamawiającego w Białymstoku, Siemiatyczach i Łomży, a także dostawa i montaż systemu monitoringu CCTV w istniejącą instalację w oznaczonych obiektach Zamawiającego położonych w Białymstoku, oraz nie wnosząc do nich żadnych zastrzeżeń, przyjmując warunki w nich zawarte, a także po uzyskaniu koniecznych informacji do przygotowania oferty, w tym znając uwarunkowania faktyczne i prawne dotyczące realizacji zamówienia zgodnie z Ogłoszeniem, składa w tym postępowaniu następującą ofertę: I. CZĘŚĆ A ZAMÓWIENIA W zakresie Części A Zamówienia, a mianowicie w części dotyczącej usługi całodobowego dozoru osobowego terenu i mienia Zamawiającego, znajdującego się w Białymstoku przy ul. Bohaterów Monte Cassino 8 i 14, we wszystkie dni robocze, od poniedziałku do piątku, oraz w soboty, niedziele i święta, o której mowa w rozdziale I Ogłoszenia oraz w części A załącznika nr 2 do Ogłoszenia. - w przypadku, gdy Wykonawca składa ofertę w zakresie części A zamówienia wpisać w punkcie 1A poniżej Wykonawca składa ofertę w zakresie części A zamówienia i wypełnić pozostałe wolne pola w punkcie 2A albo - w przypadku, gdy Wykonawca nie składa oferty w zakresie części A zamówienia wpisać w punkcie 1A poniżej Wykonawca nie składa oferty w zakresie części A zamówienia, - wpisać w punkcie 3A liczbę stron, która zawiera oferta na cześć A zamówienia, - złożyć podpis(-y) w polu podpisu w punkcie 5A poniżej, przy czym Zamawiający wskazuje, że złożenie samego podpisu nie będzie oznaczać złożenia oferty na część A zamówienia, w szczególności w przypadku wpisania wcześniej, że Wykonawca nie składa oferty na część A zamówienia lub w przypadku pozostawienia pustego pola w punkcie 1A. 1
1A.... 2A. Wykonawca oferuje, że kompleksowo wykona przedmiot, określony w tej części zamówienia, zgodnie z rozdziałem I Ogłoszenia oraz częścią A załącznika nr 2 do Ogłoszenia, szacunkowo 9504 roboczogodzin w okresie od 1 grudnia 2017 r. do 31 grudnia 2018 r., za cenę : Poz. 1 Poz. 2 Poz. 3 Poz. 4 Poz. 5 Poz. 6 Ilość roboczogodzin w okresie od 1 grudnia 2017 r. do 31 grudnia 2018 r. (h) netto (w zł) brutto (w zł) Cena łączna oferty netto (w zł), wyliczona w sposób: poz. 1 x poz. 2 VAT (w zł) Cena brutto oferty (w zł), wyliczona w sposób: poz. 4 + poz. 5 9504 h Cena brutto oferty za część A wynosi (kwota powinna odpowiadać kwocie z poz. 6):...zł, tj. słownie:... 3A. Wykonawca oświadcza, że oferta na część A zamówienia zawiera łącznie... (słownie: 4A. Wykonawca oświadcza, że akceptuje istotne postanowienia, o których mowa w części zobowiązuje się, w przypadku wybrania jego oferty jako najkorzystniejszej, do zawarci umowy na... Pole podpisu (punkt 5A) podpis wraz z pieczęcią II. CZĘŚĆ B ZAMÓWIENIA W zakresie Części B Zamówienia, a mianowicie w części dotyczącej usługi dozoru osobowego terenu i mienia Zamawiającego znajdującego się w Siemiatyczach, przy ul. Kościuszki 88, we wszystkie dni robocze, od poniedziałku do piątku, oraz w soboty, niedziele i święta, której mowa w rozdziale I Ogłoszenia oraz w części B załącznika nr 2 do Ogłoszenia. - w przypadku, gdy Wykonawca składa ofertę w zakresie części B zamówienia wpisać w punkcie 1B poniżej Wykonawca składa ofertę w zakresie części B zamówienia i wypełnić pozostałe wolne pola w punkcie 2B albo 2
- w przypadku, gdy Wykonawca nie składa oferty w zakresie części B zamówienia wpisać w punkcie 1B poniżej Wykonawca nie składa oferty w zakresie części B zamówienia, - wpisać w punkcie 3B liczbę stron, która zawiera oferta na cześć B zamówienia, - złożyć podpis(-y) w polu podpisu w punkcie 5B poniżej, przy czym Zamawiający wskazuje, że złożenie samego podpisu nie będzie oznaczać złożenia oferty na część B zamówienia, w szczególności w przypadku wpisania wcześniej, że Wykonawca nie składa oferty na część B zamówienia lub w przypadku pozostawienia pustego pola w punkcie 1B. 1B...., 2B. Wykonawca oferuje, że kompleksowo wykona przedmiot, określony w tej części zamówienia, zgodnie z rozdziałem I Ogłoszenia oraz częścią B załącznika nr 2 do Ogłoszenia, szacunkowo 3816 roboczogodzin w okresie od 1 stycznia 2018 r. do 31 grudnia 2018 r., za cenę: Poz. 1 Poz. 2 Poz. 3 Poz. 4 Poz. 5 Poz. 6 Ilość roboczogodzin w okresie od 1 stycznia 2018 r. do 31 grudnia 2018 r. (h) netto (w zł) brutto (w zł) Cena łączna oferty netto (w zł), wyliczona w sposób: poz. 1 x poz. 2 VAT (w zł) Cena brutto oferty (w zł), wyliczona w sposób: poz. 4 + poz. 5 3816 h Cena brutto oferty za część B wynosi (kwota powinna odpowiadać kwocie z poz. 6):...zł, tj. słownie:... 3B. Wykonawca oświadcza, że oferta na część B zawiera łącznie... (słownie: 4B. Wykonawca oświadcza, że akceptuje istotne postanowienia, o których mowa w części zobowiązuje się, w przypadku wybrania jego oferty jako najkorzystniejszej, do zawarci umowy na... Pole podpisu (punkt 5B) podpis wraz z pieczęcią III. CZĘŚĆ C ZAMÓWIENIA W zakresie Części C Zamówienia, a mianowicie w części dotyczącej usługi całodobowego dozoru osobowego terenu i mienia Zamawiającego znajdującego się w Łomży przy Al. Marszałka Józefa 3
Piłsudskiego 88, we wszystkie dni robocze, od poniedziałku do piątku, oraz w soboty, niedziele i święta, o której mowa w rozdziale I Ogłoszenia oraz w części C załącznika nr 2 do Ogłoszenia. - w przypadku, gdy Wykonawca składa ofertę w zakresie części C zamówienia wpisać w punkcie 1C poniżej Wykonawca składa ofertę w zakresie części C zamówienia i wypełnić pozostałe wolne pola w punkcie 2C albo - w przypadku, gdy Wykonawca nie składa oferty w zakresie części C zamówienia wpisać w punkcie 1C poniżej Wykonawca nie składa oferty w zakresie części C zamówienia, - wpisać w punkcie 3C liczbę stron, która zawiera oferta na cześć C zamówienia, - złożyć podpis(-y) w polu podpisu w punkcie 5C poniżej, przy czym Zamawiający wskazuje, że złożenie samego podpisu nie będzie oznaczać złożenia oferty na część C zamówienia, w szczególności w przypadku wpisania wcześniej, że Wykonawca nie składa oferty na część C zamówienia lub w przypadku pozostawienia pustego pola w punkcie 1C. 1C...., 2C. Wykonawca oferuje, że kompleksowo wykona przedmiot, określony w tej części zamówienia, zgodnie z rozdziałem I Ogłoszenia oraz częścią C załącznika nr 2 do Ogłoszenia, szacunkowo 8760 roboczogodzin w okresie od 1 stycznia 2018 r. do 31 grudnia 2018 r., za cenę: Poz. 1 Poz. 2 Poz. 3 Poz. 4 Poz. 5 Poz. 6 Ilość roboczogodzin w okresie od 1 stycznia 2018 r. do 31 grudnia 2018 r. (h) netto (w zł) brutto (w zł) Cena łączna oferty netto (w zł), wyliczona w sposób: poz. 1 x poz. 2 VAT (w zł) Cena brutto oferty (w zł), wyliczona w sposób: poz. 4 + poz. 5 8760 h Cena brutto oferty za część C wynosi (kwota powinna odpowiadać kwocie z poz. 6):...zł, tj. słownie:... 3C. Wykonawca oświadcza, że oferta na część C zawiera łącznie... (słownie: 4C. Wykonawca oświadcza, że akceptuje istotne postanowienia, o których mowa w części zobowiązuje się, w przypadku wybrania jego oferty jako najkorzystniejszej, do zawarcia umowy na... Pole podpisu (punkt 5C) podpis wraz z pieczęcią 4
IV. CZEŚĆ D ZAMÓWIENIA W zakresie Części D Zamówienia, a mianowicie w części dotyczącej dostawy i montażu systemu monitoringu CCTV w istniejącą instalację na Dworcu i Stacji Obsługi (SO) Podlaskiej Komunikacji Samochodowej Nova S.A. w Białymstoku, znajdujących się przy ul. Bohaterów Monte Cassino 8 i 14, o której mowa w rozdziale I Ogłoszenia oraz w części D załącznika nr 2 do Ogłoszenia. - w przypadku, gdy Wykonawca składa ofertę w zakresie części D zamówienia wpisać w punkcie 1D poniżej Wykonawca składa ofertę w zakresie części D zamówienia i wypełnić pozostałe wolne pola w punkcie 3D albo - w przypadku, gdy Wykonawca nie składa oferty w zakresie części D zamówienia wpisać w punkcie 1D poniżej Wykonawca nie składa oferty w zakresie części D zamówienia, - wpisać w punkcie 4D liczbę stron, która zawiera oferta na cześć D zamówienia, - wpisać w punkcie 6D okres gwarancji udzielonej przez Wykonawcę, - złożyć podpis(-y) w polu podpisu w punkcie 7D poniżej, przy czym Zamawiający wskazuje, że złożenie samego podpisu nie będzie oznaczać złożenia oferty na część D zamówienia, w szczególności w przypadku wpisania wcześniej, że Wykonawca nie składa oferty na część D zamówienia lub w przypadku pozostawienia pustego pola w punkcie 1D. 1D...., 2D. Wykonawca oferuje w tym zakresie urządzenia, które spełniają warunki i wymagania techniczne stawiane przez Zamawiającego, wyszczególnione w części D Załącznika nr 2 do Ogłoszenia oraz w Załączniku nr 8 do Ogłoszenia. 3D. Wykonawca oferuje następujące ceny: Przedmiot zamówienia Ilość Oferowana cena netto (zł) Dostawa i montaż systemu monitoringu CCTV w istniejącą instalację w oznaczonych obiektach Zamawiającego, położonych w Białymstoku 1 VAT (w zł) Oferowana Cena brutto (PLN) Łączna cena brutto oferty za część D wynosi :.. zł (słownie:......) 4D. Wykonawca oświadcza, że oferta na Część D zawiera łącznie... (słownie: 5D. Wykonawca oświadcza, że akceptuje istotne postanowienia, o których mowa w części 5
zobowiązuje się, w przypadku wybrania jego oferty jako najkorzystniejszej, do zawarcia umowy na 6D. Oświadczamy, że udzielamy gwarancji na zamontowane systemy, w tym wszystkie dostarczone urządzenia, na okres.. miesięcy od daty podpisania protokołu zdawczo- odbiorczego.... Pole podpisu (punkt 7D) podpis wraz z pieczęcią 6