Imię i Nazwisko wnioskodawcy - rodzica (opiekuna)... Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Pani.. Dyrektor. Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Wieprzcu I. Dane osobowe i rodziców (opiekunów) (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) Imię/Imiona i Nazwisko Data urodzenia PESEL w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię/Imiona i nazwiska rodziców Adres miejsca zamieszkania rodziców i /matki/ Adres miejsca zamieszkania rodziców i /ojca/ Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców - o ile je posiadają Matki Ojca Kod pocztowy Poczta Miejscowość/ulica Numer domu /numer mieszkania Rola Kod pocztowy Poczta Miejscowość/ulica Numer domu /numer mieszkania Matki Ojca Rola Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej
II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych Pierwszy wybór. Pierwszy wybór... Drugi wybór.... Trzeci wybór..... III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie Wielodzietność rodziny Oświadczenie 7 o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego 8 jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwa Samotne wychowywanie w rodzinie Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne 9 Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne 0 Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Zgłoszenie do oceny Tak*) Objęcie pieczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą 7 zastępczą zastępczą *) Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie wymienionego w punkcie... IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z burmistrzem Makowa Podhalańskiego 7 L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie Rodzice pracują zawodowo, prowadzą działalność gospodarczą lub rolną, albo pobierają naukę w systemie dziennym Rodzeństwo jest już wychowankiem przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej lub uczęszcza do tej szkoły Miejsce zamieszkania znajduje się w obwodzie szkoły podstawowej do której rodzice złożyli wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola, oddziału przedszkolnego Rodzice pracują na terenie obwodu wybranej szkoły Oświadczenie rodzica/rodziców o zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej, gospodarstwa rolnego lub pobieraniu nauki w systemie dziennym Oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa do tego samego oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej lub szkoły Oświadczenie o miejscu zamieszkania rodziców Oświadczenie o miejscu zatrudnienia Zgłoszenie do oceny Tak*) *) Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego, w kolumnie trzeciej tego, proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego. Zgodnie z art. ust. u.p.o., spełnianie przez kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami.. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie.. Oświadczenia wnioskodawcy. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: 0 r., poz. 9).... Data Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica
Pouczenie. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia grudnia 0 r. Prawo oświatowe, Dz. U. z 07 r., poz. 9 dalej u.p.o.. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku. Zgodnie z art. 0 ust. ustawy z dnia grudnia 0 r. Prawo oświatowe, Dz. U. z 07 r., poz. 9 dalej u.p.o., postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica. Zgodnie z art. 0 ust. u.p.o., wniosek zawiera dane podane w punkcie - tabeli, natomiast dane w punkcie podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie - należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. Zgodnie z art. ust. u.p.o., do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. ustawy z dnia kwietnia 9 r. - Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 0 r. poz. ), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Zgodnie z art. ust. u.p.o., wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne). Zgodnie z art. 0 ust. pkt u.p.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać. Zgodnie z art. ust. i u.p.o., w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 7 Zgodnie z art. 0 ust. u.p.o. oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 8 Wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7 z późn. zm.) 9 w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7 z późn. zm.) 0 W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7 z późn. zm.) W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 0 r. Nr 7, poz. 7 z późn. zm.) Zgodnie z art. pkt u.p.o. definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 7a - Kodeksu postępowania administracyjnego odpis, wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. Zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 0 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn.: Dz. U. z 0 r. poz. ).
Zgodnie z art. 0 ust. pkt u.p.o. do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów. 7 Zgodnie z art. ust. u.p.o., w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z wójtem/burmistrzem/prezydentem miasta. 8 Zgodnie z art. ustawy z dnia czerwca 997 r. - Kodeks karny (tekst jedn.: Dz. U. Nr 88, poz. z późn. zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat.