Ocena kliniczna Dentoseptu w całościowym odkażaniu jamy ustnej

Czas. Stomatol., 2010, 63, 1, 34-40 2010 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Ocena kliniczna Dentoseptu w całościowym odkażaniu jamy ustnej Clinical evaluation of Dentosept in full mouth disinfection Tomasz Konopka, Ewa Karolewska, Aleksandra Rzeszut Z Katedry Periodontologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Marek Ziętek Summary Aim of the study: To evaluate the clinical efficacy of Dentosept as an element of full-mouth disinfection program. Materials and methods: The study was conducted on 20 subjects aged 38-55 years with chronic periodontitis. Subjects were clinically monitored at baseline and 3 months following treatment. The following indices were used: modified O Leary Plaque Index, (PI) Approximal Plaque Index (API) acc. to Lange et al., Papilla Bleeding Index (PBI) acc. to Saxer i Muhleman. Also pocket depth was recorded. Scaling and root planing procedures combined with periodontal pockets rinsing were performed during two visits within 24 hours: 50% Dentosept solution was used in one side of the mouth and 0.2% chlorhexidine in the other. Results: A statistically significant improvement of each clinical parameter was recorded on both sides of the mouth either treated with Dentosept or chlorhexidine. Conclusions: Dentosept may be an effective alternative to other antiseptics when applied to full-mouth disinfection protocol in the treatment of chronic periodontitis. Streszczenie Cel pracy: ocena skuteczności preparatu Dentosept jako elementu programu całościowego odkażania Materiał i metody: badania wykonano u 20 pacjentów w wieku od 38 do 55 lat, u których rozpoznano przewlekłe zapalenie przyzębia. Przed podjęciem leczenia periodontologicznego oraz 3 miesiące po zakończeniu leczenia u wszystkich badanych oceniano następujące parametry: wskaźnik płytki nazębnej wg O Leary (PI), aproksymalny wskaźnik płytki wg Lange (API), krwawienia brodawek dziąsłowych wg Saxera i Muhlemana (PBI) oraz głębokość kieszonek przyzębnych. Na dwóch kolejnych wizytach, w 24 godzinnych odstępach wykonywano zabiegi skalingu poddziąsłowego i wygładzenia powierzchni korzeni zębów wraz z płukaniem kieszonek 50% roztworem Dentoseptu po jednej stronie uzębienia i 0,2% chlorheksydyną po drugiej stronie. Wyniki: wykazano istotną statystycznie poprawę wszystkich ocenianych wskaźników klinicznych, zarówno po stronie po której zastosowano Dentosept, jak i po tej, gdzie użyto chlorheksydynę. Wnioski: zastosowanie Dentoseptu w ramach programu całościowego odkażania jamy ustnej w leczeniu przewlekłego zapalenia przyzębia może być skuteczną alternatywą dla innych antyseptyków. KEYWORDS: chronic periodontitis, full mouth disinfection, oral antiseptics HASŁA INDEKSOWE: przewlekłe zapalenie przyzębia, całościowe odkażanie jamy ustnej, antyseptyki stomatologiczne 34

2010, 63, 1 Odkażanie jamy ustnej Wstęp Podstawą periodontologicznego leczenia jest efektywne usuwanie płytki nad i poddziąsłowej oraz skuteczna samokontrola pacjenta w zakresie jej powtórnego formowania się. Ma to także istotne znaczenie dla profilaktyki i leczenia próchnicy, halitozy i zmian patologicznych błony śluzowej Płytkę naddziąsłową usuwa się mechanicznie w ramach profesjonalnego skalingu oraz w ramach właściwego szczotkowania uzębienia i oczyszczania przestrzeni międzyzębowych przez pacjenta. Uzupełnieniem takiego postępowanie jest zastosowanie antyseptyków, najczęściej w postaci płukanek i dodatków do past do zębów. Substancje stosowane w celu chemicznej kontroli płytki naddziąsłowej powinny hamować tworzenie się płytki bakteryjnej na powierzchni zęba, rozkładać lub przynajmniej redukować biomasę płytki już istniejącej, posiadać wysoki wskaźnik łączenia się z powierzchnią zęba i tkankami miękkimi dla stworzenia rezerwuaru leku w celu wydłużenia jego działania (ang. substantivity) oraz specyficzną skuteczność [2, 3, 11, 13, 16, 19, 20]. Oprócz wymogu braku miejscowych i ogólnych działań ubocznych leki te nie powinny zaburzać równowagi ekologicznej w jamie ustnej i co szczególnie ważne wywoływać oporności bakterii [1, 4, 19]. O ile kontrola płytki naddziąsłowej wspomagana przez antyseptyki w ww. sposób nie stanowi problemu, to w przypadku płytki poddziąsłowej zorganizowanej jako biofilm takie postępowanie nie jest skuteczne. W kontroli płytki poddziąsłowej konieczne jest niechirurgiczne leczenie periodontologiczne polegające na powtarzanych ręcznych lub maszynowych skalingach i wygładzeniu cementu korzeniowego. Samo mechaniczne leczenie nie zabezpiecza przed odtworzeniem się biofilmu bakteryjnego na powierzchni cementu korzeniowego. Przyczynami tego stanu rzeczy jest brak możliwości samokontroli biofilmu przez pacjenta, formująca się de novo płytka oraz niecałkowite usunięcie drobnoustrojów poddziąsłowych w związku ze znaczną głębokością kieszonek przyzębnych lub niedokładnością zabiegu. Trudności te były impulsem do rozwoju nowych form terapii zapaleń przyzębia w postaci dokieszonkowego zastosowania chemioterapeutyków [21] lub programu całościowego odkażania jamy ustnej (ang. full-mouth disinfection FMD) [14, 15]. Program FMD zaproponowany przez Quirynena i wsp. [14] w 1995 roku polega na połączeniu skalingu poddziąsłowego i wygładzenia cementu korzeniowego wykonywanych tylko na dwóch wizytach, w odstępach 24 godzinnych w całej jamie istnej z jednoczesnym podawaniem poddziąsłowo antyseptyków podczas tych zabiegów wraz z dodatkowym szczotkowaniem języka żelem antyseptycznym i płukaniem antyseptykiem jamy ustnej oraz gardła. Jako środki antyseptyczne stosowano chlorheksydynę (0,2-0,05% roztwór i 1% żel) [8, 14, 15], jodowany powidon (roztwór 0,5-1%) [23], wodę utlenioną (roztwór 3%) [23] i płukanki zawierające olejki eteryczne [6]. Program ten wpływa na obniżenie ilości periodontopatogenów i drobnoustrojów odorigennych w całej jamie ustnej poprzez oddziaływanie na ich nisze ekologiczne w kieszonkach przyzębnych oraz poza nimi (powierzchnia grzbietowa języka i migdałki). Takie postępowanie znacząco skraca czas leczenia, zapobiega przenoszeniu drobnoustrojów z nisz ekologicznych w miejsca dopiero poddane leczeniu, a także może być alternatywą dla leczenia chirurgicznego przewlekłego zapalenia przyzębia. Preparat Dentosept w płynie zawiera: etanol (32-37%) oraz wyciągi z kwiatu rumianku 35

T. Konopka i in. Czas. Stomatol., (1,67 g), kory dębu (1,67 g), liści szałwi (1,67 g), ziela arniki (0,83 g), kłącza tataraku (0,83 g), ziela mięty pieprzowej (0,83 g), ziela tymianku (0,83 g), zaś Dentosept A dodatkowo anestezynę (0,51 g) i boraks (1,02 g). Ta złożona nalewka ziołowa ma działanie odkażające, przeciwzapalne oraz ściągające [5, 22]. Ma udowodnione działanie przeciwbakteryjne, hamując rozwój bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych a także działanie grzybobójcze (m.in. w stosunku do Candida albicans) [22]. Cel pracy Celem pracy była ocena skuteczności preparatu Dentosept jako elementu programu całościowego odkażania Materiał i metody Badania wykonano u 20 pacjentów Katedry i Zakładu Periodontologii AM we Wrocławiu w wieku od 38 do 55 lat (12 kobiet i 8 mężczyzn). U zakwalifikowanych do badań osób rozpoznano przewlekłe zapalenie przyzębia (ang. chronic periodontitis CP). Pacjenci włączeni do badanej grupy spełniali następujące kryteria: ogólnie zdrowi, niepalący, mieli przynajmniej 20 zębów (nie brano pod uwagę trzecich zębów trzonowych), posiadali minimum 8 kieszonek przyzębnych głębszych od 5 mm, żaden z nich nie był leczony periodontologicznie i/lub antybiotykami w okresie minimum 6 miesięcy przed badaniem. Pacjenci wyrazili pisemną zgodę na zastosowanie u nich programu FMD z użyciem Dentoseptu i Dentoseptu A i otrzymali szczegółowe informacje dotyczące szczotkowania zębów i oczyszczania przestrzeni międzyzębowych (w tym istruktażu higieny jamy ustnej). Badanie kliniczne wykonywano przed podjęciem leczenia periodontologicznego oraz 3 miesiące po FMD. Parametry kliniczne oceniał specjalista periodontolog nie biorący udziału w leczeniu niechirurgicznym. Określano występowanie płytki na powierzchniach przedsionkowych i językowych zębów wg zmodyfikowanego wskaźnika O Leary (PI) [12], API wg Lange [9] oraz wskaźnika krwawienia brodawek dziąsłowych wg Saxera i Muhlemanna (PBI) [18], a także głębokości kieszonek (PD) przy czterech powierzchniach każdego zęba. Badanie wykonywano sondą ręczną (PCPUNC 15, Hu-Friedy). Zabieg skalingu poddziąsłowego oraz wygładzenia korzenia wykonywano w znieczuleniu miejscowym z zastosowaniem skalera piezolektrycznego Piezon-Master i końcówek poddziąsłowych wraz ze środkiem płuczącym, którym był albo 50% roztwór Dentoseptu lub naprzemiennie na drugim zabiegu 0,2% roztwór chlorheksydyny. Do płukania jamy ustnej zalecano Dentosept a do szczotkowania języka 1% żel chlorheksydynowy (Dentosmin P ). Przyjęty protokół postępowania zestawiono w tab. 1. Dodatkowo wszystkich pacjentów pytano o odczucia subiektywne związane z leczeniem i stosowanymi antyseptykami. W ocenie statystycznej, z nieparametrycznym rozkładem większości zmiennych zastosowano test Manna-Whitneya dla zmiennych nie powiązanych lub Wilcoxona dla zmiennych powiązanych. Za poziom istotności przyjęto p 0,05. Wyniki Zmiany wartości wskaźników klinicznych po leczeniu w całej 20-osobowej grupie pacjentów z CP zestawiono w tab. 2. Wykazano istotną statystycznie poprawę wszystkich ocenianych wskaźników klinicznych. Porównanie średnich wartości analizowanych wskaźników klinicznych trzy miesiące po zakończeniu le- 36

2010, 63, 1 Odkażanie jamy ustnej T a b e l a 1. Protokół całościowego odkażania jamy ustnej (FMD) Płukanie jamy ustnej a następnie gardła roztworem Dentoseptu dwa razy dziennie przez 2 min. rozpoczyna się na 2 dni przed skalingiem i trwa 2 tygodnie. Wykonanie skalingu i wygładzenie korzeni w znieczuleniu miejscowym po jednej stronie uzębienia w połączeniu z płukaniem kieszonek 50% roztworem Dentoseptu. Wykonanie skalingu i wygładzenie korzeni w znieczuleniu miejscowym po przeciwnej stronie uzębienia w połączeniu z płukaniem kieszonek 0,2% chlorheksydyną 24 h po pierwszym zabiegu. Poddziąsłowe wypełnianie wszystkich kieszonek płukanych wcześniej Dentoseptem (50% roztwór) ponownie tym antyseptykiem, aplikacja ze strzykawki z kaniulką na końcu obu sesji skalingu oraz po 8 dniach. Szczotkowanie powierzchni grzbietowej języka przez 1 min. 1% żelem chlorheksydynowym. T a b e l a 2. Średnie wartości wskaźników klinicznych u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia Parametr Przed leczeniem (średnia ± odchylenie standardowe) 3 miesiące po leczeniu (średnia ± odchylenie standardowe) p (Test Wilcoxona) PI 69,3 ± 33,2 15,7 ± 10,3 p<0,001 API 77,1 ± 23,4 20,8 ± 9,1 p=0,001 PBI 2,47 ± 0,81 0,92 ± 0,56 p<0,001 PD 4,97 ± 2,1 3,56 ± 1,27 p=0,011 T a b e l a 3. Średnie wartości wskaźników klinicznych w miejscach stosowania Dentoseptu oraz chlorheksydyny 3 miesiące po zakończeniu leczenia Parametr Średnia wartość w przyzębiu gdzie zastosowano Dentosept Średnia wartość w przyzębiu gdzie zastosowano chlorheksydynę p (Test Manna-Whitneya) PI 17,6 ± 11,9 12,2 ± 8,6 ns API 21,3 ± 10,2 19,9 ± 8,5 ns PBI 1,06 ± 0,68 0,8 ± 0,46 ns PD 3,73 ± 1,42 3,4 ± 1,12 ns czenia w odcinkach uzębienia, w których zastosowano preparat Dentosept w stosunku do odcinków, w których zastosowano chlorheksydynę zebrano w tab. 3. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w średnich wartościach tych parametrów pomiędzy miejscami, w których zastosowano te antyseptyki jako środki płuczące. Wśród subiektywnych objawów niepożądanych związanych z użytkowaniem oceniane- 37

T. Konopka i in. Czas. Stomatol., go preparatu występowały: suchość w jamie ustnej (2 osoby) i pieczenie języka (2 osoby). Ww. dolegliwości nie były powodem przerwania leczenia. Stwierdzono także wyraźnie szybsze ustępowanie bólu związanego z chorobą przyzębia w przypadku stosowania przez pacjentów Dentoseptu A. Omówienie wyników i dyskusja Leczenie przewlekłego zapalenia przyzębia wymaga wdrożenia schematu niechirurgicznego leczenia periodontologicznego [7, 23]. Pomimo szybkiej rekolonizacji kieszonek przez periodontopatogeny klasycznie prowadzone niechirurgiczne leczenie CP może zapewniać wieloletnią remisję procesu chorobowego i stabilność poprawy klinicznej pod warunkiem ustawicznej kontroli płytki naddziąsłowej. Wyniki mogą być jeszcze lepsze po zastosowaniu programu całościowego odkażania Krótki okres obserwacji leczonych przez nas pacjentów nie pozwala na omawianie trwałości efektu terapii, jednak uzyskane wyniki są zadowalające. Uzyskano bowiem 77% redukcję wskaźnika PI oraz 73% redukcje wskaźnika API a także 62,8% redukcję krwawienia z brodawek dziąsłowych. Dla porównania Qiurynen i wsp. [14] uzyskali redukcję wskaźnika krwawienia dziąsłowego o 35% po 2 miesiącach i i 64% po 8 miesiącach od zakończenia FMP z użyciem chlorheksydyny. Roslig i wsp. [17] po wdrożeniu FMP z użyciem 0,1% roztworu jodowanego powidonu do płukania kieszonek po 3 i 12 miesiącach stwierdzili odpowiednio redukcję PI o 75 i 69%, natomiast redukcję krwawienia dziąsłowego o 69% i 68%. W badaniach własnych uzyskano istotne spłycenie głębokości kieszonek przyzębnych o 1,4 mm. Qiurynen i wsp. [14] 2 miesiące po zastosowaniu FMD z chlorheksydyną uzyskali spłycenie głębokości kieszonek o 2,5 mm. Mongardini i wsp. [10] 8 miesięcy po wdrożeniu takiego protokołu postępowania uzyskali redukcję głębokości kieszonek o 1,9 mm. Z kolei Roslig i wsp. [17] po FMD z jodowanym powidonem po 3 i 12 miesiącach od zakończenia leczenia zaobserwowali spłycenie głębokości kieszonek o 1,1 i 1,2 mm. Wyniki uzyskane w niniejszej pracy odpowiadają obserwacjom innych autorów i potwierdzają skuteczność całościowego odkażania jamy ustnej u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia. Dla pełnej oceny konieczne są jednak dłuższe obserwacje. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono doniesienia na temat skuteczności programu FMD z chlorheksydyną w porównaniu z płukaniem kieszonek przyzębnych Dentoseptem w trakcie niechirurgicznego leczenia periodontologicznego i kilka dni później. Wydaje się, że rodzaj antyseptyku do płukania kieszonek nie ma decydującego wpływu na uzyskiwane wyniki. Sugestię tą zdają się potwierdzać także wyniki własne świadczące o braku istotnych różnic w poprawie analizowanych parametrów klinicznych pomiędzy kieszonkami, w których stosowano Dentosept w odniesieniu do miejsc, w których dodawano chlorheksydynę do roztworu płuczącego. Ważne jest jednoczasowe oddziaływanie na wszystkie nisze ekologiczne jamy ustnej (kieszonki przyzębne, grzbietowa powierzchnia języka, migdałki, błona śluzowa, ślina) dla drobnoustrojów, co zapobiega natychmiastowej rekolonizacji leczonych miejsc. Każda strategia zachowawczego leczenia przewlekłego zapalenia przyzębia (zabiegi w kwadrantach, zabieg jednorazowy i FMD z użyciem chlorheksydyny, jodowanego powidonu lub olejków eterycznych) przynosi istotną poprawę parametrów klinicznych, a model gojenia przebiega podobnie. Dlatego klinicy- 38

2010, 63, 1 Odkażanie jamy ustnej ści mogą wybierać sposób leczenia w zależności od własnego doświadczenia oraz czasu i preferencji pacjenta. Wyjaśnienia wymaga natomiast rola samego zabiegu niechirurgicznego, antyseptyków i odpowiedzi immunologicznej w efekcie klinicznym i mikrobiologicznym zastosowania programu FMD w odległej obserwacji. Własne badania wskazują, że płukanie kieszonek Dentoseptem może być alternatywą dla chlorheksydyny lub innych antyseptyków w programie całościowego odkażania Wśród objawów niepożądanych związanych z zastosowaniem badanej płukanki pacjenci uskarżali się jedynie na kserostomię rzekomą i pieczenie języka. Dolegliwości te występowały rzadko i nie były nasilone. Liczba tych powikłań w ocenie własnej jest mniejsza niż po chlorheksydynie. W związku z zawartością alkoholu, Dentosept nie powinien być stosowany u dzieci, alkoholików oraz u pacjentów przyjmujących disulfiram oraz metronidazol. Zawartość alkoholu w tej płukance może także działać drażniąco w przypadku występowania niektórych chorób błony śluzowej jamy ustnej, np. liszaja płaskiego i zespołu pieczenia Wnioski 1. Całościowe odkażanie jamy ustnej jest skutecznym sposobem leczenia przewlekłego zapalenia przyzębia. Każda strategia zachowawczego leczenia tej periodontopatii przynosi istotną i podobną poprawę parametrów klinicznych, 2. Płukanie kieszonek przyzębnych Dentoseptem w trakcie skalingu poddziąsłowego, w ramach całościowego odkażania jamy ustnej może być skuteczną alternatywą dla innych antyseptyków dodawanych do roztworu płuczącego. 3. Zastosowanie Dentoseptu jako elementu całościowego odkażania jamy ustnej nie przynosi działań niepożądanych w stosunku do klasycznych antyseptyków stosowanych w tym celu. Piśmiennictwo 1. Academy Report: Treatment of plaque-induced gingivitis, chronic periodontitis and other clinical conditions. J Periodontol 2001, 72: 1790-1800. 2. Brecx M: Strategies and agents in supragingival chemical plaque control. Periodontol 2000, 1997, 15: 100-108. 3. Brecx M, Netuschil L, Hoffmann T: How to select the right mouthrinses in periodontal prevention and therapy. Part II. Clinical use and recommendation. Int J Dent Hygiene 2003, 1: 188-194. 4. Elay B M: Antibacterial agents in the control of supragingival plaque a review. Br Dent J 1999, 186: 286-293. 5. Kędzia A, Wierzbowska M, Kufel A: Działanie Dentoseptu i Dentoseptu A na pałeczki Helicobacter pylori. Postępy Filoterapii 2007, 8, 1: 2-6. 6. Konopka T, Kozłowski Z, Karolewska E: Clinical evaluation of Listerine in full mouth disinfection. Dental Forum 2006, 34: 15- -20. 7. Konopka T: Algorytmy kompleksowego leczenia zapaleń przyzębia. Czas Stomatol 2001, 54: 362-370. 8. Koshy G, Corbet E, Ishikawa I: A full-mouth disinfection approach to nonsurgical periodontal therapy prevention of reinfection from bacterial reservoirs. Periodontol 2000 2004, 36: 166-178. 9. Lange D E: Die gezilte Vorbehandlung vor der systematischen Parodontalbehandlung. Zahnärztl. Welt/Reform 1975, 8: 366-368. 10. Mongardini C, Van Steenberghe D, Dekeyser C, Quirynen M: One-stage full versus partial mouth disinfection in the treatment of chro- 39

T. Konopka i in. Czas. Stomatol., nic adult or generalized early onset periodontitis. I. Long-term clinical observations. J Periodontol 1999, 70: 632-645. 11. Netuschil L, Hoffmann T, Brecx M: How to select the right mouthrinses in periodontal prevention and therapy. Part I. Test systems and clinical investigations. Int J Dent Hygiene 2003, 1: 143-150. 12. O Leary T: The periodontal screening examination. J Clin Periodontol 1967, 38: 617-624. 13. Okuda K, Adachi M, Iijima K: The efficacy of antimicrobial mouth rinses in oral health care. Bull Tokyo Dent Coll, 1998, 1: 7-14. 14. Quirynen M, Bollen C M, Vandekerckhove B N, Dekeyser C, Papaioannou W, Eyssen H: Full- versus partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections: short term clinical and microbiological observations. J Dent Res 1995, 74: 1559-1567. 15. Quirynen M, De Soete M, Dierickx K, Van Steenberghe D: The intra-oral translocation of periodontopathogenes jeoparadises the outcome of periodontal therapy. A review of the literature. J Clin Periodontol 2001, 28: 499- -507. 16. Riep B G, Bernimoulin J P, Barnett M L: Comparative antiplaque effectiveness of an essential oil and an amine fluoride/stannous fluoride mounthrinse. J Clin Periodontol 1999, 26: 164-168. 17. Rosling B, Hellström M-K, Ramberg P, Socransky S S, Lindhe J: The use of PVPiodine as an adjunct to non-surgical treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2001, 28: 1023-1031. 18. Saxer U, Muhlemann H: Motivation und Aufklarung. Schweiz Monatschr. Zahnheilkunde 1975, 85: 905-918. 19. Schiffner U: Chemische Plaquekontrolle. Dtsch Zahnärztl Z 2000, 55: 160-167. 20. Szajnar B, Banach J: Miejscowe zastosowanie preparatów chemicznych wspomagających walkę z płytką nazębną. Forum Stomat 2004, 2: 43-50. 21. Walker C, Karpina K, Baehni P: Chemotherapeutics: antibiotics and other antimicrobials. Periodontol 2000, 2004, 36: 146-165. 22. Walker I T, Marsch P D: Microbial biofilm formation in DUMS and their control using disinfectans. J Dent 2007, 35: 721-730. 23. Wolf H F, Rateitschak E M, Rateitschak K H: Parodontologie. Thieme Verlag, Stuttgart 2004. Adres autorów: 50-425 Wrocław, ul. Krakowska 26 Tel./Fax: 71 7840381 e-mail: paradont@stom.am.wroc.pl Paper received 30 December 2009 Accepted 10 February 2010 40