Załącznik nr 3 do SIWZ... nazwa wykonawcy albo wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia... nr tel./faxu... e-mail... Nr NIP/ REGON BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Aleje Jerozolimskie 7 00-955 Warszawa O F E R T A Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym pn.: działając w imieniu i na rzecz System kontroli dostępu do sieci Zamawiającego (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców) (w przypadku składania Oferty przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i adresy wszystkich tych Wykonawców) składamy niniejszą ofertę: 1. Łączna wartość oferty brutto PLN, tj. zamówienie gwarantowane i opcja... zł (słownie:... zł) W tym: Wartość oferty za Zamówienie gwarantowane brutto PLN:... zł
(słownie:... zł) Wartość oferty za Zamówienie opcjonalne brutto PLN:... zł (słownie:... zł) Zgodnie z formularzem cenowym Termin wykonania zamówienia/okres gwarancji: zgodnie z SIWZ. Warunki płatności: zgodnie z warunkami określonymi w Istotnych postanowieniach umowy. wypełniony i podpisany Formularz Oferty Technicznej stanowi załącznik do niniejszej oferty. Oświadczamy, że: 1) zapoznaliśmy się z treścią SIWZ, a w szczególności z Opisem przedmiotu zamówienia, FOT i Istotnymi postanowieniami umowy oraz że wykonamy zamówienie na warunkach i zasadach określonych w SIWZ, 2) otrzymaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty, 3) akceptujemy wskazany w SIWZ termin związania ofertą, 4) deklarujemy wniesienie zabezpieczenia należytego wykonania umowy, 5) w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, 6) Zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczam, że wybór przedmiotowej oferty*): nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, w zakresie i wartości (w tym przypadku, gdy zgodnie z obowiązującymi przepisami to Zamawiający będzie płatnikiem podatku od towarów i usług podatku VAT oraz będzie zobowiązany do przekazania go na rachunek właściwego urzędu skarbowego; oraz z przypadku wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów):
[Należy wskazać: nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazać ich wartość bez kwoty podatku od towarów i usług] *) należy niepotrzebne skreślić: w przypadku nie skreślenia (nie wskazania) żadnej z ww. treści oświadczenia i niewypełnienia powyższego pola oznaczonego : Należy wskazać: nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazać ich wartość bez kwoty podatku od towarów i usług Zamawiający uzna, że wybór przedmiotowej oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. 7) zamówienie wykonamy samodzielnie* powierzymy podwykonawcom* realizację następujących części zamówienia: (należy określić zakres przewidywany do powierzenia podwykonawcom oraz podać nazwy (firmy) podwykonawców: *)niepotrzebne skreślić Część (zakres) przedmiotu zamówienia oraz nazwy (firmy) podwykonawców 8) Wadium w kwocie 8.000,00 zł. (słownie: osiem tysięcy złotych) zostało wniesione w dniu...w formie... Wskazujemy adres lub nr konta, na które należy zwrócić wadium: (wypełnia Wykonawca, który wniósł wadium w formie pieniądza) 9) Jesteśmy świadomi, że jeżeli: - odmówimy podpisania umowy na warunkach określonych w ofercie, - nie wniesiemy zabezpieczenia należytego wykonania umowy - zawarcie umowy stanie się niemożliwe z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, - wystąpią okoliczności, o których mowa w art. 46 ust. 4a ustawy Pzp to wniesione przez nas wadium wraz z odsetkami zatrzyma Zamawiający. 10) Dokumenty zawarte na stronach od...do... zawierają informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być ujawniane pozostałym uczestnikom postępowania (wypełnić jeśli dotyczy); 11) W załączeniu przedkładamy uzasadnienie dla zastrzeżenia informacji jako stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa (pozostawić jeśli dotyczy);
12) Pełnomocnikiem Wykonawców, uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie zgodnie z art. 23 ust. 2 ustawy Pzp jest (wypełnić, jeśli dotyczy 1 ):.... 13) Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego zamówienia należy kierować na poniższy adres: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktów: Adres: Nr telefonu: Nr faksu: e-mail: 14) W związku z koniecznością umieszczania przez Zamawiającego w ogłoszeniach dotyczących postępowania informacji o liczbie ofert, złożonych w postępowaniu przez małe i średnie przedsiębiorstwa (sektor MŚP), informujemy, że Wykonawca/Wykonawcy składający niniejszą ofertę: należą / nie należą (niepotrzebne skreślić) do MŚP. Kryteria przynależności do sektora małych i średnich przedsiębiorstw zostały określone w załączniku I do Rozporządzenia Komisji (WE) 800/2008: przedsiębiorstwo średnie o mniej niż 250 pracowników oraz o roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub całkowity bilans roczny nie przekraczający 43 mln EUR przedsiębiorstwo małe o mniej niż 50 pracowników oraz o roczny obrót 10 mln euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR mikroprzedsiębiorstwo o mniej niż 10 pracowników oraz o roczny obrót lub całkowity bilans nie przekracza 2 mln EUR. 15) W załączeniu przedkładamy: 1. ( ) Na... kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty. 1 dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia.
Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data:
Załącznik nr 4 do SIWZ Wykonawca: Zamawiający: Bank Gospodarstwa Krajowego Aleje Jerozolimskie 7 00-955 Warszawa (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. System kontroli dostępu do sieci Zamawiającego, prowadzonego przez BGK, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5, pkt 1, 2 i 4 ustawy Pzp. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data:
(wypełnić, jeśli dotyczy) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:....... Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) uprawnionej (ych): osoby(osób) Miejscowość data: i OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA składane na podstawie art. 25 a ust. 1 ustawy Pzp: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) uprawnionej (ych): osoby(osób) Miejscowość data: i OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) uprawnionej (ych): osoby(osób) Miejscowość data: i
Załącznik nr 5 do SIWZ Wykonawca: Zamawiający: Bank Gospodarstwa Krajowego Aleje Jerozolimskie 7 00-955 Warszawa (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. System kontroli dostępu do sieci Zamawiającego, prowadzonego przez BGK, oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w cz. VII SIWZ. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) uprawnionej (ych): osoby(osób) Miejscowość data: i
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt VII siwz, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:....., następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). w Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) uprawnionej (ych): osoby(osób) Miejscowość data: i OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) uprawnionej (ych): osoby(osób) Miejscowość data: i
Załącznik nr 6 do SIWZ... Nazwa (firma) wykonawcy albo wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia WYKAZ DOŚWIADCZENIE Ubiegając się o zamówienie publiczne, którego przedmiotem jest: System kontroli dostępu do sieci Zamawiającego, na potwierdzenie spełniania warunku doświadczenia, przedstawiamy wykaz 1 2 3 4 5 6 Nazwa Podmiotu, którego doświadczenie jest wykazywane (wykonawca lub podmiot trzeci, o którym mowa w art. 22a ustawy Pzp) Opis wykonanych/wykonywanych zamówień (należy podać informacje w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku doświadczenia) Data wykonania (zakończenia) zamówienia a w przypadku zamówień niezakończonych w zakresie serwisu data rozpoczęcia wykonywania zamówienia i data składania niniejszej oferty) (dzień/miesiąc/rok) Odbiorca (nazwa klienta, dla którego wykonano/ jest wykonywane zamówienie) Wartość zamówienia, a w przypadku zamówień niezakończonych - dodatkowo wartość wynagrodzenia otrzymanego za realizację części zamówienia wykonanego do upływu terminu składania ofert - brutto w PLN Zamówienie zakończone (data zakończenia): / 1. 2. Zamówienie niezakończone: data rozpoczęcia:... i data składania ofert w postępowaniu DZZK/72/DI/2017:.... Zamówienie zakończone (data zakończenia): / Zamówienie niezakończone: data rozpoczęcia:... i data składania ofert w postępowaniu DZZK/72/DI/2017:.... Do wykazu załączamy dowody potwierdzające, czy wymagane zamówienia zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data 1. 2.
... Nazwa (firma) wykonawcy albo wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia Załącznik nr 7 do SIWZ WYKAZ POTENCJAŁ KADROWY Ubiegając się o zamówienie publiczne, którego przedmiotem jest: System kontroli dostępu do sieci Zamawiającego, na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, przedstawiamy wykaz osób. 0 1 2 3 Imię i Nazwisko Posiadany certyfikat producenta: nazwa producenta; opis, nazwa, poziom i data wydania certyfikatu Informacja o podstawie do dysponowania 1. 2. 3. 4...................... Polegam na własnym potencjale / Polegam na potencjale innych podmiotów *) Polegam na własnym potencjale / Polegam na potencjale innych podmiotów *) Polegam na własnym potencjale / Polegam na potencjale innych podmiotów *) Polegam na własnym potencjale / Polegam na potencjale innych podmiotów *) Polegam na własnym potencjale / Polegam na potencjale innych podmiotów *)
Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby (osób) uprawnionej(ych) Miejscow ość i data 1. 2.
Załącznik nr 9 do SIWZ Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej Wykonawca... Nazwa (firma) wykonawcy Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: System kontroli dostępu do sieci Zamawiającego OŚWIADCZAM, że na dzień składania ofert NIE NALEŻYMY/NALEŻYMY** do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.), tj. do tej samej grupy kapitałowej, co inny Wykonawcy/Wykonawcy, składający ofertę w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego. ** niepotrzebne skreślić Uwaga: niniejsze oświadczenie składa ODRĘBNIE każdy z Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia. Niniejsze oświadczenie składa się w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp, bez wezwania. Wykonawca wraz ze składanym oświadczeniem może przedstawić dowody, że powiązania (przynależność do tej samej grupy kapitałowej) z innym wykonawcą, który złożył ofertę w tym postępowaniu, nie prowadzą do zakłócenia konkurencji. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych) Miejscowoś ć i data 1. 2.
Załącznik nr 10 do SIWZ ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.. (nazwa Podmiotu, na zasobach którego polega Wykonawca) Ja:.. (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu, stanowisko (właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant itp. *)) Działając w imieniu i na rzecz:. (nazwa Podmiotu) Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia:.. (określenie zasobu np. wiedza i doświadczenie, potencjał osobowy ) do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) w trakcie wykonywania zamówienia pod nazwą: System kontroli dostępu do sieci Zamawiającego Sygnatura postępowania: DZZK/72/DI/2017 Oświadczam, iż: 1. udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:.. 2. sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący:
3. charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący:.. 4. zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:. 5. okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:.. 6. w sytuacji określonej w art. 22a ust. 4 ustawy Pzp zobowiązuję się do zrealizowania usług. Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku szkody Zamawiającego powstałej wskutek nieudostępnienia ww. zasobów odpowiadam wobec Zamawiającego solidarnie z ww. Wykonawcą Moja odpowiedzialność wygasa jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek okoliczności, za które nie ponoszę winy. dnia 2017 roku (podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu)