490 Medycyna rodzinna. Repetytorium. Czêœæ II 19.7 Odwarstwienie siatkówki Etiologia: bezpoœredni¹ przyczyn¹ odwarstwienia siatkówki jest zwykle poci¹ganie szklistkowo-siatkówkowe i przerwanie siatkówki, co umo liwia wnikanie p³ynu z przestrzeni szklistkowej pod siatkówkê. Oceny kliniczne: odwarstwienie siatkówki polega na oddzieleniu warstwy fotoreceptorów od nab³onka barwnikowego. Obecnoœæ po³¹czenia nab³onka barwnikowego i siatkówki jest podstawowym warunkiem przemian rodopsyny i procesu widzenia. Brak takiego po³¹czenia powoduje, e chorobowo zmienione obszary nie s¹ w stanie odbieraæ wra eñ wzrokowych. W pocz¹tkowym okresie dochodzi do zaburzeñ pola widzenia. Chory stwierdza istnienie zas³ony przed okiem. Je eli zajêta jest równie czêœæ centralna siatkówki, chory traci ostroœæ wzroku. Postêpowanie: leczenie jest wy³¹cznie operacyjne i polega na zamkniêciu otworu w siatkówce. Dokonuje siê tego przez przyszycie tzw. plomby z gumy lub g¹bki silikonowej na powierzchni oka w rzucie otworu w siatkówce. Ma to na celu przybli enie œciany ga³ki ocznej do okolicy otworu. Jednoczeœnie przymra a siê okolicê otworu w celu wywo³ania ja³owego odczynu zapalnego, powoduj¹cego zlepienie siê siatkówki w okolicy otworu z pod³o em. Leczenie tego typu jest skuteczne w 80 90%. Je eli jednak nie uzyska siê przy³o enia siatkówki, wskazane jest wykonanie operacji od wewn¹trz oka, stosuj¹c chirurgiê cia³a szklistego. 19.8 Retinopatia cukrzycowa i nadciœnieniowa Retinopatia cukrzycowa Etiologia: zaburzenia metaboliczne w cukrzycy w szczególny sposób wp³ywaj¹ na czynnoœæ siatkówki ze wzglêdu na fakt, e nab³onek barwnikowy oraz warstwa fotoreceptorów maj¹ wysoce nasilony metabolizm i znaczne zapotrzebowanie na tlen i substancje od ywcze. Oceny kliniczne: retinopatia cukrzycowa, podobnie jak cukrzyca, stanowi powa ny problem epidemiologiczny i spo³eczny. Wprawdzie leczenie chorych na cukrzycê zwykle prowadzone jest przez lekarzy diabetologów, jednak nie mo na wykluczyæ, e czêœæ chorych z cukrzyc¹ mo e trafiaæ do lekarzy rodzinnych. W odniesieniu do leczenia powik³añ ocznych cukrzycy wydaje siê celowe, aby lekarz rodzinny nie leczy³ ich samodzielnie. Je eli jednak wykazuje siê umiejêtnoœci¹ wziernikowania dna oka, mo e dokonywaæ badañ przegl¹dowych dna oka. Z tego powodu na rycinie 19.4 zamieszczono zdjêcie prawid³owego dna oka. W celu ewentualnego u³atwienia badañ przesiewowych przedstawiono kilka zdjêæ oczu pacjentów z retinopati¹ proliferacyjn¹. aden z tych chorych
Zagadnienia z zakresu okulistyki 491 Rycina 19.4. Wygl¹d prawid³owego dna oka. Rycina 19.5. Proliferacje naczyniowe na tarczy nerwu II w przebiegu retinopatii cukrzycowej. Rycina 19.6. Obrzêk tarczy nerwu II z rozpoczynaj¹cymi siê proliferacjami w przebiegu retinopatii cukrzycowej. Rycina 19.7. Proliferacje naczyniowe na tarczy nerwu II z towarzysz¹cymi wybroczynami w przebiegu retinopatii cukrzycowej. Rycina 19.8. Wylew krwi przed tarcz¹ nerwu II z istniej¹cych proliferacji naczyniowych w przebiegu retinopatii cukrzycowej.
492 Medycyna rodzinna. Repetytorium. Czêœæ II z retinopati¹ proliferacyjn¹ w czasie badania nie skar y³ siê na pogorszenie widzenia, jednak wszyscy s¹ zagro eni ca³kowit¹ utrat¹ wzroku w okresie do 2 lat. Postêpowanie: w leczeniu retinopatii cukrzycowej nale y uwzglêdniæ pe³n¹ normalizacjê metaboliczn¹ oraz laserokoagulacjê siatkówki i chirurgiê cia³a szklistego. Retinopatia nadciœnieniowa Etiologia: nadciœnienie têtnicze. Objawy kliniczne: w przebiegu nadciœnienia têtniczego mog¹ siê pojawiaæ ró nego rodzaju zmiany chorobowe na dnie oka. Mo na obserwowaæ zmiany czynnoœciowe, takie jak skurcz têtniczek têczówki wystêpuj¹cy szczególnie u osób m³odych, oraz zmiany morfologiczne polegaj¹ce na stwardnieniu i zgrubieniu œcian têtniczek, które mog¹ w krañcowych przypadkach przyjmowaæ obraz miedzianego lub srebrnego drutu. Objaw miedzianego drutu polega na zwê eniu œwiat³a naczyñ têtniczych i ich prostym ukszta³towaniu. Objaw srebrnego drutu polega na tym, e p³yn¹ca w têtnicach krew przestaje byæ widoczna, a naczynia staj¹ siê bia³e i lœni¹ce. Ponadto, w przypadku nadciœnienia mo na obserwowaæ objaw skrzy owania. W miejscu skrzy owania siê têtnicy z y³¹ obserwuje siê przemieszczenie naczynia ylnego w formie kolanka pod przebiegaj¹c¹ nad nim têtniczk¹ albo sp³aszczenie lub zwê enie naczynia ylnego przed têtniczk¹ i za ni¹. W przypadkach, kiedy rozwój nadciœnienia têtniczego przebiega gwa³townie, jak np. w nadciœnieniu z³oœliwym, mo na obserwowaæ obrzêk tarczy nerwu wzrokowego. Rozwój nadciœnienia i jego przewlek³y charakter mog¹ prowadziæ do obrzêku siatkówki, powstawania ó³tawych ognisk, tzw. wysiêków twardych, które umiejscowione w okolicy plamkowej mog¹ przybieraæ tzw. objaw gwiazdy. W przebiegu nadciœnienia têtniczego mog¹ pojawiaæ siê równie zakrzepy y³y œrodkowej siatkówki lub zakrzepy ga³êzi y³y œrodkowej siatkówki. Postêpowanie: leczenie nadciœnienia têtniczego. 19.9 Czerwone oko Etiologia: ró norodna. Termin czerwone oko mo e dotyczyæ wielu schorzeñ od stosunkowo b³ahych do bardzo powa nych. Rozpoznanie ró nicowe powinno obejmowaæ stany przemêczenia chorego, zapalenie spojówek, rogówki, zapalenie b³ony naczyniowej, jaskrê i inne. Postêpowanie: leczenie tych schorzeñ mo e obejmowaæ stosowanie silnie dzia³aj¹cych leków i powinno byæ poprzedzone pe³nym badaniem okulistycznym. Zastosowanie niew³aœciwych leków mo e powodowaæ znaczne, a czasem nieodwracalne skutki dla chorego.
Zagadnienia z zakresu okulistyki 493 19.10 Wady wzroku Etiologia: wrodzona. Objawy kliniczne: pod pojêciem wady wzroku rozumie siê zaburzenie korelacji pomiêdzy si³¹ ³ami¹c¹ uk³adu optycznego oka i d³ugoœci¹ ga³ki ocznej. Wyró nia siê trzy podstawowe wady wzroku: krótkowzrocznoœæ, nadwzrocznoœæ, niezbornoœæ. Krótkowzrocznoœæ jest to wada wzroku polegaj¹ca na tym, e promienie œwietlne równoleg³e ogniskowane s¹ przed siatkówk¹. Przyczyn¹ takiej wady jest albo zbyt d³uga ga³ka oczna i wówczas mówi siê o krótkowzrocznoœci osiowej, albo zbyt du a si³a ³ami¹ca uk³adu optycznego i wówczas mówi siê o krótkowzrocznoœci refrakcyjnej. W celu wyrównania wady wzroku mo na stosowaæ szk³a okularowe rozpraszaj¹ce okreœlane znakiem lub soczewki kontaktowe. W okresie dojrzewania krótkowzrocznoœæ mo e postêpowaæ i zwykle osi¹ga ostateczn¹ wartoœæ po zakoñczeniu dojrzewania. Czasem jednak w dalszym okresie mo e dochodziæ do narastania wady. Krótkowzrocznoœæ w takich przypadkach spowodowana jest wyd³u aniem siê ga³ki ocznej. Zwykle w takich oczach obserwuje siê zmiany zanikowe w siatkówce i naczyniówce. W krótkowzrocznoœci obserwuje siê zwiêkszon¹ czêstoœæ wystêpowania zwyrodnieñ obwodu siatkówki; chorzy ci znajduj¹ siê tak e w grupie ryzyka odwarstwienia siatkówki. Nie istnieje skuteczny sposób leczenia krótkowzrocznoœci. Nadwzrocznoœæ jest to wada wzroku polegaj¹ca na tym, e równoleg³e promienie œwietlne s¹ ogniskowane za siatkówk¹. Przyczyn¹ tej wady jest albo zbyt krótka ga³ka oczna i wówczas mówi siê o nadwzrocznoœci osiowej albo si³a ³ami¹ca uk³adu optycznego jest zbyt ma³a i wówczas mówi siê o nadwzrocznoœci refrakcyjnej. W celu wyrównania wady wzroku mo emy stosowaæ szk³a okularowe skupiaj¹ce okreœlane znakiem + lub soczewki kontaktowe. U m³odych osób nadwzrocznoœæ mo e czasem pozostaæ ukryta, gdy ta wada wzroku mo e byæ do pewnego stopnia wyrównywana poprzez akomodacjê. W miarê starzenia siê zakres akomodacji maleje i nadwzrocznoœæ siê ujawnia. Ze wzglêdu na czêste wystêpowanie nadwzrocznoœci w oczach ma³ych, które s¹ predysponowane do jaskry, mo na czasem obserwowaæ wspó³istnienie jaskry i nadwzrocznoœci. Niezbornoœæ jest to wada wzroku polegaj¹ca na ró nej sile ³ami¹cej uk³adu optycznego w ró nych po³udnikach. Niezbornoœæ wyrównuje siê szk³ami cylindrycznymi. Nie zawsze wady wzroku wystêpuj¹ samodzielnie, czêsto mo na mówiæ o z³o onych wadach wzroku bêd¹cych kombinacj¹ wymienionych wad. Postêpowanie: najprostszym sposobem wyrównywania wad wzroku jest dobranie okularów korekcyjnych.
494 Medycyna rodzinna. Repetytorium. Czêœæ II W chwili obecnej nale y zwróciæ szczególn¹ uwagê na fakt, e okulary korekcyjne do dali dla osób prowadz¹cych pojazdy samochodowe powinny byæ wykonane z materia³ów na tyle elastycznych, aby otwarcie poduszki powietrznej nie stanowi³o zagro enia dla oka (uraz okularami). Inn¹ form¹ wyrównania wad wzroku jest dobranie soczewek kontaktowych. W chwili obecnej, przy zastosowaniu odpowiedniej higieny, ryzyko noszenia soczewek kontaktowych jest niewielkie. Oba wymienione sposoby mog¹ byæ stosowane zamiennie i nie wywo³uj¹ trwa³ej zmiany w narz¹dzie wzroku. Kolejn¹ mo liwoœæ wyrównania wad refrakcji zapewnia stosunkowo nowa dziedzina okulistyki okreœlana mianem chirurgii refrakcyjnej. Chirurgia refrakcyjna polega na wykonaniu chirurgicznym, za pomoc¹ lasera, zmiany kszta³tu rogówki w tym celu, aby doprowadziæ do wyrównania wady refrakcji. Drugim sposobem w przypadku bardziej zaawansowanych wad jest wszczepienie sztucznej soczewki do komory przedniej lub tylnej oka. Ka da z metod chirurgii refrakcyjnej doprowadza do nieodwracalnej zmiany stosunków anatomicznych oka i powinna byæ wykonywana wy- ³¹cznie po bardzo gruntownym przedstawieniu pacjentowi wad i zalet danej metody. 19.11 Urazy narz¹du wzroku Urazy narz¹du wzroku obejmuj¹ rozleg³¹ dziedzinê wiedzy, która dotyczy urazów wszystkich struktur oka i aparatu ochronnego. Mimo ochrony oka przez œciany kostne oczodo³u i powieki do najczêstszych urazów oka zalicza siê drobne cia³a obce pod powiek¹ lub wbite w rogówkê. Odwiniêcie powieki dolnej i sprawdzenie dolnego za³amka spojówki oraz ewentualne usuniêcie cia³a obcego mo e byæ wykonane przez lekarza rodzinnego. Je eli lekarz rodzinny jest przeszkolony w odwijaniu powieki górnej, to równie mo e skontrolowaæ za³amek górny. Cia³a obce wbite w rogówkê powinny byæ usuwane przez lekarza okulistê przy ogl¹daniu rogówki w lampie szczelinowej. 19.11.1 Krwiak powiek Etiologia: uraz. Objawy kliniczne: krwiak powiek jest najczêœciej spotykanym powik³aniem urazu têpego. Towarzyszy mu zasinienie i obrzêk powiek. Chc¹c oceniæ stan ga³ki ocznej, nale y bardzo delikatnie rozchyliæ powieki, œci¹gaj¹c je w kierunku brzegu oczodo³ów, nie uciskaj¹c na ga³kê oczn¹. W przypadku pêkniêcia ga³ki ocznej, przez uciœniêcie mo emy spowodowaæ pogorszenie wyjœciowej sytuacji, do wypchniêcia ga³ki ocznej w³¹cznie. Postêpowanie: zachowawcze.
Zagadnienia z zakresu okulistyki 495 19.11.2 Urazy chemiczne Etiologia: uraz. Objawy kliniczne: oparzenia substancjami zasadowymi s¹ szczególnie groÿne, poniewa zdolnoœci buforowe tkanek s¹ bardziej ukierunkowane na roztwory kwasów. Zasady powoduj¹ zmydlanie kwasów t³uszczowych w b³onie komórkowej i rozpad komórki. Umo liwia to wnikanie zasad w g³êbsze warstwy rogówki, a nawet czasem do komory przedniej. Z tego powodu uszkodzenia struktur oka wywo³ane przez zasady s¹ zwykle bardziej rozleg³e ni wywo³ane przez kwasy. Postêpowanie: najwa niejszym postêpowaniem leczniczym jest jak najszybsze usuniêcie substancji toksycznej przez p³ukanie wod¹ lub roztworem soli fizjologicznej. Lepiej jest stosowaæ du ¹ iloœæ wody w celu uzyskania mo liwie szybkiej normalizacji ph w worku spojówkowym. Nastêpnie nale- y mechanicznie usun¹æ wszelkie resztki zarówno substancji chemicznej, jak i martwiczo zmienionych tkanek. W dalszym etapie mo na stosowaæ leki przeciwzapalne, pobudzaj¹ce gojenie i w razie potrzeby kontrolowaæ ciœnienie wewn¹trzga³kowe. 19.11.3 Wylew podspojówkowy Etiologia: uraz lub wylew samoistnie wywo³any. Objawy kliniczne: zwykle poza niepokojem chorego zwi¹zanym z wygl¹dem i zaczerwienieniem oka schorzenie nie wymaga leczenia. W przypadkach pourazowych nale y sprawdziæ, czy nie ma uszkodzenia twardówki. Je eli wylewy podspojówkowe powtarzaj¹ siê, nale y sprawdziæ stan krzepliwoœci krwi, oceniæ, czy nie wystêpuje nadciœnienie lub cukrzyca. Postêpowanie: zachowawcze. 19.11.4 Z³amanie w obszarze koœci oczodo³u Etiologia: uraz. Objawy kliniczne: podczas urazu oczodo³u dochodzi do nag³ego wzrostu ciœnienia w oczodole, a w wyniku tego najczêœciej do z³amania dna oczodo³u lub równie œciany przyœrodkowej. Z³amanie to okreœla siê jako blow-out. Objawy zale ¹ od rozleg³oœci z³amañ. Spoœród objawów mo na wymieniæ: odmê podskórn¹, zniesienie czucia w obszarze powieki dolnej, policzka, czêœci nosa, wargi górnej i dzi¹se³. Wynika to z faktu, e bardzo czêsto uszkodzeniu ulega kana³ podoczodo³owy.
496 Medycyna rodzinna. Repetytorium. Czêœæ II Kolejnym objawem jest dwojenie, które mo e powstaæ wskutek wklinowania w szczelinê z³amania miêœnia prostego dolnego i skoœnego dolnego lub okolicznych tkanek. Wy ej wymienionym objawom mo e towarzyszyæ uszkodzenie oka oraz zapadniêcie ga³ki ocznej (enophthalmus). Postêpowanie: chory musi byæ natychmiast skierowany do oœrodka specjalistycznego, poniewa wymaga bardzo szczegó³owej diagnostyki, w tym: tomografii komputerowej, oceny obuocznego widzenia oraz badania narz¹du wzroku. Leczenie chirurgiczne jest przeprowadzane przez lekarza okulistê, chirurga szczêkowo-twarzowego, neurochirurga. 19.11.5 Urazy narzêdziem ostrym Urazy narzêdziem ostrym mog¹ byæ ró nego rodzaju, od ma³ych powierzchownych ran powiek do rozleg³ych ran z ubytkami tkanek. Czêsto towarzysz¹ im uszkodzenia dróg ³zowych, których rekonstrukcjê mo e przeprowadziæ jedynie chirurg plastyczny lub okulista w wyspecjalizowanym oœrodku. Pytania kontrolne 1. Podaj etiopatogenezê zaburzeñ ustawienia i ruchomoœci ga³ek ocznych. 2. Wymieñ cechy charakterystyczne obrazu dna oka w odwarstwieniu siatkówki. 3. Podaj etiologiê, objawy i najw³aœciwsze leczenie zaæmy. 4. Podaj etiologiê i postêpowanie w zapaleniu spojówek. 5. Wymieñ cechy charakterystyczne obrazu dna oka w nadciœnieniu (zale nie od zaawansowania choroby). 6. Podaj etiologiê i objawy jaskry, a tak e zagra aj¹ce powik³ania. 7. Co nale y rozumieæ pod nazw¹ czerwone oko? 8. Omów postêpowanie w oparzeniach oczu (kwasy, zasady). 9. Podaj cechy charakterystyczne obrazu dna oka w cukrzycy (zale nie od postêpów choroby). 10. Omów pierwsz¹ pomoc przy podejrzeniu cia³a obcego w worku spojówkowym.