Fizjoterapia chorych z obrzękami chłonnymi po leczeniu onkologicznym
Znaczenie układu chłonnego Utrzymanie środowiska chemicznego w przestrzeni międzykomórkowej Usuwanie produktów przemiany materii komórek Eliminowanie obumarłych i zmutowanych komórek Usuwanie obcych antygenowo komórek (bakterii, wirusów, grzybów, pasożytów)
Obrzęk chłonny
Następstwa obrzęku chłonnego Stan zapalny Słoniowacizna kończyny Niedowłady i porażenia Naczyniakomięsak limfatyczny
Czynniki przepływu chłonki Wpływające na tworzenie się płynu tkankowego Warunkujące przejście płynu tkankowego do naczyń chłonnych Oddziałujące na ruch chłonki w naczyniach chłonnych
Czynniki tworzenia się płynu tkankowego Efektywne ciśnienie filtracji ECF = (CHK+CKP) - (CHP+CKK) ECF dla tętniczego końca kapilarów ECF = (30+6) (0+28) = +8 MM HG ECF dla żylnego końca kapilarów ECF = (15+6) (0+28) = -7 MM HG ECF efektywne ciśnienie filtracji; CHK ciśnienie hydrostatyczne krwi; CKK ciśnienie koloidoosmotyczne krwi CHP ciśnienie hydrostatyczne przestrzeni komórkowej; CKP ciśnienie koloidoosmotyczne przestrzeni komórkowej
Czynniki odpływu płynu tkankowego Pompa tkankowa ruchy tkanek Pompa chłonna skurcze ściany naczynia chłonnego Fala tętna
Ruchy części ciała Czynniki prawidłowego przepływu chłonki Ruchy oddechowe klatki piersiowej Tłocznia brzuszna Czynność ssąca serca Tętnienie naczyń Czynność przepony
Czynniki wzmagające przepływ chłonki Wzrost ciśnienia tętniczego Wzrost ciśnienia żylnego Zwiększona przepuszczalność naczyń Wzmożona czynność narządu Nadmierny wysiłek mięśniowy
Podstawy fizjologiczne fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi kończyn Układ chłonny stanowi całość Czynniki zmniejszające tworzenie się płynu tkankowego Efektywne ciśnienie filtracji Czynniki zwiększające odpływ chłonki Limfangiomotoryka Pompa mięśniowa
Cele fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi Pobudzenie tworzenia się krążenia obocznego i regeneracji układu chłonnego Przywrócenie równowagi odpływu chłonki
Fizjoterapia odprowadzenie nadmiaru płynu zmniejszenie rozciągnięcia tkanek zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego zmniejszenie ciśnienia koloidoosmotycznego przywrócenie wydolności zastawek uruchomienie niewykorzystanych naczyń chłonnych lepsze warunki odżywiania naczyń chłonnych tworzenie krążenia obocznego regeneracja układu chłonnego
Metody fizjoterapii Czynne Ćwiczenia ruchowe Bierne Ręczny drenaż chłonny Przerywana kompresja pneumatyczna Bandażowanie Elastyczne rękawy/pończochy Pozycje ułożeniowe Zabiegi fizykalne Inne Edukacja pacjenta
Kompleksowa terapia udrażniająca Ręczny drenaż limfatyczny Leczenie kompresyjne Pielęgnacja skóry Ćwiczenia ruchowe
Fazy kompleksowej terapii udrażniająca Faza I Codzienny drenaż chłonny Codzienne bandażowanie kompresyjne Faza II 1-2/tydzień drenaż chłonny Pończochy/rękawy kompresyjne
Ćwiczenia ruchowe Ćwiczenia ruchowe mają decydujące znaczenie w transporcie chłonki w kolektorach oraz powrocie żylnym
Wpływ ćwiczeń ruchowych na układ chłonny Wzrost skuteczności pompy mięśniowej Działanie ssące Zwiększone opróżnianie zbiornika mleczu Wzrost sprawności przepływu chłonki w dużych naczyniach Wspomaganie powrotu żylnego Wzrost przepływu chłonki na jednostkę czasu
Pompa mięśniowa Skurcz mięśnia zwiększenie ciśnienia tkankowego przekazanie ciśnienia na ścianę naczynia żylnego I chłonnego przez włókna Ucisk żył powierzchownych przez powierzchnię skóry wyrzut krwi w dośrodkowym kierunku podczas skurczu mięśni Powtórne napełninianie naczyń podczas Rozluźnienia mięśni Zmniejszenie przekrwienia
Ćwiczenia oddechowe Wdech Redukcja ciśnienia w żyłach blisko serca towarzyszących wpływowi chłonki do kątów żylnych. Przyspieszone krążenie w tych żyłach działa ssąco podobnie jak w pompie wodnej Wydech Opróżnianie zbiornika mleczu do przewodu piersiowego Drenaż chłonki z kończyn dolnych do zbiornika mleczu (efekt ssący)
Ćwiczenia ruchowe Wszystkie rodzaje ćwiczeń
Najbardziej wskazane rodzaje ćwiczeń ruchowych Czynne wspomagające pompę mięśniową Bierne wspomagające pompę stawową Oddechowe Rozluźniające
Zasady ćwiczeń ruchowych Optymalna intensywność Pozycja ułożeniowa Wolne ruchy Kolejność ćwiczeń
Ćwiczenia zmniejszające przekrwienie Przed i po ćwiczeniach stymulacja właściwych węzłów chłonnych i dużych dróg chłonnych (automasaż) Rozgrzewka 20-30 powtórzeń ruchów w dużych stawach z głębokimi oddechami Ćwiczenia zmniejszające przekrwienie od części dystalnych w kierunku proksymalnym. Skurcz mięśni kkg połączony z wdechem, a kkd z wydechem Rozciąganie mięśni przez 20-30 sekund
Ćwiczenia ułatwiające odpływ chłonki Rozluźniające Czynne mięśni szyi Izometryczne mięśni szyi Czynne obręczy barkowej Oddechowe torem przeponowym Izometryczne mięśni brzucha Oddechowe torem żebrowym Czynne kończyn górnych (ramię, przedramię, ręka) Izometryczne kończyn górnych Rozluźniające
Ręczny drenaż chłonny Specjalny rodzaj delikatnego masażu wykonywany w kierunku dośrodkowym od części bliższych do dalszych kończyny
Wpływ RDCH na wytwarzanie chłonki i limfangiomotorykę Ręczny drenaż chłonny zwiększone wytwarzanie chłonki Zwiększenie przesuwania płynu tkankowego w przedlimfatycznych kanałach łącznotkankowych Wzrost częstotliwości wypełniania i opróżniania początkowych naczyń chłonnych Rozciągnięcie ściany limfangionu Podwyższenie limfangiomotoryki (Mechanizm Franka Starlinga) Wzrost objętości czasowej chłonki
Zasady ręcznego drenażu chłonnego Kierunek dośrodkowy Kolejność od części bliższych do dalszych Powolne wykonywanie (Częstotliwość skurczów zdrowych kolektorów 6/min w spoczynku i 20/min podczas ruchu) Odpowiednia siła chwytów (Zbyt duży uszkadza włókna kratkowate) Odpoczynek po drenażu (Utrzymywanie się podwyższonej aktywności limfangionu) Rodzaje chwytów (Stałe okrężne, obrotowe, pompujące, czerpiące) Fazy drenażu (Przesuwania, odprężania)
Wskazania do ręcznego drenażu chłonnego Obrzęk chłonny pierwotny i wtórny Obrzęk żylno-limfostatyczny Obrzęki pourazowe i pooperacyjne Zapobieganie obrzękom chłonnym?
Poglądy na profilaktyczne stosowanie ręcznego drenażu chłonnego Profilaktyczne stosowanie ręcznego drenażu chłonnego jest zbędne i nieracjonalne Idealne byłoby zastosowanie ręcznego drenażu chłonnego zaraz po operacji, a nie dopiero po rozwinięciu obrzęku Herpertz,1995 Kurz, 1989
Zimmermann ET AL.., LYMPHOLOGY 2012 Profilaktyczne znaczenie ręcznego drenażu chłonnego
Przeciwwskazania do ręcznego drenażu chłonnego Bezwzględne Niewyrównana niewydolność serca Ostre stany zapalne (bakterie, grzyby, wirusy) Względne Obrzęki spowodowane przez nowotwory złośliwe
Metody rehabilitacji chorych z obrzękiem chłonnym Ćwiczenia fizyczne Czynne wspomagające pompę mięśniową Bierne wspomagające pompę stawową Oddechowe Rozluźniające Zmniejszające przekrwienie Izometryczne Fizykoterapia i masaż Ręczny drenaż chłonny Przerywana kompresja pneumatyczna Stały ucisk zewnętrzny Masaż wirowy Ultradźwięki Laser biostymulacyjny Tens Kinesiology Taping
Historia przerywanej kompresji pneumatycznej Początek XIX wieku 1889 Rindfleisch - system jednokomorowy 1917 Hartl komora pneumatyczna 1929 Hammersfahr masaż pneumatyczny 1955 Jobst pressoterapia 1983 Wright kompresja sekwencyjna
Historia zastosowania przerywanej kompresji pneumatycznej 1832 - Sir Murray poprawa krążenia chorych na cholerę 1834 - Junod zaburzenia odddychania, krążenia i stanów zapalnych Początek XX wieku zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń i choroba Raynauda 1932 - Herrmann i Reid pavaex passive vascular exercise Lata 30-te XX wieku - Landis i Gibbon niedokrwienie kończyn (poprawa ucieplenia skóry, wydłużenie dystansu chromania, ustąpienie bólu i szybsze gojenie owrzodzeń )
Przerywana kompresja pneumatyczna (IPC) Przerywany ucisk obrzękniętej kończyny za pomocą dwuwarstwowego rękawa lub nogawicy sterowanych automatyczną pompą
Przerywana kompresja pneumatyczna (IPC) Uznana metoda fizjoterapii w chorobach naczyń Ucisk obrzękniętej kończyny Regulowany czas ucisku i przerwy Regulowana wysokość ciśnienia ucisku Różne rodzaje rękawów i nogawic
Wskazania do przerywanej kompresji pneumatycznej WSKAZANIA CIŚNIENIE LICZBA ZABIEGÓW CZAS UCISKU CZAS PRZERWY OBRZĘK KG 30-50 2 x 3 GODZ 80-100 SEK 25-35 SEK OBRZĘK KD 30-60 2 x 3 GODZ 80 100 SEK 25 35 SEK OWRZODZENIE ŻYLAKOWATE 85 1 x 2,5 GODZ 3/TYDZIEŃ 80 100 SEK 30 SEK FORMOWANIE KIKUTA MIAŻDŻYCA TĘTNIC ZAPOBIEGANIE OBRZĘKOM 30-60 3 x 4 GODZ. 40 60 SEK. 10 15 SEK 100 15-90 MIN 3 SEK. 17 SEK?
Przeciwwskazania do IPC Ostre stany zapalne naczyń Ostre zakrzepowe zapalenie żył Niewydolność krążenia Zespół nerczycowy Niedobór białka Duże deformacje kończyn Ciężkie niedokrwienie kończyn Nowotwór złośliwy obrzękniętej kończyny
Skuteczność przerywanej kompresji pneumatycznej w redukcji obrzęku chłonnego jest gorsza niż innych metod
Skuteczność redukcji obrzęku chłonnego kończyny górnej A UK ĆK K L IPC RDCH KF KTU -50% -45% -40% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% KTU - KOMPLEKSOWA TERAPIA UDRAŻNIAJĄCA; KF - KOMPLEKSOWA FIZJOTERAPIA; RDCH - RĘCZNY DRENAŻ CHŁONNY IPC - PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA; L LASER BIOSTYMULACYJNY; K - STAŁA KOMPRESJA; ĆK - ĆWICZENIA KOŃCZYN UK - UKŁADANIE KOŃCZYNY; A - AUTOMASAŻ Annals of Oncology, 2007
Skuteczność redukcji obrzęku chłonnego kończyny górnej ER/B IPC ĆW RDL -60% -50% -40% -30% -20% -10% 0% KTU - KOMPLEKSOWA TERAPIA UDRAŻNIAJĄCA; RDL- RĘCZNY DRANŻ CHŁONNY; ĆW- ĆWICZENIA FIZYCZNE; IPC- PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA; KR/B KOMPRESYJNY RĘKAW/BANDAŻOWANIE European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology, 2010 KTU
Wyniki redukcji obrzęku chłonnego kończyny górnej NS DLT IPC&DLT HAGIGHAT NS DLT DLT&IPC SZOLNOKY * DLT IPC&DLT SZUBA NS IPC DLT JOHANSSON -50% -40% -30% -20% -10% 0% DLT - DECONGESTIVE LYMPHATIC THERAPY; IPC INTERMITTENT PNEUMATIC COMPRESSION YI SHAO ET AL., ONCOL RES TREAT 2014
Brak jest standardów przerywanej kompresji pneumatycznej w redukcji obrzęków chłonnych
Przerywana kompresja pneumatyczna w redukcji obrzęku chłonnego kończyny górnej po leczeniu raka piersi AUTOR CZAS JEDNEGO OGÓLNY CZAS CZAS UCISKU CZAS PRZERWY WYSOKOŚĆ CIŚNIENIA RODZAJ RĘKAWA IPC IPC WILHELM I WSP. 1974 1 H 25 H 45 SEK. 15 SEK. <70 MM HG 1 RAINES I WSP. 1977 4 H 16 24 H 30 SEK. BD 60 MM HG 1 SWEDBORG 1984 6 H 60 H BD BD 35-60 MM HG 1 RICHMAND I WSP. 1985 6-8 H BD 2-20 SEK. BD 80 130 MM HG 12 GIERASIMIENKO I WSP. 1988 1 H 1 4 SERII BD BD 30-90 MM HG. 1 BD BRAK DANYCH
Przerywana kompresja pneumatyczna w redukcji obrzęku chłonnego kończyny górnej po leczeniu raka piersi AUTOR CZAS JEDNEGO IPC OGÓLNY CZAS IPC WYSOKOŚĆ CIŚNIENIA CZAS OSERWACJI JAKOŚĆ BADANIA DINI ET AT 1998 2 H 9 TYGODNI 60 MM HG 9 TYGODNI B JOHANSSON ET AL. 1998 BD 2 TYGODNIE 40-60 MM HG 2 TYGODNIE C SZUBA ET AL. 2002 0,5 H 10 DNI 40-50 MM HG 40 DNI B SZOLNOKY ET AL. 2009 0,5 H 2 TYGODNIE 40-50 MM HG 3 MIESIĄCE B HAGHIGHAT ET AL. 2010 0,5 H 10-15 TYGODNI 40 MM HG 3 MIESIĄCE C UZKESER ET AL. 2013 0,5 H 3 TYGODNIE 40-50 MM HG 7 TYGODNI B YI SHAO ET AL., ONCOL RES TREAT 2014
Jak powinna być optymalna wysokość ciśnienia ucisku IPC w leczeniu obrzęku chłonnego?
Wpływ ucisku na naczynia chłonne Odruchowy skurcz lub uszkodzenie naczyń chłonnych Ucisk musi być tak duży aby pokonać hydrauliczny opór tkanek 80 G/CM 2 (60 mm HG) 50 125 mm HG BEZPIECZNY UCISK 100 G/CM 2 (75 mm HG) LUB 60 G/CM 2 (45 mm HG) CASLEY-SMITH, 1990 ZALEWSKA, OLSZEWSKI ET AL., LYMPH RESEARCH AND BIOLOGY 2015
Przerywana kompresja pneumatyczna w redukcji obrzęku chłonnego kończyny górnej po leczeniu raka piersi AUTOR CZAS JEDNEGO OGÓLNY CZAS CZAS UCISKU CZAS PRZERWY WYSOKOŚĆ CIŚNIENIA RODZAJ RĘKAWA IPC IPC WILHELM I WSP. 1974 1 H 25 H 45 SEK. 15 SEK. <70 MM HG 1 RAINES I WSP. 1977 4 H 16 24 H 30 SEK. BD 60 MM HG 1 SWEDBORG 1984 6 H 60 H BD BD 35-60 MM HG 1 RICHMAND I WSP. 1985 6-8 H BD 2-20 SEK. BD 80 130 MM HG 12 GIERASIMIENKO I WSP. 1988 1 H 1 4 SERII BD BD 30-90 MM HG. 1 BD BRAK DANYCH
Przerywana kompresja pneumatyczna w redukcji obrzęku chłonnego kończyny górnej po leczeniu raka piersi AUTOR CZAS JEDNEGO IPC OGÓLNY CZAS IPC WYSOKOŚĆ CIŚNIENIA CZAS OSERWACJI JAKOŚĆ BADANIA DINI ET AT 1998 2 H 9 TYGODNI 60 MM HG 9 TYGODNI B JOHANSSON ET AL. 1998 BD 2 TYGODNIE 40-60 MM HG 2 TYGODNIE C SZUBA ET AL. 2002 0,5 H 10 DNI 40-50 MM HG 40 DNI B SZOLNOKY ET AL. 2009 0,5 H 2 TYGODNIE 40-50 MM HG 3 MIESIĄCE B HAGHIGHAT ET AL. 2010 0,5 H 10-15 TYGODNI 40 MM HG 3 MIESIĄCE C UZKESER ET AL. 2013 0,5 H 3 TYGODNIE 40-50 MM HG 7 TYGODNI B YI SHAO ET AL., ONCOL RES TREAT 2014
Sekwencyjna przerywana kompresja pneumatyczna w redukcji obrzęku chłonnego jest skuteczniejsza od jednokomorowej
Skuteczność masażu pneumatycznego zależnie od jego cyklu i sekwencji 57 KOBIET CYKL UCISKU 1:1 (90:90 SEK) 26 KOBIET CYKL UCISKU 3:1 (45:15 SEK) 31 KOBIET PODGRUPA I CYKL 90 SEK 1 KOMORA 17 KOBIET PODGRUPA II CYKL 90 SEK 3 KOMORY 9 KOBIET PODGRUPA III CYKL 45 SEK 1 KOMORA 11 KOBIET PODGRUPA IV CYKL 45 SEK 3 KOMORY 20 KOBIET PILCH ET AL., LYMPHOLOGY 2009
Metoda masażu pneumatycznego FLOWTRON PLUS 25 KOMPRESJI 5/TYDZIEŃ 1 GODZINA CZAS UCISKU 90 SEK. CZAS PRZERWY 90 SEK. CIŚNIENIE 30 50 mm Hg RĘKAW JEDNOKOMOROWY RĘKAW TRÓJKOMOROWY FLOWTRON FLOWPAC PLUS 25 KOMPRESJI 5/TYDZIEŃ 1 GODZINA CZAS UCISKU 45 SEK. CZAS PRZERWY 15 SEK. CIŚNIENIE 30 50 mm Hg RĘKAW JEDNOKOMOROWY RĘKAW TRÓJKOMOROWY PILCH ET AL., LYMPHOLOGY 2009
rnej ó [l] czyny ń g objętość ko Objętości kończyny górnej w badanych grupach 6,0 5,5 średnia średnia ± odch. std. min.-maks. zdrowa chora przed IPC chora po IPC 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 sekwencja 1 3. 1 3 cykl ucisku 90 s cykl ucisku 45 s PILCH ET AL., LYMPHOLOGY 2009
[%] zdrowa )/V zdrowa - V chora (V Rozmiar obrzęku przed i po IPC 100 średnia średnia ± odch. std. min.-maks. zabieg 1 25 80 60 40 20 0 sekwencja 1 3. 1 3 cykl ucisku 90 s cykl ucisku 45 s PILCH ET AL., LYMPHOLOGY 2009
[%] 25 Zmniejszenie się obrzęku w badanych grupach 1- V 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 średnia średnia ± odch. std. min.-maks. 0 sekwencja 1 3. 1 3 cykl ucisku 90 s cykl ucisku 45 s PILCH ET AL., LYMPHOLOGY 2009
obrzęk w stosunku do Dynamika zmniejszania się rozmiaru obrzęku 40 35 średnia średnia ± odch. std. min.-maks. zabieg 1 5 10 15 20 25 30 25 20 15 10 5 0 sekwencja 1 3. 1 3 cykl ucisku 90 s cykl ucisku 45 s PILCH ET AL., LYMPHOLOGY 2009
Czas i sekwencja ucisku w leczeniu obrzęku chłonnego Początkowy okres IPC dłuższy cykl ucisku z jego dowolną sekwencją Końcowy okres IPC krótszy cykl z jednoczesnym uciskiem całej kończyny
Nieznany jest mechanizm działania przerywanej kompresji pneumatycznej w redukcji obrzęków
Hipotetyczne mechanizmy działania IPC w redukcji obrzęku chłonnego Pompa mięśniowa? Zmniejszenie filtracji kapilarnej? Inny mechanizm?
Koncepcja kanałów tkankowych Brak możliwości odpływu chłonki przez zamknięte naczynia chłonne Gromadzenie się płynu tkankowego w przestrzeni śródmiąższowej Spontaniczne tworzenie się kanałów w tkance podskórnej wzdłuż powięzi mięśniowej, które nie są wyściełane komórkami śródbłonka limfatycznego Przepływ płynu w tkankach jest znacznie gorszy niż w naczyniach chłonnych i wymaga wspomagania siły zewnętrznej Przerywana kompresja pneumatyczna istotnie wspomaga i przyspiesza tworzenie kanałów tkankowych Zmniejszenie obwodu kończyny podczas IPC wykazuje związek z gęstością kanałów tkankowych ZALEWSKA, OLSZEWSKI ET AL., LYMPH RESEARCH AND BIOLOGY 2015
Mechaniczny efekt przerywanej kompresji pneumatycznej EFEKTY MECHANICZNE KOMPRESJI PNEUMATYCZNEJ NA ŻYŁY LUB TĘTNICE. KOMPRESJA PNEUMATYCZNA ZWIĘKSZA PRZEPŁYW WEWNĄTRZNACZYNIOWY, ŚCINANIE I ŚCISKANIE KOMÓREK ŚRÓDBŁONKA Z UWALNIANIEM MEDIATORÓW BIOCHEMICZNYCH. TPA : TKANKOWEGO AKTYWATORA PLAZMINOGENU ; NO: TLENKU AZOTU; TFPI : INHIBITORÓW SZLAKU CZYNNIKA TKANKOWEGO CHEN ET AL., Eur J Vasc Endovasc Surg 2001
Mechaniczny efekt przerywanej kompresji pneumatycznej SYNTEZA TLENKU AZOTU NACZYNIA KRWIONOŚNE ROZCIĄGANIE KOMÓREK ŚRÓDBŁONKA ŚCINANIE KOMÓREK ŚRÓDBŁONKA PROSTACYKLINA INHIBITOR AKTYWATORA PLAZMINOGENU TKANKOWY AKTYWATOR PLAZMINOGENU PRZEŚWIT PRZEPŁYWU CIŚNIENIE ŻYLNE IPC MIĘŚNIE SKURCZ AV GRADIENT PRZEPŁYW TĘTNICZY ZASTÓJ TKANKA PODSKÓRNA ROZCIĄGANIE (ŚCINANIE) CIŚNIENIE TKANKOWE POWRÓT PŁYNU TKANKOWEGO DO KRĄŻENIA?? INHIBITOR SZLAKU CZYNNIKA TKANKOWEGO INNE EFEKTY MECHANICZNE BIOCHEMICZNE
Brak jest wiarygodnych dowodów skuteczności przerywanej kompresji pneumatycznej w redukcji obrzęków
Publikacje z zakresu przerywanej kompresji pneumatycznej CAŁA BAZA 2015 ROK ZAKRZEPICA NIEDOKRWIENIE OBRZĘK INNE PUBMED
Publikacje z zakresu przerywanej kompresji pneumatycznej i obrzęku chłonnego CAŁA BAZA KLINICZNE RANDOMIZOWANE PRZEGLĄDOWE METAANALIZY INNE PUBMED
Poziom wiarygodności metod redukcji obrzęku chłonnego METODA KOMPLEKSOWA TERAPIA UDRAŻNIAJĄCA PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA WYROBY UCISKOWE WYROBY UCISKOWE + ELEKTROTERAPIA BANDAŻOWANIE LASER BIOSTYMULACYJNY TENS POZIOM EBM I II/V* V II III V MAGNETOTERAPIA CMAJ 2001 * - łączenie metod zwiększa ich wiarygodność
Poziom wiarygodności metod redukcji obrzęku chłonnego przegląd 25 badań obejmujących 1018 chorych POZIOM WIARYGODNOŚĆ 1 MOCNE DOWODY, SPÓJNE WNIOSKI W WIELU BADANIACH O WYSOKIEJ JAKOŚCI 2 UMIARKOWANE DODWODY, SPÓJNE WNIOSKI W WIELU BADANIACH O NISKIEJ JAKOŚCI I/LUB 1 WYSOKIEJ JAKOŚCI 3 OGRANICZONE DOWODY, TYLKO JEDNO BADANIE O NISKIEJ JAKOŚCI 3b SPRZECZNE DOWODY, NIESPÓJNE USTALENIA W WIELU BADANIACH 4 BRAK DOWODÓW, BRAK BADAŃ RANDOMIZOWANYCH MC NEELY ET AL., CANCER 2011
Poziom wiarygodności metod redukcji obrzęku chłonnego METODA WPŁYW POZIOM WIARYGODNOŚCI ĆWICZENIA NEUTRALNY 1 BANDAŻOWANIE UMIARKOWANE DOWODY REDUKCJI OBRZĘKU 2 ELASTYCZNE WYROBY UMIARKOWANE DOWODY REDUKCJI OBRZĘKU 2 RĘCZNY DRENAŻ BRAK DOWODÓW REDUKCJI OBRZĘKU 2 IPC SPRZECZNE DOWODY REDUKCJI OBRZĘKU 3b LASER OGRANICZONE DOWODY REDUKCJI OBRZĘKU W KRÓTKIEJ I DŁUGIEJ OBSERWACJI 3 ELEKTROTERAPIA BRAK DOWODÓW REDUKCJI OBRZĘKU 3 MC NEELY ET AL., CANCER 2011
Bazy danych naukowych PEDro is the Physiotherapy Evidence Database. PEDro is a free database of over 16,000 randomised trials, systematic reviews and clinical practice guidelines in physiotherapy. PEDro is produced by the Centre for Evidence- Based Physiotherapy at The George Institute for International Health.
Jakościowa analiza wybranych metod redukcji obrzęku chłonnego Metoda Liczba systematycznych przeglądów Liczba badań klinicznych w bazie Średnia wartość badań klinicznych w bazie FIZJOTERAPIA 34 71 5,0* DLT 2 10 5,0* IPC 1 8 5,0* RDL 4 17 5,0* LASER 6 5 6,0* ĆWICZENIA 4 1 5,0* STAŁY UCISK 6 4 6,0* * W 10-stopniowej skali PEDro
Wnioski Skuteczność przerywanej kompresji pneumatycznej w redukcji obrzęku chłonnego jest porównywalna, a w niektórych przypadkach nawet wyższa od innych metod Brak jest jednoznacznych standardów zastosowania przerywanej kompresji pneumatycznej w leczeniu obrzęków chłonnych oraz wyjaśnienia mechanizmu jej działania Brak jest dostatecznej liczby badań naukowych o najwyższej jakości potwierdzających wiarygodność przerywanej kompresji pneumatycznej w leczeniu obrzęku chłonnego W ostatnich latach zwiększyła się liczba badań eksperymentalnych z randomizacją dotyczących przerywanej kompresji pneumatycznej w leczeniu obrzęku chłonnego Nadal jednak brak jest systematycznych przeglądów I metaanaliz uwzględniających przerywaną kompresję pneumatyczną w leczeniu obrzęku chłonnego
Wyniki leczenia obrzęku chłonnego ROZMIAR OBRZĘKU 86% 51% 25% ROZMIAR OBRZĘKU PRZED REHABILITACJĄ = 86% BEZPOŚREDNIO = 51% ROZMIAR OBRZĘKU PO REHABILITACJI 6 MIESIĘCY = 25%
Stały ucisk elastyczne rękawy/pończochy Zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego tkanek prowadzące do obniżenia efektywnego ciśnienia filtracyjnego i zmniejszenia filtracji kapilarnej
Stały ucisk elastyczne rękawy/pończochy KLASA UCISKU WYSOKOŚĆ CIŚNIENIA MM HG WSKAZANIA I 20-30 ZAPOBIEGAWCZO ZAGRAŻAJĄCY OBRZĘK II 30-40 NIEWYDOLNOŚĆ ŻYLNA III 40-50 ODWRACALNY OBRZĘK CHŁONNY IV 50-60 NIEODWRACALNY OBRZĘK CHŁONNY
Uzupełniające metody fizjoterapii w redukcji obrzęku chłonnego Elektroterapia Laseroterapia Ultradźwięki Hydroterapia Kinesio Taping Masaż klasyczny
Elektroterapia Prąd stały przeciwwskazany (silny efekt przekrwienny) Wskazany prądy małej częstotliwości np.tens Prąd interferencyjny
Laser biostymulacyjny Pobudza lymfangiomotorykę Pobudza lymfangiogenezę Pobudza makrofagi Redukuje zwłóknienie Ochrania drogi chłonne Pobudza tworzenie nowych dróg chłonnych 9 sesji (3/tydzień) 904 nanometry 5 miliwat 0,2 cm 2 Kontakt głowicy ze skórą Nad pachą i ramieniem
Utradźwięki Niewielki efekt przekrwienny Efekt mikromasażu Wskazane przy zwłóknieniu
Hydroterapia Kontrowersyjne zastosowanie masażu wirowego Wskazane pływanie ( ciśnienia hydrostatycznego) w wodzie o temperaturze 22-30 o C
Krioterapia Przeciwbólowe Przeciwzapalne Działanie Krioterapia Zwolnienie limfangiomotoryki Przeciwwskazane Rozluźniające Odruchowe przekrwienie
Czynniki cieplne Ciepło Przekrwienie Wzrost obciążenia limfatycznego Zmniejszenie czasowej objętości limfy (>41 0 C) Przeciwwskazane w obszarze obrzękowym i przynależnych kwadrantach tułowia Przeciwwskazane ciepło ogólnoustrojowe Możliwe poza obszarem obrzękowym
Masaż klasyczny Znaczne przekrwienie Przeciwwskazany w obszarze obrzękowym i przynależnych kwadrantach tułowia
Kinesio taping Normalizacja napięcia mięśniowego? Poprawa mikrokrążenia? Efekt unoszenia skóry? Działanie podobne do drenażu limfatycznego?
Edukacja chorego Postępowanie w czasie i po zakończeniu sesji zabiegów Unikanie czynników zwiększających ryzyko obrzęku Stosowanie metod wspomagających odpływ chłonki
Skuteczność różnych metod w redukcji obrzęku A UK ĆK K L IPC RDCH KF KTU -50% -45% -40% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% Annals of Oncology, 2007
Poziomy EBM POZIOM WIARYGODNOŚĆ OPIS I SILNA SPÓJNE WYNIKI WIELU BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH II ŚREDNIA SPÓJNE WYNIKI WIELU BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH NISKIEJ JAKOŚCI I JEDNO WYSOKIEJ III OGRANICZONA JEDNO BADANIE EKSPERYMENTALNE NISKIEJ JAKOŚCI IV SPRZECZNA NIESPÓJNE WYNIKI WIELU BADAŃ V BRAK BRAK BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH
Wykaz prac w bazie PubMed obrzęki chłonne + rehabilitacja OD 1950 ROKU 2009-2012 Metaanaliza Eksperymentalna Nieeksperymentalna Pozostałe Metaanaliza Eksperymentalna Nieeksperymentalna Pozostałe
Poziom wiarygodności metod redukcji obrzęku chłonnego METODA KOMPLEKSOWA TERAPIA UDRAŻNIAJĄCA PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA WYROBY UCISKOWE WYROBY UCISKOWE + ELEKTROTERAPIA BANDAŻOWANIE LASER BIOSTYMULACYJNY TENS POZIOM EBM I II/V V II III V MAGNETOTERAPIA CMAJ 2001
Kompleksowa terapia udrażniająca Ręczny drenaż limfatyczny Leczenie kompresyjne 7 badań eksperymentalnych w ciągu 8 lat I poziom EBM Pielęgnacja skóry Ćwiczenia ruchowe CMAJ 2001
Ćwiczenia fizyczne Ćwiczenia fizyczne mają decydujące znaczenie w transporcie chłonki w kolektorach oraz powrocie żylnym Brak istotnej redukcji obrzęku (I poziom EBM) Łagodzenie bólu Łagodzenie przeczulicy Jakość życia CANCER 2011
Ręczny drenaż chłonny Specjalny rodzaj delikatnego masażu wykonywany w kierunku dośrodkowym od części bliższych do dalszych kończyny Brak dostatecznej liczby eksperymentalnych badań samodzielnego wpływu RDCH na redukcję obrzęku Poziom II/III EBM
Hipotetyczne mechanizmy działania IPC Pompa mięśniowa? Jedno eksperymentalne badanie wyłącznego wpływu IPC na redukcję obrzęku Zmniejszenie filtracji kapilarnej? Pozostałe badania z użyciem innych metod Inne? II/V poziom EBM
Stały ucisk elastyczne rękawy/pończochy KLASA UCISKU WYSOKOŚĆ CIŚNIENIA MM HG WSKAZANIA I 20-30 ZAPOBIEGAWCZO ZAGRAŻAJĄCY OBRZĘK II 30-40 NIEWYDOLNOŚĆ ŻYLNA Brak eksperymentalnych badań samodzielnego wpływu na redukcję obrzęku V poziom EBM III 40-50 ODWRACALNY OBRZĘK CHŁONNY IV 50-60 NIEODWRACALNY OBRZĘK CHŁONNY
Elektroterapia Prąd stały przeciwwskazany (silny efekt przekrwienny) Wskazany prądy małej częstotliwości np.tens Brak eksperymentalnych badań samodzielnego wpływu elektroterapii na redukcję obrzęku V poziom EBM Prąd interferencyjny
Laser biostymulacyjny Pobudza lymfangiomotorykę Pobudza lymfangiogenezę Pobudza makrofagi Redukuje zwłóknienie Ochrania drogi chłonne Pobudza tworzenie nowych dróg chłonnych 9 sesji (3/tydzień) 904 nanometry 5 miliwat 0,2 cm 2 Kontakt głowicy ze skórą Nad pachą i ramieniem V poziom EBM
Utradźwięki Niewielki efekt przekrwienny Efekt mikromasażu Brak eksperymentalnych badań samodzielnego wpływu ultradźwięków na redukcję obrzęku Wskazane przy zwłóknieniu V poziom EBM
Hydroterapia Kontrowersyjne zastosowanie masażu wirowego Wskazane pływanie ( ciśnienia hydrostatycznego) w wodzie o temperaturze 22 30 o C Brak eksperymentalnych badań samodzielnego wpływu hydroterapii na redukcję obrzęku V poziom EBM
Krioterapia Działanie Przeciwbólowe Przeciwzapalne Rozluźniajace Odruchowe przekrwienie Krioterapia Zwolnienie limfangiomotoryki Przeciwwskazane Brak eksperymentalnych badań samodzielnego wpływu krioterapii na redukcję obrzęku V poziom EBM
Czynniki cieplne Ciepło Przekrwienie Wzrost obciążenia limfatycznego Zmniejszenie czasowej objętości limfy (>41 0 C) Przeciwwskazane w obszarze obrzękowym i przynależnych kwadrantach tułowia Przeciwwskazane ciepło ogólnoustrojowe Możliwe poza obszarem obrzękowym V poziom EBM
Kinesio taping Normalizacja napięcia mięśniowego? Poprawa mikrokrążenia? Efekt unoszenia skóry? Działanie podobne do drenażu limfatycznego? Kinesio taping vs bandażowanie Redukcja obrzęku ns Mniejszy dyskomfort Mniejsza nietolerancja Mniejsza trudność SUPPORT CANCER CARE, 2009
Edukacja chorego Postępowanie w czasie i po zakończeniu sesji zabiegów Unikanie czynników zwiększających ryzyko obrzęku Stosowanie metod wspomagających odpływ chłonki Istotnie wspomaga inne metody redukcji obrzęku Brak badań samodzielnego wpływu edukacji na redukcję obrzęku V poziom EBM
Metody redukcji obrzęku chłonnego po leczeniu raka piersi Metoda/czas trwania Opis Wskazania Kompleksowa fizjoterapia 3-5/tydzień przez 4 tygodnie Ręczny drenaż chłonny 3 tygodnie 8 sesji w 2 tygodnie Ćwiczenia, bandażowanie, spacer, automasaż, masaż ręczny i wibracyjny, elastyczny rękaw Standardowo Bandażowanie Ćwiczenia Obrzęk jednostronny, <5 cm, >150 ml, czas >1 rok, Obrzęk jednostronny, > 2 cm lub >200 ml, czas >1 rok, >10% różnicy Ćwiczenia fizyczne 2/dzień przez 1 miesiąc 3/tydzień przez 8 tygodni Przerywana kompresja pneumatyczna 2-5/tydzień, 2-4 tygodni Bandażowanie Elastyczny rękaw 18 dni 24 godziny na dobę Ćwiczenia kkg, ćw. oddechowe, 20-30 minut, 90-120 mm Hg 1 godzina 40-60 mm Hg 6 godzin, 160 mm Hg BD Obrzęk jednostronny, >200 ml, czas >0,5 roku, 2-8 cm Obrzęk jednostronny, > 10 cm, > 100 ml, > 20% różnicy Obrzęk jednostronny, > 20% różnicy European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology, 2010
Skuteczność redukcji obrzęku chłonnego kończyny górnej ER/B IPC ĆW RDL -60% -50% -40% -30% -20% -10% 0% KTU - KOMPLEKSOWA TERAPIA UDRAŻNIAJĄCA; RDL- RĘCZNY DRANŻ CHŁONNY; ĆW- ĆWICZENIA FIZYCZNE; IPC- PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA; KR/B KOMPRESYJNY RĘKAW/BANDAŻOWANIE European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology, 2010 KTU