ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/01/2013/POKL w trybie art. 4 pkt 8 Ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) W związku z przystąpieniem gminy Sobienie-Jeziory do realizacji projektu pn. PROMYK współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania 9.1.1. Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej, Gmina Sobienie-Jeziory zaprasza do złożenia oferty na usługę edukacyjną, polegającą na przygotowaniu oraz przeprowadzeniu zajęć dodatkowych w Punkcie Przedszkolnym przy Publicznej Szkole Podstawowej w Siedzowie. I. ZAMAWIAJĄCY Gmina Sobienie-Jeziory 08-443 Sobienie-Jeziory, ul. Garwolińska 16, woj. mazowieckie tel. 25 685 80 90, fax. 25 682 05 93, e-mail: gminasj@gminasj.pl II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia jest przygotowanie i przeprowadzenie zajęć dodatkowych w Punkcie Przedszkolnym przy Publicznej Szkole Podstawowej w Siedzowie w ramach projektu pn. PROMYK współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania 9.1.1. Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej: 1. Zajęcia logopedyczne ogółem 40 godzin (4 x 30 min. tygodniowo, w terminie od daty podpisania umowy do 30.06.2013r.) 2. Zajęcia z rytmiki - ogółem 40 godzin (4 x 30 min. tygodniowo, w terminie od daty podpisania umowy do 30.06.2013r.) 3. Zajęcia z języka angielskiego ogółem 40 godzin (4 x 30 min. tygodniowo, w terminie od daty podpisania umowy do 30.06.2013r.) Wykonawca będzie dokumentował prowadzone zajęcia w dzienniku zajęć pozalekcyjnych w sposób uzgodniony z koordynatorem projektu. Wykonawca będzie zobowiązany do sporządzania wykazu przepracowanych godzin do listy płac oraz sprawozdania z realizacji wykonanego zadania. Zajęcia przeprowadzone będą z dziećmi w wieku 3 i 4 lata.
Wykonawca będzie zobowiązany do dokonywania diagnozy przyrostu wiedzy i rozwoju dzieci oraz dokonywania ewaluacji prowadzonych zajęć w odniesieniu do założonych kryteriów sukcesu i przedstawiania informacji w tym zakresie w połowie projektu i na koniec projektu. III. WIEDZA I DOŚWIADCZENIE Wymagania dla części 1 zamówienia: - wykształcenie wyższe w zakresie logopedii z przygotowaniem pedagogicznym; Wymagania dla części 2 zamówienia: - wykształcenie wyższe z przygotowaniem pedagogicznym dającym kwalifikacje do nauczania rytmiki w przedszkolach; Wymagania dla części 3 zamówienia: - wykształcenie wyższe z przygotowaniem pedagogicznym i kwalifikacje do nauczania języka angielskiego w przedszkolach. Oferent powinien posiadać pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystać w pełni z praw publicznych, doświadczenie zawodowe w pracy dydaktyczno-wychowawczej, wykazać się znajomością środowiska przedszkolnego. Oferent powinien być przeszkolony z zasad postępowania z dziećmi w wieku przedszkolnym w zakresie prowadzenia zajęć edukacyjnych w ramach projektu oraz w zakresie równości szans kobiet i mężczyzn. IV. SPOSÓB OBLICZENIA CENY OFERTY Wykonawca przedstawi w ofercie cenę brutto obejmującą całość przedmiotu zamówienia, podając ją w zapisie liczbowym i słownie. Cena podana w ofercie powinna zawierać koszt jednej godziny zajęć brutto z pochodnymi w złotych. V. OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWANIA OFERTY 1. Zaleca się złożenie oferty na formularzu załączonym do niniejszego zapytania Wzór formularza ofertowego. 2. Oferta powinna być sporządzona w języku polskim, pisemnie na papierze, zawierać nazwę, adres lub siedzibę oferenta, numer telefonu oraz określać cenę brutto wyrażoną w polskich złotych za jedną godzinę zajęć. 3. Oferta powinna zawierać: 1) wypełniony i podpisany załącznik nr 1 formularz oferty; 2) podpisane oświadczenie, że kandydat nie był prawomocnie skazany za przestępstwo umyślne, posiada zdolność do czynności prawnych i korzystania z praw publicznych załącznik nr 2; 3) oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych załącznik nr 3;
4) parafowany wzór umowy załącznik nr 4; 5) aktualne CV wraz z dokumentami poświadczającymi wykształcenie i doświadczenie zawodowe oraz posiadane kwalifikacje do prowadzenia zajęć. 4. Zamawiający dopuszcza składanie oferty częściowej. Pojedyncza oferta musi uwzględniać co najmniej jeden z punktów przedmiotu zamówienia, tj. ilość godzin ogółem przewidzianych na jeden rodzaj zajęć dodatkowych zaplanowanych do realizacji w punkcie przedszkolnym. VI. MIEJSCE ORAZ TERMIN SKŁADANIA OFERT 1. Oferty należy składać do dnia 08.02.2013r. do godz. 12.00 w siedzibie Zamawiającego osobiście, pocztą lub kurierem (decyduje data wpływu) na adres: Urząd Gminy Sobienie-Jeziory 08-443 Sobienie-Jeziory ul. Garwolińska 16, bud. B, pok. nr 2. 2. Oferty zostaną otwarte dnia 08.02.2013r. o godz. 12.10 w siedzibie Zamawiającego: Urząd Gminy Sobienie-Jeziory 08-443 Sobienie-Jeziory ul. Garwolińska 16, budynek B, pok. nr 2. 3. Oferty złożone po terminie nie będą rozpatrywane. 4. Oferta powinna być złożona w zamkniętej kopercie z nazwą lub pieczęcią Oferenta oraz z napisem Oferta na przeprowadzenie zajęć edukacyjnych w ramach projektu pn. PROMYK współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania 9.1.1. Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej, część.. 5. Zamawiający zastrzega sobie prawo odwołania postępowania w każdej chwili do dnia zawarcia umowy bez podania przyczyny. W takiej sytuacji zamawiający nie ponosi żadnej odpowiedzialności, w tym odszkodowawczej. VII. KRYTERIA I SPOSÓB OCENY OFERT 1. Wybór oferty najkorzystniejszej zostanie dokonany przez Zamawiającego według kryterium cena 100%. 2. Tylko oferty kompletne, zawierające wszystkie wymagane przez Zamawiającego załączniki, zostaną dopuszczone do oceny. 3. Do realizacji przedmiotu zamówienia zostanie wybrana najtańsza oferta spełniająca wymogi określone w zapytaniu ofertowym. 4. Jeżeli nie będzie można dokonać wyboru oferty najkorzystniejszej ze względu na to, że zostały złożone oferty o takiej samej cenie, Zamawiający wzywa oferentów, którzy złożyli te oferty do złożenia w terminie określonym przez Zamawiającego ofert dodatkowych. Oferenci, składając oferty dodatkowe, nie mogą zaoferować cen wyższych niż zaoferowane w złożonych wcześniej ofertach.
5. O wyborze najkorzystniejszej oferty Zamawiający niezwłocznie powiadomi wszystkich Wykonawców ubiegających się o zlecenie usługi wskazując nazwę i adres tego Wykonawcy, którego ofertę wybrano oraz cenę. VIII. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTU Osobą uprawnioną do bezpośredniego kontaktowania się z oferentami jest: Martyna Kasprzak, tel. 25 682 07 64, 25 685 80 90 wew. 37, e-mail: mkasprzak@gminasj.pl IX. ZAŁĄCZNIKI 1. Zał. Nr 1 - Wzór formularza ofertowego. 2. Zał. Nr 2 - Wzór oświadczenia, że kandydat nie był prawomocnie skazany za przestępstwo umyślne, posiada zdolność do czynności prawnych i korzystania z praw publicznych 3. Zał. Nr 3 - Wzór oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych 4. Zał. Nr 4 - Wzór umowy Sobienie-Jeziory, dn. 31.01.2013r.
Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego nr 2/01/2013/POKL. (miejscowość, data) Imię i nazwisko/nazwa Wykonawcy. Adres zamieszkania Wykonawcy...... PESEL..., NIP.... Nr tel., Nr fax., e-mail..... FORMULARZ OFERTOWY W odpowiedzi na zaproszenie do składania ofert na usługę edukacyjną polegającą na przygotowaniu i przeprowadzeniu zajęć dodatkowych w Punkcie Przedszkolnym przy Publicznej Szkole Podstawowej w Siedzowie w ramach projektu pn. PROMYK współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania 9.1.1. Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej, składam niniejszą ofertę: L.p. Nazwa zajęcia Cena brutto za 1 godzinę (liczbowo i słownie) Cena brutto za realizację całości zamówienia (liczbowo i słownie) 1. Zajęcia logopedyczne ogółem 40 godzin (4 x 30 min. tygodniowo, w terminie od daty podpisania umowy do 30.06.2013r.) 2. Zajęcia z rytmiki - ogółem 40 godzin (4 x 30 min. tygodniowo, w terminie od daty podpisania umowy do 30.06.2013r.) 3. Zajęcia z języka angielskiego ogółem 40 godzin (4 x 30 min. tygodniowo, w terminie od daty podpisania umowy do 30.06.2013r.) Oświadczam, że zapoznałem (-am) się z warunkami Zapytania Ofertowego, nie wnoszę do nich żadnych zastrzeżeń i spełniam wymagania dotyczące kwalifikacji. Zobowiązuję się realizować zamówienie w terminach określonych w Zapytaniu Ofertowym... (czytelny podpis)
Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego nr 2/01/2013/POKL.. (miejscowość, data) (imię i nazwisko, adres)) PESEL OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 Kodeksu Karnego (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. (czytelny podpis)
Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 2/01/2013/POKL.. (miejscowość, data) (imię i nazwisko, adres)) PESEL OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu pn. PROMYK współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania 9.1.1. Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). (czytelny podpis)
UMOWA ZLECENIE NR. Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego nr 2/01/2013/POKL zawarta w dniu.. w Sobieniach-Jeziorach pomiędzy Gminą Sobienie-Jeziory z siedzibą 08-443 Sobienie-Jeziory, ul. Garwolińska 16, reprezentowaną przez Wójta Gminy Pana Stanisława Wirtka, przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy Pani Barbary Celińskiej, zwaną dalej Zleceniodawcą, a...... zwaną dalej Zleceniobiorcą 1 Zleceniodawca powierza, a Zleceniobiorca przyjmuje do wykonania zadanie polegające na świadczeniu usług edukacyjnych w ramach realizowanego przez Gminę Sobienie-Jeziory projektu pn. PROMYK współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej. 2 Przedmiotem umowy jest przygotowanie i przeprowadzenie zajęć. dla dzieci 3-4 letnich w Punkcie Przedszkolnym przy Publicznej Szkole Podstawowej w Siedzowie w wymiarze 4 x 30 minut tygodniowo, ogółem 40 godzin zegarowych w terminie od daty podpisania umowy do 30.06.2013r. 3 1. Do szczegółowych zadań Zleceniobiorcy należy: 1) przeprowadzenia zajęć zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany planu zajęć. W wyjątkowych przypadkach, wynikających z przyczyn losowych lub siły wyższej dopuszcza się zmiany w planie zajęć, o których należy poinformować Koordynatora Projektu w dniu poprzedzającym dzień, w którym mają nastąpić zmiany. 2) dokonywania diagnozy przyrostu wiedzy przedszkolaków i dokonywania ewaluacji prowadzonych zajęć w odniesieniu do założonych w projekcie kryteriów i przedstawiania informacji Koordynatorowi Projektu, 3) sporządzenia wykazu przepracowanych godzin do listy płac, 4) w ciągu 7 dni od dnia zawarcia umowy dostarczenia Koordynatorowi Projektu własnego programu prowadzenia zajęć, 5) opracowywanie sprawozdań z realizacji wykonywanego zadania. 2. Wykonawca odpowiedzialny będzie za całokształt, w tym za jakość, przebieg oraz terminowe wykonanie zamówienia zgodnie z wnioskiem i umową o dofinansowanie oraz poleceniami Zamawiającego, Koordynatora Projektu w okresie wykonywania umowy. 3. Wykonawca wykona przedmiot umowy zgodnie z założeniami i wymogami projektu. 4. Zleceniobiorca odpowiedzialny jest za jakość i wyniki pracy, a także bezpieczeństwo powierzonych jego opiece uczestników zajęć. 5. Zleceniobiorca zobowiązuje się do ścisłej współpracy z Koordynatorem Projektu.
6. Zleceniobiorca zobowiązany jest do uczestniczenia w kontrolach projektu, w ramach którego realizowany jest przedmiot umowy oraz do sporządzenia ewentualnych uzupełnień pokontrolnych, również po zakończeniu realizacji projektu i po zakończeniu okresu umowy. 4 1. Zajęcia, o których mowa w 2 odbywać się będą w miejscu wskazanym przez Zleceniodawcę, tj. w Punkcie Przedszkolnym przy Publicznej Szkole Podstawowej w Siedzowie, 08-443 Sobienie-Jeziory, Siedzów 30A. 2. Zajęcia będą odbywać się zgodnie z ustalonym planem zajęć. 5 1. Zleceniobiorca oświadcza, że posiada doświadczenie, kwalifikacje i umiejętności wymagane do wykonania postanowień niniejszej umowy. 2. Zleceniobiorca oświadcza, że jest dyspozycyjny w zakresie umożliwiającym mu wykonanie czynności zleconych w niniejszej umowie. 3. Zleceniobiorca oświadcza, że będzie wykonywał powierzone zadania z należytą starannością, zgodnie z przepisami prawa, postanowieniami niniejszej umowy oraz zgodnie z zatwierdzonym i podpisanym przez Zleceniodawcę wnioskiem aplikacyjnym nr WNA-POKL.09.01.01-14 -112/11, umową o dofinansowanie projektu nr UDA-POKL.09.01.01-14-112/11-00 i wytycznymi Poddziałania 9.1.1 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata 2007-2013 4. Zleceniobiorca nie może powierzyć bez pisemnej zgody Zleceniodawcy wykonania zadań wynikających z niniejszej umowy osobom trzecim. 6 1. Strony ustalają, że w okresie prowadzenia zajęć, cena za przeprowadzenie jednej godziny zegarowej wynosić będzie. zł brutto (słownie:. złotych). Łączne wynagrodzenie Zleceniobiorcy wynikające z tytułu realizacji niniejszej umowy wynosi brutto. zł (słownie:.. złotych). 2. Z tytułu wykonania zleconych zadań Zleceniobiorcy przysługiwać będzie comiesięczne wynagrodzenie pieniężne, wysokość którego stanowić będzie iloczyn ceny za przeprowadzenie jednej godziny zegarowej i ilości faktycznie przeprowadzonych w miesiącu godzin. 3. Zleceniobiorca zobowiązany jest do ewidencjonowania przeprowadzonych zajęć na formularzu Karta pracy/wykaz przeprowadzonych zajęć, stanowiący załącznik do niniejszej umowy. 4. Zatwierdzony przez Zleceniodawcę wykaz przeprowadzonych zajęć stanowi podstawę do naliczenia wynagrodzenia Zleceniobiorcy. 5. Wypłata wynagrodzenia będzie następowała na rachunek bankowy zleceniobiorcy o numerze.. w okresach miesięcznych w terminie 14 dni od dnia przedłożenia rachunku oraz wykazu przeprowadzonych zajęć potwierdzonego przez Dyrektora Publicznej Szkoły Podstawowej w Siedzowie, że zlecona praca została wykonana zgodnie z umową. 6. Zleceniobiorca oświadcza, że został poinformowany, iż wypłata wynagrodzenia za wykonanie zadań nastąpi ze środków przyznanych na dofinansowanie powyższego projektu i jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 7. Strony zgodnie ustalają, że płatność z tytułu wykonania niniejszej umowy będzie dokonana nie wcześniej niż przekazanie przez Instytucję Wdrażającą środków finansowych na realizację projektu. 8. W przypadku wystąpienia opóźnienia w przekazaniu środków finansowych przyznanych Zleceniodawcy na realizację w/w projektu, Zleceniodawca zastrzega sobie prawo uregulowania zobowiązania, o którym mowa w ust. 1 w terminie późniejszym, lecz niezwłocznie po otrzymaniu ww. środków, bez odsetek karnych.
7 1. Każda ze stron może rozwiązać niniejszą umowę z zachowaniem jednomiesięcznego terminu wypowiedzenia. 2. Zleceniodawca jest uprawniony do wypowiedzenia niniejszej umowy ze skutkiem natychmiastowym w przypadku rażącego naruszenia przez Zleceniobiorcę postanowień umowy, polegającej na nienależytym wykonywaniu lub niewykonywaniu przez Zleceniobiorcę obowiązków. 3. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają pod rygorem nieważności zachowania formy pisemnej w postaci aneksu. 8 1. Ewentualne spory, wynikłe w związku z realizacją przedmiotu umowy, strony zobowiązują się rozwiązywać w drodze wspólnych negocjacji. 2. W przypadku nie dojścia do porozumienia spory będą rozstrzygane przez Sąd właściwy dla siedziby Zleceniodawcy. 3. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową będą miały zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego. 9 Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje Zleceniobiorca a dwa pozostają u Zleceniodawcy. ZLECENIODAWCA ZLECENIOBIORCA
Załącznik nr 1 do umowy nr.. Pięczęć szkoły Karta czasu pracy/wykaz przeprowadzonych zajęć w ramach Działania 9.1.1 PO KL Okres, za jaki wypełniana jest karta: Tytuł projektu: PROMYK Imię i Nazwisko: Rodzaj zajęć Czas pracy i zadania wykonywane przez nauczyciela na rzecz projektu: Data Zakres tematyczny Liczba godzin Ogółem godzin w miesiącu: Podpis dyrektora Podpis nauczyciela
Załącznik nr 2 do umowy nr. OŚWIADCZENIE o niewystępowaniu konfliktu interesów oraz o unikaniu podwójnego finansowania W związku z realizacją na podstawie umowy zlecenia z dnia. dodatkowych zajęć edukacyjnych w ramach projektu pn. PROMYK realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, działanie 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej oświadczam, że realizując postanowienia ww. umowy: 1) jestem zaangażowany/nie jestem zaangażowany* w realizację innego/innych* projektu/projektów* finansowanych w ramach POKL, jak również innych programów operacyjnych finansowanych z funduszy strukturalnych lub Funduszu Spójności. 2) jestem zatrudniony/nie jestem zatrudniony* w instytucji uczestniczącej w realizacji POKL, jak również innych programów operacyjnych finansowanych z funduszy strukturalnych lub Funduszu Spójności. 1 Ponadto oświadczam, że: 1) nie jestem w sytuacji konfliktu interesów, o którym mowa jest w Rozdziale 4, Podrozdziale 5, punkcie 6 Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach POKL, 2) realizacja przedmiotowej umowy nie wiąże się z podwójnym finansowaniem w rozumieniu Rozdziału 3, Podrozdziału 1, Sekcji 2 Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach POKL, 3) zaangażowanie w ramach posiadanego stosunku pracy pozwala mi na efektywne wykonywanie zadań w ramach przedmiotowej umowy, 4) obciążenie wynikające z wykonywania wszystkich realizowanych przeze mnie umów cywilnoprawnych finansowanych ze środków publicznych nie wyklucza możliwości prawidłowej i efektywnej realizacji zadań w ramach przedmiotowej umowy oraz łączne zaangażowanie we wszystkich projektach nie przekracza 240 godzin miesięcznie. Jako personel wykonujący zadania w innym projekcie/innych projektach* zobowiązuję się do prowadzenia szczegółowej ewidencji godzin i zadań oraz jej udostępniania Zamawiającemu. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Zamawiającego o powstaniu sytuacji powodującej konieczność zmiany treści niniejszego Oświadczenia. Data i podpis składającego oświadczenie *niepotrzebne skreślić 1 Przez instytucję uczestniczącą w realizacji PO KL należy rozumieć w tym przypadku Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą (Instytucję Pośredniczącą II stopnia), Regionalne Ośrodki EFS, Krajowy Ośrodek EFS, Krajową Instytucję Wspomagającą.