TEMAT NUMERU OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 1-2/2015. Centrum Urazowe. planowanie, organizacja i funkcjonowanie

Centrum Urazowe planowanie, organizacja i funkcjonowanie Centra Urazowe (CU) to wydzielone funkcjonalnie części szpitali, w których oddziały specjalistyczne są powiązane ze sobą organizacyjnie oraz zakresem zadań w taki sposób, aby umożliwić szybką diagnostykę i leczenie pacjenta urazowego. Stworzenie Centrów Urazowych w Polsce było milowym krokiem dla poprawy udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentom z mnogimi obrażeniami ciała. Warto zastanowić się nad problematyką organizacji i finansowania tych jednostek szpitalnych. Do zadań CU należą przyjmowanie oraz kompleksowa diagnostyka i wielospecjalistyczne leczenie pacjenta, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną w zakresie terapii ciężkich, mnogich i wielonarządowych obrażeń ciała. Centra Urazowe w Polsce działają od lipca 2010 roku, aktualnie jest ich czternaście. Szpitalny Oddział Ratunkowy udziela świadczeń zdrowotnych pacjentom w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, niezależnie od przyczyn je wywołujących. Dotyczy to pacjentów z nagłymi zachorowaniami, z nagłymi zagrożeniami zdrowotnymi pochodzenia zewnętrznego, w tym urazami i zatruciami. SOR w CU jest w sposób szczególny dedykowany pacjentom z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała. Musi spełniać wszystkie kryteria wymagane w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego, w tym dotyczące obszaru terapii natychmiastowej (OTN), gdzie będzie możliwe niezwłoczne wykonanie zabiegów ratunkowo-operacyjnych w postaci laparotomii i torakotomii ratunkowej w znieczuleniu ogólnym u pacjenta urazowego i obszaru wstępnej intensywnej terapii (WIT), gdzie stabilizuje się funkcje życiowe i prowadzi intensywną terapię u pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała. Aktualnie obowiązujące akty prawne regulujące pracę w systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne (także Szpitalnego Oddziału Ratunkowego i Centrum Urazowego) to: Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym; Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego; Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego; Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 lutego 2009 r. w sprawie szczegółowego zakresu uprawnień i obowiązków lekarza koordynatora ratownictwa medycznego; Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą i inne. Dodatkowo funkcjonowanie CU regulują warunki umowy z NFZ. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego określa szcze Title: Planning, organization and functioning of the Trauma Center lek. med. Czarosław Kijonka, lek. med. Monika Nowicka, lek. med. Małgorzata Kidzińska Szpitalny Oddział Ratunkowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu, Centrum Urazowe Streszczenie Artykuł opisuje zasady planowania, organizacji i funkcjonowania Centrum Urazowego (CU), w tym Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR), będącego ogniwem systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne (PRM), w oparciu o obowiązujące akty prawne. Przedstawiono w nim zasady kwalifikacji pacjentów urazowych do leczenia w Centrum Urazowym zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego i poruszono problematykę związaną z błędną kwalifikacją pacjentów do leczenia w CU. Dodatkowo artykuł określa organizację pracy zespołu urazowego na poziomie SOR. Omówiono również problematykę dotyczącą niewłaściwego finansowania SOR i CU, jak również trudności związane z przekazywaniem pacjentów urazowych do dalszego leczenia po ustabilizowaniu funkcji życiowych. Słowa kluczowe Szpitalny Oddział Ratunkowy, Centrum Urazowe, mnogie obrażenia ciała, pacjent urazowy. Summary The article describes the principles of the Trauma Center (TC), including hospital Emergency Department (ED), which is the link of the National Medical Rescue (NMR) on the basis of existing legislation. It sets out the eligibility rules for the treatment of trauma patients in the Trauma Center in accordance with the Regulation of the Minister of Health of 18 June 2010 concerning the trauma center and solves problems related to incorrect classification of patients for treatment in TC. This article presents the organization of Trauma Team s work at the hospital emergency department. It also discusses issues concerning the problem of inadequate financing for ED and TC, as well as issues related to the transfer of trauma patients for further treatment after stabilization of vital functions. Keywords Emergency Department, Trauma Center, multiple injuries, trauma patient. 13

OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 1-2/2015 TEMAT NUMERU fot. archiwum autora Fot. 1. WSS nr 5 w Sosnowcu, Centrum Urazowe z pokładu HEMS gółowe wymagania organizacyjne Centrum Urazowego w zakresie minimalnego wyposażenia diagnostycznego oraz technicznego, minimalne zasoby kadrowe zespołu urazowego, kryteria kwalifikacji osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do leczenia w Centrum Urazowym oraz sposób postępowania z pacjentem urazowym. Planowanie funkcjonowania CU może dotyczyć wyłącznie szpitala wielospecjalistycznego, w którym znajdują się SOR, właściwe oddziały szpitalne, właściwe zaplecze diagnostyczno-terapeutyczne i właściwa, wykwalifikowana kadra, mająca doświadczenie w udzielaniu świadczeń zdrowotnych pacjentom z mnogimi obrażeniami ciała w tym specjaliści medycyny ratunkowej. CU zabezpiecza w zakresie świadczeń zdrowotnych populację nie mniejszą niż 1 mln mieszkańców, zamieszkującą obszar pozwalający na dotarcie z miejsca zdarzenia do CU w ciągu 1,5 godziny. CU dysponuje lądowiskiem lub lotniskiem dla śmigłowca ratunkowego, zlokalizowanym w takiej odległości, aby możliwe było przyjęcie pacjenta urazowego bez pośrednictwa specjalistycznych środków transportu sanitarnego. Lądowisko dla śmigłowców ratunkowych powinno być przystosowane do całodobowych operacji lotniczych oraz zarejestrowane w Urzędzie Lotnictwa Cywilnego w Warszawie. CU w szpitalu wielospecjalistycznym Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym określa zasady funkcjonowania CU. W CU świadczenia zdrowotne są udzielane pacjentowi urazowemu przez zespół lekarzy posiadających tytuły specjalistów, zwany zespołem urazowym. CU zapewnia działanie w swojej strukturze specjalistycznych oddziałów zabiegowych i pracowni diagnostycznych: oddziału anestezjologii i intensywnej terapii, zapewniającego gotowość co najmniej dwóch stanowisk intensywnej terapii do udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentowi urazowemu; bloku operacyjnego zapewniającego stałą gotowość co najmniej jednej sali operacyjnej do udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentowi urazowemu; pracowni endoskopii diagnostycznej i zabiegowej czynnej całą dobę; oddziałów szczególnie: chirurgii ogólnej lub obrażeń wielonarządowych, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurochirurgii lub chirurgii ogólnej z profilem neurotraumatologii, chirurgii naczyń lub chirurgii ogólnej z profilem chirurgii naczyń. CU zapewnia dostęp do pracowni diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej czynnej całą dobę. Nie ma zapisu prawnego określającego konieczność posiadania innych ważnych oddziałów, np. ginekologii i położnictwa, okulistyki, laryngologii, chirurgii szczękowo-twarzowej. Nasuwa się pytanie: jak postępować z pacjentkami ciężarnymi z mnogimi obrażeniami ciała, w tym wymagającymi wykonania cięcia cesarskiego, jak również co z pacjentami CU z obrażeniami twarzoczaszki i narządu wzroku? Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie CU nie narzuca udziału radiologa w zespole urazowym, w tym również radiologa interwencyjnego, mimo że radiologia interwencyjna to uznana metoda leczenia niektórych krwotoków. W czasach gdy ochrona zdrowia oparta jest na świadczeniach gwarantowanych, nie zawsze rozszerzonych z powodów ekonomicznych, tylko od zrozumienia i dobrej woli dyrektora szpitala zależy, czy placówka będzie miała podpisane umowy, np. z ginekologiem, radiologiem interwencyjnym, urologiem, okulistą, laryngologiem czy chirurgiem szczękowo-twarzowym. CU nieposiadające w swej strukturze oddziałów kardiochirurgii i torakochirurgii może mieć podpisaną umowę na przyjazd specjalisty w ciągu 30 minut zarówno z dziedziny torakochirurgii, jak i kardiochirurgii 14

Komentarz ekspertów Fot. 2. Lądowisko dla helikopterów, CUMRiK Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Problemy z finansowaniem procedur Powstałe Centra Urazowe to szpitale, które oprócz dotychczasowych zadań dodatkowo zajmują się leczeniem ofiar wypadków z ciężkimi, mnogimi lub wielonarządowymi obrażeniami ciała. Nie przejmują one zadań innych szpitali ani dotychczasowych zadań oddziałów w zakresie leczenia następstw urazów innych niż spełniające kryteria kwalifikacyjne. Specyfika postępowania u chorych z ciężkimi obrażeniami powoduje, że niezbędne jest stworzenie miejsca w szpitalu, w którym pacjent będzie przebywać do czasu opanowania zagrożeń związanych z obecnością mnogich lub wielonarządowych obrażeń ciała. Miejscem tym jest oddział obrażeń wielonarządowych lub wydzielone stanowiska w oddziale chirurgii ogólnej czy urazowo-ortopedycznej, w oddziale neurochirurgii, a w cięższych przypadkach oddział anestezjologii i intensywnej terapii. Szpital powinien w takich przypadkach m.in. zapewnić dyżury specjalistów pełniących funkcję kierownika trauma team. W Polsce działa 14 Centrów Urazowych w wieloprofilowych, wielospecjalistycznych szpitalach; w większości uniwersyteckich, co zapewnia możliwość kompleksowego i definitywnego leczenia wszystkich obrażeń. Cele stawiane tym szpitalom to: zmniejszenie śmiertelności i kalectwa w następstwie urazów do poziomu Unii Europejskiej i Ameryki Północnej, w tym zmniejszenie odsetka tzw. zgonów do uniknięcia, zapewnienie na terenie największych aglomeracji miejskich warunków do likwidacji skutków katastrof i wypadków masowych lub ewentualnych działań terrorystycznych, rozwój wiedzy medycznej na bazie badań prowadzonych w scentralizowany sposób w ośrodkach dysponujących doskonałym wyposażeniem, wysoko wykwalifikowaną kadrą i dużą liczbą chorych, szkolenie dalszych kadr medycznych (lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni) niezbędnych do zabezpieczenia potrzeb kraju w tym zakresie. Za wcześnie jeszcze na statystyki dotyczące skuteczności działania Centrów. Można natomiast zidentyfikować podstawowe problemy, z którymi się borykają. Nie mają one specyfiki kadrowej. Specjaliści, którzy są niezbędni w ciągu pierwszych minut diagnostyki i leczenia, dostępni są na miejscu. Natomiast ci, których konsultacja jest potrzebna w poszczególnych przypadkach, zjawiają się przy chorym w bezpiecznym dla pacjenta czasie 30 minut. Pomoc dodatkowych specjalistów wymagana bywa dopiero w dalszych dobach. W ten sposób system ten funkcjonuje we wszystkich wysokorozwiniętych krajach zachodnich. Natomiast problem zasadniczy w Polsce to limitowanie kontraktów dla podstawowych oddziałów Centrów Urazowych oraz kuriozalny sposób finansowania wykonywanych w nich procedur. Problemem powszechnym w naszym kraju jest również kierowanie do Centrów chorych, którzy z powodzeniem mogliby być zaopatrzeni i leczeni w regularnych placówkach szpitalnych (a nie tych ostrych, nastawionych na pomoc w stanach nagłych). fot. archiwum CUMRiK SU w Krakowie dr med. Aleksandra Załustowicz, dr hab. med. Leszek Brongel Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie lub tylko z jednym z nich. Wówczas może wystąpić problem, skąd pozyskać potrzebnego specjalistę, z którym szpital nie ma podpisanej umowy, a pacjent nie kwalifikuje się do transportu do innego ośrodka. Wymóg zapewnienia gotowości co najmniej dwóch stanowisk intensywnej terapii do udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentowi urazowemu w oddziale intensywnej terapii (OIT) w CU (art. 39b Ustawy o PRM) jest również zadaniem trudnym do realizacji. Nie wiadomo bowiem, czy oznacza to, że zawsze mają pozostawać dwa wolne stanowiska, a po przyjęciu dwóch pacjentów na stanowiska IT dedykowane pacjentom urazowym OIT ma natychmiast wypisać dwóch innych pacjentów, aby odbudować gotowość. Dodatkowo nie jest praktykowane utrzymywanie w gotowości dwóch wolnych stanowisk IT z kilku powodów. Nie finansuje się gotowości stanowisk IT dla pacjentów urazowych, a więc ich utrzymywanie nie jest uzasadnione ekonomicznie. Ponadto w dobie stale rosnącego zapotrzebowania na stanowiska IT dla pacjentów po zabiegach operacyjnych i resuscytacjach krążeniowo-oddechowych utrzymywanie wolnych stanowisk w OIT dla pacjentów urazowych jest akceptowalne dopóty, dopóki w innym oddziale szpitala nie przebywa pacjent wymagający leczenia w OIT. Jak zatem postępować? Pewnym rozwiązaniem problemu, przynajmniej na etapie przyjęcia pacjenta do CU, wydaje się pozostawanie w gotowości wolnych stanowisk wstępnej intensywnej terapii w SOR. Szpitalny Oddział Ratunkowy, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego, dysponuje co najmniej jednym stanowiskiem wstępnej intensywnej terapii (WIT), 3 respiratorami stacjonarnymi, 2 respiratorami transportowymi, 2 aparatami do znieczulenia ogólnego. Daje to możliwość stworzenia kilku stanowisk wentylacji mechanicznej w SOR. Dodatkowo autorzy artykułu uważają, że WIT w SOR w ramach CU powinien być wyposażony w co najmniej dwa, a najlepiej cztery, stanowiska wstępnej intensywnej terapii. To rozwiązałoby problematykę gotowości dwóch stanowisk IT dedykowanych pacjentom CU, a dwa pozostałe pozostawałyby dla innych pacjentów systemu PRM. W WIT pacjenci mają przebywać tylko do czasu ustabilizowania funkcji życiowych, a więc krócej niż w OIT i łatwiej jest odbudować gotowość nawet jeśli odbywa się to kosztem przekazania niektórych pacjentów z SOR do innych ośrodków. Kolejnym elementem stanowiącym pewien bufor dla braku wolnych stanowisk IT w CU jest właściwie wyposażona sala nadzoru poznieczuleniowego, gdzie pacjent CU po zabiegu operacyjnym mógłby oczekiwać nawet do 24 godzin na przygotowanie stanowiska IT w OIT. Trudna jest także do realizacji organizacja pracy bloku operacyjnego tak, aby zawsze była w gotowości co najmniej jedna sala operacyjna dla pacjenta urazowego, właściwie wyposażona dla zespołu chirurgów, chirurgów naczyniowych, ortopedów i neurochirurgów, a nierzadko również dla innych specjalistów. Taka sala operacyjna powinna być zlokalizowana 15

OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 1-2/2015 TEMAT NUMERU w poziomie i w bezpośrednim sąsiedztwie SOR tak, aby uniknąć transportu wewnątrzszpitalnego pacjenta urazowego, tym bardziej na odległy blok operacyjny. Poza gotowością sali operacyjnej na bloku operacyjnym konieczne jest również właściwe wyposażenie i przygotowanie obszaru terapii natychmiastowej (OTN) SOR w CU, w celu niezwłocznego wykonania zabiegów ratunkowo-operacyjnych w postaci laparotomii i torakotomii ratunkowej w znieczuleniu ogólnym u niestabilnego krążeniowo pacjenta urazowego. Szpital, w którym znajduje się CU, dysponuje sprzętem zapewniającym łączność telefoniczną z lekarzem koordynatorem ratownictwa medycznego (LKRM), dyspozytorami medycznymi (DM), innymi zakładami opieki zdrowotnej, regionalnymi centrami krwiodawstwa i krwiolecznictwa; łączność radiową z zespołami ratownictwa medycznego (ZRM), w tym lotniczymi zespołami ratownictwa medycznego (HEMS); bezprzewodowe przywoływanie osób, w szczególności członków zespołu urazowego; dokonywanie bieżących konsultacji telemedycznych między oddziałami szpitala, w którym znajduje się CU oraz z innymi zakładami opieki zdrowotnej w sposób gwarantujący zachowanie poufności danych osoby, której konsultacja dotyczy. CU zapewnia dostęp do sprzętu i aparatury medycznej, umożliwiających całodobowe i niezwłoczne wykonywanie badań diagnostycznych, bez konieczności przewożenia pacjenta urazowego specjalistycznymi środkami transportu medycznego do innych ośrodków i odległych pracowni diagnostycznych, w szczególności RTG, USG, USG-Doppler, echokardiografii, tomografii komputerowej (spiralnej, wielorzędowej), rezonansu magnetycznego, angiografii i radiologii interwencyjnej, diagnostyki laboratoryjnej, w tym mikrobiologicznej. CU posiada sprzęt i aparaturę medyczną niezbędną do wykonywania przyłóżkowej i całodobowej endoskopii diagnostycznej i zabiegowej, w szczególności: bronchoskop, gastroskop, rektoskop i kolonoskop. Zespół urazowy w CU W CU świadczenia zdrowotne są udzielane pacjentowi urazowemu przez zespół lekarzy posiadających tytuł specjalisty, zwany zespołem urazowym (Trauma Team). Skład osobowy zespołu urazowego powinien określać comiesięczny grafik zespołu urazowego, zatwierdzony przez kierownika zakładu opieki zdrowotnej, w którym znajduje się CU. W skład zespołu urazowego, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego, wchodzą: lekarz Szpitalnego Oddziału Ratunkowego posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny ratunkowej; lekarz lub lekarze posiadający tytuł specjalisty lub specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny mającej zastosowanie w leczeniu pacjenta urazowego, w szczególności chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurochirurgii lub chirurgii naczyniowej; lekarz posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub lekarz posiadający specjalizację II stopnia w dziedzinie anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii. W razie potrzeby, odpowiednio do rodzaju obrażeń występujących u pacjenta urazowego, w skład zespołu urazowego wchodzi lekarz lub lekarze posiadający tytuł specjalisty lub specjalizację II stopnia w innych dziedzinach medycyny niż wyżej wymienione decyzję w tym zakresie podejmuje kierownik zespołu urazowego. Pracami zespołu urazowego kieruje kierownik zespołu urazowego, wyznaczony z lekarzy wchodzących w skład zespołu urazowego. CU zapewnia dostępność do świadczeń zdrowotnych udzielanych przez lekarza posiadającego tytuł specjalisty w dziedzinie kardiochirurgii lub torakochirurgii w czasie nie dłuższym niż 30 minut od chwili stwierdzenia okoliczności uzasadniających udzielanie takich świadczeń. Taki zapis prawny oznacza, że w skład zespołu urazowego ma wchodzić specjalista neurochirurgii lub chirurgii naczyniowej, torakochirurg lub kardiochirurg, a przecież trudno jest dopatrzeć się wymienności zadań. W CU zlokalizowanym w ośrodku, w którym nie ma oddziału kardiochirurgii, nie ma możliwości przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w krążeniu pozaustrojowym. Przyjazd kardiochirurga nie rozwiązuje zatem problemu, jeśli pacjent wymaga operacji kardiochirurgicznej, szczególnie w krążeniu pozaustrojowym. Wówczas pacjenta CU trzeba transportować do ośrodka z kardiochirurgią. Żaden zapis prawny nie reguluje konieczności posiadania w gotowości w CU tzw. zespołu kręgosłupowego. Do zabiegów operacyjnych urazów kręgosłupa konieczny jest wykwalifikowany, doświadczony personel, który mógłby pozostawać w gotowości na wzór kardiochiruga czy torakochirurga do uruchomienia w określonym czasie. Należy mieć na uwadze, że zespół urazowy jest to kadra wyłoniona spośród lekarzy dyżurnych szpitala; nie są to dodatkowi lekarze, gdyż nie jest finansowana gotowość odrębnego zespołu urazowego. Oznacza to, że zespół urazowy pozostaje w gotowości tak długo, dopóki nie wykonuje planowego lub pilnego zabiegu operacyjnego u pacjenta innego niż CU. Może się więc okazać, że z całego zespołu urazowego w danym momencie w gotowości pozostaje tylko jeden specjalista medycyny ratunkowej SOR, który przecież sam nie zoperuje pacjenta. Nie będzie wolnego anestezjologa, chirurga, ortopedy, neurochirurga ani chirurga naczyniowego. Czy wobec tego faktu nie należałoby wyodrębnić zespołu urazowego wyłącznie na potrzeby pacjenta CU? Pewnym rozwiązaniem, może nie idealnym, ale dotychczas jednym z lepszych, jest obsada SOR lekarzami specjalistami: medycyny ratunkowej, anestezjologii i intensywnej terapii, chirurgii ogólnej i ortopedii, tak aby zawsze pozostawali w gotowości. Minimalne zasoby kadrowe SOR określają trzy akty prawne: Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, Rozporządzenie Ministra 16

Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego i Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego. Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, minimalne zasoby kadrowe SOR stanowią: ordynator oddziału (lekarz kierujący oddziałem), pielęgniarka oddziałowa będąca pielęgniarką systemu, lekarze w liczbie niezbędnej do zabezpieczenia prawidłowego funkcjonowania oddziału, w tym co najmniej jeden lekarz systemu przebywający stale w oddziale, pielęgniarki lub ratownicy medyczni w liczbie niezbędnej do zabezpieczenia prawidłowego funkcjonowania oddziału. Ustawa o PRM określa, że do 31 grudnia 2020 r. lekarzem systemu może być lekarz posiadający specjalizację lub tytuł specjalisty, albo który ukończył co najmniej drugi rok specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i IT, chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, ortopedii i traumatologii lub pediatrii, albo 3000 godzin w wykonywaniu zawodu lekarza w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, zespole ratownictwa medycznego, lotniczym zespole ratownictwa medycznego czy też izbie przyjęć szpitala. Lekarz ten jest obowiązany rozpocząć szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medycyny ratunkowej do 1 stycznia 2018 r. Powyższe oznacza, że ordynatorem oddziału nie musi być specjalista medycyny ratunkowej. W SOR świadczeń zdrowotnych może udzielać tylko jeden lekarz, spełniający wymogi Ustawy o PRM. W tym oddziale może nie być żadnego specjalisty medycyny ratunkowej i w ogóle żadnego specjalisty. Jednocześnie SOR w CU musi się wyróżniać spośród innych oddziałów ratunkowych tym, że specjalista medycyny ratunkowej ma być zawsze na dyżurze. Czy w jakikolwiek sposób zmienia to finansowanie SOR w CU? Przecież specjalista kosztuje więcej, zwłaszcza jeśli pracuje w obszarze deficytowej specjalności, jaką jest medycyna ratunkowa. Poza tym zapis mówiący tylko o jednym lekarzu na stałe przebywającym w SOR jest zapisem uniemożliwiającym prawidłowe funkcjonowanie tego oddziału. W jaki sposób bowiem ten jeden lekarz ma udzielać świadczeń zdrowotnych pacjentom zgłaszającym się do SOR z różnymi problemami zdrowotnymi (w liczbie 80-150 osób na dobę), prowadzić intensywną terapię u pacjentów znajdujących się w obszarze wstępnej Komentarz eksperta Zdarzenie przełomowe w polskiej ochronie zdrowia Powstanie Centrów Urazowych w Polsce to milowy krok na drodze do poprawy jakości i efektywności udzielania pomocy chorym z obrażeniami wielonarządowymi. Powstało 14 ośrodków, które są szpitalami wielospecjalistycznymi. Wprowadzono kryteria ministerialne, które precyzują, jacy chorzy powinni trafić do tych ośrodków i jakie kryteria mają spełniać pod względem organizacyjnym i strukturalnym. (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego, Dz.U.10.118.803 z dnia 2 lipca 2010 r.). Praktyka tych kilku lat ujawniła zalety i problemy funkcjonowania Centrów Urazowych. Poniżej przedstawione zostały najistotniejsze z nich. Zalety: wprowadzono zasady kierowania chorych do Centrów Urazowych, sprecyzowano skład Zespołu Urazowego, wymieniono minimalne kryteria dla Szpitali Centrów Urazowych, wskazano odrębne zasady finansowania w NFZ, poprzez zwiększenie liczebności chorych z obrażeniami wielonarządowymi wzrosło doświadczenie lekarzy z tych ośrodków oraz sposób organizacji wewnątrzszpitalnej, wzrosło zainteresowanie problematyką obrażeń wielonarządowych w Polsce, a szczególnie wśród zainteresowanych lekarzy, w Centrach wypracowano szybką ścieżkę diagnostyczno-leczniczą wzorem innych krajów. Wady: zespoły ratownictwa medycznego zauważyły niedoskonałość kryteriów kierowania chorych do Centrów Urazowych, które nie uwzględniają kryterium mechanizmu urazu, brak osobnej obsady lekarskiej w tzw. Zespole Urazowym (ZU) wynikający z braku dodatkowego finansowania spowodował mniejszą skuteczność aktywowania ZU, brak wprowadzenia rejestru urazowego wzorem innych krajów powoduje brak możliwości analizowania jakości i skuteczności prowadzonych działań w poszczególnych Centrach, w dalszym ciągu szpitale mają zapisane w kontraktach limity na usługi, które obejmują świadczenia CU, nie wprowadzono polityki informacyjnej dla pacjentów na temat roli CU, co spowodowało lawinę pacjentów ambulatoryjnych po drobnych urazach (negatywny wpływ na wynik finansowy szpitali borykających się z limitami w kontraktach z NFZ), brak jednolitej dokumentacji medycznej (kart urazowych), co utrudnia analizy jakościowe, nie opracowano systemu szkoleń dla pracowników, co niewątpliwie ma wpływ na jakość świadczonych usług, w składzie Zespołu Urazowego nie uwzględniono pielęgniarek, techników i innego personelu z wyjątkiem lekarzy, zasady finansowania chorych z obrażeniami wielonarządowymi wymagają poprawy, aby zrównoważyć ponoszone koszty (tzw. pacjent planowy jest lepszy niż pacjent urazowy, nieplanowany), brak zasad prawnych przetaczania preparatów krwi dostosowanych do funkcjonowania CU. Powstawaniu Centrów Urazowych towarzyszył program wsparcia Unii Europejskiej w ramach Programu operacyjnego Infrastruktura i Środowisko. Priorytet XII Bezpieczeństwo zdrowotne i poprawa efektywności systemu ochrony zdrowia. Działanie 12.1 - Rozwój systemu ratownictwa medycznego współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko. Dodatkowe pieniądze przeznaczone były na sprzęt medyczny, o którym każdy szpital decydował sam. Niestety entuzjazm przy powstawaniu Centrów Urazowych stopniowo wygasł za sprawą bieżącego finansowania chorych. Bilans okazał się niekorzystny i dyrekcje szpitali zorganizowały się i powołały Stowarzyszenie, którego zadaniem był silniejszy głos w sprawie finansowania Centrów Urazowych. Niestety do tej pory nie udało się przekonać decydentów o potrzebie zmian. Niewątpliwie wszystkie te problemy należy zaliczyć do okresu dziecięcego i reasumując, należy podkreślić wpływ utworzenia Centrów Urazowych jako zdarzenie przełomowe w polskiej ochronie zdrowia. Entuzjazm lekarzy i innego personelu medycznego zaangażowanego w rozwój Centrów powinien być wspierany. Środowisko akademickie dojrzało już potencjał i coraz częściej można przeczytać prace naukowe związane z obrażeniami wielonarządowymi. Wymiana międzynarodowa i autoedukacja personelu medycznego powoduje wzrost jakości udzielanych świadczeń medycznych. Miejmy nadzieję, że kierunek, który został zapoczątkowany utworzeniem Centrów Urazowych, będzie ewoluował w szybszym tempie dla dobra społeczeństwa. W dalszym ciągu bowiem urazy są trzecią przyczyną śmierci w Polsce, a w grupie osób do 40. roku życia główną przyczyną. Statystyka powinna zmienić nastawienie i priorytetem powinno być leczenie obrażeń wielonarządowych. dr n. med. Dariusz Timler adiunkt w Zakładzie Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownik SOR w Centrum Urazowym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi 17

OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 1-2/2015 TEMAT NUMERU Fot. 3. Obszar terapii natychmiastowej SOR WSS nr 5 w Sosnowcu, Centrum Urazowe intensywnej terapii SOR, leczyć zaburzenia rytmu serca u pacjentów znajdujących się w obszarze obserwacyjnym SOR, opracowywać chirurgicznie rany w obszarze resuscytacyjno-zabiegowym, nastawiać złamania, zabezpieczać transport wewnątrzszpitalny do zakładu diagnostyki obrazowej pacjentów SOR, a do tego być w zespole urazowym i udzielać świadczeń zdrowotnych pacjentowi z mnogimi obrażeniami ciała? Oczywiste jest, że jeden lekarz nie jest w stanie zrealizować wszystkich tych zadań. Nie chodzi także o to, by lekarz SOR był jedynie telefonistą wzywającym konsultantów ze szpitala, którzy w dodatku nie są w gotowości do przybycia na wezwanie do SOR. Potrzebny jest zespół lekarzy udzielających świadczeń zdrowotnych wyłącznie w SOR tak, aby praca w SOR była bezpieczna dla pacjentów i dla lekarzy, a przez to gwarantowała jego prawidłowe funkcjonowanie. Kwalifikacja pacjenta urazowego Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogorszenia zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała lub utrata życia, który wymaga podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych oraz leczenia. Osobę w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego kwalifikuje się do leczenia w CU w przypadku, gdy jest pacjentem urazowym w rozumieniu art. 3 pkt 12 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, spełniającym następujące kryteria anatomiczne i jednocześnie fizjologiczne: 1. występujące co najmniej dwa spośród następujących obrażeń anatomicznych: penetrujące rany głowy lub tułowia lub urazy tępe z objawami uszkodzenia narządów wewnętrznych głowy, klatki piersiowej i brzucha, amputacja kończyny powyżej kolana lub łokcia, rozległe zmiażdżenia kończyn, uszkodzenie rdzenia kręgowego, złamanie kończyny z uszkodzeniem naczyń i nerwów, złamanie co najmniej dwóch proksymalnych kości długich kończyn lub miednicy; 2. towarzyszące powyższym co najmniej dwa spośród następujących zaburzeń parametrów fizjologicznych: ciśnienie skurczowe krwi równe lub poniżej 80 mm Hg, tętno co najmniej 120 na minutę, częstość oddechu poniżej 10 lub powyżej 29 na minutę, stan świadomości w skali Glasgow (GCS) równy lub poniżej 8, saturacja (utlenowanie) krwi tętniczej równa lub poniżej 90%. Błędna kwalifikacja pacjentów do leczenia w CU to jeden z problemów, z którym boryka się SOR w CU. Zarówno ZRM będący na miejscu zdarzenia, jak i personel szpitali, do których pierwotnie trafił poszkodowany, niejednokrotnie nie potrafi dobrze kwalifikować pacjenta do leczenia w CU. Nie należą do rzadkości zapytania z innych szpitali o możliwość przekazania pacjenta do leczenia w CU, zarówno z poziomu izby przyjęć, SOR, jak i z oddziałów szpitalnych. Często ustalenia merytoryczne dotyczące stanu klinicznego 18

dyskwalifikują pacjenta do leczenia w CU, a zdarza się, że zgłaszający nie wie, o jakie kryteria kwalifikacji chodzi. Występują również sytuacje, w których ZRM transportuje pacjenta do CU z dużej odległości, a po przybyciu do SOR w CU okazuje się, że pacjent nie spełnia kryteriów leczenia w CU. Są to najczęściej pacjenci z urazami izolowanymi czaszkowo-mózgowymi lub innymi albo spełniający jedynie kryteria anatomiczne, niespełniający jednak fizjologicznych. Często trudności wynikają z faktu, że personel ZRM nie zna kryteriów kwalifikacji pacjenta do leczenia w CU, a obowiązująca Karta Medycznych Czynności Ratunkowych wymienia jedynie kryteria anatomiczne. Istnieje potrzeba szkoleń dyspozytorów medycznych, personelu ZRM, izb przyjęć i SOR-ów w zakresie kwalifikacji pacjenta do leczenia w CU. Postępowanie w SOR z pacjentem CU W SOR w CU powinna obowiązywać procedura postępowania z pacjentem Centrum Urazowego, określająca drogę pacjenta urazowego, skład i zadania członków zespołu urazowego, zasady przeprowadzenia laparotomii i torakotomii ratunkowej u pacjenta urazowego w SOR w CU, zasady przekazania pacjenta urazowego na blok operacyjny, a także do OIT i oddziałów szpitala. Określenie zasad postępowania ułatwia i porządkuje organizację pracy w SOR w przypadku udzielania świadczenia zdrowotnego pacjentowi CU. Najczęściej pacjent zakwalifikowany do leczenia w CU wymaga prowadzenia intensywnej terapii. Pewna grupa pacjentów, u których ustabilizowano funkcje życiowe, nie wymaga pobytu w oddziale intensywnej terapii. Codzienność stanowią trudności w przekazaniu pacjenta z mnogimi obrażeniami ciała do właściwego oddziału. Jest to podyktowane faktem, że nie ma oddziałów urazów wielonarządowych dedykowanych pacjentom z mnogimi obrażeniami ciała. Jeśli poza obrażeniami właściwymi dla jednej dziedziny medycyny pacjent ma inne złożone obrażenia, np. jednocześnie z zakresu ortopedii i neurochirurgii, to z reguły każdy z tych oddziałów unika przyjęcia pacjenta do hospitalizacji, wskazując za bardziej właściwy drugi oddział. Niewątpliwie wynika to także ze słabego finansowania leczenia mnogich obrażeń ciała. Gdyby finansowanie było odpowiednie do poniesionych kosztów, to z całą pewnością sytuacja przedstawiałaby się zgoła odmiennie. Zadaniem SOR jest przeprowadzenie wstępnej diagnostyki pacjenta urazowego oraz jego leczenie w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych. Tymczasem lekarze z oddziałów szpitala mają inne oczekiwania. Nie ma ich zgody na przyjęcie pacjenta bez wykonania kompleksowej, a nawet powtarzalnej kontrolnej diagnostyki obrazowej i laboratoryjnej na poziomie SOR, przeprowadzenia szeregu konsultacji specjalistycznych i wyjaśnienia wszelkich wątpliwych kwestii klinicznych. Ostatecznie kompleksowa i szczegółowa diagnostyka przeprowadzana w SOR jest kosztowna. Pacjent przebywa w SOR do czasu ustabilizowania funkcji życiowych, a często do czasu zwolnienia się stanowiska w OIT, co trwa od kilku godzin do nawet kilku dni. Powoduje to duże obciążenie pracą personelu SOR i generuje koszty działalności tego oddziału. Jednakże brak wolnych miejsc w oddziale intensywnej terapii w CU nie może determinować odmowy przyjęcia pacjenta do leczenia operacyjnego w CU, zwłaszcza przywożonego bezpośrednio z miejsca zdarzenia. Centrum Urazowe, po zakończeniu udzielania świadczeń zdrowotnych, powinno mieć możliwość przekazania pacjenta urazowego do innego zakładu opieki zdrowotnej w celu kontynuowania leczenia zachowawczego lub rehabilitacji. Niemalże niemożliwe jest skierowanie pacjenta z CU do innego zakładu opieki zdrowotnej szczególnie dotyczy to pacjentów, którzy doznali ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych, rdzenia kręgowego i wymagają przedłużonych, a nawet kilkumiesięcznych pobytów w OIT. Z tych powodów długoterminowo zajęte są stanowiska intensywne w CU, mimo że grupa tych pacjentów nie wymaga już żadnego leczenia operacyjnego. Nie ma również woli przyjęcia pacjentów będących w stanie wegetatywnym z CU do OIT w innych ośrodkach. CU zabezpiecza w zakresie świadczeń zdrowotnych populację nie mniejszą niż 1 mln mieszkańców, zamieszkującą obszar pozwalający na dotarcie z miejsca zdarzenia do CU w ciągu 1,5 godziny. Finansowanie SOR w Centrum Urazowym Obowiązujące akty prawne regulujące funkcjonowanie Centrów Urazowych i Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych nie rozwiązują wszystkich problemów natury organizacyjnej. Praktyka pokazała, że największą bolączką praktykujących medycynę ratunkową w Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych, w których w sposób rzeczywisty, a nie pozorny, udziela się świadczeń zdrowotnych na poziomie SOR, jest złe finansowanie, tylko ryczałtowe i na niskim poziomie. Stawka dobowa za gotowość Szpitalnego Oddziału Ratunkowego i położenie nacisku na liczbę pacjentów w SOR, a nie jakość wykonanych klinicznych procedur medycyny ratunkowej, powodują, że najsłuszniejszą drogą wydaje się udzielanie pacjentom drobnych świadczeń ambulatoryjnych, które nie kosztują dużo i po krótkim czasie pobytu w SOR pozwalają wypisać pacjenta do domu. Tymczasem pacjent CU, będący w stanie zagrożenia życia, z mnogimi obrażeniami ciała, nieprzytomny, niewydolny krążeniowo i oddechowo, wymagający stabilizacji funkcji życiowych, przeprowadzenia licznych, kosztownych działań ratunkowych, 19

OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 1-2/2015 TEMAT NUMERU Fot. 4. Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof, Szpital Uniwersytecki w Krakowie z niezwłocznym zabiegiem operacyjnym na poziomie Szpitalnego Oddziału Ratunkowego włącznie, jest pacjentem bardzo kosztownym. Prowadzenie intensywnej terapii, przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych, laparotomia ratunkowa, torakotomia ratunkowa, kraniotomia ratunkowa, unieruchamianie niestabilnych złamań kości, w tym stabilizacja miednicy, powtarzalna diagnostyka laboratoryjna i obrazowa (TK, MRI) to tylko nieliczne z procedur, które nie mogą być rozliczone w NFZ z poziomu SOR. W sytuacji gdy pacjent urazowy jest niestabilny krążeniowo i nie kwalifikuje się do transportu wewnątrzszpitalnego na blok operacyjny, wymaga on natychmiastowej operacji torakotomii ratunkowej czy laparotomii ratunkowej, które powinny mieć miejsce w OTN SOR lub na sali operacyjnej zlokalizowanej w bezpośrednim sąsiedztwie SOR. Aktualnie nie ma możliwości rozliczenia operacji, jeśli miała ona miejsce w SOR, gdyż NFZ nie przewiduje konieczności jej wykonania u pacjenta SOR. A przecież takie zabiegi wykonuje się w SOR w ramach damage control, niejednokrotnie w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Pacjent SOR w CU jest rozliczany w ryczałcie. Nie ma możliwości rzetelnego rozliczenia pacjenta SOR za wykonane procedury operacyjne, prowadzenie znieczulenia, prowadzenie intensywnej terapii, przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych, w tym masywne przetoczenia krwi. Brakuje również aktów prawnych umożliwiających wprowadzenie procedury masywnych przetoczeń krwi. W SOR WSS nr 5 w Sosnowcu całodobowo świadczeń zdrowotnych udziela 4 lekarzy specjalista anestezjologii i intensywnej terapii prawie zawsze posiadający jednocześnie tytuł specjalisty z medycyny ratunkowej, specjalista chirurg ogólny czasem posiadający jednocześnie tytuł specjalisty z medycyny ratunkowej, ortopeda i lekarz pionu ogólnego, którym jest rezydent w trakcie specjalizacji z medycyny ratunkowej lub specjalista chorób wewnętrznych. Jest to odrębna kadra lekarzy dedykowana do pracy tylko w SOR. Personel pielęgniarek i ratowników medycznych SOR stanowi łącznie od 6 do 10 osób, w zależności od pory dnia, dodatkowo pracuje rejestratorka medyczna i przydzielony na stałe do SOR Fot. 5. Śmigłowiec HEMS na lądowisku przyszpitalnym WSS nr 5 w Sosnowcu, Centrum Urazowe personel sprzątający. Przy tak dużym obciążeniu pracą liczby te nie stanowią wygórowanych zasobów kadrowych. W sytuacji gdy udziela się świadczenia zdrowotnego pacjentowi CU, który wymaga transportu wewnątrzszpitalnego do zakładu diagnostyki obrazowej i przeprowadzenia czasochłonnych, klinicznych procedur medycyny ratunkowej, część personelu jest zajęta przez wiele godzin przy jednym pacjencie. Trzeba pamiętać, że nawet po zakończeniu udzielania świadczenia zdrowotnego pacjentowi CU personel nie odpoczywa uzupełnia dokumentację medyczną, na którą wcześniej nie było czasu, a po którą przyjadą organy ścigania. Poza tym na lekarzy SOR oczekuje już kolejka pacjentów z mniej istotnymi problemami zdrowotnymi, zniecierpliwionych i zdenerwowanych wydłużonym oczekiwaniem, a przez to nastawionych negatywnie, a nawet roszczeniowo. Tak wygląda codzienność. Wspaniała, niezwykle ciekawa, satysfakcjonująca, mimo że trudna, medycyna ratunkowa dodatkowo przeplata się z rozwiązywaniem problemów występujących w ochronie zdrowia, polegających na zgłaszaniu się do SOR pacjentów, którzy powinni korzystać z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i POZ. Oczekują oni nie tylko porady lekarskiej, lecz udzielenia kompleksowej pomocy z szeroką diagnostyką laboratoryjną, obrazową i licznymi konsultacjami specjalistów. To właśnie ta grupa pacjentów, zgłaszająca się samodzielnie, wystawia negatywną opinię dla SOR. Na tę opinię składa się niezadowolenie wynikające z długiego czasu oczekiwania na przyjęcie przez lekarza, następnie na wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych zleconych w czasie badania lekarskiego, a nawet z warunków lokalowych. Ponadto ta grupa pacjentów ma własny scenariusz diagnostyczny, bez uzasadnienia klinicznego w badaniu lekarskim. Pacjenci roszczą, że nie mieli wykonanych wszystkich badań i konsultacji specjalistycznych, po które przyszli do SOR. Pacjenci nie posiadają informacji, z jakim problemem zdrowotnym mogą zgłosić się do SOR, w tym do SOR w CU. Dla zwykłego człowieka nazwa Centrum Urazowe oznacza, że do tego szpitala należy zgłaszać się, gdy dozna się jakiegokolwiek urazu. Pacjent nie wie, że rana palca czy skręcona kostka nie kwalifikują go do leczenia w CU. Powoduje to przepełnienie SOR 20

środka pod órczych. do Ośrodka będące nastosowanedczy usługi domowych ę indywiduydroterapię ej zakończeciową i inne m wczesneentrum Onrytetowym o kobietach żliwiającego raka piersi i zmianami dania profiprofilaktyki h. est kontynuodernizacji i jako pełnowy nr 4, tj. oziomowe iagnostycztologiczną; z Centralną e. Poza tym.in.: Zakład ii, Ośrodek ęści dydakaktycznego yposażone rowadzenie gów. rzeznaczony w CU pacjentami z niewielkimi urazami i dodatkowe obciążenie pracą personelu SOR. Jednocześnie trudno sobie wyobrazić SOR w CU, w którym przyjmuje się wyłącznie pacjentów zakwalifikowanych do leczenia w CU. Po roku udzielania świadczeń zdrowotnych tylko tego rodzaju okazałoby się, że w SOR nie przyjęto żadnych pacjentów i w związku z tym nie można wyliczyć stawki dobowej SOR, opartej na liczbie pacjentów ambulatoryjnych, a nie jakości wykonanych procedur klinicznych. Rejestr urazów wielonarządowych TEMAT NUMERU OGÓLNOPOLSKI PRZEGLĄD MEDYCZNY 1-2/2014 W Polsce nie istnieje rejestr urazów wielonarządowych. Leczenie pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała jest prowadzone oddzielnie w każdym CU, nie ma obowiązku skalowania urazów ani porównania wyników leczenia. Konieczne jest wprowadzenie jednolitej i prostej dokumentacji medycznej, która ułatwiałaby i porządkowała pracę, a nie stanowiła dodatkowego obciążenia i uciążliwości. Istnieje pilna potrzeba stworzenia krajowego rejestru urazów wielonarządowych. Specjalistom marzą się kursy i szkolenia dedykowane lekarzom pracującym w CU, niekoniecznie finansowane Chemioterapii przez Dziennej. samych lekarzy. Czy w Polsce powstanie nie przebudowany z przeznaczeniem na oddziały łóżkowe i Oddział specjalizacja Całkowita powierzchnia z traumatologii? użytkowa Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli po zakończeniu inwestycji wyniesie ok. 56 Podsumowanie tys. m 2. rozbudowie w placówce zwiększy się liczba łóżek Stworzenie 194 do 507, w tym: Centrów 161 chirurgicznych, Urazowych 159 chemioterapeutycznych i 137 radioterapeutycznych. Powstaną też: Oddział Transplan- w Polsce było niewątpliwitacji Komórek Krwiotwórczych milowym z krokiem Bankiem Komórek dla poprawy Krwiotwórczych udzielania świadczeń z 6 łóżkami, Oddział zdrowotnych Endokrynologii pacjentom Onkologicznej do z leczenia mnogimi raka tarczycy radiojodem ciała. Przed z 6 łóżkami, nami Oddział jednakże Intensywnej jeszcze Terapii wiele wy- obrażeniamzwań, z 10 łóżkami, takich Oddział jak Brachyterapii standaryzacja z 17 łóżkami. w medycynie Zaplanowano ratunkowej, stworzenie kształcenie nowoczesnej kadry izby przyjęć medycznej, ze śluzą na samochody, w tym specjalistów skomunikowaną z oddziałami windą. Po rozbudowie nowe lokalizacje medycyny ratunkowej, których wciąż brakuje, a nade uzyskają szpitalne poradnie i przychodnie. W celu ułatwienia pacjentom orientacji konieczność na terenie Ośrodka zmian i dostępności finansowania do poszczegól- Szpitalnych wszystko Oddziałów nych jednostek zostanie Ratunkowych, zaprojektowany w i tym wykonany SOR elektroniczny w CU tak, aby nie przynosiły bezkolejkowy system olbrzymich obsługi pacjentów. strat dla szpitali i nie były przysłowiowym gwoździem do trumny Anna lub Wilczak koniecznym, LM Line Sp. z o.o. ale niechcianym dzieckiem dla szpitala w trudnych czasach dla ochrony zdrowia. W Polsce udało się wypromować leczenie ostrych zespołów wieńcowych (OZW) poprzez stworzenie sieci pracowni hemodynamicznych, wyszkolenie kardiologów interwencyjnych, wypracowanie systemu świadczeń nielimitowanych, podobnie dzieje się z udarami mózgu, a aktualnie silnie promowana jest onkologia. Należy mieć nadzieję, że następne w kolejce do promowania rozwoju i poprawy sytuacji finansowej są Centra Urazowe i leczenie mnogich obrażeń ciała, które są główną przyczyną zgonów ludzi młodych, poniżej 40. roku życia. Piśmiennictwo 1. Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. 2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego. 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego. Stosowane skróty System PRM System Państwowe Ratownictwo Medyczne SOR Szpitalny Oddział Ratunkowy CU Centrum Urazowe LPR Lotnicze Pogotowie Ratunkowe HEMS Helicopter Emergency Medical Service, lotnicze zespoły ratownictwa medycznego ZRM Zespół Ratownictwa Medycznego LKRM Lekarz Koordynator Ratownictwa Medycznego DM Dyspozytor Medyczny WSS nr 5 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 w Sosnowcu OIT Oddział Intensywnej Terapii OTN obszar terapii natychmiastowej WIT obszar wstępnej intensywnej terapii POZ podstawowa opieka zdrowotna Jeste my wy cznym dystrybutorem Zaawansowany produktów projekt Unimed MySign S gwarantuje łatwość użycia, znakomitą wytrzymałość i wyjątkową wydajność. Pulsoksymetr akcesoriów rekomendowany kardiomonitorów, dla personelu szpitalnego oraz ratownictwa. pulsoksymetrów, de brylatorów Główne zalety MySign S: Tryby pomiaru dla pacjentów dorosłych i dzieci Ustawianie własnych progów alarmów Wyjątkowo odporny na uszkodzenia mechaniczne Dostępny z czujnikiem rekomendowanym do sterylizacji w autoklawie Przygotowany do szybkiej i łatwej dezynfekcji Wskaźnik perfuzji, jakości sygnału i czasu użycia czujnika (eliminacja ryzyka odparzeń) Wyświetlanie krzywej PTM Wbudowany akumulator czas ciągłej pracy na akumulatorze: ok. 24 godzin Umożliwia pełną archiwizację danych o pomiarach (personalizacja 99 pacjentów) Obrotowy ekran Możliwość zastosowania różnych rodzajów czujnika SpO 2 Nasza oferta: wymienne g owice KTG US oraz TOCO Zapraszamy na naszą stronę www.lmline.pl czujniki SpO 2 i kable kable EKG i akcesoria mankiety NIBP i akcesoria czujniki tlenu czujniki temperatury i kable przetworniki IBP i kable pulsoksymetry, oksymetry torby medyczne LM Line Sp. z o.o. 70-846 Szczecin, ul. Kniewska 2k tel. 70-846 91 466 60 Szczecin, 66 fax 91 466 60 ul. 55 Kniewska 2k, tel. 91 466 60 66, fax 91 466 60 55 e-mail: biuro@lmline.pl www.lmline.pl e-mail: biuro@lmline.pl, www.lmline.pl Nowy standard w pulsoksymetrii MySign S niemieckiej firmy EnviteC Od 1 marca w specjalnej ofercie PROMOCYJNEJ q NOWOŚĆ 21