Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 8 Poz. 1216

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 8 Poz. 1216 Załcznik Nr 2 do Uchwały Nr III/52/2019 Rady Miasta Wisła z dnia 31 stycznia 2019 r. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- POLA JASNE WYPEŁNIA WŁACICIEL NIERUCHOMOCI WYPEŁNIA KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Identyfikator podatkowy właciciela nieruchomoci zobowizanego do ponoszenia opaty za gospodarowanie odpadami PESEL/REGON NIP KRS * Zgodnie z art. 3 ustawy Zasady ewidencji i identyfikacji podatników i płatników Identyfikatorem podatkowym jest: a) numer PESEL - w przypadku podatników bdcych osobami fizycznymi objtymi rejestrem PESEL nieprowadzcych działalnoci gospodarczej lub niebdcych zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług; b) NIP - w przypadku pozostałych podmiotów podlegajcych obowizkowi ewidencyjnemu,... RODO:. Podstaw a praw na: Składajcy : Mie jsce składania: Termin składania:. Załcznik Nr 5b do Uchwały Rady Miasta Wisła Nr XXXI/470/2013 z dnia 31 padziernika 2013 r. W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpływ na powstanie bd wyganicie obowizku uiszczenia opłaty lub zaistnienia zdarze majcych wpływ na wysoko opłaty Informacja o zasadach przetwarzania danych osobowych oraz o przysługujcych prawach z tym zwizanych opublikowana jest w Biuletynie Informacji Publicznej Gminy Wisła w zakładce Urzd Miejski/Dane osobowe/rodo [http://www.bip.wisla.pl] POUCZENIE: Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z art. 3a 1 pkt 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji, w zwizku z art. 6n ust. 1 pkt 1 i art. 6q ust. 1 ustawy z dnia 13 wrzenia 1996 r. o utrzymaniu czystoci i porzdku w gminach. BURMISTRZ MIASTA WISŁA Plac B. HOFFA 3 43-460 WISŁA... DEKLARACJA O WYSOKOCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W GMINIE WISŁA (D-L) NIERUCHOMOCI, NA KTÓRYCH ZNAJDUJ SI DOM KI LETNISKOW E LUB INNE NIERUCHOM OCI W YKORZYSTYW ANE NA CELE REKREACYJNO-W YPOCZYNKOW E W YKORZYSTYW ANE JEDYNIE PRZEZ CZ ROKU Ustawa z dnia 13 wrzenia 1996r. o utrzymaniu czystoci i porzdku w gminach Właciciele nieruchomoci znajdujcych si w granicach administracyjnych Gminy Wisła, przez których rozumie si take współwłacicieli, uytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadajce nieruchomoci w zarzdzie lub uytkowaniu, a take inne podmioty władajce nieruchomoci Urzd Miejski w Wile ORGAN WŁACIWY DO ZŁOENIA DEKLARACJI I. CEL ZŁOENIA DEKLARACJI (naley zaznaczy właciwy kwadrat i wpisa adane dane) 1. 3. +$," -./,012) data powstania obowizku poniesienia opłaty Przyczyna złoe nia deklaracji (np. nabycie nieruchomoci) data złoenia deklaracji, do której składana jest korekta Przyczyna korekty deklaracji 2.!"# $%&'("# ) 4. *** data zaistnienia zmiany data zaistnienia zmiany Wskazanie rodzaju aktualizowanych informacji: Przyczyna ustania obowizku uiszczania opłaty (np. sprzeda nieruchomoci).. II. INFORMACJE O NIERUCHOMOCI, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA II.1. ADRES NIERUCHOMOCI W WILE, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA Ulica (pełna nazwa) Nr budynku Nr lokalu... Nr działki/działek; obrb (naley obowizkowo wypełni w przypadku, gdy nieruchomo nie ma przydzielonego numeru budynku lub gdy pod tym samym adresem jest wicej ni jedna nieruchomo ):. Opis lokalizacji nieruchomoci (naley wypełni w przypadku, gdy nie wypełniono pola: ulica). II.2. OWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH w tym: - papier i tektura, szkło, - opakowania wielomaterialowe, tworzywa sztuczne, metale, - zielone, ogrodowe, ulegajce biodegradacji, w tym odpady opakowa ulegajcyc biodegradacji III. SKŁADAJCY DEKLARACJ III.1. IMI I NAZWISKO (dotyczy osób fizycznych) / NAZWA (dotyczy spółek oraz innych podm iotów niebdcych osob fizyczn) III.2. STATUS SKŁADAJCEGO DEKLARACJ (naley zaznaczy właciwy kwadrat) 3435

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 9 Poz. 1216 III.3. FORMA WŁADANIA NIERUCHOMOCI (naley zaznaczy właciwy kwadrat i wpisa dane dane) 3 * 5*657 III.4. ADRES ZAMIESZKANIA SKŁADAJCEGO DEKLARACJ (dotyczy osób fizycznych) / SIEDZIBA (dotyczy spółek oraz innych podmiotów niebdcych osob fizyczn) ORAZ DANE KONTAKTOWE Gmina Ulica (pełna nazwa) / os. Nr budynku Nr lokalu Miejscowo Kod pocztowy Nr telefonu kontaktowego * Adres e-mail * Rodzaj dokumentu tosamoci (jeeli nie nadano identyfikatora podatkowego Pesel lub NIP) * Nr dokumentu tosamoci (jeeli nie nadano identyfikatora podatkowego Pesel lub NIP) * 3 Imi ojca * Imi matki * Data urodzenia * (jeeli nie podano Pesel) III.5. ADRES KORESPONDENCYJNY SKŁADAJCEGO DEKLARACJ adres do dorcze (naley wypełni w przypadku, gdy adres jest inny ni adres wskazany w czci III.5.) Gmina Ulica (pełna nazwa) Nr domu Nr lokalu miejscowo Kod pocztowy III.6. POZOSTALI WSPÓŁWŁACICIELE / WSPÓŁPOSIADACZE - W TYM MAŁONEK Liczba współwłacicieli / współposiadaczy * Ilo załczników D-L/A * IV. STAWKI JEDNOSTKOWE (informacja)... Zgodnie z Uchwał Nr XVL/622/2018 Rady Miasta Wisła z dnia 18 padziernika 2018 r. w sprawie opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi: STAWKA RYCZAŁTOWA PRZY ZBIÓRCE ODPADÓW SEGREGOWANYCH: 200 ZŁ/ROK STAWKA RYCZAŁTOWA PRZY ZBIÓRCE ODPADÓW NIESEGREGOWANYCH: 400 ZŁ/ROK V. USTALENIE ROCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWNIE ODPADAMI KOMUNALNYMI V.1. INFORMACJA UZUPEŁNIAJCA SKŁADANA PRZEZ WSPÓLNOT MIESZKANIOW LUB SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOW* Ilo lokali w zarzdzie: Ilo lokali zamieszkałych stale: Ilo lokali innych ni zamieszkałe stale: V.2. WYSOKO ROCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI. zł VI. ZAŁCZNIKI Naley wpisa ryczałtow roczn stawk opłaty wskazan w sekcji IV. W przypadku wspólnoty mieszkaniowej lub spółdzielni mieszkaniowej naley wpisa iloczyn rocznej stawki i iloci lokali innych ni zamieszkałych stale. 0&(-$89&2 -'0!#:"-9&2;$ -$ -0&9&09 +82$ 0-'"# $$-$-;829 +<)7.

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 10 Poz. 1216 VII. OWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKŁADAJCEGO Owiadczam, e dane zawarte w niniejszej informacji s zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Przyjmuj do wiadomoci, e niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy dania 17 czerwca 1966r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2018r., poz. 1314 z pón. zm.). Imi Nazwisko Data wypełnienia (dd/mm/rrrrr) Podpis właciciela / osoby reprezentujcej właciciela VII. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego Identyfikator przyjmujcego formularz Data i podpis przyjmujcego formularz * informacja fakultatywna Pouczenie: 1) W przypadku niezłoenia deklaracji albo uzasadnionych wtpliwoci co do danych zawartych w deklaracji, Burmistrz M iasta W isła po przeprowadzonym postpowaniu podatkowym okreli, w drodze decyzji, wysoko opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - zgodnie z art. 60 ust. 1 ustawy z dnia 13 wrzenia 1996 r. o utrzymaniu czystoci i porzdku w gminach. 2) W przypadku niewpłacenia w obowizujcych terminach kwoty wynikajcej z deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1314 z pon. zm.). 3) Odpowiedzialno za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy albo niezawiadomienie o zmianie danych reguluje art. 56 ustawy Kodeks karny skarbowy (t.j. Dz.U. z 2018 r., poz. 1958 z pón. zm.): 1. Podatnik, który składajc organowi podatkowemu, innemu uprawnionemu organowi lub płatnikowi deklaracj lub owiadczenie, podaje nieprawd lub zataja prawd albo nie dopełnia obowizku zawiadomienia o zmianie objtych nimi danych, przez co naraa podatek na uszczuplenie, podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych albo karze pozbawienia wolnoci, albo obu tym karom łcznie. 2. Jeeli kwota podatku naraonego na uszczuplenie jest małej wartoci, sprawca czynu zabronionego okrelonego w 1 podlega karze grzywny do 720 stawek dziennych. 3. Jeeli kwota podatku naraonego na uszczuplenie nie przekracza ustawowego progu, sprawca czynu zabronionego okrelonego w 1 podlega karze grzywny za wykroczenie skarbowe. 4. Karze okrelonej w 3 podlega take ten podatnik, który mimo ujawnienia przedmiotu lub podstawy opodatkowania nie składa w terminie organowi podatkowemu lub płatnikowi deklaracji lub owiadczenia lub wbrew obowizkowi nie składa ich za pomoc rodków komunikacji elektronicznej.

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 11 Poz. 1216 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK WYPEŁNIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM IDENTYFIKATOR PODATKOWY 1. PESEL 2.NIP D-L/A ZAŁCZNIK DO DEKLARACJI O WYSOKOCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W GMINIE WISŁA Załcznik składany do deklarcji D-L wg stanu od dnia C.4 WSPÓŁWŁACICIELE / WSPÓŁPOSIADACZE - W TYM MAŁONEK C.4.1.1 DANE IDENTYFIKACYJNE - OSOBA 1 / MAŁONEK (JEELI OBOWIZUJE MAŁESKA WSPÓLNO MAJTKOWA) C.4.1.2 ADRES ZAMIESZKANIA C.4.2.1 DANE IDENTYFIKACYJNE - OSOBA 2 C.4.2.2 ADRES ZAMIESZKANIA C.4.3.1 DANE IDENTYFIKACYJNE - OSOBA 3 C.4.3.2 ADRES ZAMIESZKANIA C.4.4.1 DANE IDENTYFIKACYJNE - OSOBA 4 PESEL Imiona rodziców* C.4.4.2 ADRES ZAMIESZKANIA C.5 PODPIS PODATNIKA / OSOBY SKŁADAJACEJ ZAŁCZNIK Imi Nazwisko Data wypełnienia (dd/mm/rrr) Podpis * informacja fakultatywna D-L/A/2019

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 12 Poz. 1216 2) Z Administratorem mona kontaktowa si: a) listownie: pl. B. Hoffa 3, 43-460 Wisła Klauzula informacyjna RODO Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (zwane dalej RODO) oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporzdzenie o ochronie danych), informuj, e: 1) Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta Wisła, z siedzib w Wile (43-460) na Placu B. Hoffa 3. b) przez elektroniczn skrzynk podawcz dostpn pod adresem www.epuap.gov.pl lub bezporednio na adres skrytki: /2094sksbuu/Skrytka c) telefonicznie: 338552425 3) Administrator wyznaczył Inspektor Ochrony Danych Osobowych, jest ni Pani Beata Woszczyna, z któr mona skontaktowa si poprzez e-mail iod@um.wisla.pl. Z Inspektor Ochrony Danych mona skontaktowa si w kadej sprawie dotyczcej przetwarzania danych osobowych przez Administratora. 4) Na podstawie art. 6 ust. 1 lit c oraz lit. e RODO Pani/Pana dane osobowe bd przetwarzane dla celów wypełnienia obowizków prawnych cicych na administratorze oraz wykonywaniem przez administratora zada realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej administratorowi. 5) Pani/Pana dane osobowe mog by udostpniane innym organom i podmiotom na podstawie obowizujcych przepisów prawa. 6) Pani/Pana dane osobowe bd przetwarzane przez okres wynikajcy z przepisów prawa, w szczególnoci okrelony w Rozporzdzeniu Prezesa Rady z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. z 2011 nr 14 poz. 67) 7) Zgodnie z RODO, jeeli nie jest to sprzeczne z obowizujcymi przepisami, przysługuje Pani/Panu prawo: a) dostpu do treci swoich danych; b) dania ich sprostowania, usunicia, ograniczenia przetwarzania oraz dania prawa do ich przeniesienia; c) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych, d) wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezes UODO (na adres Urzdu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa); e) jeeli przetwarzanie danych odbywa si na podstawie zgody na przetwarzanie (np. w zakresie informowania podatników i zobowizanych wiadomoci sms/e-mail o zaległociach w podatkach i opłacie za gospodarowanie odpadami komunalnymi), klienci maj prawo do cofnicia zgody na przetwarzanie ich danych osobowych w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodno z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofniciem. 8) Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Osoba której dane dotycz jest zobowizana do ich podania. Inne dane osobowe podane przez Pani/Pana nie na podstawie obowizujcego przepisu prawa, s podawane dobrowolnie, brak ich podania skutkowa moe ograniczeniem form komunikacji.