Szanowni Państwo, Ankieta dotycząca użytkowania elektronicznych papierosów (tzw. e-papierosów) Serdecznie zapraszamy do wzięcia udziału w ankiecie dotyczącej użytkowania elektronicznych papierosów, czyli tzw. e-papierosów. E-papieros jest rodzajem inhalatora generującego aerozol zawierający nikotynę. Podczas zaciągania się, nikotyna zawarta w kartridżu ulega waporyzacji i w postaci pary dostaje się do płuc. Ankieta została opracowana i przeprowadzana jest przez pracowników naukowych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Jest to jedna z pierwszych uczelni na świecie, która prowadzi niezależne badania dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności e-papierosów. Badania nie są wykonywane na zlecenie, ani też nie są sponsorowane przez żadnego z dystrybutorów lub producentów e-papierosów. Ankieta ma nam ułatwić badania nad oceną bezpieczeństwa stosowania e-papierosów i ich wpływu na stan zdrowia. Uprzejmie prosimy o pomoc w badaniu. Udział w badaniu jest dobrowolny i całkowicie anonimowy. W trakcie badania nie prosimy o podanie żadnych informacji, które mogłyby umożliwić Państwa identyfikację. Ankieta składa się z 40 krótkich pytań. Jej wypełnienie zajmie Państwu około 10-15 minut. Ankietę prosimy wypełniać tylko jeden raz. Bardzo prosimy o udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania i zakończenie ankiety poprzez naciśnięcie przycisku "ZAKOŃCZ" na ostatniej stronie. Tylko wówczas Państwa odpowiedzi będą zarejestrowane w naszym systemie. W razie pytań i wątpliwości prosimy o kontakt mailowy: badania.sum@gmail.com UWAGA! ANKIETA PRZEZNACZONA JEST WYŁĄCZNIE DLA OSÓB, KTÓRE STOSUJĄ E-PAPIEROS! Jeśli nie stosują Państwo tego urządzenia, prosimy nie wypełniać ankiety. Klikając przycisk "Następna strona" oświadczają Państwo, że wyrażają zgodę na udział w badaniu. Pierwsza część pytań będzie dotyczyła charakterystyki Państwa osoby: 1. Płeć: Mężczyzna Kobieta 2. Wiek: Poniżej 16 lat 16-18 lat 19-24 lat 25-35 lat 35-50 lat Powyżej 50 lat 3. Wykształcenie: Student/Uczeń Podstawowe Średnie Wyższe 4. Miejsce zamieszkania: Miasto powyżej 500 tys. mieszkańców Miasto 200-500 tys. mieszkańców Miasto poniżej 200 tys. mieszkańców Wieś 5. Województwo: 16 opcji do wyboru (lista rozwijana) 6. Średni dochód miesięczny na członka rodziny: Poniżej 1 000 zł 1 000 1 500 zł 1 500 3 000 zł 3 000 5 000 zł Powyżej 5 000 zł 7. Zawód (proszę wybrać): 11 opcji do wyboru (lista rozwijana)
Kolejne pytania dotyczą stosowania przez Państwa e-papierosów 8. Jak często stosujesz e-papierosy? Codziennie Co 2-3 dni Raz na tydzień Rzadziej niż raz na tydzień Nie stosuję e-papierosów 9. Ile razy dziennie sięgasz po e-papierosa? Rzadziej niż 5 razy 6-15 razy 16-25 razy Częściej niż 25 razy 10. Jaka jest zawartość nikotyny w kartridżach, jakie stosujesz najczęściej w Twoim e-papierosie? Wysoka (16 mg i więcej) Średnia (8-16 mg) Niska (do 8 mg) Stosuje kartridże bez nikotyny (0 mg) Napełniam kartridże samodzielnie e-liquidem 11. Od jakiego czasu stosujesz e-papierosa? Krócej niż jeden miesiąc Dłużej niż 1 miesiąc, ale krócej niż 6 miesięcy Dłużej niż 6 miesięcy, ale krócej niż 1 rok Dłużej niż jednej rok 12. Czy uważasz, że e-papierosy są bezpieczne dla Twojego zdrowia? Tak, są całkowicie bezpieczne dla zdrowia Nie, ale są bezpieczniejsze dla zdrowia od papierosów konwencjonalnych (analogowych) Nie, są tak samo niebezpieczne dla zdrowia jak papierosy konwencjonalne (analogowe) Nie, są bardziej niebezpieczne dla zdrowia niż papierosy konwencjonalne (analogowe) 13. Czy uważasz, że e-papierosy są uzależniające? Tak, tak samo jak papierosy konwencjonalne (analogowe) Tak, ale w mniejszym stopniu niż papierosy konwencjonalne (analogowe) Nie, nie są uzależniające 14. Czy uważasz, że jesteś uzależniony od e-papierosów? Tak Nie 15. Czy uważasz, że e-papierosy, tak samo jak preparaty farmaceutyczne zawierające nikotynę (gumy, tabletki, plastry z nikotyną), powinny być traktowane jako leki (tzn. podlegać kontroli Państwa, być dostępne tylko w aptekach)? Tak Nie 16. Jak szybko po przebudzenie sięgasz po e-papierosa? W ciągu 30 minut Po 30 minutach 17. Czy częściej sięgasz po e-papierosa w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu, czy w pozostałej części dnia? Częściej w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu Częściej w pozostałej części dnia
18. Czy oprócz stosowania e-papierosa, stosujesz obecnie inne alternatywne produkty zawierające nikotynę (inne niż papierosy konwencjonalne)? Nie, nie stosuję innych produktów z nikotyną Tabakę (snuf) Tytoń do życia (snus) Fajkę wodną Inne:.. 19. Z jakiego powodu sięgnąłeś po raz pierwszy po e-papierosa? Chciałem zerwać z nałogiem palenia papierosów konwencjonalnych (analogowych) Chciałem spróbować czegoś nowego Chciałem sprawdzić czym e-papieros różni się od papierosów konwencjonalnych (analogowych) Chciałem spróbować bezpieczniejszej alternatywy dla papierosów konwencjonalnych (analogowych) Z innego powodu (prosimy opisać z jakiego?): 20. Czy oprócz stosowania e-papierosa, palisz obecnie także papierosy konwencjonalne (analogowe)? Codziennie Co 2-3 dni Raz na tydzień / okazjonalnie Rzadziej niż raz na tydzień Nie, nie palę w ogóle papierosów konwencjonalnych (analogowych) 21. Ile papierosów konwencjonalnych (analogowych) wypalasz średnio dziennie (lub w dniach kiedy je palisz)? Nie, nie palę w ogóle papierosów konwencjonalnych (analogowych) mniej niż 5 5-10 10-15 15-20 ponad 20 22. Czy w momencie, kiedy zacząłeś stosować e-papierosa, paliłeś papierosy konwencjonalne (analogowe)? Tak, mniej niż 10 sztuk dziennie Tak, 10-20 sztuk dziennie Tak, ponad 20 sztuk dziennie Nie, nigdy nie paliłem papierosów konwencjonalnych (analogowych) Na kolejne sześć pytań prosimy odpowiedzieć tylko wówczas, jeśli palili Państwo papierosy konwencjonalne (analogowe) w momencie kiedy zaczęli Państwo stosować e-papieros. Prosimy również odpowiedzieć na nie jeśli obecnie palą Państwo papierosy konwencjonalne (analogowe) Jeśli nie palili Państwo papierosów konwencjonalnych (analogowych), ani nie palą ich Państwo obecnie, prosimy przejść do kolejnej strony. 23. Od jak dawna paliłeś papierosy konwencjonalne (analogowe) zanim zacząłeś stosować e-papierosa? Krócej niż rok 1-3 lat 4-10 lat 10-20 lat Dłużej niż 20 lat
24. Jeśli w przeszłości paliłeś lub palisz nadal papierosy konwencjonalne (analogowe), a obecnie stosujesz także e-papierosy, to uważasz że: Stosujesz e-papierosa częściej niż paliłeś papierosy konwencjonalne (analogowe) Stosujesz e-papierosa rzadziej niż paliłeś papierosy konwencjonalne (analogowe) Stosujesz e-papierosa z taką samą częstotliwością, jak paliłeś papierosy konwencjonalne (analogowe) 25. W porównaniu do papierosa konwencjonalnego (analogowego), uważasz, że zaciągasz się e-papierosem: Głębiej Płyciej Podobnie 26. W porównaniu do papierosa konwencjonalnego (analogowego), uważasz, że zaciągasz się e-papierosem: Częściej Rzadziej Podobnie 27. Czy w subiektywnym Twoim odczuciu satysfakcja z palenia e-papierosów w porównaniu z papierosami konwencjonalnymi jest: Większa Mniejsza Taka sama 28. Czy próbowałeś kiedykolwiek zerwać z nałogiem palenia papierosów konwencjonalnych (analogowych) stosując farmaceutyczne preparaty zawierające nikotynę jak gumy, plastry, tabletki, itp.? Tak i udało mi się całkowicie zerwać z nałogiem Tak, ale preparaty te okazały się nieskuteczne Nie, zerwałem z nałogiem stosując inne metody Nie, choć próbowałem innych metod ale okazały się nieskuteczne Nie podejmowałem nigdy w przeszłości próby zerwania z nałogiem Nie palę i nigdy nie paliłem papierosów konwencjonalnych (analogowych) Kolejne pytania dotyczą ewentualnych objawów niepożądanych, które mogłyby pojawić się po zastosowaniu e-papierosa. 29. Czy odkąd stosujesz e-papierosy zaobserwowałeś u siebie, któreś z następujących objawów (należy zaznaczyć każdą opcję): Zawroty głowy Bóle głowy Nudności Problemy z zasypianiem Problemy z koncentracją Drgawki Zaburzenia widzenia Nigdy Rzadko Często
30. Czy odkąd stosujesz e-papierosa wystąpiły lub nadal występują u Ciebie któreś z wymienionych objawów (należy zaznaczyć każdą opcję) : Trudności ze załapaniem oddechu w ciągu dnia Trudności z oddychaniem podczas snu Odgłosy świstu w klatce piersiowej Ból w klatce piersiowej Uczucie ucisku w klatce piersiowej Kaszel w ciągu dnia Kaszel w ciągu nocy Gromadzenie się flegmy, którą musisz odksztuszać Nigdy Rzadko Często Ostatnia część pytań będzie dotyczyła stanu Państwa zdrowia 31. Czy chorujesz obecnie na astmę? Tak Nie 32. Czy chorowałeś w dzieciństwie na astmę? Tak Nie 33. Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Ciebie Przewlekłą Obturacyjną Chorobę Płuc (POChP)? Tak Nie 34. Czy cierpisz na inne przewlekłe choroby układu oddechowego (np. chorobę nowotworową, rozedmę płuc)? Tak Nie 35. Czy masz problemy ze złapaniem oddechu kiedy idziesz w pośpiechu po płaskim terenie lub podchodzisz pod niewielkie wzniesienie? Tak Nie 36. Czy masz problemy ze złapaniem oddechu kiedy idziesz po płaskim terenie wraz z innymi osobami w Twoim wieku? Tak Nie 37. Czy stosujesz obecnie jakieś leki w postaci inhalacji lub aerozolu do wdychania? Tak Nie 38. Czy jesteś uczulony na pyłki, kurz, roztocza, zwierzęta lub inne alergeny oddechowe? Tak Nie 39. Czy zdarzyło Ci się, że miałeś kłopoty z wykonywaniem swojej pracy zawodowej ze względu na kłopoty z oddychaniem lub powtarzające się choroby układu oddechowego? Tak Nie 40. Czy pracujesz w pomieszczeniu klimatyzowanym lub mieszkasz w mieszkaniu wyposażonym w klimatyzację? Tak Nie
Dziękujemy za udział w ankiecie! W imieniu pracowników Śląskiego Uniwersytetu Medycznego serdecznie dziękujemy Państwu za pomoc w badaniach nad e-papierosami. Mamy nadzieję, że prowadzone przez nas badania pozwolą w przyszłości ocenić bezpieczeństwo stosowanych przez Państwa produktów. UWAGA: BARDZO PROSIMY O ZAKOŃCZENIE ANKIETY POPRZEZ KLIKNIĘCIE PRZYCISKU "ZAKOŃCZ". W PRZECIWNYM RAZIE PAŃSTWA ODPOWIEDZI NIE ZOSTANĄ ZAREJESTROWANE W NASZYM SYSTEMIE. Jeśli byliby Państwo w przyszłości zainteresowani udziałem w innych badaniach dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności e-papierosów prosimy o wypełnienie formularza kontaktowego. Skontaktujemy się z Państwem w późniejszym terminie i przedstawimy szczegóły naszych badań. Jeśli nie są Państwo zainteresowani udziałem w badaniach, prosimy pozostawić pola kontaktowe puste i zakończyć ankietę. Jeśli mają Państwo inne uwagi i sugestie prosimy o kontakt mailowy: badania.sum@gmail.com Najlepszy sposób, aby się ze mną skontaktować: E mail: Telefon:.