Nr postępowania: 3/RPLD /17. ZAPYTANIE OFERTOWE - w trybie rozeznania rynku

Podobne dokumenty
Jelenia Góra r. ZAPYTANIE OFERTOWE. Niniejsze zapytanie zostało upublicznione poprzez zamieszczenie na stronie: bip.kpswjg.

Gdynia, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE

6. Kody CPV: Usługi biur podróży, podmiotów turystycznych i pomocy turystycznej Organizacja wycieczek

OE Gdynia, r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Szkoła Podstawowa Nr 26 Białystok, 19 lipiec 2018 r. im. Stanisława Staszica Białystok ul. Radzymińska 11 tel.

Jelenia Góra r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Szkoła Podstawowa Nr 26 im. Stanisława Staszica Białystok ul. Radzymińska 11 Białystok, r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT Nr 01/2018

Zapytanie ofertowe dla zamówień o wartości szacunkowej nieprzekraczającej równowartości w złotych kwoty euro netto (bez podatku VAT)

Dostawa pomocy dydaktycznych do szkół zawodowych w Gdyni, w ramach realizacji projektu Rozwój szkolnictwa zawodowego w Gdyni..."

Zapytanie ofertowe dla zamówień o wartości szacunkowej nieprzekraczającej równowartości w złotych kwoty euro netto (bez podatku VAT)

II. OKREŚLENIE TRYBU ZAMÓWIENIA

Stanisław Kaczyński (34)

Zapytanie ofertowe dla zamówień o wartości szacunkowej nieprzekraczającej równowartości w złotych kwoty euro netto (bez podatku VAT)

OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH LUB OSOBOWYCH. Ja niżej podpisany/a,... reprezentujący/a

ZAPYTANIE OFERTOWE 2-LS/2017

ZAPRASZA do złożenia propozycji cenowej na realizację zadania pn.: Termomodernizacja budynku plebanii w m. Krosno, dzielnica Polanka

OGŁOSZENIE. (postępowanie nie podlega ustawie Prawo zamówień publicznych)

ZAPYTANIE OFERTOWE W CELU ROZEZNANIA RYNKU Nr 09/11/2018/TV

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO ZAPYTANIA OFERTOWEGO NR 5 NAZWA FIRMY: REGON FIRMY: NIP FIRMY: ADRES FIRMY: Zarejestrowana w. Nr tel.

Nr sprawy: ZS.400.P LW Radom, dnia 01/10/2019

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 34/2018 z dnia

Załącznik nr 1 WZÓR OFERTY W ODPOWIEDZI NA ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/KZ/2018

FORMULARZ OFERTOWY. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za całkowitą kwotę... brutto. (słownie:...). szkolenia Magazynier - Logistyk:

ZAPYTANIE OFERTOWE. I. Zamawiający. II. Opis przedmiotu zamówienia

ZAPYTANIE OFERTOWE NR

Jelenia Góra r. ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE ZAKUP USŁUG INFORMATYCZNYCH

ZAPYTANIE OFERTOWE W CELU ROZEZNANIA RYNKU Nr 07/11/2018/KOMP

Formularz ofertowy. (nazwa, adres, NIP, Regon, telefon, fax Wykonawcy) I. CENA Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za następującą cenę:

ROZEZNANIE RYNKU - ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY

3. Zamawiający dopuszcza możliwości składania ofert częściowych w zakresie części 1 części 2

Zapytanie ofertowe z dnia r.

ZAPYTANIE OFERTOWE NA USŁUGĘ WYNAJMU SAL SZKOLENIOWYCH W RAMACH PROCEDURY ROZEZNANIA RYNKU

Zapytanie ofertowe nr 2/2019 na: Zakup 8 szt. dwuosobowych kajaków z wiosłami oraz zakup 25 szt. kamizelek

ZAPYTANIE OFERTOWE. Łódź r

ZAPYTANIE OFERTOWE. (postępowanie nie podlega ustawie Prawo zamówień publicznych)

ZAPYTANIE OFERTOWE NA USŁUGĘ CATERINGOWĄ W RAMACH PROCEDURY ROZEZNANIA RYNKU

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY

Formularz ofertowy. Oferta dla Metal-Tech sp. z o.o. Ul. Chłopska Praszka

ZAPYTANIE OFERTOWE. Huta Krzeszowska r. Dotyczy: Komory laminarnej (znak sprawy: AS/1/11/2018).

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/2018/RBSG prowadzone w trybie rozeznania rynku

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 29/2018 z dnia dostawa odczynników chemicznych

Projekt realizowany w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

NOWEGO PLOTERA FREZUJĄCEGO CNC. w związku z realizacją, w ramach

OFERTA CENOWA. Odpowiadając na zapytanie ofertowe nr z dnia... r. niniejszym składam ofertę cenową na: Opis

Zapytanie ofertowe nr 9T/POPC/2019

FORMULARZ OFERTOWY. Załącznik nr 1: Formularz ofertowy. I. Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa/Imię i nazwisko:... Adres:...

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

FORMULARZ OFERTOWY. I. Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa :... siedziba:... strona internetowa:

Ogłoszenie o zamówieniu nr RPPVI LOG.2018

OE Gdynia, r. ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 13/6.1.2/2019 na usługę druku materiałów promocyjnych Festiwalu Muzyka Zaklęta w Drewnie

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. na zakup i dostawę morcelatora do zabiegów laparoskopowych 33/ZA/18

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 3/04/2019. Stowarzyszenie Rodziców i Przyjaciół Osób Niepełnosprawnych Radość w Dębicy ul. Świętej Jadwigi 1, Dębica

Załącznik nr 1: Formularz ofertowy

ZAPYTANIE OFERTOWE TECHNICZNE ASPEKTY DZIAŁALNOŚCI, BEZPIECZEŃSTWO DROGOWE

Szanowni Państwo, 1. Oznaczenie Zamawiającego ELMA energia Sp. z o.o. ul. Wioślarska Olsztyn NIP

Zapytanie ofertowe nr 2/2018 dotyczące dostawy sprzętu komputerowego HUSAR LABS SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

ZAPYTANIE OFERTOWE na realizację zadania o wartości szacunkowej poniżej równowartości EURO

Zapytanie ofertowe dla zamówień o wartości szacunkowej nieprzekraczającej równowartości w złotych kwoty euro netto (bez podatku VAT)

Wrocław, r.

oznaczenie sprawy: POKL.9.1.2/ Kawęczyn, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE

POWR K060/16

Suwałki III. Tryb zamówienia

FORMULARZ OFERTOWY. Załącznik nr 1: Formularz ofertowy. I. Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa/Imię i nazwisko:... Adres:...

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/BP/2019

Procedura prowadzona zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFRR, EFS oraz FS na lata INFORMACJE OGÓLNE

ZAPYTANIE OFERTOWE NA DOSTAWĘ MATERIAŁÓW SZKOLENIOWYCH

Dostawa podnośnika koszowego na przyczepie samochodowej.

OFERTA WYKONAWCY. 120 godz. 1 godz. = 45 minut. 1. Oświadczam, że "Program szczegółowy szkolenia przekażę Zamawiającemu w formie elektronicznej.

ZAPYTANIE OFERTOWE na zakup upominków z okazji pasowania na przedszkolaka. Dyrektor Przedszkola Miejskiego w Chojnie ul. Wilsona 4

Zamawiający Augustów, dnia r. Starostwo Powiatowe ul. 3 Maja Augustów

ZAPYTANIE OFERTOWE. (postępowanie nie podlega ustawie Prawo zamówień publicznych)

Zapytanie ofertowe (dotyczy: dostawy jaj na potrzeby Szkoły Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi Nr 20 im. Harcerzy Buchalików w Rybniku dostawa)

ZAPYTANIE OFERTOWE. Prowadzone w trybie rozeznania rynku. Podmiot. AL EDUKACJA Lena Andrzejewska Centrum Szkoleniowo-Doradcze. realizujący projekt

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/12/2017 dotyczące zaprojektowania i wykonania form rotomouldingowych

Zapytanie ofertowe nr 11/WSB/JAK/2013

na wykonanie usługi zorganizowania i przeprowadzenia indywidualnych zajęć rehabilitacyjnych dla osób niepełnosprawnych

PRZEDSZKOLE TOTU W GMINIE ZEBRZYDOWICE Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZAPYTANIE OFERTOWE

Nr sprawy: ZS.400.P LW Radom, dnia 30/04/2019

ZAPYTANIE nr 7/RR/0053/2019 W TRYBIE ROZEZNANIA RYNKU zakup usługi: POCZĘSTUNEK DLA UCZESTNIKÓW I UCZESTNICZEK PROJEKTU

Piotrków Tryb., r.

5. Zamawiający nie zastrzega obowiązku osobistego wykonania kluczowych części zamówienia.

Zapytanie ofertowe dotyczące dostawy samochodu do przewozu osób i transportu kajaków

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 9/2017 z dnia r.

OE Gdynia, r. ZAPYTANIE OFERTOWE

d). montaż puszek wentylacyjnych, e). fugowanie Oferent zobowiązany jest do zapewnienia 60 miesięcy gwarancji wraz z bezpłatnym serwisem. 5. Inne wymo

Rybnik, dnia r.

STOWARZYSZENIE SOLNA DOLINA KŁODAWA, ul. Dąbska 17 TEL ; , Zapytanie ofertowe 10/OF/14

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/2016

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 10/RPMAZ/2018 NA DOSTARCZENIE PODRĘCZNIKÓW. pt.: Kształcenie zawodowe gwarancją sukcesu nr RPMA

Gdynia, dnia r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Zapytanie ofertowe nr 1/FLOP/2019

Transkrypt:

Nr postępowania: 3/RPLD.06.0.01-10-0085/17 10 lipca 0 roku ZAPYTANIE OFERTOWE - w trybie rozeznania rynku Na podstawie punktu 6.5.1 Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 01-00, Przedsiębiorstwo Turystyczno Handlowe Trybunalskie S.A. zaprasza do składania ofert na dostawę sprzętu dla rozwoju turystyki aktywnej (kajaki) w ramach projektu Rozwój oferty turystycznej Hotelu Podklasztorze zlokalizowanego w zespole klasztornym opactwa cysterskiego w Sulejowie obiekcie na Europejskim Szlaku Cysterskim Rady Europy oraz wpisanym przez Prezydenta RP na listę Pomników Historii, realizowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 01-00. Nr umowy o dofinansowanie: UDA-RPLD.06.0.01-10-0085/17-00. Główny kod CPV 35600-8 Łodzie wiosłowe Kod dodatkowy CPV: 3700-1 Stroje ratunkowe I. Zamawiający: Przedsiębiorstwo Turystyczno Handlowe Trybunalskie S.A. ul. Grota Roweckiego 5 97-300 Piotrków Trybunalski II. Opis przedmiotu zamówienia: Lp. Opis, nazwa Ilość [szt.] 1 3 KAJAK typu turystycznego Bezpieczny, turystyczny kajak dwuosobowy z miejscem dla dziecka. specyfikacja kajaka: długość: 70 cm; szerokość: 78 cm; waga: 38 kg, wysokość burty: 1 cm, pojemność bagażowa zamknięta: 90 l, max waga kajakarza: 110 kg wyposażenie: plastykowa pokrywa luku bagażowego; gumowa pokrywa luku bagażowego; gródź za kokpitem; mapnik/siatka; ster flip off; podnóżki zęby piły; olinowanie; oparcie dla dziecka. KAJAK typu czółno Kajak turystyczny, polietylenowy, dwuosobowy. dane techniczne: Materiał: Polietylen; Waga : 31 kg; Długość : 05 cm; Szerokość : 8 cm; Wysokość burty: 38 cm ; Ilość miejsc: + 1 dziecko (opcja); Podnóżki: opcja; Max waga kajakarzy: 15 kg KAJAK turystyczny jednoosobowy Specyfikacja techniczna: - długość (mm): 3850 - szerokość (mm): 680- waga (wersja standard): 6 kg- rozmiary kokpitu (mm): 90 x 50- pojemność bagażowa zamknięta (tył): 80l- max waga kajakarza:10 kg 1

5 WIOSŁO ALUMINIOWE: Dł. 5cm; waga 1,5 kg; Dł. pióra 5 cm; średnica drążka 30mm; drążek materiał: duraluminium; pióro materiał: Fibrylon. KAMIZELKA KAJAKOWA: Klasyczna kamizelka kajakowa, nakładana przez głowę lub wsuwana bokiem po rozpięciu klamer z prawej strony. Wycięcia pod pachami nie krępujące ruchów wiosłowania. Pas krokowy. Materiał nie powodujący dyskomfortu w kontakcie ze skórą kieszonka przód. Środek asekuracyjny zgodny z PN-EN ISO 10-5:007. Dostawa w ciągu 30 dni od dnia złożenia zamówienia przez Zamawiającego. Dostawa potwierdzona zostanie protokołem zdawczo odbiorczym. Miejsce dostawy: Hotel Podklasztorze, ul. Władysława Jagiełły 1, 97-330 Sulejów. Gwarancja: 3 lata. Płatność przelewem na rachunek bankowy wskazany na fakturze, w ciągu 1 dni od dnia dostarczenia faktury Zamawiającemu. Podstawą wystawienia faktury będzie podpisanie protokołu zdawczo odbiorczego. III. Wybór Dostawcy: 1. Dostawca zostanie wybrany przez Zamawiającego w wyniku oceny oferty dokonanej na podstawie przyjętego kryterium, jakim jest cena oferty (100%).. Dostawca ubiegający się o realizację zamówienia musi złożyć uzupełniony formularz ofertowy, wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszego zapytania ofertowego wraz z oświadczeniem wg wzoru stanowiącego załącznik nr. 3. Termin związania ofertą: 30 dni.. Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia zapytania ofertowego bez podania przyczyny na każdym etapie jego postępowania, aż do wyboru dostawcy. IV. Forma i termin składania ofert: Ofertę należy złożyć w wersji elektronicznej (skan podpisanej oferty i oświadczenia), za pośrednictwem e-maila: dyrektor@bwtrybunalski.pl w terminie do dnia lipca 0 r. do godz. 15.00. V. Osoba uprawniona do kontaktu: Radosław Groblewski Dyrektor e-mail: dyrektor@bwtrybunalski.pl telefon: 607 555 68 VI. Klauzula informacyjna z art. 13 RODO do zastosowania przez Zamawiających w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia Zgodnie z art. 13 ust. 1 i rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 016/679 z dnia 7 kwietnia 016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/6/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 0.05.016, str. 1), dalej RODO, informuję, że:

Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Turystyczno Handlowe Trybunalskie S.A., ul. Grota Roweckiego 5, 97-300 Piotrków Trybunalski; inspektorem ochrony danych osobowych w Przedsiębiorstwie Turystyczno Handlowym Trybunalskie S.A. jest pani Mirosława Michalska, e-mail: michalska37@wp.pl ; Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu przeprowadzenia postępowania i wyłonienia dostawcy sprzętu dla rozwoju turystyki aktywnej (kajaki) w ramach projektu Rozwój oferty turystycznej hotelu Podklasztorze zlokalizowanego w Zespole Klasztornym Opactwa Cysterskiego w Sulejowie obiekcie na Europejskim Szlaku Cysterskim Rady Europy oraz wpisanym przez Prezydenta RP na listę pomników historii ; Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z umowy o dofinansowanie projektu, w ramach którego jest współfinansowane zamówienie (ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 01-00); odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania w związku z wdrażaniem projektu w ramach którego finansowane jest zamówienie, w szczególności podmioty prowadzące kontrole zamówień, w tym Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego; dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. rozporządzenia RODO; posiada Pani/Pan: na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących; na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych; na podstawie art. RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. ust. RODO; prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO; nie przysługuje Pani/Panu: w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych; prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 0 RODO; na podstawie art. 1 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO. 3

ZAŁĄCZNIK NR 1 do zapytania ofertowego nr 3/RPLD.06.0.01-10-0085/17 Dane Dostawcy: FORMULARZ OFERTY Nazwa firmy:... Adres firmy:... Adres poczty elektronicznej:... Telefon:... NIP:... Oferta cenowa: Nawiązując do zapytania ofertowego nr 3/RPLD.06.0.01-10-0085/17 z dnia 10 lipca 0 r. na dostawę sprzętu dla rozwoju turystyki aktywnej (kajaki) w ramach projektu Rozwój oferty turystycznej Hotelu Podklasztorze zlokalizowanego w zespole klasztornym opactwa cysterskiego w Sulejowie obiekcie na Europejskim Szlaku Cysterskim Rady Europy oraz wpisanym przez Prezydenta RP na listę Pomników Historii, oferuję wykonanie zamówienia za kwotę: Łączna cena netto (PLN):.. (słownie:... ) Łączna cena brutto (PLN):. (słownie:... ) Oferta szczegółowa: Lp. Opis, nazwa Ilość [szt.] Cena jednostkowa netto Wartość netto Wartość brutto 1 KAJAK typu turystycznego Bezpieczny, turystyczny kajak dwuosobowy z miejscem dla dziecka. specyfikacja kajaka: długość: 70 cm; szerokość: 78 cm; waga: 38 kg, wysokość burty: 1 cm, pojemność bagażowa zamknięta: 90 l, max waga kajakarza: 110 kg wyposażenie: plastykowa pokrywa luku bagażowego; gumowa pokrywa luku bagażowego; gródź za kokpitem; mapnik/siatka; ster flip off; podnóżki zęby piły; olinowanie; oparcie dla dziecka.

3 5 KAJAK typu czółno Kajak turystyczny, polietylenowy, dwuosobowy. dane techniczne: Materiał: Polietylen; Waga : 31 kg; Długość : 05 cm; Szerokość : 8 cm; Wysokość burty: 38 cm ; Ilość miejsc: + 1 dziecko (opcja); Podnóżki: opcja; Max waga kajakarzy: 15 kg KAJAK turystyczny jednoosobowy Specyfikacja techniczna: - długość (mm): 3850 - szerokość (mm): 680- waga (wersja standard): 6 kgrozmiary kokpitu (mm): 90 x 50- pojemność bagażowa zamknięta (tył): 80l- max waga kajakarza:10 kg WIOSŁO ALUMINIOWE: Dł. 5cm; waga 1,5 kg; Dł. pióra 5 cm; średnica drążka 30mm; drążek materiał: duraluminium; pióro materiał: Fibrylon. KAMIZELKA KAJAKOWA: Klasyczna kamizelka kajakowa, nakładana przez głowę lub wsuwana bokiem po rozpięciu klamer z prawej strony. Wycięcia pod pachami nie krępujące ruchów wiosłowania. Pas krokowy. Materiał nie powodujący dyskomfortu w kontakcie ze skórą kieszonka przód. Środek asekuracyjny zgodny z PN-EN ISO 10-5:007. Oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z treścią zapytania ofertowego nr 3/RPLD.06.0.01-10-0085/17 z dnia 10 lipca 0 r. i akceptuję jego treść. Realizacja dostawy będzie prowadzona zgodnie z warunkami określonymi w ww. zapytaniu ofertowym.. Wynagrodzenie (cena) zawiera wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia i dostawę na miejsce wskazane przez Zamawiającego. 3. Świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń, informuję, iż dane zawarte w ofercie są zgodne z prawdą.... data, czytelny podpis i pieczęć (jeśli dotyczy) 5

ZAŁĄCZNIK NR do zapytania ofertowego nr 3/RPLD.06.0.01-10-0085/17 OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Nawiązując do zapytania ofertowego nr 3/RPLD.06.0.01-10-0085/17 na dostawę sprzętu dla rozwoju turystyki aktywnej (kajaki) w ramach projektu Rozwój oferty turystycznej Hotelu Podklasztorze zlokalizowanego w zespole klasztornym opactwa cysterskiego w Sulejowie obiekcie na Europejskim Szlaku Cysterskim Rady Europy oraz wpisanym przez Prezydenta RP na listę Pomników Historii oświadczam, że....... (nazwa podmiotu składającego oświadczenie) nie jest powiązany/a osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, w stosunku pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub pozostawania w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.... data, czytelny podpis i pieczęć 6