KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY DLA MATKI DO UMOWY nr PL sporządzonej dnia na usługę kwalifikacji i preparatyki oraz przechowywania Materiału biologicznego Kwestionariusz dla Matki (Wypełnia Matka wg swojej aktualnie najlepszej wiedzy*) Copyright 2002-2019, Polski Bank Komórek Macierzystych SA Wszelkie prawa zastrzeżone v 501 SOP/IN-150 2019-05-07 1 z 10
Proszę podać: Która to ciąża? Który z kolei poród? BEZWZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA POZYSKANIA KRWI PĘPOWINOWEJ, KRWI ŁOŻYSKOWEJ I SZNURA PĘPOWINOWEGO wymienionych chorób - kiła TAK NIE wymienionych chorób - choroba Chagasa TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HIV (wirusa nabytego niedoboru odporności) TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani WNV (wirusa Zachodniego Nilu) TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HTLV (wirusa białaczki ludzkiej komórek T) TAK NIE Czy kiedykolwiek chorowała Pani na babeszjozę? TAK NIE Czy kiedykolwiek chorowała Pani na leiszmaniozę? TAK NIE Czy kiedykolwiek chorowała Pani na promienicę? TAK NIE Czy kiedykolwiek chorowała Pani na tularemię? TAK NIE Czy kiedykolwiek chorowała Pani na gorączkę Q - postać przewlekłą? TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani przeciwciała anty-hiv TAK NIE Czy kiedykolwiek przyjmowała Pani dożylnie środki nieprzepisane przez lekarza? TAK NIE Czy przechodziła Pani zakażenie wirusem Zika co najmniej 8 tygodni przed zapłodnieniem? TAK NIE Copyright 2002-2019, Polski Bank Komórek Macierzystych SA Wszelkie prawa zastrzeżone v 501 SOP/IN-150 2019-05-07 2 z 10
Czy ojciec dziecka chorował na zakażenie wirusem Zika 6 miesięcy przed zapłodnieniem? TAK NIE Czy podczas ciąży miała Pani rozpoznane zakażenie wirusem Zika? TAK NIE Czy w dowolnym momencie ciąży mieszkała Pani lub podróżowała do obszaru zagrożonego wirusem Zika? TAK NIE Czy w dowolnym momencie ciąży miała Pani kontakt seksualny z mężczyzną który w okresie 6 miesięcy przed ww kontaktem seksualnym miał stwierdzone zakażenie wirusem Zika lub mieszkał bądź podróżował do obszaru zagrożonego wirusem Zika? TAK NIE Czy miała Pani stwierdzone zakażenie wirusem krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej (CCHF)? TAK NIE Czy 3 tygodnie przed zapłodnieniem lub podczas ciąży podróżowała Pani w rejony objęte występowaniem wirusa krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej i była Pani ugryziona przez kleszcza lub miała kontakt z mięsem, krwią, skórą zwierzęcą lub miała kontakt z osobą i jej płynami ustrojowymi, u której później stwierdzono zakażenie wirusem krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej? TAK NIE Czy u Pani, u Ojca dziecka, rodzeństwa Dziecka bądź rodzeństwa Pani i Ojca dziecka występowała Choroba Creutzfeldta - Jakoba (gąbczaste zwyrodnienie mózgu)? TAK NIE Czy w okresie od 1 stycznia 1980 r do dnia 31 grudnia 1996r przebywała Pani łącznie przez 6 miesięcy lub dłużej na terytorium Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, Republiki Francuskiej lub Irlandii? TAK NIE Czy miała Pani przetaczaną krew lub jej składniki na terytorium Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, Republiki Francuskiej lub Irlandii po dniu 1 stycznia 1980r? TAK NIE Czy kiedykolwiek miała Pani przeprowadzone przeszczepienie narządu, tkanki lub komórek od dawcy allogenicznego /nie własne/? TAK NIE Copyright 2002-2019, Polski Bank Komórek Macierzystych SA Wszelkie prawa zastrzeżone v 501 SOP/IN-150 2019-05-07 3 z 10
DODATKOWE BEZWZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA DO POZYSKANIA SZNURA PĘPOWINOWEGO Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z chorym na HIV? TAK NIE Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z chorym na AIDS? TAK NIE seksualny kontakt z osobą przyjmującą dożylnie środki nieprzepisane przez lekarza? TAK NIE seksualny kontakt z osobą utrzymującą kontakty seksualne podwyższonego ryzyka? TAK NIE wymienionych chorób - choroba nowotworowa TAK NIE wymienionych chorób - malaria TAK NIE wymienionych chorób - gruźlica TAK NIE wymienionych chorób - żółtaczka typu B lub C TAK NIE wymienionych chorób - choroba genetyczna potwierdzona wynikami TAK NIE wymienionych chorób - bruceloza TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani przeciwciała anty-hcv TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HCV (wirusa zapalenia wątroby typu C)? TAK NIE Copyright 2002-2019, Polski Bank Komórek Macierzystych SA Wszelkie prawa zastrzeżone v 501 SOP/IN-150 2019-05-07 4 z 10
Czy kiedykolwiek wykryto u Pani przeciwciała anty- HBc? TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HBV (wirusa zapalenia wątroby typu B)? TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani antygen HBs (HBs Ag)? TAK NIE Czy kiedykolwiek była Pani leczona ludzkim hormonem wzrostu? TAK NIE Czy u Pani lub Ojca dziecka lub w Waszej rodzinie /dziadkowie dziecka, rodzeństwo rodziców/ występowało stwardnienie rozsiane (SM)? TAK NIE Czy kiedykolwiek była Pani leczona insuliną pochodzenia zwierzęcego? TAK NIE WZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA DO POZYSKANIA I WYKORZYSTANIA KRWI I SZNURA PĘPOWINOWEGO Zaznacz wynik ostatnich badań serologicznych w kierunku zakażenia pierwotniakiem Toxoplasma gondii (toksoplazmoza) IgM [ujemne], IgG [ujemne] IgM [ujemne], IgG [wątpliwe lub dodatnie] IgM [wątpliwe lub dodatnie], IgG [wątpliwe lub dodatnie] IgM [wątpliwe, dodatnie], IgG [ujemne] NIE WIEM Czy kiedykolwiek wykryto u Pani przeciwciała anty- CMV? Zaznacz wyniki ostatnich badań p/ciał IgM [ujemne], IgG [ujemne] IgM [ujemne], IgG [wątpliwe lub dodatnie] IgM [wątpliwe lub dodatnie], IgG [wątpliwe lub dodatnie] IgM [wątpliwe, dodatnie], IgG [ujemne] NIE WIEM Czy było poronienie? TAK NIE Copyright 2002-2019, Polski Bank Komórek Macierzystych SA Wszelkie prawa zastrzeżone v 501 SOP/IN-150 2019-05-07 5 z 10
Czy aktualnie przyjmuje Pani jakiekolwiek leki przepisane przez lekarza w sposób przewlekły? TAK NIE Czy aktualnie przyjmuje Pani leki przeciwko zakażeniu (antybiotyki lub inne)? TAK NIE Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przeszła Pani inny zabieg powodujący kontakt z krwią? (np depilację kosmetyczną) TAK NIE Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy doszło u Pani do przypadkowego ukłucia? TAK NIE Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z osobą otrzymującą przetoczenia krwi, jej składników lub immunoglobulin? TAK NIE tatuaż? TAK NIE przekłucie uszu lub innych części ciała? TAK NIE usunięcie zęba? (lub inny zabieg stomatologiczny powodujący kontakt z krwią) TAK NIE przetoczenie krwi, jej składników lub immunoglobulin? TAK NIE zabieg endoskopowy (np bronchoskopię, gastroskopię, rektoskopię)? TAK NIE akupunkturę? TAK NIE zabieg chirurgiczny (nawet bez znieczulenia ogólnego)? TAK NIE Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przeszła Pani TAK NIE Copyright 2002-2019, Polski Bank Komórek Macierzystych SA Wszelkie prawa zastrzeżone v 501 SOP/IN-150 2019-05-07 6 z 10
dłuższy niż 72 godziny pobyt w zamkniętym zakładzie karnym? Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z osobą chorującą na hemofilię lub przyjmującą osoczowe czynniki krzepnięcia? TAK NIE Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z osobą chorującą na żółtaczkę? TAK NIE Czy podczas ostatnich trzech lat wyjeżdżała Pani poza granice Polski do kraju objętego obowiązkiem lub zaleceniem dodatkowego szczepienia? TAK NIE Czy kiedykolwiek miała Pani kontakt seksualny z osobą urodzoną lub mieszkającą w Afryce? TAK NIE wymienionych chorób: opryszczka wargowa TAK NIE wymienionych chorób: choroba neurologiczna aktywna, przewlekła lub nawracająca TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HAV (wirusa zapalenia wątroby typu A)? TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani chorobę pasożytniczą (jaką?) TAK NIE Czy kiedykolwiek była Pani zaszczepiona przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B? TAK NIE przeprowadzaną immunizację bierną (czy podawano Pani surowice odpornościowe)? TAK NIE przeprowadzaną immunizację czynną (czy otrzymała Pani jakieś szczepionki)? TAK NIE Copyright 2002-2019, Polski Bank Komórek Macierzystych SA Wszelkie prawa zastrzeżone v 501 SOP/IN-150 2019-05-07 7 z 10
Czy przed 1980 rokiem była Pani zaszczepiona przeciwko ospie prawdziwej? TAK NIE Czy kiedykolwiek przyjmowała Pani osoczowe czynniki krzepnięcia? TAK NIE Czy kiedykolwiek została Pani zdyskwalifikowana jako dawca krwi? TAK NIE Czy miała Pani kontakt ze zwierzęciem podejrzanym o zakażenie wścieklizną? TAK NIE Czy u Pani rodzeństwa, bądź rodzeństwa Ojca dziecka występowały poronienia wewnątrzmaciczne? TAK NIE Czy u Pani rodzeństwa, bądź rodzeństwa Ojca dziecka występowały choroby genetyczne? TAK NIE Czy u Pani rodzeństwa, bądź rodzeństwa Ojca dziecka występowały wczesne zgony w dzieciństwie z powodu chorób genetycznych, metabolicznych, mitochondrialnych, wrodzonych? TAK NIE Czy u Pani rodzeństwa, bądź rodzeństwa Ojca dziecka występowały martwe urodzenia? TAK NIE Czy w trakcie obecnie trwającej ciąży stwierdzono odchylenia w badaniach prenatalnych (USG, PAPP-A, NIPT), które zostały potwierdzone inwazyjnym badaniem prenatalnym (np amniopunkcja, badanie trofoblastu? TAK NIE Czy chorowała Pani na boreliozę (chorobę z Lyme)? TAK NIE WZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA DO POZYSKANIA KRWI PĘPOWINOWEJ/ŁOŻYSKOWEJ Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z chorym na HIV? TAK NIE Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miała Pani seksualny TAK NIE Copyright 2002-2019, Polski Bank Komórek Macierzystych SA Wszelkie prawa zastrzeżone v 501 SOP/IN-150 2019-05-07 8 z 10
kontakt z chorym na AIDS? seksualny kontakt z osobą przyjmującą dożylnie środki nieprzepisane przez lekarza? TAK NIE seksualny kontakt z osobą utrzymującą kontakty seksualne podwyższonego ryzyka? TAK NIE wymienionych chorób - choroba nowotworowa TAK NIE wymienionych chorób - malaria TAK NIE wymienionych chorób - gruźlica TAK NIE wymienionych chorób - żółtaczka typu B lub C TAK NIE wymienionych chorób - choroba genetyczna potwierdzona wynikami TAK NIE wymienionych chorób - bruceloza TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani przeciwciała anty-hcv TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HCV (wirusa zapalenia wątroby typu C)? TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani przeciwciała anty- HBc? TAK NIE Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HBV (wirusa zapalenia wątroby typu B)? TAK NIE Copyright 2002-2019, Polski Bank Komórek Macierzystych SA Wszelkie prawa zastrzeżone v 501 SOP/IN-150 2019-05-07 9 z 10
Czy kiedykolwiek wykryto u Pani antygen HBs (HBs Ag)? TAK NIE Czy kiedykolwiek była Pani leczona ludzkim hormonem wzrostu? TAK NIE Czy u Pani lub Ojca dziecka lub w Waszej rodzinie /dziadkowie dziecka, rodzeństwo rodziców/ występowało stwardnienie rozsiane (SM)? TAK NIE Czy kiedykolwiek była Pani leczona insuliną pochodzenia zwierzęcego? TAK NIE * w przypadku zmiany powyższych informacji w dniu porodu lub 48 godzin po porodzie - matka dziecka oświadcza, że przekaże PBKM informacje o zaistniałych zmianach ** w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę podać co najmniej rok, w którym zdarzenie miało miejsce oraz dostarczyć kserokopię ostatnich wyników badań Data Podpis matki Copyright 2002-2019, Polski Bank Komórek Macierzystych SA Wszelkie prawa zastrzeżone v 501 SOP/IN-150 2019-05-07 10 z 10