P O D A N I E Dyrektor Miejskiego Gimnazjum nr 4 ul. M. Skłodowskiej-Curie 108 41-940 Piekary Śląskie www.gimnazjum4.pl Proszę o przyjęcie córki/syna... do klasy pierwszej Miejskiego Gimnazjum nr 4 w Piekarach Śląskich: Klasa sportowa- piłka noŝna chłopców....... podpis ucznia DANE OSOBOWE UCZNIA (nazwisko ucznia) (pierwsze imię) DATA URODZENIA ( drugie imię) (dzień miesiąc rok) PESEL (miejsce urodzenia) (województwo) IMIONA RODZICÓW /OPIEKUNÓW PRAWNYCH (imię ojca / opiekuna prawnego) (imię matki / opiekuna prawnego) NAZWISKO RODZICÓW/OPIEKUNÓWPRAWNYCH (nazwisko ojca / opiekuna prawnego) (nazwisko matki/ opiekuna prawnego ) ADRES ZAMIESZKANIA - (kod pocztowy) (miejscowość) (ulica) (nr domu) (nr mieszkania) (telefon domowy) (tel. kontaktowy do ojca) (tel. kontaktowy do matki)
DODATKOWE INFORMACJE Język do kontynuacji... Uczeń uczęszczał do Szkoły Podstawowej nr... w...do klasy VI... Osiągnięcia ucznia... Ewentualne Ŝyczenia rodziców i dziecka dotyczące szkoły... Proszę aby dziecko uczęszczało podczas edukacji w gimnazjum na: (zaznaczyć właściwe) religię etykę... Oświadczenie 1. Potwierdzam, iŝ wszystkie dane są zgodne z prawdą, zobowiązuję się do informowania szkoły o wszystkich zmianach w danych osobowych. 2. WyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Miejskie Gimnazjum nr 4 w Piekarach Śląskich podanych danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r Dz. U. 133 poz. 883 z póź. zm.) 3. WyraŜam zgodę na umieszczanie danych osobowych oraz zdjęć dziecka na stronie internetowej szkoły.
ANKIETA DLA NAUCZYCIELI WYCHOWANIA FIZYCZNEGO UCZĄCYCH KANDYDATA DO KLASY SPORTOWEJ. Imię i nazwisko ucznia Ocena z wychowania fizycznego na koniec I semestru... Pracowitość ucznia na zajęciach wychowania fizycznego Ocena sprawności motorycznej ucznia Ocena zdolności ruchowych ucznia (łatwość uczenia się nowych elementów) Zasób umiejętności ruchowych z zakresu piłki noŝnej Zasób umiejętności ruchowych z pozostałych gier zespołowych Umiejętność współdziałania w zespole Sprawność działania w warunkach stresu (podczas gry) ZaangaŜowanie ucznia w Ŝycie sportowe szkoły. Czy uczestniczy w sportowych zajęciach pozalekcyjnych?. W jakich dyscyplinach sportowych reprezentował szkołę?......... Sportowe osiągnięcia indywidualne ucznia.....
KARTA BADAŃ Dyrektor Miejskiego Gimnazjum nr 4 w Piekarach Śląskich organizuje nabór uczniów klas VI do klasy, sportowej o profilu piłka noŝna, która zostanie powołana w roku szkolnym 2011/2012. Prosimy rodziców o wypełnienie ankiety. Imię i nazwisko ucznia...szkoła, klasa adres...telefon... średnia ocen na koniec I semestru kl. VI... ocena z zachowania wzrost dziecka...waga... noga dominująca (prawo- lub lewonoŝność)... Czy syn aktualnie trenuje, bądź wcześniej trenowała piłkę noŝną (jeśli tak to w jakim klubie i przez ile lat?)... Czy syn wcześniej uprawiał jakąś inną dyscyplinę sportu (jaką, w jakim klubie i przez ile lat)?... Stan zdrowia (wady rozwojowe, złamania, wady wzroku, inne powaŝne przebyte choroby)...... Wszystkich zainteresowanych prosimy o zwrot karty badań wraz z podaniem o przyjęcie do klasy sportowej oraz ankietą i zgoda na udział w teście. Jednocześnie informujemy Ŝe kandydat do klasy sportowej musi spełniać następujące wymagania: - średnia ocen ze wszystkich przedmiotów na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej nie moŝe być niŝsza niŝ 3,5 - co najmniej poprawna ocena z zachowania, - brak przeciwwskazań lekarskich do uprawiania sportu wyczynowego. O przyjęciu do klasy sportowej decydować będzie wynik egzaminu sprawnościowego, który będzie obejmował badanie ogólnej sprawności fizycznej kandydata.
Piekary Śląskie, Zgoda na udział w teście sprawnościowym do klasy sportowej o profilu piłka noŝna chłopców WyraŜam zgodę na udział mojego syna w teście sprawnościowym do klasy sportowej o profilu piłka noŝna chłopców, który odbędzie się. w Miejskim Gimnazjum nr 4 w Piekarach Śląskich. Jednocześnie oświadczam, Ŝe stan dziecka pozwala na udział w teście sprawnościowym. (