WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY Rok szkolny 2017/2018 (PROSIMY O WYPEŁNIENIE PISMEM DRUKOWANYM) Powiat Nr budynku Nr lokalu

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY Rok szkolny 2017/2018 (PROSIMY O WYPEŁNIENIE PISMEM DRUKOWANYM) Numer wniosku Data złożenia Godzina złożenia DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA IMIĘ /IMIONA PESEL DATA URODZENIA DZIEŃ MIESIĄC ROK MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię innego dokumentu tożsamości DANE ADRESOWE KANDYDATA Powiat Nr budynku Nr lokalu DANE MATKI/ PRAWNEJ OPIEKUNKI KANDYDATA IMIĘ TELEFON DOMOWY TELEFON KOMÓRKOWY DANE OJCA/ PRAWNEGO OPIEKUNA KANDYDATA IMIĘ TELEFON DOMOWY TELEFON KOMÓRKOWY

2 DANE ADRESOWE MATKI/ PRAWNEJ OPIEKUNKI KANDYDATA (jeśli jest inny niż adres zamieszkania kandydata ) Powiat Nr budynku Nr lokalu DANE ADRESOWE OJCA PRAWNEGO OPIEKUNA KANDYDATA (jeśli jest inny niż adres zamieszkania kandydata ) Powiat Nr budynku Nr lokalu GIMNAZJUM, Z KTÓREGO WYWODZI SIĘ KANDYDAT WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA MIEJSCOWOŚĆ NAZWA GIMNAZJUM DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź ) Mam problemy zdrowotne, ograniczające możliwość wyboru kierunku kształcenia ze względu na stan zdrowia, potwierdzoną opinią publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej w tym publicznej poradni specjalistycznej. Spełniam następujące kryteria opisane w art. 20c ust.2 ustawy o systemie oświaty wielodzietność rodziny kandydata niepełnosprawność kandydata niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata niepełnosprawność obojga rodziców kandydata niepełnosprawność rodzeństwa kandydata samotne wychowywanie kandydata w rodzinie objecie kandydata piecza zastępczą Posiadam orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Orzeczenie posiada numer:

3 WSKAZANIE WYBRANEJ SZKOŁY I ZAWODU (W PRZYPADKU TECHNIKUM ) Proszę o przyjęcie do oddziału (wstaw cyfry zgodnie z preferowaną kolejnością): Lp. Proponowane kierunki i zawody Preferowana kolejność (wstaw cyfry) 1 Liceum Ogólnokształcące 2 Technikum weterynarii 3 Technik rolnik 4 Technik hotelarstwa 5 Technik ekonomista 6 Technik hodowca koni 7 Technik agrobiznesu 8 Technik obsługi gastronomicznej 9 Branżowa szkoła I stopnia w zawodzie rolnik. /miejscowość, data /... OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU Oświadczam, że wszystkie wyżej podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadoma (y) o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, iż zapoznałam (em) się z przepisami ustawy dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U.2015 r. poz z późn. zm. ) obejmującymi zasady rekrutacji do szkół oraz z zasadami wprowadzonymi przez dyrektora szkoły, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzenia okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do szkoły będę zobowiązana (y) potwierdzić wolą korzystania z usług szkoły w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w wyżej wymienionym terminie oznacza wykreślenia dziecka z listy zakwalifikowanych i utratą miejsca w szkole.. /miejscowość data / OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (teksy jednolity Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm. ) administratorami danych są w szkoły

4 wymienione we wniosku. Ma świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawienia. Podstawą prawną przetwarzania danych przez szkołę jest 23 ust.1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm. ) w związku z art. 20s,20t,20zi 20ze ustawy z 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz.U. z 2015 r. poz z późn. zm.). Zakres danych jest określony przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2015 poz z późn. zm. ) Wiem, ze mogę odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacyjnym do szkoły lun brakiem skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.. /miejscowość, data / Do wniosku dołączam się: Świadectwo ukończenia gimnazjum Zaświadczenie o wynikach szczegółowych egzaminu gimnazjalnego Dwie fotografie Karta zdrowia dziecka Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do podjęcia praktycznej nauki w zawodzie (dotyczy: ZSZ, Technikum, do 24 sierpnia) Opinia poradni psychologiczno pedagogicznej w sprawie pierwszeństwa w przyjęciu do szkoły ucznia z problemami zdrowotnymi

5 DECYZJA ZESPOŁU REKRUTACYJNEGO Według protokołu z dnia r. z przeprowadzonego postępowania rekrutacyjnego kandydat /a/ (nie)* został(a) przyjęty(a) do klasy pierwszej /nazwa szkoły, profilu, zawodu/ uzyskując pkt. Członkowie zespołu:.. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej