Warszawa, dnia 7 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/268/2016 RADY MIASTA SIEDLCE. z dnia 23 czerwca 2016 r.

Podobne dokumenty
D-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Kraków, dnia 1 lutego 2019 r. Poz. 946 UCHWAŁA NR V/31/2019 RADY GMINY SZCZUROWA. z dnia 25 stycznia 2019 roku

UCHWAŁA NR XIV/97/2016 RADY GMINY GOSZCZANÓW z dnia 1 marca 2016 roku

UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Lublin, dnia 15 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/84/2016 RADY GMINY RACHANIE. z dnia 22 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XI/75/2016 RADY GMINY MARKUSZÓW. z dnia 8 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVI/329/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 12 grudnia 2012 r.

Lublin, dnia 19 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/117/2015 RADY GMINY NIEMCE. z dnia 12 listopada 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1)

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,

UCHWAŁA NR XIX/150/2016 RADY GMINY RYCZYWÓŁ. z dnia 18 sierpnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR /./ 2016 RADY GMINY SIERADZ. z dnia 2016 r.

Uchwała nr XXII/161/2013 Rady Gminy Czernikowo z dnia 20 marca 2013 r.

Lublin, dnia 30 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/130/2016 RADY GMINY STANIN. z dnia 28 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/167/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 6 lipca 2016 r.

Rzeszów, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X RADY GMINY GRĘBÓW. z dnia 23 listopada 2015 r.

Wrocław, dnia 2 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V/38/2015 RADY GMINY GŁOGÓW. z dnia 26 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY WÓLKA. z dnia 31 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR.. Rady Miasta Malborka z dnia... w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Wrocław, dnia 1 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/214/13 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU DOLNYM. z dnia 25 lipca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Warszawa, dnia 10 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 86/VII/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR VIII/32/2015 RADY GMINY URSZULIN. z dnia 29 maja 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Wrocław, dnia 21 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/273/2014 RADY GMINY GŁOGÓW. z dnia 14 listopada 2014 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Uchwała Nr... /.../ 2015 Rady Gminy Klembów z dnia r.

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 7 kwietnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Białystok, dnia 25 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/94/16 RADY GMINY MIELNIK. z dnia 24 sierpnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR IV/38/15 RADY GMINY NAWOJOWA. z dnia 11 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XVIII/ 357 /15 RADY MIASTA KROSNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XLII/389/2013 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 3 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XVIII/164/16 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 18 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XX/93/16 RADY GMINY ŁUBNICE. z dnia 22 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXI/134/16 RADY MIASTA KAMIENNA GÓRA. z dnia 29 czerwca 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 12 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/331/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIEBODZINIE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XX-128/2016 RADY GMINY DOBROSZYCE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOWALE OLECKIE. z dnia 26 marca 2015 r. właściciela nieruchomości

Gdańsk, dnia 15 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/186/16 RADY GMINY NOWA WIEŚ LĘBORSKA. z dnia 28 czerwca 2016 r.

Lublin, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII/92/15 RADY MIEJSKIEJ W PONIATOWEJ. z dnia 8 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/86/2015 RADY GMINY MIELEC. z dnia 17 grudnia 2015 r.

Uchwała Nr XIII/121/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 23 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXI/142/2016 RADY GMINY SKOROSZYCE. z dnia 22 lipca 2016 r.

Lublin, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY GMINY W BIŁGORAJU. z dnia 26 listopada 2015 r.

Warszawa, dnia 7 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII RADY GMINY SŁUBICE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/201/12 RADY GMINY GRÓDEK. z dnia 31 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XV/146/15 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/603/13 RADY MIASTA OLSZTYNA. z dnia 7 marca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W RADLINIE

UCHWAŁA NR XLII/462/ 2014 RADY MIASTA ZAMOŚĆ. z dnia 23 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XVII/128/2016 RADY GMINY STANISŁAWÓW. z dnia 30 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XIX/133/16 RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia 1 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia r.

UCHWAŁA NR IV/21/19 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 23 stycznia 2019 r.

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

UCHWAŁA NR XLVIII/307/18 RADY MIEJSKIEJ W OZIMKU. z dnia 26 marca 2018 r.

Lublin, dnia 23 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/72/2016 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 17 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR PR RADY MIASTA RUDA ŚLĄSKA. z dnia 21 grudnia 2012 r.

2.deklaracja zmieniająca/ korekta deklaracji

UCHWAŁA NR III/24/2019 RADY GMINY ŻYRZYN. z dnia 4 lutego 2019 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gdańsk, dnia 6 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/144/2016 RADY GMINY LINIEWO. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR V/49/2015 RADY MIEJSKIEJ W BORNEM SULINOWIE. z dnia 26 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XVIII/103/2016 RADY GMINY RYBCZEWICE. z dnia 24 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR 141/XVIII/2016 RADY GMINY W ŁOSOSINIE DOLNEJ. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/197/16 RADY GMINY NAWOJOWA

Uchwała nr.. Rady Miejskiej w Wyszkowie

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR III/19/14 RADY MIEJSKIEJ RADZYNIA CHEŁMIŃSKIEGO. z dnia 30 grudnia 2014 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY...

UCHWAŁA NR... RADY GMINY ŚWIERKLANY

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

UCHWAŁA NR XXII/160/2016 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR 516/XXX/2012 Rady Miasta Płocka z dnia 28 grudnia 2012 roku

UCHWAŁA NR XXX/226/12 RADY GMINY NAWOJOWA. z dnia 20 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XI/70/2015 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 30 września 2015 r. właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy

UCHWAŁA NR XXXVIII/258/14 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 31 stycznia 2014 r.

Opole, dnia 6 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/60/15 RADY GMINY ŁUBNIANY. z dnia 29 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXI/135/12 RADY GMINY KORYTNICA. z dnia 14 grudnia 2012 r.

Uchwała Nr XIV/132/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 21 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR 43/VII/2015. z dnia 30 czerwca 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia r.

UCHWAŁA NR XLVIII/405/2017 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 7 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXIV/343/2012 RADY MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 19 grudnia 2012 r.

wykorzystywane jedynie przez część roku,

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 7 lipca 2016 r. Poz. 6120 UCHWAŁA NR XXI/268/2016 RADY MIASTA SIEDLCE z dnia 23 czerwca 2016 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na danej nieruchomości, składanej przez właściciela nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy. Na podstawie art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2016 r. poz. 250) oraz art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2016 r., poz. 446), Rada Miasta Siedlce uchwala, co następuje: 1. 1. Dla zabudowy jednorodzinnej określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na danej nieruchomości, składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, położonych na terenie miasta Siedlce, zwanych dalej właścicielami nieruchomości, stanowiący załącznik D-1 do niniejszej uchwały. 2. Dla zabudowy wielorodzinnej określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na danej nieruchomości, składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, położonych na terenie miasta Siedlce, zwanych dalej właścicielami nieruchomości, stanowiący załącznik D-2 do niniejszej uchwały. 2. 1. Deklarację sporządzoną zgodnie z odpowiednim wzorem, o którym mowa w 1 uchwały, właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć do Urzędu Miasta Siedlce w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. 2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. 3. W przypadku zmiany danych nie będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć korektę deklaracji w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. 4. Deklaracje, o których mowa w 1 uchwały, należy złożyć: 1) osobiście lub 2) listownie za pośrednictwem operatorów pocztowych lub 3) za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej e-puap, dostępnej pod adresami: www.siedlce.pl i www.epuap.gov.pl, w formacie danych XML, opatrzonym podpisem elektronicznym kwalifikowanym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym. 3. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Siedlce. 4. Traci moc Uchwała Nr XXIX/550/2013 Rady Miasta Siedlce z dnia 29 stycznia 2013 r. w sprawie w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na danej nieruchomości, składanej przez właściciela nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy.

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 2 Poz. 6120 5. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Przewodniczący Rady Henryk Niedziółka

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 3 Poz. 6120 POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer ewidencyjny/kod kreskowy Załącznik do Uchwały Nr XXI/268/2016 Rady Miasta Siedlce z dnia 23 czerwca 2016r. D-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA ZABUDOWY JEDNORODZINNEJ Podstawa prawna: Składający: Termin złożenia: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016r. poz. 250, z późn. zm.). Właściciele nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, przez których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub w przypadku zmiany danych nie mających wpływu na wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 2.Nazwa i adres siedziby organu PREZYDENT MIASTA SIEDLCE 08-110 SIEDLCE, SKWER NIEPODLEGŁOŚCI 2 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3.Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwe): 1. złożenie pierwszej deklaracji, dotyczy opłaty od miesiąca.... -.... roku. 2. złożenie nowej deklaracji, dotyczy opłaty od miesiąca.... -.... roku, 1 3.korekta deklaracji z dnia., dotyczy opłaty od miesiąca -.... roku. 2 4.Wyjaśnienie przyczyn złożenia korekty deklaracji. C. DANE IDENTYFIKACYJNE (pola z * dotyczą składającego, który jest osobą fizyczną, pola z ** dotyczą składającego nie będącego osobą fizyczną) C.1. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 5. Podmiot składający (zaznaczyć właściwe): 1. właściciel 3. posiadacz samoistny 5. współużytkownik wieczysty 2. współwłaściciel 4.użytkownik wieczysty 6. inny podmiot władający nieruchomością (podać jaki) 6. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwe): 1.osoba fizyczna 2.osoba prawna 3.jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 7. Nazwisko*/Nazwa pełna** 8. Pierwsze imię, drugie imię*/nazwa skrócona** 9. Numer PESEL* 10. Numer REGON** 11. Kontakt telefoniczny 12. Adres e-mail (nieobowiązkowo) C.2. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, Z KTÓREJ BĘDĄ ODBIERANE ODPADY KOMUNALNE ADRES NIERUCHOMOŚCI 13. Miejscowość SIEDLCE 14. Ulica 15. Nr domu (w przypadku braku nr domu podać nr ewidencyjny działki) 16. Nr lokalu C.3. ADRES ZAMIESZKANIA*/ADRES SIEDZIBY** 17. Kraj 18. Województwo 19. Powiat D-1 1/ 3

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 4 Poz. 6120 20. Gmina 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu 24. Miejscowość 25. Kod pocztowy 26. Poczta C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisać, jeżeli jest inny niż adres wykazany w części C.3.) 27. Kraj 28. Województwo 29. Powiat 30. Gmina 31. Ulica 32. Nr domu 33. Nr lokalu 34. Miejscowość 35. Kod pocztowy 36. Poczta C.5. DANE WSPÓŁMAŁŻONKA (Należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi małżeńską wspólność ustawową.) 37. Nazwisko 38. Pierwsze imię, drugie imię 39. Numer PESEL* 40. Numer REGON** 41. Kontakt telefoniczny 42. Adres e-mail (nieobowiązkowo) C.6. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA (Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy adres jest inny niż w części C.3.) 43. Kraj 44. Województwo 45. Powiat 46. Gmina 47. Ulica 48. Nr domu 49. Nr lokalu 50. Miejscowość 51. Kod pocztowy 52. Poczta D. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE 3 53. Czy na terenie nieruchomości, wskazanej w części C.2. deklaracji powstają odpady zielone? 4 (zaznaczyć właściwe) TAK NIE 54. Czy na terenie nieruchomości, wskazanej w części C.2. deklaracji powstaje popiół z palenisk domowych? (zaznaczyć właściwe) TAK NIE E. USTALENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI E.1.SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW 5 55. 56. SELEKTYWNY ZMIESZANY E.2.LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ 57.. [osób] E.3.WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWNIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 6 58. [zł/miesiąc] Wyżej wyliczoną opłatę miesięczną należy wpłacać do 15 dnia miesiąca następującego po upływie miesiąca, którego opłata dotyczy: 1) w kasie Urzędu Miasta Siedlce lub 2) na indywidualny numer rachunku bankowego Urzędu Miasta Siedlce w ING Bank Śląski S.A. o/siedlce przypisany danej nieruchomości. F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO 7 (wskazanego w części C.1.) 59. Imię 60. Nazwisko D-1 2/ 3

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 5 Poz. 6120 61. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 62. Podpis (pieczęć) składającego G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono) Liczba egzemplarzy H. ADNOTACJE ORGANU 63. Uwagi organu Pouczenie: 1.Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 2.Pierwszą deklarację należy złożyć w terminie do 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, zgodnie z uchwałą Rady Miasta Siedlce w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości.deklarację należy złożyć osobiście w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta Siedlce, Skwer Niepodległości 2 lub listownie za pośrednictwem operatora pocztowego na adres wskazany w części A deklaracji lub za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej e-puap, dostępnej pod adresami: www.siedlce.pl i www.epuap.gov.pl, w formacie XML, opatrzonym podpisem elektronicznym kwalifikowanym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym. 3.Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Prezydenta Miasta Siedlce nową deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany, w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4.W razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wymaganym terminie albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Prezydent Miasta Siedlce określa, w drodze decyzji administracyjnej wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze zgodnie z art. 6o ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. 5.Stawki opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi ustala obowiązująca uchwała Rady Miasta Siedlce w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz wysokości stawki opłaty, dostępna pod adresem: http://pliki.siedlce.pl/odpady/12.php i w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta Siedlce, skwer Niepodległości 2 w Siedlcach. 6.Formularze deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dostępne są pod adresem: http://pliki.siedlce.pl/odpady/5.php i formie papierowej w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta Siedlce, skwer Niepodległości 2 w Siedlcach. Objaśnienia: 1 W przypadku, gdy zmienia się wymiar opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, spowodowany zmianą liczby osób zamieszkujących nieruchomość lub zmianą sposobu zbierania odpadów komunalnych (selektywny lub zmieszany). 2 W przypadku zmiany danych osobowych lub innych danych nie mających wpływu na wymiar opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, tj. powstawanie odpadów zielonych lub popiołu. 3 Treść informacji uzupełniających, o których mowa w części D deklaracji, nie wpływa na wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 4 Odpady zielone są to, w rozumieniu ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r., poz. 21 z późn. zm.), stanowiące części roślin odpady komunalne pochodzące z pielęgnacji terenów zieleni, z wyjątkiem odpadów pochodzących z czyszczenia ulic i placów. D-1 3/ 3

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 6 Poz. 6120 5 Należy wybrać tylko jeden sposób zbierania odpadów komunalnych na danej nieruchomości (selektywny lub zmieszany). 6 Wysokość opłaty oblicza się jako iloczyn liczby osób i stawek opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi ustalonych w obowiązującej uchwale Rady Miasta Siedlce w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz wysokości stawki opłaty, dostępnej pod adresem: http://pliki.siedlce.pl/odpady/12.php i w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta Siedlce, skwer Niepodległości 2 w Siedlcach. 7 W przypadku reprezentowania składającego przez pełnomocnika, należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. Przewodniczący Rady Henryk Niedziółka D-1 2/ 3

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 7 Poz. 6120 POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY. WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer ewidencyjny/kod kreskowy Załącznik do Uchwały Nr XXI/268/2016 Rady Miasta Siedlce z dnia 23 czerwca 2016r. D-2 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA ZABUDOWY WIELORODZINNEJ Podstawa prawna: Składający: Termin złożenia: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016r. poz. 250, z późn. zm.). Właściciele nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, przez których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub w przypadku zmiany danych nie mających wpływu na wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 2.Nazwa i adres siedziby organu PREZYDENT MIASTA SIEDLCE 08-110 SIEDLCE, SKWER NIEPODLEGŁOŚCI 2 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3.Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwe): 1. złożenie pierwszej deklaracji, dotyczy opłaty od miesiąca.... -.... roku. 2. złożenie nowej deklaracji, dotyczy opłaty od miesiąca.... -.... roku, 1 3.korekta deklaracji z dnia., dotyczy opłaty od miesiąca -.... roku. 2 4.Wyjaśnienie przyczyn złożenia korekty deklaracji. C. DANE IDENTYFIKACYJNE (pola z * dotyczą składającego, który jest osobą fizyczną, pola z ** dotyczą składającego nie będącego osobą fizyczną) C.1. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 5. Podmiot składający (zaznaczyć właściwe): 1. właściciel 3. posiadacz samoistny 5. współużytkownik wieczysty 2. współwłaściciel 4.użytkownik wieczysty 6. inny podmiot władający nieruchomością (podać jaki) 6. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwe): 1.osoba fizyczna 2.osoba prawna 3.jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 7. Nazwisko*/Nazwa pełna** 8. Pierwsze imię, drugie imię*/nazwa skrócona** 9. Numer PESEL* 10. Numer REGON** 11. Kontakt telefoniczny 12. Adres e-mail (nieobowiązkowo) C.2. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI, Z KTÓREJ BĘDĄ ODBIERANE ODPADY KOMUNALNE ADRES NIERUCHOMOŚCI 13. Miejscowość SIEDLCE 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu C.3. ADRES ZAMIESZKANIA*/ADRES SIEDZIBY** 17. Kraj 18. Województwo 19. Powiat D-2 1/ 3

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 8 Poz. 6120 20. Gmina 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu 24. Miejscowość 25. Kod pocztowy 26. Poczta C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisać, jeżeli jest inny niż adres wykazany w części C.3.) 27. Kraj 28. Województwo 29. Powiat 30. Gmina 31. Ulica 32. Nr domu 33. Nr lokalu 34. Miejscowość 35. Kod pocztowy 36. Poczta D. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE 3 37. Czy na terenie nieruchomości, wskazanej w części C.2. deklaracji powstają odpady zielone? 4 (zaznaczyć właściwe) TAK NIE 38. Czy na terenie nieruchomości, wskazanej w części C.2. deklaracji powstaje popiół z palenisk domowych? (zaznaczyć właściwe) TAK NIE E. USTALENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI E.1.SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW 5 39. 40. SELEKTYWNY ZMIESZANY E.2.LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ 41. Łączna liczba osób zamieszkałych na danej nieruchomości 42. Łączna liczba samodzielnych lokali mieszkalnych na danej nieruchomości.[osób]. Liczba samodzielnych lokali mieszkalnych, w których mieszka: 43.jedna osoba 44.dwie osoby 45. trzy osoby 46. cztery osoby 47.pięć osób 48.sześć osób 49. siedem osób i więcej E.3.WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWNIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 6 50. [zł/miesiąc] Wyżej wyliczoną opłatę miesięczną należy wpłacać do 15 dnia miesiąca następującego po upływie miesiąca, którego opłata dotyczy: 1) w kasie Urzędu Miasta Siedlce lub 2) na indywidualny numer rachunku bankowego Urzędu Miasta Siedlce w ING Bank Śląski S.A. o/siedlce przypisany danej nieruchomości. F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO 7 (wskazanego w części C.1.) 51. Imię 52. Nazwisko 53. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 54. Podpis (pieczęć) składającego G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono) Liczba egzemplarzy D-2 2/ 3

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 9 Poz. 6120 H. ADNOTACJE ORGANU 55. Uwagi organu Pouczenie: 1.Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 2.Pierwszą deklarację należy złożyć w terminie do 14 dni d dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, zgodnie z uchwałą Rady Miasta Siedlce w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości.deklarację należy złożyć osobiście w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta Siedlce, Skwer Niepodległości 2 lub listownie za pośrednictwem operatora pocztowego na adres wskazany w części A deklaracji lub za pośrednictwem Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej e-puap, dostępnej pod adresami: www.siedlce.pl i www.epuap.gov.pl, w formacie XML, opatrzonym podpisem elektronicznym kwalifikowanym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym. 3.Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Prezydenta Miasta Siedlce nową deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany, w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4.W razie nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wymaganym terminie albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, Prezydent Miasta Siedlce określa, w drodze decyzji administracyjnej wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze zgodnie z art. 6o ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. 5.Stawki opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi ustala obowiązująca uchwała Rady Miasta Siedlce w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz wysokości stawki opłaty, dostępna pod adresem: http://pliki.siedlce.pl/odpady/12.php i w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta Siedlce, skwer Niepodległości 2 w Siedlcach. 6.Formularze deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dostępne są pod adresem: http://pliki.siedlce.pl/odpady/5.php i formie papierowej w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta Siedlce, skwer Niepodległości 2 w Siedlcach. Objaśnienia: 1 W przypadku, gdy zmienia się wymiar opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, spowodowany zmianą liczby osób zamieszkujących nieruchomość lub zmianą sposobu zbierania odpadów komunalnych (selektywny lub zmieszany). 2 W przypadku zmiany danych osobowych lub innych danych nie mających wpływu na wymiar opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, tj. powstawanie odpadów zielonych lub popiołu. 3 Treść informacji uzupełniających, o których mowa w części D deklaracji, nie wpływa na wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 4 Odpady zielone są to, w rozumieniu ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r., poz. 21 z późn. zm.), stanowiące części roślin odpady komunalne pochodzące z pielęgnacji terenów zieleni, z wyjątkiem odpadów pochodzących z czyszczenia ulic i placów. 5 Należy wybrać tylko jeden sposób zbierania odpadów komunalnych na danej nieruchomości (selektywny lub zmieszany). D-2 3/ 3

Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego 10 Poz. 6120 6 Suma iloczynów odpowiednich wielkości z poz. 43 49 stawek opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi ustalonych w obowiązującej uchwale Rady Miasta Siedlce w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz wysokości stawki opłaty, dostępnej pod adresem: http://pliki.siedlce.pl/odpady/12.php i w Biurze Obsługi Interesanta Urzędu Miasta Siedlce, skwer Niepodległości 2 w Siedlcach. 7 W przypadku reprezentowania składającego przez pełnomocnika, należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. Przewodniczący Rady Henryk Niedziółka D-2 4/ 3