ZASTOSOWANIE KLINICZNE

ZASTOSOWANIE KLINICZNE cementu Opracowane przez konsultantów Cerkamed

Historia Cementy MTA W 1995 roku Mahmoud Torabinejad wprowadził do użytku materiał o nazwie MTA (ang. Mineral Trioxide Aggregate). Jest to zmodyfikowany cement portlandzki. Materiał początkowo występował w formie szarej. Po kilku latach ze względów estetycznych opracowano także formę białą o krótszym czasie wiązania, zredukowanej o 90% zawartości tlenków żelaza, glinu i magnezu, mniejszej średnicy cząsteczek i wyższej wartości ph. Rok 2012 to rok przełomowy w historii tego materiału. Po 5 latach badań i testów klinicznych firma Cerkamed zakończyła prace nad technologią wytwarzania własnego wyrobu i wprowadza na rynek innowacyjny materiał MTA+. Co to jest i do czego służy cement MTA+? MTA Materiał do wypełniania i odbudowy kanałów korzeniowych Zastosowanie: 1. Zamykanie perforacji w okolicy furkacji lub kanału korzeniowego. 2. Zaopatrywanie resorpcji korzeniowych z towarzyszącą perforacją (pochodzenia zewnętrznego lub wewnętrznego). 3. Wypełnienie kanału korzeniowego metodą wsteczną (w ramach resekcji wierzchołka korzeniowego). 4. Zachowanie żywotności obnażonej miazgi (pokrywanie bezpośrednie, zaopatrywanie rany miazgi po częściowej lub całkowitej pulpotomii). 5. Zaopatrywanie wierzchołka za pomocą MTA: a) Przewlekle zapalenie przyzębia okołowierzchołkowego spowodowane resorpcją w obszarze przewężenia wierzchołka b) Leczenie obszaru przywierzchołkowego za pomocą MTA c) Perforacja w obszarze wierzchołka Do sytuacji klinicznych, w których zastosowanie MTA pozwala na leczenie endodontyczne, w których przed wprowadzeniem MTA nie było to raczej możliwe, należą: perforacje korzenia oraz postępujące resorpcje korzenia z występującą perforacją. 1. Naprawa w okolicy furkacji 2. Naprawa perforacji 3. Wypełnienie okolicy wierzchołkowej 4. Przykrycie bezpośrednie miazgi 5. Naprawa resorpcji 6. Apeksyfikacja Skład MTA Cement MTA ma skład podobny do cementu portlandzkiego, zawiera dodatkowo tlenek bizmutu, jest oczyszczony z metali ciężkich oraz ma mniejszą średnicę cząsteczek. Tlenek potasu Tlenek glinu Tlenek żelaza Tlenek bizmutu Siarczan potasu Siarczan sodu Zalety cementów MTA Wysoka biokompatybilność Niski mikroprzeciek Nieznaczna rozpuszczalność Wysoka wytrzymałość mechaniczna Działanie antybakteryjne oraz anty grzybicze Działanie bioaktywne - zębinotwórcze, cementotwórcze oraz kościotwórcze Widoczny w RTG - Toksyczność MTA jest mniejsza niż amalgamatu - Szczelność MTA jest większa niż amalgamatu - MTA skutecznie indukuje tworzenie tkanek okołowierzchołkowych przy założeniu zachowania maksymalnie sterylnych warunków - Trwające badania i obserwacje kliniczne donoszą, że po zastosowaniu MTA wytwarza się gruba i jednorodna warstwa zębiny reparacyjnej o strukturze kanalikowej bezpośrednio po nałożeniu na żywą miazgę nie powstaje ognisko martwicy oraz ostrego odczynu zapalnego jak w przypadku wodorotlenku wapnia 2

Czas wiązania cementów MTA Czas wiązania cementu MTA+ wynosi około 3h (165min +/- 5min) Po zmieszaniu Proszek Koloidalny żel Płyn 1g proszku na 0,33g wody = 3:1 stosunek proszek / woda Bezpośrednio po zmieszaniu z wodą ph 10,2, po 3h ph 12,5 Zbyt duża ilość wody powoduje wzrost rozpuszczalności oraz porowatości ale zwiększa działanie remineralizujące (ze względu na wzrost stężenia powstającego wodorotlenku wapnia). Maksymalną wytrzymałość MTA uzyskuje po około 3-4 tygodniach (44,2 MPa). Właściwości przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze MTA Cementy MTA posiadają właściwości przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze (ze względu na wysokie ph) w stosunku do nastepujących szczepów: - Enterococcus faecalis - Streptococcus sanguis - Staphylococcus aureus - Staphylococcus epidermidis - Micrococcus luteus - Pseudomonas aeruginosa - Escherichia coli - Candida albicans Interakcje Interakcje, do jakich może dojść po połączeniu cementu MTA z innymi preparatami stosowanymi podczas leczenia kanałowego: chlorheksydyna (CHX) może utrudnić prawidłowe wiązanie podchloryn sodu (NaOCl) może skrócić czas wiązania sól fizjologiczna (NaCl) może wydłużyć czas wiązania Lignokaina może wydłużyć czas wiązania Cement MTA+ Dlaczego innowacyjny? Jako jedyny produkt MTA+ Cerkamed charakteryzuje się wielkością ziaren wyrażaną w nano-cząsteczkach W wyniku technologii opracowanej przez Cerkamed cząstka materiału MTA+ jest 3x mniejsza od najmniejszych ziaren wyodrębnionych w materiałach pozostałych producentów. Dlaczego mniejsze ziarno jest lepsze? - ułatwia przenikanie jonów wapnia w zdemineralizowaną tkankę - ułatwia upakowanie materiału w miejscu aplikacji - ułatwia zarabianie - zwiększa szczelność wypełnienia - zwiększa wytrzymałość materiału - jednorodna granulatura i fazowość materiału skraca czas wiązania 3

Zdjęcia ziaren MTA wykonane za pomocą mikroskopu skaningowego na Wydziale Inżynierii Materiałowej i Ceramiki Akademii Górniczo Hutniczej Fot. 1. MTA+ Cerkamed. Widoczne nano-ziarna o zbliżonym rozmiarze i zwartej granulaturze. Jednolita struktura ułatwia zarobienie materiału i jego aplikację oraz poprawia szczelność. Fot 2., Fot 3. Zdjęcia materiału MTA innych, wiodących na rynku producentów. Widoczne ziarna o różnej wielkości tworzące aglomeraty. Brak jednorodnej struktury utrudnia zarobienie i dokładne upakowanie pasty oraz zmniejsza szczelność wypełnienia. Jako jedyny produkt MTA+ Cerkamed wykazuje najniższą wartość ciepła hydratacji Wartość ciepła hydratacji wydzielanego podczas wiązania cementu z wodą wpływa na kumulację ciepła we wczesnym okresie twardnienia, co może spowodować różnicę w naprężeniach i obniżyć wytrzymałość związanego materiału. Oznaczanie ciepła hydratacji przeprowadzono w kalorymetrze typu BMR (IChF PAN) na 3 próbkach w temperaturze otoczenia 25 C wykonane na Wydziale Inżynierii Materiałowej i Ceramiki Akademii Górniczo Hutniczej MTA+ Cerkamed produkt konkurencyjny A produkt konkurencyjny B MTA+ Cerkamed wykazuje najniższy stopień wydzielania ciepła hydratacji. MTA+ jako najbardziej wytrzymały materiał Zgodnie z normą ISO 3107 cementy powinny posiadać wytrzymałość na ściskanie min. 35 MPa. Badanie wytrzymałości mechanicznej wykazało, że wartość ta dla wyrobu MTA+ Cerkamed jest 10% większa, niż wytrzymałość pozostałych badanych materiałów. 4

h0 - wysokość próbki F max - maksymalna siła użyta d0 - szerokość próbki S0 - przekrój poprzeczny próbki Badanie na wytrzymałość przeprowadzone zostało zgodnie z normą EN-ISO 3107 w laboratorium materiałoznawczym za pomocą maszyny wytrzymałościowej typ: Zwick/Roell Z250. Optymalny skład chemiczny MTA+ Dzięki dużej zawartości jonów wapnia MTA+ Cerkamed posiada właściwości remineralizacyjne i bakteriostatyczne. Zawarte w wyrobie związki krzemowo-wapniowe wspomagają odbudowę tkanek po perforacji ścian oraz resorpcji wewnątrzkanałowej. Obecność tlenku bizmutu umożliwia uwidocznienie cementu na zdjęciu rentgenowskim, a pochłanianie promieni Rtg przez MTA+ Cerkamed jest na najwyższym poziomie. Dzięki wysokiemu ph preparat MTA+ Cerkamed działa bakteriostatycznie już od momentu aplikacji. MTA+ Cerkamed produkt konkurencyjny A produkt konkurencyjny B Z powyższego wykresu wynika, że przez cały czas wiązania materiałów MTA, ich ph utrzymuje się na wysokim poziomie. Najwyższe ph posiada materiał MTA+ Cerkamed. Już od momentu aplikacji jego wartość wzrasta do 12,61, a następnie utrzymuje się na stałym poziomie 12,54. 5

Praktyczne wskazówki Po nałożeniu MTA powinien być przykryty wilgotną kuleczką sterylnej waty, ponieważ do prawidłowego wiązania potrzebna jest wilgoć. Następnie ząb powinien być zamknięty szczelnym opatrunkiem na 1-2 dni. UWAGA!!! MTA nie należy stosować w ostrej fazie infekcji kwaśne ph uniemożliwia wiązanie MTA! Pracę z wyrobem i jego aplikację ułatwiają odpowiednie akcesoria pomocnicze Matryca MATRIX Matryca Matrix MTA+ służy do formowania aplikacyjnej dawki zarobionego materiału MTA+ przed umieszczeniem w ubytku lub kanale. Na każdej ze ścianek matrycy Matrix MTA+ znajdują się zagłębienia o określonej opisem średnicy od 0,7 mm do 1,0 mm. Przygotowany materiał należy umieścić na ściance matrycy w taki sposób, aby wypełnił on wybrane zagłębienia. Używając wybranego sterylnego narzędzia pobrać uformowany materiał z matrycy. Narzędzia do przenoszenia i aplikacji Narzędzia wykonane są ze stali nierdzewnej wysokostopowej odpornej na korozję, o wysokiej wytrzymałości na naprężenia, (zginanie, ściskanie), zawartość C (węgla w stopie) min 0,15 %. 6 W skład zestawu narzędzi wchodzą 2 uchwyty obustronnie gwintowane oraz 4 końcówki.

Aplikator do Narzędzia ze stali nierdzewnej odpornej na korozję. Na wyrób składa się: 1. RĘKOJEŚĆ 2. TŁOK Tłok służy do wyciskania aplikowanego cementu w wybrane miejsce zabiegowe. W celu użycia wyrobu należy wsunąć tłok w rękojeść, następnie cofnąć tłok o ok. 1 cm. Zarobiony wcześniej cement MTA+ umieścić na płytce i wykonując ruchy wbijające wtłoczyć porcję zarobionego cementu w końcówkę aplikatora. Umieścić końcówkę aplikatora bezpośrednio w miejscu perforacji, a następnie przez wciśnięcie tłoka zaaplikować materiał. Poza właściwościami użytkowymi i biologicznymi wyrób MTA+ Cerkamed stanowi przełom w dostępności wysokiej klasy preparatów do endodoncji przyczyniając się do popularyzacji i szerszego stosowania zabiegów mikrochirurgii endodontycznej poprzez swą cenę, dwu- a nawet trzykrotnie niższą od dostępnych tego typu preparatów na rynku. Stosunek jakości do ceny podobnych wyrobów. NAJWYŻSZA JAKOŚĆ za najniższą cenę JAKOŚĆ CENA (za 1g wyrobu) MTA+ Cerkamed produkt konkurencyjny A produkt konkurencyjny B 7

Sposób przygotowania materiału Zawartość całej fiolki szklanej oznakowanej MTA+ powder oraz 1-2 krople płynu z pipety oznakowanej MTA+ liquid umieścić na płytce do zarabiania (Fot.1). Mieszać przez ok. 30 sekund do konsystencji mokrego piasku (Fot.2). Jeśli materiał jest zbyt gęsty lub kruchy należy dodać kolejną kroplę płynu (lub wody destylowanej). Umieścić preparat w wybranym miejscu za pomocą nakładacza (Fot.3,4). Stosować preparat jedynie po ustąpieniu objawów ostrych, ponieważ kwasowe ph zaburza wiązanie MTA+. Kontakt z wilgocią, również krwią przyspiesza wiązanie preparatu. Opakowanie MTA+ powder zawiera dawkę do jednorazowego wykorzystania. Po zmieszaniu z płynem MTA+liquid (lub wodą destylowaną) należy zużyć przygotowaną dawkę w ciągu max. 10 minut. Po tym czasie preparat nie nadaje się do użycia ze względu na postępujące wiązanie i twardnienie powstałej masy. Opakowanie MTA+ liquid po otwarciu należy zużyć w ciągu 12 miesięcy. Fot.3 Fot.1 Fot.2 Fot.4 Sposób postępowania z materiałem NAPRAWA PERFORACJI BEDĄCYCH POWIKŁANIEM RESORPCJI WEWNĘTRZNYCH: 1. Oczyścić kanał przy użyciu narzędzi kanałowych płucząc podchlorynem sodu (Rys.1,2). 2. Ubytek należy zamknąć przy użyciu wypełnienia tymczasowego z wodorotlenkiem wapnia (CALCIPAST) (Rys.3). 3. Po upływie 1-2 tygodni należy usunąć wodorotlenek wapnia wypełniający kanał płucząc podchlorynem sodu (Rys.4). 4. Kanał należy wysuszyć sączkami papierowymi i zlokalizować miejsce resorpcji (Rys.5). 5. Kanał należy wypełnić dowierzchołkowo od miejsca resorpcji (Rys.6). 6. Po przygotowaniu materiału MTA+ zgodnie z instrukcją należy umiejscowić materiał w miejscu resorpcji (Rys.7). MTA+ należy skondensować w ubytku przy użyciu małego upychadła do amalgamatu, wacików lub sączków papierowych (Rys.8). 7. Umiejscowienie MTA+ należy potwierdzić wykonując zdjęcie rentgenowskie. Jeżeli nie doszło do wystarczającego zamknięcia defektu, należy wypłukać cały materiał MTA+ i powtórzyć procedurę. 8. Wilgotny wacik należy umieścić w kanale (Rys.9), a cały ubytek zamknąć wypełnieniem tymczasowym na min. 3,5 godziny (Rys.10). 9. Po tym czasie lub podczas następnej wizyty, należy skontrolować wiązanie materiału MTA+. Materiał powinien być twardy, jeżeli nie doszło do stwardnienia materiału,należy go wypłukać i powtórzyć cała procedurę. 10. Jeżeli MTA+ stwardniał, należy wypełnić pozostałą część kanału. MTA+ pozostaje jako stała część wypełnienia kanału (Rys.11). Rys.1 Rys.2 Rys.3 Rys.4 8

Rys.5 Rys.6 Rys.7 Rys.8 Rys.9 Rys.10 Rys.11 WEWNĘTRZNA NAPRAWA PERFORACJI JATROGENNYCH: 1. Oczyścić kanał przy użyciu narzędzi kanałowych płucząc podchlorynem sodu. 2. Kanał należy osuszyć używając sączków papierowych, a perforacje odizolować. 3. Kanał należy wypełnić dowierzchołkowo od miejsca perforacji. 4. Po przygotowaniu materiału MTA+ zgodnie z instrukcją należy umiejscowić materiał w miejscu perforacji. MTA+ należy skondensować w miejscu perforacji przy użyciu małego upychała, wacików lub sączków papierowych. 5. Umiejscowienie MTA+ należy potwierdzić wykonując zdjęcie rentgenowskie. Jeżeli nie doszło do wystarczającego zamknięcia defektu, należy wypłukać cały materiał MTA+ i powtórzyć procedurę. 6. Wilgotny wacik należy umieścić w kanale, a cały ubytek zamknąć wypełnieniem tymczasowym na min 3,5 godziny. 7. Po tym czasie lub podczas następnej wizyty, należy skontrolować wiązanie materiału MTA+. Materiał powinien być twardy, jeżeli nie doszło do stwardnienia materiału, należy go wypłukać i powtórzyć całą procedurę. 8. Jeżeli MTA+ stwardniał, należy wypełnić pozostałą część kanału. MTA+ pozostaje jako stała część wypełnienia kanału. Rys.1 Rys.2 Rys.3 Rys.4 Rys.5 Rys.6 Rys.7 Rys.8 Rys.9 9

APEKSYFIKACJA: 1. Oczyścić kanał przy użyciu narzędzi kanałowych płucząc podchlorynem sodu. 2. Kanał należy osuszyć używając sączków papierowych, następnie założyć do kanału wodorotlenek wapnia o konsystencji pasty (CALCIPAST) na 1-2 tygodni. Ubytek zamknąć szczelnie wypełnieniem tymczasowym. 3. Podczas kolejnej wizyty usunąć wodorotlenek wapnia i płukać podchlorynem sodu (CHLORAXID 2%). 4. Po przygotowaniu materiału MTA+ zgodnie z instrukcją należy umiejscowić materiał w okolicy przywierzchołkowej przy użyciu upychadeł lub sączków papierowych. MTA+ powinien tworzyć barierę wypełniającą kanał na długości od 3 do 5 mm. 5. Umiejscowienie MTA+ należy potwierdzić wykonując zdjęcie rentgenowskie. Jeżeli nie doszło do wystarczającego zamknięcia defektu, należy wypłukać cały materiał MTA+ i powtórzyć procedurę. 6. Wilgotny wacik należy umieścić w kanale, a cały ubytek zamknąć wypełnieniem tymczasowym na min. 3,5 godziny. 7. Po tym czasie lub podczas następnej wizyty, należy skontrolować wiązanie materiału MTA+. Materiał powinien być twardy, jeżeli nie doszło do stwardnienia materiału, należy go wypłukać i powtórzyć całą procedurę. 8. Jeżeli MTA+ stwardniał, należy wypełnić pozostałą cześć kanału. MTA+ pozostaje jako stała część wypełnienia kanału. Rys.1 Rys.2 Rys.3 Rys.4 Rys.5 Rys.6 Rys.7 Rys.8 Rys.9 Rys.10 WSTECZNE WYPEŁNIENIE KANAŁU: 1. Należy stworzyć dobry dostęp do wierzchołka i wykonać resekcję wierzchołka używając wiertła chirurgicznego. 2. Przygotować na wierzchołku ubytek klasy I o głębokości od 3 do 5 mm. 3. Okolicę należy odizolować. Ubytek na szczycie korzenia osuszyć używając sączków papierowych. Przy użyciu preparatów do tamowania krwawienia osiągnąć hemostazę. 4. Po przygotowaniu materiału MTA+ zgodnie z instrukcją należy umiejscowić materiał w ubytku na wierzchołku korzenia przy użyciu małego upychadła. 5. Nadmiar materiału usunąć, a powierzchnię korzenia oczyścić wilgotną gazą. 6. Umiejscowienie MTA+ należy potwierdzić wykonując zdjęcie rentgenowskie. MTA+ pozostaje jako stała część wypełnienia kanału. Rys.1 Rys.2 Rys.3 Rys.4 10

BEZPOŚREDNIE POKRYCIE MIAZGI, CZĘŚCIOWA AMPUTACJA MIAZGI: 1. Opracować zewnętrzne krawędzie ubytku i usunąć tkanki zmienione próchnicowo. 2. Ubytek i obnażoną miazgę przepłukać roztworem podchlorynu sodu (CHLORAXID 2% lub 5,25%). Opanować krwawienie. 3. Po przygotowaniu materiału MTA+ zgodnie z instrukcją należy nanieść niewielką ilość MTA+ na obnażoną miazgę. 4. Nadmiar wilgoci należy usunąć wilgotnym wacikiem. 5. Używając cementu glasjonomerowego przykryć MTA+ i spolimeryzować zgodnie z instrukcją. 6. Ściany ubytku wytrawić kwasem ortofosforowym (BLUE ETCH) kwasem fosforowym i wypłukać. 7. Ubytek należy delikatnie wysuszyć pozostawiając go wilgotnym, ale nie mokrym, założyć materiał kompozytowy i zakończyć odbudowę. 8. Na następnej wizycie należy sprawdzić żywotność miazgi. Żywotność miazgi i jej stan powinny być kontrolowane radiologicznie, co 3 do 6 miesięcy, lub w zależności od potrzeb. Rys.1 Rys.2 Rys.3 Rys.4 Rys.5 Rys.6 Rys.7 Rys.8 Rys.9 11

WWW.CERKAMED.PL