Złamania poziome korzeni zębów stałych opis dwóch przypadków

Czas. Stomatol., 2006, LIX, 3 Złamania poziome korzeni zębów stałych opis dwóch przypadków Horizontal root fractures of permanent teeth a report of two cases Piotr Ciesielski 1, Krzysztof Bańkowski 1, Danuta Piątowska 1, Agnieszka Prociów 2 Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Katedry Stomatologii Zachowawczej, Endodoncji i Periodontologii UM w Łodzi 1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. D. Piątowska Z Zakładu Endodoncji Katedry Stomatologii Zachowawczej, Endodoncji i Periodontologii UM w Łodzi 2 Kierownik: prof. dr hab. n. med. H. Pawlicka Streszczenie Wprowadzenie: poziome złamanie korzeni zębów w większości przypadków nie sprawia trudności diagnostycznych, pomimo że objawy kliniczne są zbliżone do objawów opisywanych w innych typach urazów. Rozpoznanie opiera się głównie na stwierdzeniu obecności linii złamania w obrazie radiologicznym. Cel pracy: przedstawiono dwa typowe przypadki poziomego złamania korzeni z lokalizacją linii złamania w środkowej oraz przyszyjkowej części korzeni. Materiał i metody: opisano objawy kliniczne, radiologiczne, sposób postępowania, przebieg i wyniki leczenia uzyskane średnio po 2 latach od urazu. W obu przypadkach przeprowadzono antyseptyczne leczenie kanałowe, a kanały wypełniono metodą kondensacji bocznej gutaperki na zimno, uzyskując pozytywny wynik leczenia. Podsumowanie: pozytywny wynik leczenia endodontycznego w pourazowych, poziomych złamaniach korzeni zębów stałych zależy, przede wszystkim od właściwego rozpoznania oraz podjęcia w krótkim czasie od urazu odpowiedniego postępowania terapeutycznego. HASŁA INDEKSOWE: poziome złamanie korzenia, leczenie endodontyczne, martwica miazgi Summary Introduction: Horizontal root fracture is easy to diagnose in most cases, even though the clinical signs are similar to those found in other types of dental trauma. The diagnosis is based on the presence of root fracture line on the radiograph. Aim of the study: Two typical cases of horizontal root fractures in the mid third and cervical third of the root are presented here. Material and methods: The clinical and radiological findings, the course and the outcome of treatment about 2 years after trauma have been described. In both cases, antiseptic endodontic treatment was performed and the canals were filled with cold laterally condensed guttapercha obtaining positive results. Conclusion: The positive outcome of the post-traumatic endodontic management of horizontally fractured roots depends primarily on the correct diagnosis and little delay in undertaking appropriate therapy. KEYWORDS: horizontal root fracture, endodontic treatment, pulp necrosis Wstęp Złamania korzeni zębów stanowią trudny problem kliniczny, wymagający współpracy wielu specjalistów, ponieważ uraz często obejmuje liczne struktury, takie jak zębina, cement korzeniowy, miazga, ozębna oraz kość wyrostka zębodołowego (4, 9, 10, 21). 166

2006, LIX, 3 Poziome złamania korzeni zębów stałych Za główne przyczyny uszkodzeń zębów stałych uważa się urazy podczas zajęć sportowych, pobicia i wypadki komunikacyjne (2, 10, 20, 21). W piśmiennictwie opisuje się także przypadki urazów zębów przednich, które powstały na skutek omdlenia (18), zabiegów w znieczuleniu ogólnym, np. intubacji dotchawiczej lub laryngoskopii (13). U osób dorosłych, w porównaniu do dzieci w wieku rozwojowym, częściej dochodzi do złamania korzeni zębów niż do ich całkowitego zwichnięcia (wybicia). Tłumaczy się to mniejszą elastycznością kości wyrostka zębodołowego (9). Złamania korzeni zębów dzieli się na pionowe i poziome. W przypadku złamań pionowych leczenie zachowawcze nie jest możliwe i dlatego w większości przypadków należy wykonać ekstrakcję zęba (3). W złamaniach poziomych (ang. horizontal, transverse, intraalveolar fracture) istnieje duża szansa na zachowanie zęba, a rokowanie uzależnione jest przede wszystkim od umiejscowienia linii złamania, stopnia ruchomości fragmentu koronowego zęba oraz stanu miazgi i przyzębia. Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie przebiegu i wyników leczenia pacjentów z poziomymi złamaniami zębów w części środkowej i przykoronowej korzenia. Obserwacja 1 W dniu 24.05.2003 r. 25-letni pacjent, w wyniku upadku z roweru doznał urazu przyśrodkowych zębów siecznych w szczęce. W dniu wypadku zgłosił się do stacji pogotowia ratunkowego, gdzie stwierdzono złamanie koron i korzeni zębów 11 i 21 (ryc. 1). W stacji pogotowia usunięto odłamane fragmenty koron oraz podano surowicę przeciwtężcową. Antybiotykoterapii nie zalecono. Dwa dni później pacjent zgłosił się do Poradni Ogólnej Instytutu Stomatologii UM w Łodzi w celu kontynuacji leczenia. Ryc. 1. Zdjęcie rtg zębów 11 i 21 wykonane w dniu urazu. Widoczne złamania koron zębów 11 i 21. Badaniem zewnątrzustnym stwierdzono u pacjenta ranę wargi górnej i dolnej oraz otarcie skóry w okolicy bródki. Badanie kliniczne i zdjęcie radiologiczne wykazało złamanie korzeni zębów 11 i 21 na wysokości szyjki od strony podniebiennej, poniżej brzegu wyrostka zębodołowego oraz zachowanie fragmentów koron zębów od strony przedsionkowej. Ponadto stwierdzono poziome złamanie korzenia zęba 11 w części środkowej korzenia. W znieczuleniu nasiękowym 2% lignokainą z noradrenaliną opracowano chemo-mechanicznie kanał korzeniowy zęba 21 metodą step-back (na podstawie wskazań endometru Raypex 4 firmy VDW) do rozmiaru 80 wg ISO (MAF 55) oraz wprowadzono do kanału nietwardniejący materiał na bazie Ca(OH) 2 (Biopulp firmy CHEMA ) i ćwiek gutaperkowy (ryc. 2). W przypadku zęba 11 endometr wyznaczył długość roboczą jedynie na 18,5 mm, co potwierdziło obecność wewnątrzzębodołowego złamania korzenia. Kanał opracowano do linii złamania i również wypełniono czasowo materiałem Biopulp (CHEMA ). Na kolejnej wizycie, trzy miesiące po urazie, z uwagi na niemiarodajny pomiar długości roboczej zęba 11 z użyciem endometru, wykonano zdjęcie zębowe z narzędziem w świetle kanału, aby ustalić właściwą jego długość. Na tej samej wizycie kanały obu zębów opracowano do rozmiaru 80 wg ISO (MAF 55) i wypełniono metodą kondensacji bocznej gutaperki z użyciem uszczelniacza AH Plus. Kontrolne zdjęcie 167

P. Ciesielski i in. Czas. Stomatol., Ryc. 2. Zdjęcie rtg zębów 11 i 21 dwa dni po urazie. Widoczna szczelina złamania w części środkowej korzenia zęba 11 i czasowe wypełnienie kanału zęba 21 z ćwiekiem gutaperkowym. Ryc. 4. Zdjęcie rtg zębów 11 i 21 po wykonaniu lanych wkładów koronowo-korzeniowych. Ryc. 3. Zdjęcie kontrolne rtg zębów 11 i 21 po wypełnieniu ostatecznym kanałów korzeniowych. Widoczny materiał uszczelniający w szczelinie złamania zęba 11. Ryc. 5. Zdjęcie wewnątrzustne wykonane po zacementowaniu zblokowanych koron tymczasowych. radiologiczne wykazało prawidłowe wypełnienie kanałów korzeniowych i brak zmian patologicznych w tkankach okołowierzchołkowych (ryc. 3). W celu odbudowy protetycznej koron zębów wykonano gingiwektomię oraz zabieg chirurgicznego wydłużenia koron klinicznych. Po zagojeniu rany wykonano w obu zębach lane wkłady koronowo-korzeniowe ze stopu złota i zacementowano je wykorzystując cement Ketac Cem (firmy ESPE). W kanale zęba 11 wykonano wkład koronowo-korzeniowy do linii złamania (ryc. 4). Następnie wykonano na okres 20 miesięcy zblokowane akrylanowe korony tymczasowe (ryc. 5). Na zdjęciu kontrolnym wykonanym 12 miesięcy od ostatecznego wypełnienia kanałów korzeniowych stwierdzono gojenie się złamania w części środkowej korzenia zęba 11 oraz brak zmian okołowierzchołkowych (ryc. 6). Z tego Ryc. 6. Zdjęcie rtg kontrolne zębów 11 i 21 dwanaście miesięcy po ostatecznym wypełnieniu kanałów korzeniowych oraz brak zmian w tkankach okołowierzchołkowych zębów 11 i 21. 168

2006, LIX, 3 Poziome złamania korzeni zębów stałych powodu zdecydowano się na zakończenie leczenia protetycznego i wykonano ostateczne zblokowane korony porcelanowe na złocie. Klinicznoradiologiczne badanie kontrolne wykonane po 30 miesiącach (ryc. 7) od urazu wskazywało na prawidłowy przebieg procesu gojenia się złamania wewnątrzzębodołowego korzenia zęba 11 oraz brak zmian w okolicy wierzchołków korzeni zębów 11 i 21. Ryc. 8. Zdjęcie rtg zębów 11 i 21. Widoczne złamanie poprzeczne korzeni zębów 11 i 21 w części środkowej oraz poszerzenie przestrzeni ozębnej obu zębów. Ryc. 7. Zdjęcie rtg kontrolne zębów 11 i 21 po 30 miesiącach od urazu. Na zdjęciu widoczne zblokowane korony stałe. Obserwacja 2 W dniu 07.11.02 r. do Zakładu Stomatologii Zachowawczej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi zgłosił się 20-letni pacjent, u którego w wyniku upadku w sierpniu 2002 roku doszło do złamań poprzecznych korzeni zębów 11 i 21. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono ruchomość I o zęba 11 i jego nieznaczną bolesność na opukiwanie. W celu zbadania stanu żywotności miazgi w zębach 11 i 21 wykorzystano test termiczny (chlorek etylu) i test nawiercania zębiny. W zębie 11 stwierdzono brak reakcji miazgi na nawiercanie i chlorek etylu. Ząb 21 wykazał reakcję prawidłową w obu testach diagnostycznych. Zdjęcie radiologiczne ujawniło złamanie poprzeczne korzeni zębów 11 i 21 w środkowej części oraz nieznaczne poszerzenie przestrzeni ozębnej w obu przypadkach (ryc. 8). W zębie 21 widoczne było ścisłe przyleganie do siebie odłamów, co sugerowało złamanie korzenia bez przemieszczenia odłamów. Natomiast w zębie 11 zaobserwowano szeroką szparę pomiędzy odłamami, co wskazywało na brak gojenia się odłamów i prawdopodobną martwicę miazgi we fragmencie koronowym. Ze względu na brak reakcji miazgi zęba 11 na bodźce oraz długi czas upływający od chwili urazu (3 m-ce), podjęto decyzję o rozpoczęciu leczenia endodontycznego. Po trepanacji jamy zęba 11 i rozpoznaniu pulpopatii nieodwracalnej o charakterze zgorzeli, opracowano kanał korzeniowy do otworu fizjologicznego na długość 22 mm do rozmiaru 35 wg ISO. Do płukania użyto następujących roztworów: 5,25% podchloryn sodu, 15% EDTA, 3% wodę utlenioną oraz roztwór fizjologiczny soli. Z uwagi na zmienne pomiary długości roboczej zęba 11 z użyciem endometru, wykonano zdjęcie zębowe rtg z narzędziem w świetle kanału w celu potwierdzenia wstępnie ustalonej długości roboczej (ryc. 9). Po wykonaniu zdjęcia rtg kanał ponownie opracowano metodą step-back na wcześniej obliczoną długość do rozmiaru 60 (MAF) wg ISO i wypełniono go czasowo pastą wodorotlenkowo-wapniową (Biopulp firmy CHEMA) ze względu na utrzymujące się krwawienie ze szczeliny złamania. Z uwagi na zwiększoną ruchomość fragmentu koronowego zęba 11 i złamanie poziome korzeni zębów 11 i 21 wykonano unieruchomienie zębów 13 23 169

P. Ciesielski i in. Czas. Stomatol., Ryc. 9. Zdjęcie rtg zęba 11 z pilnikiem w świetle kanału korzeniowego. za pomocą żyłki wędkarskiej o średnicy 0,25 mm i materiału złożonego (Tetric-Flow firmy Vivadent) na okres 4 miesięcy. Po zdjęciu szyny stwierdzono I stopień ruchomości obu zębów. Na kolejnych wizytach kontrolnych w odstępach czasu: tydzień, miesiąc, 2 miesiące, z powodu utrzymującego się wysięku w kanale przepłukiwano kanał ww. środkami płuczącymi i wprowadzano Biopulp. Po ustąpieniu wysięku krwisto-surowiczego (7 miesięcy od urazu) wypełniono kanał korzeniowy metodą kondensacji bocznej gutaperki z użyciem uszczelniacza Endomethazon firmy Septodont (ryc. 10). po 4 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, ząb 21 w niewielkim stopniu reagował na nawiercanie i chlorek etylu. Miesiąc później stwierdzono prawidłową reakcję na chlorek etylu oraz prawidłową reakcję na test elektryczny. Badanie żywotności z zastosowaniem metody LDF (Laser Doppler Flowmetry) przeprowadzone po 8 miesiącach od urazu potwierdziło prawidłową reakcję miazgi zęba 21. Na kolejnej wizycie kontrolnej, po 12 miesiącach od urazu, badaniem klinicznym stwierdzono przetokę na błonie śluzowej od strony przedsionka jamy ustnej w rzucie wierzchołka korzenia zęba 11. Światło przetoki przepłukiwano roztworem składającym się z wodorotlenku wapnia (Biopulp ) i roztworu fizjologicznego soli przez okres 2 tygodni w odstępach co 3 dni. Z powodu niezamknięcia się przetoki podjęto decyzję o ponownym leczeniu endodontycznym. Usunięto stałe wypełnienie z kanału i po chemo- -mechanicznym opracowaniu kanału do rozmiaru 60 (MAF) wg ISO wprowadzono Biopulp. Opatrunek czasowy w kanale wymieniano co 2 miesiące. Podczas wizyty kontrolnej, po 24 miesiącach od urazu, w badaniu klinicznym stwierdzono zwiększenie się ruchomości (II 0 ) korony zęba. Zdjęcie rtg ujawniło rozsunięcie się odłamów korzenia zęba 11 (ryc. 11). Podjęto decyzję o dalszym leczeniu czasowym z użyciem opatrunków endodontycznych na bazie Ca(OH) 2. Po Ryc. 10. Zdjęcie kontrolne rtg zęba 11 po ostatecznym wypełnieniu kanału korzeniowego. Podczas kolejnych badań kontrolnych ząb 21 wykazywał zmienną reakcję na bodźce: 6 tygodni od pierwszej wizyty reakcja była nadal prawidłowa, zaś po upływie kolejnych 8 tygodni nieznacznie obniżona. W badaniu kontrolnym Ryc. 11. Zdjęcie rtg zęba 11 z czasowym opatrunkiem kanału (Biopulp). Widoczne przemieszczenie odłamów korzenia. 170

2006, LIX, 3 Poziome złamania korzeni zębów stałych kolejnych 6 miesiącach (maj 2005), po zaobserwowaniu objawów gojenia się linii złamania na zdjęciu rtg oraz braku dolegliwości bólowych, wypełniono kanał metodą kondensacji bocznej gutaperki na zimno z użyciem uszczelniacza AH Plus (ryc. 12). Kontrola w listopadzie 2005 wykazała prawidłowy proces gojenia się złamania wewnątrzzębodołowego korzeni zębów 11 i 21 (ryc. 13). Ryc. 12. Zdjęcie kontrolne rtg zęba 11 po ponownym ostatecznym wypełnieniu kanału korzeniowego. Ryc. 13. Zdjęcie kontrolne rtg zęba 11 i 21 wykonane po 39 miesiącach od urazu. Dyskusja Złamania korzeni zębów stanowią od 0,5 do 7% urazowych uszkodzeń zębów stałych (4, 19, 21). Zdaniem wielu autorów najczęściej dotyczą one przyśrodkowych zębów siecznych w szczęce, a ich główną przyczyną są urazy mechaniczne (4, 8, 9, 14, 19). Poziome złamanie korzeni zębów występuje znacznie częściej u ludzi młodych, głównie u płci męskiej (8, 15, 21). Opisane przez nas przypadki również dotyczą młodych mężczyzn, w wieku 20 i 25 lat, którzy doznali złamania korzeni na skutek silnego urazu. Złamaniom korzeni zębów często towarzyszą uszkodzenia innych zębów, przede wszystkim sąsiednich lub przeciwstawnych, zranienia warg i tkanek miękkich jamy ustnej, a w cięższych przypadkach nawet złamanie kości wyrostka zębodołowego (10). W piśmiennictwie często prezentowane są opisy przypadków mnogich uszkodzeń w obrębie zębów górnych szczęki (14, 18). Piątowska i wsp. (18) opisali przebieg leczenia 16-letniej pacjentki z wybitym zębem 13 i jednoczesnym złamaniem korzenia zęba 12. Podobny przypadek przedstawił także Ledzion (14), który zaprezentował pozytywne wyniki leczenia 16- -letniej pacjentki z całkowitym zwichnięciem zęba 11 i złamaniem poprzecznym korzenia zęba 21. Zdaniem wielu autorów najczęstszymi objawami klinicznymi wewnątrzzębodołowego złamania poziomego jest wysunięcie korony poza linię zgryzu (ekstruzja) oraz ruchomość fragmentu koronowego korzenia. Stopień wysunięcia korony oraz jej ruchomość zależy od stopnia ciężkości urazu oraz lokalizacji szpary złamania. Im linia złamania przebiega bliżej korony zęba (złamanie przyszyjkowe), tym większy stopień ruchomości fragmentu koronowego i ewentualna konieczność jego ekstrakcji. Dodatkowo temu rodzajowi złamania mogą towarzyszyć inne uszkodzenia, tj. złamanie wyrostka zębodołowego oraz obrażenia tkanek miękkich (9, 10, 21). Zęby ze złamaniami w części przywierzchołkowej zazwyczaj nie wykazują ruchomości patologicznej (17). Według Gutmanna i wsp. (7) pacjenci po urazie mogą nie odczuwać dolegliwości bólowych i dlatego często nie zgłaszają się do lekarza dentysty w celu kontroli i ewentualnego leczenia. W wielu przypadkach złamania poziome z objawami gojenia są przypadkowo rozpoznawane na 171

P. Ciesielski i in. Czas. Stomatol., rutynowo wykonywanym zdjęciu rentgenowskim(7, 21). Różnice w objawach klinicznych opisywanych przez nas przypadków wynikały najprawdopodobniej ze stopnia ciężkości urazu oraz czasu, jaki upłynął od chwili urazu do rozpoczęcia leczenia. W pierwszym przypadku pacjent został skierowany na kontynuację leczenia prawie bezpośrednio po urazie (2 dni). W drugim przypadku pacjent zgłosił się na leczenie dopiero po 3 miesiącach od urazu z powodu nieznacznego wydłużenia koron klinicznych zębów 11 i 21, niewielkiej ruchomości oraz nieznacznej bolesności podczas nagryzania zęba 11. Bezpośrednio po urazie pacjent nie widział konieczności leczenia ambulatoryjnego z uwagi na brak dolegliwości bólowych oraz brak widocznych objawów uszkodzeń zębów. Złamania poziome korzeni sprawiają często trudności diagnostyczne, zwłaszcza wtedy, gdy brak jest wyraźnych objawów klinicznych, a szpara złamania jest niewidoczna. Diagnostyka złamań polega przede wszystkim na wnikliwej ocenie zdjęcia radiologicznego. Na jego podstawie określa się stopień rozwoju korzenia, lokalizuje linię złamania, przemieszczenie fragmentu koronowego oraz typ złamania (10, 21). W przypadkach wątpliwych zaleca się wykonanie zdjęć rtg w różnych projekcjach, ponieważ przebieg linii złamania bywa różny, od skośnego w części wierzchołkowej i środkowej korzenia, do bardziej poziomej linii w przypadku złamań w części koronowej. Dlatego też wykonanie pojedynczych zdjęć w jednej projekcji przy podejrzeniu złamania korzenia, może być przyczyną błędnego rozpoznania (9). Z obserwacji wielu autorów wynika także, że nawet liczne zdjęcia wykonywane bezpośrednio po urazie mogą nie uwidocznić linii złamania (9, 10). Trudności w rozpoznaniu najczęściej spotyka się w przypadku złamań bez przemieszczenia odłamów (6, 9, 10, 11). Jacobson i Zachrisson (10) stwierdzili, że szpara złamania ujawnia się dopiero po kilku dniach od urazu na skutek rozsuwania odłamów przez tworzący się w miejscu uszkodzenia obrzęk, krwawienie lub ziarninę. Te spostrzeżenia są zgodne z naszymi obserwacjami. W pierwszym przypadku (ząb 11) badanie radiologiczne wykonane bezpośrednio po urazie nie ujawniło obecności szpary złamania (ryc.1). Dopiero kolejne zdjęcie rtg, wykonane 2 dni od urazu, uwidoczniło szczelinę złamania w części środkowej korzenia (ryc. 2). Wybór metody leczenia złamań poziomych korzeni zależy od lokalizacji linii złamania, stopnia przemieszczenia odłamu koronowego, stanu żywotności miazgi, czasu zgłoszenia się pacjenta po urazie oraz stanu higieny jamy ustnej (4, 5, 6, 9, 15, 16, 17, 19). Leczenie złamań w części środkowej korzenia, bez połączenia szpary ze środowiskiem jamy ustnej, polega na repozycji odłamu koronowego, jego unieruchomieniu i wyłączeniu ze zgryzu (6). Im szybciej od chwili urazu podejmie się leczenie, tym większe są szanse na prawidłowe gojenie się złamania (połączenie odłamów przez tkankę zmineralizowaną lub łączną) oraz utrzymanie żywotności miazgi (6, 21). W piśmiennictwie istnieje wiele rozbieżności na temat konieczności szynowania zębów złamanych. Zdaniem wielu autorów (6, 9, 18) unieruchomienie wykonuje się wówczas, gdy stwierdza się znaczną ruchomość patologiczną odłamu koronowego. Przy niewielkiej ruchomości Hovland nie zaleca unieruchomienia (9). Wielu autorów (4, 14, 15) poleca stosowanie szyn na bazie materiału złożonego przez około 8 tygodni. W naszym drugim przypadku wykonaliśmy szynę z materiału złożonego, wzmocnioną żyłką wędkarską, aby zapobiec ewentualnemu pęknięciu materiału. Nasze obserwacje (przypadek 2) wskazują, że zbyt długie unieruchomienie (4 miesiące), przy współistniejącym zakażeniu bakteryjnym, może wpływać niekorzystnie na proces gojenia się złamania. Wielu autorów uważa, że najmniej korzystne są złamania w części przykoronowej korzenia, z uwagi na możliwość uszkodzenia przyczepu nabłonkowego, a tym samym niekorzystne warunki 172

2006, LIX, 3 Poziome złamania korzeni zębów stałych dla odbudowy protetycznej (6, 15). W przypadku połączenia szpary złamania z kieszonką przyzębną, a co za tym idzie możliwością zakażenia miazgi, odłam koronowy należy usunąć, a fragment wierzchołkowy korzenia poddać zabiegowi ortodontycznego wydłużania, odbudować protetycznie lub usunąć (6, 15, 21). Innym dyskusyjnym problemem jest podjęcie decyzji o leczeniu endodontycznym. Zdaniem Andreasen i wsp. (1) 75% badanych zębów ze złamaniem poziomym korzenia zachowuje żywą miazgę. W sytuacji, gdy dochodzi do obumarcia miazgi, proces ten obejmuje najczęściej tylko fragment koronowy korzenia (1). Dlatego też wielu autorów (1, 5, 12, 21) poleca wykonać leczenie endodontyczne jedynie fragmentu koronowego do linii złamania. Čvek w przypadku martwicy miazgi fragmentu koronowego zaleca stosowanie opatrunków z wodorotlenku wapnia do powstania twardej tkanki zębinopodobnej na linii złamania (cyt. wg 12). Podobnie Jacobsen i Kekers (12) twierdzą, że w przypadku niestosowania opatrunków z Ca(OH) 2 opóźnia się proces gojenia oraz częściej dochodzi do przepchnięcia materiału wypełniającego do szpary złamania. Decyzja o podjęciu leczenia kanałowego jest uzależniona przede wszystkim od stanu żywotności miazgi oraz obrazu klinicznego i radiologicznego. W przypadkach wątpliwych (obserwacja 2 ząb 21), gdy objawy kliniczne wskazują na istnienie żywej miazgi, należy prowadzić dalszą obserwację i wielokrotne badania kontrolne żywotności miazgi za pomocą testów diagnostycznych. Ząb 11 (obserwacja 1) ze złamanym poziomo korzeniem oraz jednoczesnym powikłanym złamaniem korony wymagał już na pierwszej wizycie leczenia kanałowego zarówno fragmentu koronowego, jak i wierzchołkowego. W sytuacji, gdy szczelina złamania przebiega blisko kieszonki przyzębnej, istnieje duże ryzyko infekcji miazgi i rozwoju ziarniny w szczelinie złamania. Dlatego od razu podjęliśmy decyzję o leczeniu endodontycznym zęba 21 (obserwacja 1). W przypadku złamania poziomego korzenia zęba 11 (obserwacja 2) wzięto pod uwagę stan kliniczny miazgi zębów 11 i 21 (testy żywotności), obraz radiologiczny oraz czas, jaki upłynął od urazu. Opisany przez nas przypadek 2 potwierdza spostrzeżenia Yatesa (22), który jest zdania, że trudności w ustaleniu żywotności miazgi fragmentu koronowego mogą występować nawet w ciągu 12 miesięcy od urazu. Miazga zęba 21 wykazywała zmienną reakcję na bodźce. Dlatego też odroczono decyzję o leczeniu endodontycznym i zalecono dalsze wizyty kontrolne. Ze względu na kontakt szpary złamania z przestrzenią ozębnową, wskazania endometru w większości przypadków okazują się niemiarodajne. Z tego powodu do ustalenia długości roboczej zalecane jest wykorzystanie metod radiologicznych (16). W naszym przypadkach długości robocze zostały ustalone za pomocą metody dodawania wg Ingla i Nicholsa. W pierwszym opisywanym przypadku (ząb 11) długość robocza uległa zmniejszeniu o 1 mm, zaś w drugim przypadku (ząb 11) nie zmieniła się. Podsumowanie 1. W każdym przypadku urazu w obrębie jamy ustnej zaleca się, bezpośrednio po urazie, szczegółowe badanie kliniczne, badanie żywotności zębów objętych urazem oraz wykonanie zdjęć rentgenowskich. 2. Leczenie złamań poziomych korzeni, powikłanych zakażeniem bakteryjnym, jest procesem długotrwałym, o niepewnym rokowaniu, wymagającym wielu wizyt. 3. Z uwagi na możliwość rozwoju powikłań, istnieje konieczność częstych kontroli klinicznych i radiologicznych w pierwszym roku po ostatecznym wypełnieniu kanałów korzeniowych. 4. Pozytywny wynik leczenia zależy przede wszystkim od właściwej diagnozy oraz podjęcia w krótkim czasie od urazu odpowiedniego postępowania terapeutycznego. 173

P. Ciesielski i in. Czas. Stomatol., Piśmiennictwo 1. Andreasen F. M., Andreasen J. O., Bayer T.: Prognosis of root fractured permanent incisors prediction of healing modalities. Endod. Dent. Traumatol., 1989, 5, 11-22. 2. Bastone E. B., Freer T. J., Mc.Namara J. R.: Epidemiology of dental trauma: a review of the literature. Aust. Dent. J., 2000, 45, 1, 2-9. 3. Bąkowicz R., Piątowska D.: Pionowe złamania korzeni zębów leczonych endodontycznie-opis dwóch przypadków. Czas. Stomatol., 2005, LVIII, 2, 88-94. 4. Clark S. J., Eleazer P.: Management of a horizontal root fracture after previous root canal therapy. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2000, 89, 220-223. 5. Feely L., Mackie I. C., Macfarlane T.: An investigation of root-fractured permanent incisor teeth in children. Dent. Traumatol., 2003, 19, 52-54. 6. Feiglin B.: Clinical management of transverse root fractures. Dent. Clin. Of North Am., 1995, 39, 1, 53-78. 7. Gutmann J. L., Glickman G. N. Problem solving in endodontics., 1992. 8. Hitomi G.: Replantation for the treatment of transverse intra-alveolar root fracture. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1994, 78, 222-224. 9. Hovland E. J.: Horizontal root fractures. Treatment and repair. Dent. Clin. of North Am., 1992, 36, 2, 509-524. 10. Jacobsen I., Zachrisson B. U.: Long-term prognosis of 66 permanent anterior teeth with root fracture. Scand. J. Dent., 1975, 83, 345-354. 11. Jacobsen I., Zachrisson B. U.: Repair characteristics of root fractures in permanent anterior teeth. Scand. J. Dent., 1975, 83, 355-364. 12. Jacobsen I., Kerekes K.: Diagnosis and treatment of pulp necrosis in permanent anterior teeth with root fracture. Scan. J. Dent., 1980, 88, 370-376. 13. Kok P. H. K., Kwan K. M., Koay C. K.: A case report of a fractured healthy tooth during use of gueded oropharyngeal airway. Sing. Med. J., 2001, 42, 7, 322-324. 14. Ledzion S.: Postępowanie w przypadkach urazów górnych siekaczy centralnych opis przypadku. Stomol. Współcz., 1998, 5, 2, 97- -100. 15. Szpringer-Nodzak M.: Urazy zębów u dzieci i młodzieży. Czelej Sp. z o.o Lublin 1999. 16. Łaszkiewicz J.: Postępowanie endodontyczne w przypadkach urazowych uszkodzeń zębów. Endodoncja, Med. Tour Press Inter. Wyd. Med., Warszawa, 2004. 17. Pawłowska E., Szczepańska J.: Złamania korzeni zębów stałych w wieku rozwojowym proces gojenia, powikłania opis przypadków. Czas. Stomatol., 2005, LVIII, 2, 81-87. 18. Piątowska D., Ciesielski P.: Resorpcja zewnętrzna w replantowanym kle. Złamanie poprzeczne korzenia zęba siecznego bocznego. Opis przypadku. Czas. Stomatol.,1995, XLVIII, 11, 703-708. 19. Poi R. W., Manfrin T. M., Holland R., Sonoda C. K.: Repair characteristics of horizontal root fracture: a case report. Dent. Traumatol., 2002, 18, 98-102. 20. Pypeć L. J.: Przyczyny oraz częstość występowania urazowych uszkodzeń zębów stałych u dzieci. Stomol. Współcz., 1996, 3, 4, 293-296. 21. Weinert-Grood A., Weiger R.: Leczenie i kontrola przebiegu poprzecznego złamania korzenia. Quintessence, 2000, 5, 295-303. 22. Yates J. A. Root fractures in permanent teeth: a clinical review. Int. Endod. J., 1992, 25, 3, 150-157. Otrzymano: dnia 12.XII.2005 r. Adres autorów: 92-213 Łódź, ul. Pomorska 251. 174