1. Wykonawca F O R M U L A R Z O F E R T Y (dalej Formularz) Nazwa firmy Adres NIP Regon Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail Osoba do kontaktu z Zamawiającym Kategoria przedsiębiorstwa* *należy podać, zgodnie z poniższymi kategoriami: Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Duże przedsiębiorstwo mniej niż 10 pracowników oraz roczny obrót lub całkowity bilans nie przekraczający 2 mln Euro mniej niż 50 pracowników oraz roczny obrót lub całkowity bilans nie przekraczający 10 mln Euro mniej niż 250 pracowników oraz roczny obrót nie przekraczający 50 mln Euro lub całkowity bilans roczny nie przekraczający 43 mln Euro 250 i więcej pracowników oraz roczny obrót przekraczający 50 mln Euro lub całkowity bilans roczny przekraczający 43 mln Euro 2. Zamawiający : Uniwersytet Łódzki, ul. Narutowicza 68, 90-136 Łódź. 3. Przedmiot zamówienia: Usługa publikacji ogłoszeń, reklam, nekrologów dla Uniwersytetu Łódzkiego w prasie ogólnopolskiej i lokalnej (łódzkiej) oraz w prasie bezpłatnej od dnia 01.01.2019 r. do dnia 31.12.2019 r. Strona 1 z 5
4. Wartość oferty brutto w złotych polskich: Cena oferty brutto (kryterium 1.) C z ę ś ć n r 1 C z ę ś ć n r 2 C z ę ś ć n r 3.. Publikator (tytuł gazety) C z ę ś ć n r 4.. Strona 2 z 5
5. Średni jednorazowy nakład prasowy za 2017 r. (kryterium 2.) C z ę ś ć n r 1 egzemplarzy (min. 180 000 egzemplarzy) C z ę ś ć n r 2 egzemplarzy (min. 23 000 egzemplarzy) C z ę ś ć n r 3 egzemplarzy (min. 27 000 egzemplarzy) C z ę ś ć n r 4 egzemplarzy (min. 260 000 egzemplarzy) 6. Pożądany termin realizacji zamówienia: 6.1. Usługa, o której mowa w pkt. 3 SIWZ, będzie realizowana w terminie: od dnia 01 stycznia 2019 r. do dnia 31 grudnia 2019 r., z zastrzeżeniem o którym mowa w pkt. 6.2. 6.2. Wartość zrealizowanych zamówień wynikających z umowy nie może przekroczyć ceny oferty brutto wskazanej dla poszczególnych części. Po osiągnieciu wartości wskazanej dla danej części w umowie, zostanie uznana za zrealizowaną. 7. Termin płatności faktury Vat (kryterium 3.) dla wszystkich części liczony od : daty przekazania poprawnie wystawionego oraz zaakceptowanego przez Zamawiajacego bilansu (zestawienia), który dokumentuje w sposób narastający dokonywanie zamówień i dostarczenia faktury Vat do siedziby Zamawiającego). Termin płatności faktury Vat oferowany (minimum 20 dni).dni Strona 3 z 5
8. Składający ofertę oświadcza, że: po zapoznaniu się z warunkami zamówienia przedstawionymi w SIWZ w pełni je akceptuje i nie wnosi do nich zastrzeżeń, zobowiązuje się do wykonania usługi, zgodnie ze wszystkimi wymaganiami Zamawiającego dotyczącymi realizacji przedmiotu zamówienia wskazanymi odpowiednio dla danej części w Załączniku nr 1, 2, 3, 4 do SIWZ, akceptuje 30. dniowy termin związania ofertą liczony od daty ostatecznego składania ofert, akceptuje terminy, wskazane w pkt. 6.1. Formularza akceptuje termin płatności faktury Vat, wskazany w pkt. 7 Formularza wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia postępowania o zamówienie publiczne zgodnie z ustawą z dnia 10.05.2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000), dane osobowe przekazane w ofercie oraz załącznikach są przetwarzane i udostępnione Zamawiającemu zgodnie z art. 28 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679. spełnił obowiązek informacyjny wobec osób fizycznych w zakresie udostępnienia ich danych Zamawiającemu oraz jawności tych danych w ramach przepisów Prawo Zamówień Publicznych. przyjmuje do wiadomości i akceptuje zapisy poniższej klauzuli informacyjnej Klauzula informacyjna - RODO : Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Zamawiający informuje, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Uniwersytet Łódzki, ul. Narutowicza 68, 90-136 Łódź. 2. Kontakt do Inspektora Ochrony Danych Uniwersytetu Łódzkiego e- mail: iod@uni.lodz.pl 3. Dane osób fizycznych będą wykorzystywane do przeprowadzenia postępowania przetargowego. 4. Dane osób fizycznych będą przetwarzane na podstawie przepisów: - obowiązującego Prawa Zamówień Publicznych - w celu wykonania zadania w interesie publicznym (art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) 5. Pozyskane dane będą przetwarzane i przechowywane przez czas określony przez obowiązujące Prawo Zamówień Publicznych 6. Osoby fizyczne mają prawo żądać dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania oraz do usunięcia, o ile pozwalają na to przepisy prawa. 7. Osoby fizyczne mają prawo wniesienia skargi do organu ds. ochrony danych osobowych w przypadku podejrzenia naruszenia prawa przy ich przetwarzaniu. 8. Podanie danych jest niezbędne do przeprowadzenia niniejszego postępowania. Nie podanie ich skutkuje brakiem możliwości rozpatrzenia oferty. (należy wypełnić, jeśli dotyczy oferty) informacje i dokumenty zawarte na stronach od nr...do nr stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co wykazaliśmy w załączniku nr do oferty i zastrzegamy, że nie mogą być udostępniane. Strona 4 z 5
zamierza / nie zamierza (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie następujących części zamówienia następującym podwykonawcom (o ile jest to wiadomo, podać firmy podwykonawców) 1 2 3 Wybór oferty Wykonawcy prowadzi/nie prowadzi (niepotrzebne skreślić) do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług w zakresie (nazwa, rodzaj towaru lub usługi): o wartości netto zł uwaga: 1/ obowiązek podatkowy u Zamawiającego powstaje np. w przypadku importu usług, importu towarów, w wewnątrzwspólnotowym nabyciu towarów, w sytuacji odwróconego naliczenia podatku VAT i innych przypadkach wynikających z przepisów obowiązującego prawa) 2/ w przypadku potwierdzenia, iż wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami od podatku od towarów i usług, należy podać nazwę, rodzaj towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazać ich wartość bez kwoty podatku składa ofertę na kolejno ponumerowanych..stronach. Data...... Podpis i pieczęć Wykonawcy bądź osoby uprawnionej do występowania w jego imieniu Strona 5 z 5