Nakład - 6500 egz. Vol 13 Nr 11/12 2005 ISSN 1230-8730 APTE- KARZ Czasopismo Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie poświęcone głównie gospodarce lekiem (ekonomika farmacji, ustawodawstwo farmaceutyczne, organizacja i zarządzanie) oraz użytkowaniu leków i wiedzy o nich (farmakologia, farmakognozja, farmacja stosowana, chemia leków, farmacja kliniczna, samolecznictwo). Redaktor naczelny: dr Tadeusz Jerzy Szuba Zespół redakcyjny: dr Leszek Bartkowiak, mgr Franciszek Dragan, dr Mariola Drozd, mgr Elżbieta Góralczyk,mgr Teodozja Holak, mgr Grażyna Kornacka, mgr Barbara Kozicka, mgr Henryk Modrzejewski, mgr Jacek Polatyński, mgr Marek Pykało, mgr Adam Rudzki, dr Jerzy Surowiecki, mgr Danuta Wojnicka-Szuba, mgr Henryka Wojtaszewska Konsultanci: prof. dr Mirosława Furmanowa, mgr Halina Gabor, mgr Danuta Gajek, mgr Maria Głowniak, prof. dr Stanisław Gumułka, prof. dr Bożenna Gutkowska, dr Danuta Ignyś, dr Maciej Krzanowski, prof. dr Sławój Kucharski, dr Wojciech Kuźmierkiewicz, prof. dr Jerzy Masiakowski, prof. dr Regina Olędzka, doc. dr Aleksander Ożarowski, dr Stanisław Piechula, prof. dr Józef Sawicki, prof. dr Edmund Sieradzki, prof. dr Jacek Spławiński, prof. dr Michał H. Umbreit, mgr Andrzej Wróbel Wydawca: Okręgowa Izba Aptekarska w Warszawie, ul. Długa 16 tel. 635-27-72 Realizacja wydawnictwa, kolportaż, adres redakcji: Tadanco sp. z o.o., 02-981 Warszawa, ul. Zawodzie 16 tel. 842-36-13, 842-58-39, 642-99-00, fax 642-63-96 e-mail: aptekarz@post.pl Internet, archiwum,,aptekarza www.warszawa.oia.org.pl Nasze czasopisma http://www.pharmacy.pl/fwp/literatura/aptekarz/aptekarz.htm Opracowanie poligraficzne: Drukarnia Szczepan Szymański tel./fax (0-22) 774-23-34 237
Aptekarz Vol 13 Nr 11/12, (2005) Aptekarz Vol 13 Nr 11/12, (2005) Spis treści Rachunek kosztu zmian w refundacji......................... 240........ 247 Bezpieczeństwo stosowania leków........................... 270 Przekręt Glaxo............................................ 274 Skorowidz publikacji,,aptekarza 2005 r....................... 275 Zasady kolportażu czasopisma,,aptekarz Okręgowa Izba Aptekarska w Warszawie i Redakcja Aptekarza składają Czytelnikom najlepsze życzenia wesołych Świąt Bożego Narodzenia oraz pomyślnego Nowego 2006 Roku Redaktor Aptekarza dr farm. Tadeusz Szuba Prezes Okręgowej Izby Aptekarskiej dr farm. Włodzimierz Hudemowicz Każdy numer czasopisma,,aptekarz jest wysyłany bezpłatnie do: wszystkich aptek działających na terenie Okręgowej Izby Aptekarskiej w Warszawie (województwo mazowieckie), wszystkich okręgowych izb aptekarskich oraz Naczelnej Izby Aptekarskiej, wszystkich okręgowych izb lekarskich oraz Naczelnej Izby arskiej, wszystkich oddziałów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz Zarządu Głównego, wszystkich oddziałów Polskiego Towarzystwa arskiego oraz Zarządu Głównego, wszystkich inspektoratów nadzoru farmaceutycznego, wszystkich lekarzy wojewódzkich, wszystkich szkół farmacji, wszystkich szkół medycyny, wszystkich aptek,,zamkniętych w zakładach leczniczych, bibliotek wszystkich zakładów leczniczych,,zamkniętych (szpitali), bibliotek wszystkich zakładów leczniczych,,otwartych (ZOZ-ów), Biblioteki Narodowej, Głównej Biblioteki arskiej i innych bibliotek. Czasopismo,,Aptekarz jest także dystrybuowane odpłatnie. prenumeraty rocznej na 2006 rok wynosi zł 120,-. Przy prenumeracie rocznej oraz ewentualnych zamówieniach zbiorowych pojedynczych egzemplarzy nie pobiera się kosztu przesyłki. Przekazu opłaty należy dokonać na konto Tadanco (redakcja Aptekarza ) w banku KB PBI S.A. III O/W-wa 03150011261211200023310000. Zamówienie należy kierować do: Tadanco Redakcja Aptekarza, Dział Kolportażu, 02-981 Warszawa, ul. Zawodzie 16 (fax 642-63-96, tel. 642-99-00, 842-58-39).,,Aptekarz poleca wytwórcom leków usługi promocyjne i reklamowe. Na łamach naszego czasopisma można promować wyroby farmaceutyczne fachowo, skutecznie i tanio. anonsu formatu A5 czarno-białego wynosi 1000 zł, natomiast kolorowego 2000 zł. Na czwartej stronie okładki 4000 zł. Na innych stronach,,uprzywilejowanych 3000 zł. Proponujemy ponadto zamieszczanie reklam mniejszego formatu, np. na stronach, które nie są całkowicie zadrukowane tekstem artykułu. Taka forma przypomnienia swojej firmy oraz jej produktów lekarzom i aptekarzom kosztuje zaledwie 500, a nawet jeszcze mniej 250 zł. Zamówienia regularne na długie okresy nagradzamy upustem ceny. Faktury za anonsy są obciążane VAT-em 22%. 238 239
Aptekarz Vol 13 Nr 11/12, 240-246 (2005) Rachunek kosztu zmian w refundacji Tadeusz J. Szuba 240 Rachunek kosztu zmian w refundacji Doskonalenie wykazów (list) leków refundowanych jest kluczowym zadaniem polityki lekowej państwa. Na leki mamy w kasie państwowej tylko około 6 miliardów złotych (rocznie) i będziemy mieli więcej tylko o tyle, o ile wzrośnie dochód narodowy i składki pracujących (perwersyjnie nie nazywane podatkami). Powiedzmy optymistycznie, że fundusze farmaceutyczne będą wzrastać po 5% rocznie; a więc w 2006 r. oczekujmy dysponowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia kwotą 6,3 mld złotych. Jest to niemało. Przy wciąż jeszcze niskich cenach medykamentów krajowych możemy sobie pozwalać na zadowalające ilościowo spożycie leków, nie mniejsze niż w zamożnych krajach Zachodu. Jest to jednak za mało, by móc, na wzór Zachodu, stosować nowe bardzo drogie wynalazki. W ostatnich latach zmuszeni byliśmy w ogóle zastopować modernizację listy, dopisywanie nowych leków. Obecne zmiany wykazów leków refundowanych, które weszły w życie 15 października 2005 r. (1), po 10 miesiącach od poprzednich zmian z grudnia 2004 r. (2), nie mogą nie budzić zainteresowania lekarzy, aptekarzy, a nawet ludności. Zmian w sensie formalnym, biurokratycznym, jest dużo, aż 231. No bo jeśli zmienia się odpłatność np. quinaprilu, a jest on robiony przez trzy firmy w różnych ch i opakowaniach, to przyczynia zmian na liście 10. A lisinopril nawet 16. Wiele zmian dotyczy skreśleń leków, które są bądź niepotrzebne, bądź są synonimami, których producentowi nie chce się dostarczać do aptek. Te formalne zmiany pomińmy milczeniem. Najbardziej istotne zmiany polegają na poszerzeniu listy leków kardiologicznych służących głównie do obniżania ciśnienia krwi z grupy C09AA: prile, inhibitory konwertazy angiotensyny, oraz C09CA: sartany, antagoniści angiotensyny II. Zmiany polegają na tym, że: 1. Przeniesiono 6 prili refundowanych z kategorii leków uzupełniających (50%) do kategorii leków podstawowych. 2. Dopisano do leków podstawowych 4 prile dotychczas nierefundowane. 3. Dopisano 6 sartanów na listę leków uzupełniających (50%). A więc lista powiększyła się o 10 nowych środków leczniczych (4 prile i 6 sartanów). Nie zmieniono statusu 2 prili: enalaprilu i captoprilu. Dla potrzeb analizy ekonomicznej dokonanych zmian przydatne będzie tabelaryczne zestawienie informacji (nie ma potrzeby analizy farmakologicznej, bo wszystkie omawiane leki mają bardzo podobne działanie). y (ceny) leków podaje się w przeliczeniu na WHO-wską definiowaną dawkę dobową (). Zwykle lek występuje w aptece w kilku ch. W tabeli podaje się tylko cenę preparatu w dawce lub zbliżonej. Ma to na celu skomprymowanie tabeli. Prile Cena Limit ceny L.p. Marka mg stara/nowa stary/nowy 1 Captopril 50 Captopril 0,236/0,236 0,206/0,206 2 Enalapril 10 Enarenal Enap Epril Enazil Mapryl 3 Lisinopril 10 Lisihexal Lisinoratio Lisiprol Diroton Prinivil 4 Quinapril 15 Acurenal April Gen Accupro 0,186/0,186 0,186/0,186 0,200/0,200 0,160/0,176 0,207/0,207 0,666/0,526 0,666/0,526 0,742/0,742 0,829/0,829 1,112/0,992 /0,974 /1,100 1,490/1,490 0,160/0,176 0,160/0,176 0,160/0,176 0,160/0,176 0,160/0,176 0,666/0,318 0,666/0,318 0,666/0,318 0,666/0,318 0,666/0,318 /0,212 / 0,212 0,444/0,212 5 Cilazapril 2,5 Inhibace 1,073/1,073 0,666/0,318 6 Benazepril 7,5 Lotensin 1,115/1,115 0,666/0,318 7 Perindopril 4 8 Prestarium 1,071/1,071 1,685/1,685 0,666/0,318 1,065/0,636 8 Trandolapril 2 Gopten 1,018/1,018 0,666/0,318 9 Ramipril 2,5 Ramicor Tritace 0,450/0,450 0,845/0,796 /0,318 /0,318 10 Imidapril 10 Tanatril /0,891 /0,318 11 Moexipril 15 Cardiotensin /1,033 /0,318 12 Fosinopril 15 Monopril /1,144 /0,318 Październikową reformę refundacji należy oceniać w aspekcie rozmiaru rynku leków przeciw nadciśnieniu, a nawet konkretnie rynku prili, które obecnie odgrywają w kardiologii kolosalną rolę. Nie tylko w Polsce, ale na całym świecie. 241
Tadeusz J. Szuba Rachunek kosztu zmian w refundacji Spożycie prili w Polsce jest niebagatelne, wynosi 1 mld rocznie. Przeto rozsądne ukierunkowanie recept prilowych ma wielki wpływ na dobrobyt lub biedę farmaceutyczną. Z przesadą można powiedzieć, że gdyby stosować tylko najtańszy (doskonały, najszerzej stosowany za granicą) enalapril, wydalibyśmy niecałe 200 mln zł, a stosując najdroższy markowy quinapril (Accupro) niecałe 1,5 mld zł. Jedną czwartą wszystkich naszych publicznych funduszy farmaceutycznych! Aby tak postępować, trzeba by być niespełna rozumu, skoro nie ma obiektywnych dowodów klinicznych wyższości quinaprilu. Praktyka milionów lekarzy na świecie przemawia za czymś odwrotnym. Quinapril oraz cilazapril, benazepril, perindopril, trandolapril itd. nie są oryginalnymi pomysłami terapeutycznymi. Są kongenerami (lekami metoo ) zrobionymi dla pieniędzy, jako obejście patentowe enalaprilu i captoprilu. Nie ma powodów, by marnotrawić 1,3 mld złotych. Uzasadnione natomiast jest stosowanie w lecznictwie publicznym najtańszych prili. Nakłanianie listą refundacyjną lekarzy do ordynowania wszystkich prili oprócz przeciwwskazań finansowych wydaje się nie mieć wskazań medycznych. Doświadczenie Niemiec, kraju zamożniejszego, w którym kasy chorych refundują wszystkie zarejestrowane prile w łącznej ilości 2,1 mld, lekarze stosują niemal wyłącznie: enalapril 35,3% lisinopril 20,6 % ramipril 21,5% i captopril 15,5% Akurat te w Polsce są najtańsze. Pożytkowanie innych, droższych prili jest śladowe (benazepril 1,9%, fosinopril 1,8%, perindopril 1,1%, quinapril 0,9%, spirapril 0,8%, cilazapril 0,6%, trandolapril 0,2%) Doświadczenie i praktyka niemieckiej kardiologii podpowiadają, że prile droższe raczej na pewno nie są lepsze. Rządowa reforma październikowa idzie w kierunku marnotrawstwa pieniędzy, przesunięcia dużych środków finansowych z niezamożnego lecznictwa do bogatych firm farmaceutycznych. Policzmy, jak duże są to środki. Decydenci, nie proszeni przez pacjentów i ich lekarzy, dopisali do dotychczasowej listy 4 nowe drogie prile i zrobili reklamę 6 starym drogim prilom przenosząc je z kategorii uzupełniającej do kategorii podstawowej. arze w swoich preferencjach ordynacyjnych kierują się: wykształceniem uniwersyteckim (od czasów bolszewickich akademijnym), doświadczeniem, propagandą producentów, wykazem leków refundowanych. Skoro Ministerstwo Zdrowia zrównało w prawach wszystkie prile, wszystkie zaliczyło do najwyższej kategorii leków podstawowych, lekarz nie ma podstaw, by nie wierzyć ufnie propagandzie producentów. Każdy głosi, że jego pril jest najlepszy. Ordynowanie recept prilowych nie może nie przesunąć się od enalaprilu i captoprilu do prili drogich, zwłaszcza tych agresywnie promowanych. Skoro rząd otworzył wrota funduszy publicznych dla wszystkich prili bez względu na ich cenę, logika podpowiada firmom farmaceutycznym intensyfikację promocji drogich prili. Kto sprzedaje drożej, ma więcej pieniędzy na promocję. Dotychczas przesadnie marnotrawiliśmy znaczne pieniądze tylko na jeden drogi pril, perindopril (Prestarium). Wydawaliśmy nań ca 150 mln złotych rocznie. perindoprilu ma talent perswazyjny. Potrafił uczynić w Polsce swój pril prilem Nr 1, podczas gdy za granicą jego spożycie plasuje się na szarym końcu. Obecnie, po zmianie listy, wszystkie drogie prile podążą za perindoprilem. Ich spożycie wzrośnie nieuchronnie do 3/4 miliarda potrzebnych nam, spożycie enalaprilu zmaleje do 1/4 miliarda. W 2006 r. koszt spożycia prili wyniesie: 250 mln prili tanich, doskonałych (enalapril i captopril) à ca 0,20 = 50 mln zł 750 mln prili drogich promowanych (Accupro, Tritace, Inhibace, Gopten, Lotensin i inne, w tym oczywiście Prestarium) à ca 1,08 = 810 mln zł razem 860 mln zł Przy rozsądnej, bardzo liberalnej gospodarce, refundującej wszystkie prile, ale tylko o konkurencyjnych cenach, koszt wyniósłby: 500 mln preparatów enalaprilu à ca 0,20 = 100 mln zł 50 mln preparatów captoprilu à ca 0,24 = 12 mln zł 450 mln najtańszych preparatów lisinoprilu (Lisihexal, Lisinoratio) oraz taniego ramiprilu (Ramicor) à ca 0,50 = 225 mln zł i innych, które stanieją razem 337 mln zł Są przeto podstawy, by sądzić, że październikowe decyzje prilowe będą nas kosztowały ponad pół miliarda złotych (860 337 = 523). Tyle pieniędzy wpompujemy w firmy farmaceutyczne nie odnosząc żadnych obiektywnie udowodnionych pożytków zdrowotnych. Kto te pół miliarda złotych zapłaci? Powinien zapłacić rząd (rękami Narodowego Funduszu Zdrowia), skoro rząd wydał decyzję refundowania 242 243
Tadeusz J. Szuba Rachunek kosztu zmian w refundacji wszystkich drogich prili. Jednak znaczną część zapłacą na ogół biedni pacjenci ze swych osobistych zasobów. Chodzi o duże kwoty. Trzeba tę rzecz wyjaśnić do końca. Rząd może wpisywać na listy refundacji leki drogie przy istnieniu równie dobrych tanich, nie płacąc za to. Do tej manipulacji służy instytucja tzw. limitu ceny. Jest on stosowany przy droższych lekach z myślą kompromisu z mi-snobami: chcesz drogą markę, to zapłać 100% różnicy ceny marki drogiej i taniej. System ten jest zgubny dla milionów pacjentów normalnych, niesnobistycznych. Gdy lek drogi jest na liście, producent go usilnie i skutecznie reklamuje, lekarz zaś przepisuje go każdemu, nie tylko snobom. Rząd umywa ręce, płaci tylko limitowaną część ceny. Przy obecnej zmianie listy ma miejsce szczególnie perfidna gra limitowa rządu. Prile drogie były refundowane do kwoty zł 0,666/. Teraz, te same prile, nazbyt uciążliwe dla rządowej kasy, zamiast być skreślone, są przeniesione z kategorii 50% do kategorii R (zł 3,20/opakowanie). Niby tanieją. Owszem, dla NFZ tanieją. A dla drożeją. Autorytarnie bowiem limit refundacji zmniejszono ze zł 0,666/ do tylko zł 0,318/. Pacjent będzie musiał teraz płacić za ryczałtowe prile oprócz ryczałtu w kwocie zł 3,20/opak. = 0,114/ wszystko to, co wystaje ponad limit zł 0,318/. Jako że ceny detaliczne drogich prili były i będą takie same, więc opłata wzrośnie o zł 0,348/ (0,666-0,318). Jeśli sprawdzi się prognoza, że w 2006 r. drogie prile będą stanowić 750 mln (75% całości), przy średniej cenie drogiego prilu zł 1,08/ i limicie ceny zł 0,318 pacjenci będą musieli za nie zapłacić 571,5 mln (750 x (1,08-0,318)), a NFZ tylko 238,5 mln (750 x 0,318). Samo dodatkowe obciążenie pacjentów z tytułu zmiany limitu ceny ze zł 0,666/ na zł 0,318/ wyniesie 261 mln złotych. To nie są jedyne czarne chmury spowodowane zmianą listy. Są też inne. Jak pamiętamy, dopisano jeszcze do refundacji wszystkie zarejestrowane sartany w liczbie 6. Sartany są wynalazkiem pomysłowych producentów, którzy robili kokosowe interesy na prilach, kiedy były opatentowane, monopolistyczne. Skoro ważność patentów nie trwa wiecznie (wiadomo, że nastanie konkurencja i spadek cen), pomyślano o czymś nowym patentowalnym, co będzie monopolistyczne, będzie można sprzedawać drogo, gdy prile stanieją. Stworzono sartany, które obniżają ciśnienie, nie tak samo, ale podobnie jak prile. Oczywiście są silnie reklamowane w interesie producentów (interes pacjentów jest dyskusyjny). Średni koszt sartanu markowego wynosi zł 3,33/, ca 3 razy więcej niż markowego prilu, blisko 20 razy więcej niż doskonałego enalaprilu. 244 L.p. mg Sartany 1 Losartan 50 Cozaar Xartan Lorista Marka Cena Limit ceny 3,416 1,544 1,569 1,544 1,544 1,544 2 Candesartan 8 Atacand 2,829 1,544 3 Telmisartan 40 Micardis Pritor 2,768 3,434 1,544 1,544 4 Eprosartan 600 Teveten 3,504 1,544 5 Valsartan 80 Diovan 3,660 1,544 6 Irbesartan 150 Aprovel 3,725 1,544 Decyzja refundowania sartanów będzie miała ważkie skutki finansowe. Wykaz leków refundowanych jest dla lekarzy latarnią orientacyjną. Wskazówką, co można ordynować. Może nie od razu wszyscy lekarze przestawią się z prili na sartany. Nie ma raczej jednak wątpliwości, że w całym roku 2006 przepiszą choć 200 mln sartanów zmniejszając ilość prili z 1 mld do 800 mln. Zakładając, że sartanami kosztującymi średnio zł 3,33/ zastąpi się w połowie (100 mln ) prile drogie kosztujące zł 1,08/ i w połowie prile tanie (100 mln ) kosztujące zł 0,20/, wydatki na nadciśnienie spowodowane sartanami wzrosną o 538 mln złotych. Nie sposób przewidzieć dokładnie zachowań lekarzy, ale struktura recept: 20% sartanów i 80% prili jest bardzo prawdopodobna. Istnieje poważne zagrożenie, że październikowa zmiana wykazów refundacyjnych będzie kosztowała w 2006 r. blisko 1 mld złotych: wzrost kosztu 800 mln prili 418,4 mln zł wzrost kosztu 200 mln sartanów 538,0 mln zł razem 956,4 mln zł Po krytyce tych rujnujących nas decyzji kardiologicznych można się powstrzymać od sceptycznego poglądu na pomysł wprowadzenia do refundacji, poza onkologią, do neurologii, kosztownych preparatów przeciwbólowych. To przy bardzo miękkim sercu lekarzy otworzy dużą furtkę do nadużyć. Przecież każdy pacjent może symulować neuralgię popółpaściową przewlekłą. Tu będą wchodziły w grę miliony. Skupmy się na razie tylko na miliardach. Dlaczego wydano takie niekorzystne decyzje refundacyjne? Odpowiedź prosta i bezmyślna brzmi: korupcja. Jeśli zdecydowano się pompować corocznie miliard złotych ekstra w koncerny farmaceutyczne, to one zapewne się odwdzięczą. W istocie prawda jest zupełnie inna. 245
Tadeusz J. Szuba Aptekarz Vol 13 Nr 11/12, 247-269 (2005) Znam osoby najważniejsze przy podejmowaniu decyzji: ministra zdrowia, wiceministra ds. farmacji, dyrektora departamentu. Gotów jestem ręczyć za ich uczciwość. Znam niektóre osoby doradzające. Także uczciwe. Nie znam wszystkich. Jeśli pośród nich były osoby nieuczciwe, nie miały głosu decydującego. Istota zła tkwi w systemie. W spadku po ZSRR, który zajmował się polityką, zbrojeniami, kosmosem. Zaopatrzenie ludności w leki opierało się w 90% na ręcznej recepturze aptecznej. Minister zdrowia, lekarz, z zespołem uczonych doradców lekarzy, nie mógł szkód farmacji wyrządzić, bo jej nie było. U nas każdy rząd, nawet najbardziej antykomunistyczny, kultywuje sowiecki system. Rządzą zespoły uczonych lekarzy. Oni powinni być powołani tylko do wypowiadania się w sprawach medycznych, a nie gospodarczych. Powinien być ustawowy zakaz rządzenia farmacją przez lekarzy. Ostatnia kpina lekarzy-doradców z nas polega na tym, że oni wiedzą z gazet, iż rząd jest krytykowany za nie wprowadzanie do wykazów refundowanych nowych leków. Więc wprowadzili 4 nowe prile i 6 sartanów. Zupełnie bezmyślnie, pod gazetowy efekt. em miliarda złotych, którego nie ma. Większość lekarzy-doradców niewinnie; może są i tacy, którzy doradzają przestępczo (z podszeptu firm). Ale nie to jest najważniejsze. Należy zmienić system. Rządy lekami i refundacją trzeba powierzyć farmaceutom i ekonomistom. Oni wykorzystując wiedzę medyczną skoncentrowaną w EMB (evidence based medicine), HTA (health technology asessment), ATM (agencja technologii medycznej), nie tylko polską lecz i zagraniczną, dadzą ludziom najwięcej najlepszych leków. Wręcz brutalnie wyrzucając z listy refundacyjnej synonimy i kongenery drogie i przez to niepotrzebne. W biznesie i w trosce o zdrowie nie ma sentymentów. Ma być rozum. Literatura: 1. Dziennik Ustaw RP Nr 192 (2005 r. ) z 4 października 2005 r. 2. Dziennik Ustaw RP Nr 274 (2004) z 27 grudnia 2004 r. oraz Nr 275 (2004) z 28 grudnia 2004 r. 3. Aptekarz Nr 1/2 (2005): Gospodarkę lekiem powierzyć farmaceutom, a nie lekarzom. 4. Aptekarz Nr 3/4 (2005): Problemy postępu farmaceutycznego (co nowego refundować). 5. Aptekarz Nr 7/8 (2005): Kontynuacja dyskusji o zmianach refundacji. 6. Aptekarz Nr 9/10 (2005): Recepta na gospodarkę lekami dla każdego rządu w Polsce. 246 Tadeusz J. Szuba, Magdalena Ekielska, Piotr Szymański Doradzanie cenowe jako element opieki farmaceutycznej Producenci leków, podobnie jak producenci innych pożądanych dóbr, są dobroczyńcami ludzkości. Pomimo iż motorem ich działania niekoniecznie jest miłość bliźniego, lecz osiąganie korzyści materialnych. Nie mamy nic przeciwko czerpaniu z produkcji zysku. Umożliwia on inwestowanie, pomnażanie dóbr, także leków. Radzimy tylko nie pozwalać na czerpanie nadmiernych zysków, co ma często miejsce w przemyśle farmaceutycznym. Na innych obszarach podaży użytkownicy produktów na ogół mają znośne przygotowanie towaroznawcze. Lepiej lub gorzej, ale odróżniają produkty lepsze od gorszych. Mogą świadomie akceptować wyższą cenę, jeśli jest ona proponowana za produkt, który ma większą wartość użytkową. Jeśli chodzi o produkty farmaceutyczne, pacjenci takiej wiedzy nie mają. Wskutek tego producenci mogą pobierać za ten sam lek, tylko pod inną nazwą handlową, cenę 2-3-5-10 razy wyższą. Dotyczy to leków nienowych. Nowe są z reguły opatentowane. Patenty zapewniają wyłączność, monopol, ochronę przed konkurencją. A więc w okresie ochrony patentowej nie można mieć za złe wysokiej ceny. Egzekwowanie jej jest świadomie umożliwiane, by producent-wynalazca odzyskał pieniądze zainwestowane w wynalazek i jeszcze dużo zarobił. Będzie to bodźcem do następnych wynalazków. i nienowe, wytwarzane w warunkach konkurencji, powinny mieć ceny obejmujące koszty plus godziwy zysk. Niewielcy producenci pobierają właśnie takie ceny lub do takich zbliżone. Kłopot jest z producentami wielkimi. W czasie wieloletniej ochrony patentowej tak się przyzwyczajają do wysokich cen, że po nastaniu konkurencji nie mogą lub nie chcą się od nich odzwyczaić. W sukurs przychodzą im lekarze, nawet profesorowie medycyny. Przywykli w okresie monopolu do drogiej marki (nazwy), używają jej bez końca. Wszak za leki nie płacą, ceny ich nie "bolą". Także oni przyczyniają się do wyciągania pieniędzy od ludzi chorych przez przepisywanie nowych leków, niekiedy niepotrzebnych, tak zwanych leków "me-too". W miejsce taniejącego już dobrego omeprazolu robi się nie lepszy esomeprazol, patentuje się go i sprzedaje drogo. W miejsce taniejących prili robi się sartany, patentuje się je i sprzedaje drogo. Pospolite zjawisko! 247
O dziwo, temu cenowemu wykorzystywaniu są przychylne władze państwowe. Zresztą nie tylko w Polsce. Zwłaszcza w USA, RFN i w innych zamożnych krajach, szczególnie tych z wielkim markowym przemysłem farmaceutycznym. Władze tam są świadome, iż wysokie ceny na własnym rynku rozreklamowanych leków markowych umożliwiają pobieranie wysokich cen za te same leki na całym świecie. Amerykanie i Niemcy płacą za dużo, ale USA i RFN odzyskują dużo więcej. Pozwalanie na wysokie ceny starych leków w Polsce i innych niezamożnych krajach jest nielogiczne, zupełnie nieuzasadnione. Dopóki nasz rząd nie dba należycie o chorych, powinni przychodzić im z pomocą farmaceuci-aptekarze. Aptekarz był, jest i będzie naturalnym opiekunem. Apteka, choć ma formę przedsiębiorstwa, jest równocześnie punktem sanitarnym, placówką ochrony zdrowia. Misją aptekarza jest służba choremu. Dawanie mu najlepszego leku (wg ordynacji lekarskiej oraz własnej wiedzy) po najniższej cenie. Teoretycznie realizowanie tej misji jest bardzo łatwe i proste. W praktyce jednak nie tak bardzo, z uwagi na bogactwo asortymentu, mnogość identycznych leków synonimicznych o identycznym działaniu i ponadto wielość leków me-too o bardzo podobnym działaniu. Ceny tych wszystkich leków nie są stałe. Zmieniają się. Nawet cenę urzędową leku refundowanego producent może obniżyć. A więc zadanie aptekarza jako doradcy cenowego jest bardzo trudne. Redakcja Aptekarza podejmowała w przeszłości i podejmuje nadal trud krzewienia wiedzy na temat cen. W niniejszym opracowaniu koncentrujemy uwagę na wybranych grupach leków, w których dobrze poinstruowany pacjent może najwięcej zarobić (zaoszczędzić). Aby materiał przedstawiany aptekarzowi i pacjentom był maksymalnie czytelny, z gąszcza różnych dawek i wielkości opakowań tego samego leku wybieramy tylko dawkę lub najbardziej do niej zbliżoną oraz opakowanie refundowane lub najbardziej do niego zbliżone. Można założyć, że drogi producent sprzedaje drogo wszystkie dawki i wielkości opakowań. Takie założenie pozwala w dużym stopniu uprościć instruktaż. Następnym ułatwieniem jest to, że leki w danej grupie przedstawiamy w kolejności cen, od najniższej do najwyższej (w przeliczeniu na koszt 1, bo opakowania i dawki porównywanych produktów mogą nie być identyczne). Radzimy nie przesadzać w rygoryzmie cenowym tam, gdzie różnice cen są nieznaczne. Niech pacjent ma tę markę, do której przywykł, jeśli różnica ceny jest niewielka. Oczywiście, odradzamy pacjentom drogie leki, jeśli mamy do zaoferowania równie dobre, tanie. 248 A02 1 Omeprazol 2 Omeprazol 3 Omeprazol 4 Omeprazol 5 Omeprazol 6 Omeprazol 7 Omeprazol 8 Omeprazol 9 Omeprazol 10 Omeprazol 11 Lansoprazol 12 Omeprazol 13 Omeprazol 14 Omeprazol 15 Pantoprazol Prazole (A02BC), inhibitory pompy protonowej Omar Hexal Helicid Zentiva Notis Schwarz Gasec Mepha Omeprazol Egis Ulzol Pliva Ortanol Bioprazol Biofarm Prazol Polfa Pabianice Polprazol Lanzul Exter Rubio Groprazol Polfa Grodzisk Losec AstraZeneca Controloc Byk Gulden Cena 30 48,02 14,41 1,601 28 47,83 14,35 1,708 28 49,46 14,84 1,766 28 51,26 15,38 1,831 28 53,14 15,94 1,898 28 53,13 15,94 1,898 28 53,89 16,17 1,925 28 53,94 16,18 1,926 28 57,98 19,40 2,070 28 60,24 21,68 2,151 14 33,06 13,78 2,361 14 37,12 17,84 2,651 14 37,64 18,36 2,689 14 43,09 23,81 3,078 28 99,10 60,54 3,539 Brak jest danych klinicznych świadczących o wyższości pantoprazolu i lansoprazolu nad omeprazolem. Przeto nie ma podstaw, by mało zamożnych Polaków nakłaniać do stosowania bardzo drogiego Controlocu (pantoprazolu) i drogiego Lanzulu (lansoprazolu). Spośród kilkunastu ofert na omeprazol należy odradzać korzystanie z droższych synonimów, zwłaszcza z najdroższego markowego Losecu i zbliżonych doń cenowo generyków Exteru i Groprazolu. Setrony (A04AA), antagoniści serotoniny, skuteczne środki przeciwwymiotne umożliwiające stosowanie chemioterapii przy nowotworach A02 1 Ondansetron 16 mg 2 Ondansetron 16 mg Atossa Anpharm Setronon Pliva 8 mg 8 mg Cena 10 190,63 3,20 38,13 10 190,63 3,20 38,13 249
A02 3 Ondansetron 16 mg 4 Ondansetron 16 mg 5 Tropisetron Setrony to duży wartościowo rynek. Tylko ten refundowany przez NFZ ma wartość 30 mln złotych. A przecież jest też rynek szpitalny. Szczęśliwie decydenci optują ku setronowi tańszemu, ondansetronowi. Może dlatego długo nie wchodzą na rynek granisetron (Kytril) i dolasetron (Anzemet). Sulfonamidomoczniki (A10BB) i biguanidy (A10BA), środki przeciwcukrzycowe doustne A10B A10BB 1 Glibenclamid 2 Glipizid 3 Glipizid 4 Tolbutamid 1,5 g 5 Gliclazid 6 Gliclazid 7 Gliclazid 8 Glipizid 9 Gliclazid 10 Gliclazid 11 Gliclazid 12 Gliclazid 13 Gliclazid 14 Gliclazid 15 Glimepirid 2 mg 16 Glipizid 17 Gliquidon 60 mg 18 Gliclazid 250 Emetron Ged. Richter Zofran Navoban Euclamin Glipizide Galena Antidiab Diabetol Glazide Galena Diaklat Biofarm Diazidan ICN Glibenese Pfizer Gliclazide Generics Diabrezide Molteni Diabezidum Jelfa Norsulin Polfa Pabianice Glinormax Polfa Kutno Diaprel Servier Amaryl Aventis Glibenese GITS Pfizer Glurenorm Boehringer Ing. Diaprel MR Anpharm 8 mg 8 mg 2 mg Cena 10 200,06 12,63 40,01 10 200,06 3,20 40,01 5 294,37 106,94 58,87 Cena 60 3,23 3,20 0,108 30 7,85 3,20 0,523 30 7,88 3,23 0,525 40 8,40 4,62 0,630 60 19,43 6,93 0,648 60 20,07 7,57 0,669 60 20,07 7,57 0,669 30 11,01 6,36 0,734 60 25,62 13,12 0,854 40 17,48 10,21 0,874 60 26,53 14,03 0,884 60 26,53 14,03 0,884 60 26,53 14,03 0,884 60 27,62 15,12 0,921 30 31,20 18,70 1,040 30 52,55 40,05 1,752 50 29,51 16,92 1,970 60 35,95 23,45 3,551 A10B A10BA 1 Metformina 2 g 2 Metformina 2 g 3 Metformina 2 g 4 Metformina 2 g 5 Metformina 2 g 6 Metformina 2 g A10BF 1 Acarboza Glucophage Merck Metforatio Ratiopharm Siofor Berlin-Chemie Metformax Polfa Kutno Metformin Galena Metifor Polfarmex Glucobay Bayer Cena 30 5,98 3,20 0,797 30 5,99 3,20 0,799 30 5,99 3,20 0,799 30 6,00 3,20 0,800 30 6,00 3,20 0,800 30 6,00 3,20 0,800 30 25,78 12,89 2,578 Z niewytłumaczalnych obiektywnie przyczyn w Polsce króluje najdroższy gliclazid, głównie marki Diaprel, przy obfitości najtańszego glibenclamidu marki Euclamin. W 2004 r. na gliclazid wydaliśmy 103,5 mln, a na glibenclamid tylko 1,5 mln złotych. W znacznie zamożniejszym kraju, w RFN, medycyna kas chorych jest odmienna: L.p. A10B Procentowy udzia³ w wydatkach na leki A10B Polska Niemcy 1 Gliclazid 34,5 0,0 2 Glimepirid 21,1 23,1 3 Metformina 19,0 25,7 4 Acarboza 9,9 1,0 5 Glipizid 5,4 0,0 6 Glibenclamid 0,5 6,8 7 Gliquidon 0,2 0,3 O ile można zrozumieć wysoką pozycję w Niemczech niemieckiego glimepiridu (Amarylu Hoechsta), nie sposób pojąć super wysokiej pozycji w Polsce francuskiego Gliclazidu (Diaprelu Serviera), wg opinii diabetologów niemieckich i nie tylko niemieckich widocznie mało wartościowego, skoro go nie stosują. Wg naszej wiedzy na całym świecie, np. w zamożnych Stanach Zjednoczonych, pośród doustnych środków przeciwcukrzycowych dominują Metformina i Glibenclamid. My zaś, niezamożni, wydajemy rocznie 103,5 mln zł na gliclazid droższy 9 razy od glibenclamidu. W Polsce warto jeszcze zwrócić uwagę na ordynowanie lekką ręką bardzo drogiej acarbozy. Niemcy stosują tego niemieckiego specyfiku 10 razy mniej od nas, co daje do myślenia. 251
B01A B01AA 1 Acenocoumarol 2 Acenocoumarol 3 Acenocoumarol 4 Acenocoumarol B01AB 1 Enoxaparina 2.000 j.= 2 Parnaparina 3.200 j. 3 Reviparina 1.430 j. 4 Nadroparina 2.850 j. 5 Sulodexid 500 LSU 6 Dalteparina 2.500 j. 7 Nadroparina 2.850 j. 252 Kumarole (B01AA) i heparyny (B01AB) środki przeciwzakrzepowe doustne i iniekcyjne Mści się tu decyzja potraktowania heparyn małocząsteczkowych jako leków podstawowych, wydawanych prawie za darmo. Drogie iniekcje Clexanów, Fraxiparin, nie mówiąc o super drogim Fraxodi, są ordynowane bez pohamowania przyczyniając wydatku 200 mln złotych rocznie. Tej orgii sprzyja fakt, że heparyny nie są toksyczne, pacjenci nie umierają. Warto zwrócić uwagę na informacje, że w mądrych medycznie i "kasochorowo" Niemczech do antykoagulacji stosuje się 256,6 mln (84,3%) środków doustnych i tylko 46,9 mln (15,4%) małych heparyn. U nas darmowa heparyna dla lekarzy i prawie darmowa dla pacjentów wyrządza szkody finansom zdrowia pozbawiając nas pieniędzy na leki nieodzowne. Tiazydy (C03AA) i sulfonamidy (C03BA, C03CA) środki moczopędne szeroko stosowane kardiologicznie C03 C03AA 1 Hydrochlorothiazid 2 2 Hydrochlorothiazid 2 C03CA 1 Furosemid Pabi-Acenocoumarol Polfa Pabianice Acenocoumarol Polfa W-wa Syncumar ICN Sintrom Clexane Aventis Fluxum Alfa Wassermann Clivarin Abbott Fraxiparine Vessel due F Alfa Wassermann Fragmin Pharmacia Fraxodi Aventis Disalunil Berlin Chemie Hydrochlorothiazidum Furosemidum Polfarmex 3.200 j. 1.432 j. 2850 j. 600 LSU 2.500 j. 11.400 j 2 2 Cena Cena 60 10,72 3,20 0,223 60 11,26 3,74 0,235 50 13,16 7,43 0,329 20 10,25 10,25 0,641 10 amp. 69,73 16,00 6,973 6 amp. 44,64 9,60 7,440 5 amp. 38,50 9,60 7,700 10 amp. 84,26 16,00 8,426 10 amp. 98,86 98,86 9,896 10 amp. 101,20 101,20 10,120 10 amp. 300,29 16,14 30,026 30 3,11 3,11 0,104 30 3,74 3,74 0,125 30 3,79 3,25 0,126 C03 2 Furosemid C03BA 1 Clopamid 2 Indapamid 2, 3 Indapamid 2, 4 Indapamid 2, 5 Indapamid 2, 6 Indapamid 2, 7 Indapamid 2, 8 Indapamid 2, 9 Indapamid 2, Furosemidum Clopamid ICN Polfa Apo-Indap Apotex Indapen Indapres Polfa Grodzisk Indapsan Sanofi Arifon Anpharm Indix SR Pliva Diuresin SR Polfarmex Tertensif SR Servier 2, 2, 2, 2, 2, 1, 1, 1, Cena 30 3,79 3,25 0,126 20 5,85 1,76 0,293 30 9,62 4,81 0,321 30 9,99 5,18 0,333 30 9,99 5,18 0,333 30 12,84 8,03 0,428 30 14,44 9,63 0,481 30 10,22 5,11 0,568 30 10,76 5,65 0,598 30 15,86 10,75 0,881 Bodaj na całym świecie dominującymi ilościowo pośród diuretyków są tiazydy, w tym hydrochlorothiazid oraz semidy, w tym furosemid. Na przykład w Niemczech na 1,33 mld diuretyków spożywa się 920 mln furosemidu i hydrochlorothiazidu (69%). Drogi indapamid stanowi tam 1,2% spożycia. Natomiast w Polsce gros kardiologów pisze recepty na indapamid, i to najdroższą markę, Tertensif, siedem razy droższy od furosemidu i hydrochlorothiazidu. W 2004 r. wypisano nań 6,3 mln recept za 108,6 mln złotych. Niepojęte, jak rząd to toleruje przy braku pieniędzy na nowe leki i lepszą refundację starych. i beta-adrenolityczne (C07AA, C07AB, C07AG) C07A C07AA 1 Propranolol 2 Sotalol 3 Sotalol 4 Sotalol 5 Pindolol 1 C07AB 1 Atenolol 7 2 Atenolol 7 Propranolol Polfa W-wa Biosotal Sanofi Gilucor Solvay Sotahexal Hexal Visken Atenolol Normocard Polfa W-wa Cena Betablokery nieselektywne 50 2,80 2,80 0,224 30 9,93 4,97 0,662 20 9,93 6,62 0,993 20 9,93 6,62 0,993 30 14,84 14,84 1,484 Betablokery selektywne 20 2,00 2,00 0,150 30 3,23 3,23 0,161 253
C07A 3 Atenolol 7 4 Atenolol 7 5 Metoprolol 1 6 Metoprolol 1 7 Bisoprolol 8 Bisoprolol 9 Bisoprolol 10 Metoprolol 1 11 Bisoprolol 12 Bisoprolol 13 Acebutolol 400 mg 14 Acebutolol 400 mg 15 Nebivolol 16 Metoprolol 1 C07AG 1 Carvedilol 37, 2 Labetalol 600 mg 3 Carvedilol 37, Atenolol Sanofi Atenolol Norton Metocard Metoprolol ICN Polfa Bisohexal Hexal Bisoratio Ratiopharm Bisoprolol Pliva Metohexal Hexal Bisopromerck Merck Bisocard ICN Polfa Abutol Schwarz Sectral Polfa Grodzisk Nebilet Berlin Chemie Betaloc ZOC AstraZeneca Vivacor Anpharm Pressocard Dilatrend Roche Cena 30 3,30 3,30 0,165 28 4,17 4,17 0,223 30 7,57 7,57 0,378 30 7,70 7,70 0,385 30 12,64 11,34 0,421 30 12,69 11,39 0,423 30 12,80 11,50 0,427 30 8,57 8,57 0,428 30 14,03 12,73 0,468 30 15,32 14,02 0,511 20 tabl 7,63 7,63 0,763 30 11,93 11,93 0,795 28 78,78 78,78 2,814 28 18,30 18,30 3,921 2 Blokery alfa i beta 30 46,58 45,38 2,269 2 30 33,96 33,96 3,396 30 72,06 72,06 3,860 2 Na rynku jest obfitość dobrych i tanich betablokerów, zwłaszcza różnych marek metoprololu i atenololu. Ośmielamy się odradzać tylko bardzo dobry Betaloc, ale droższy 10 razy od też doskonałego Metocardu i Metoprololu. Betaloc powinien być skreślony z listy leków refundowanych. Obecność jego na liście jest fikcją, bo pacjent musi płacić 100% ceny. W dodatku fikcją szkodliwą, bo lekarz widząc lek na liście, sądzi, że jest on rekomendowany przez Ministra Zdrowia nie tylko terapeutycznie, ale i ekonomicznie. Wskutek tego recept na Betaloc jest multum. Nebilet (nebivolol) rażąco drogi i Visken (pindolol) nietani nie są refundowane, bodaj słusznie. Można mieć wątpliwości, czy chorzy nie powinni mieć dostępu do alfa i beta blokerów carvedilolu i labetalolu. Może potargować się z producentami i wpisać na listę najtańsze preparaty. Dipiny (C08CA), blokery kanału wapniowego działajace głównie na naczynia, pamile (C08DA) i tiazemy (C08DB) blokery kanału wapniowego działające głównie na serce C08 C08CA 1 Nifedipina 2 Nifedipina 3 Nifedipina 4 Nitrendipina 5 Amlodipina 6 Amlodipina 7 Amlodipina 8 Amlodipina 9 Amlodipina 10 Amlodipina 11 Amlodipina 12 Amlodipina 13 Lacidipina 14 Isradipina 15 Felodipina 16 Amlodipina 17 Nimodipina C08DA 1 Verapamil 2 2 Verapamil 2 3 Verapamil 2 Cordafen Nifedipine Polfa Grodzisk Corinfar AWD Pharma Nitrendipina Anpharm Aldan Amloratio Ratiopharm Tenox Amlopin Normodipine Polfa Grodzisk Cardilopin Egis Amlodipinum Amlozek Adamed Lacipil Lomir Plendil AstraZeneca Norvasc Pfizer Nimotop S Bayer Staveran Isoptin SR Abbott optin 1 1 1 Cena 50 2,27 2,27 0,136 50 2,27 2,27 0,136 50 3,42 3,42 0,205 30 8,50 3,20 0,283 30 11,77 5,89 0,392 30 13,18 7,30 0,439 30 13,18 7,30 0,439 30 13,20 7,32 0,440 30 13,20 7,32 0,440 30 15,84 9,96 0,528 30 18,53 12,65 0,618 30 18,54 12,66 0,618 28 24,95 19,46 0,891 30 36,49 30,61 1,216 28 36,53 31,04 1,305 30 61,18 61,18 2,039 100 205,84 205,84 20,584 20 4,06 3,20 0,406 40 10,64 7,22 0,532 20 5,79 4,93 0,579 254 255
C08 C08DB 1 Diltiazem 2 2 Diltiazem 2 3 Diltiazem 2 4 Diltiazem 2 Markowa amlodipina, Norvasc, została bardzo słusznie skreślona z wykazu leków refundowanych. Inne amlodipiny, kilkakrotnie tańsze, są równie dobre. Nie ma wśród leków refundowanych Nimotopu S (nimodipiny), droższego 15-krotnie od renomowanego Cordafenu (nifedipiny). Znalazł się w naszym wykazie po to, by wykpić jego cenę i ostrzec lekarzy i aptekarzy przed dobrowolnym stosowaniem. Prile (C09AA) i sartany (C09CA) (prile i sartany są przedstawiane łącznie, bo mają służyć jednakowo do obniżania ciśnienia) C09 1 Enalapril 2 Enalapril 3 Enalapril 4 Captopril 5 Enalapril 6 Enalapril 7 Captopril 8 Captopril 9 Captopril 10 Captopril 11 Ramipril 2, 12 Lisinopril 13 Lisinopril 256 Blocalcin Pliva Dilzem Parke Davis Oxycardil Schwarz Diltiazem Polfarmex Enazil Pliva Epril Hexal Enap Captopril Egis Enarenal Mapryl Polfa W-wa Captopril Biofarm Captopril Jelfa Captopril Polfarmex Captopril Ramicor Ranbaxy Lisinoratio Ratiopharm Lisihexal Hexal 60 mg 1 1 tabl 2, Cena 50 10,06 3,20 0,805 30 12,49 3,20 0,833 30 17,17 7,88 1,145 60 9,79 3,20 1,305 Cena 30 5,27 3,20 0,176 30 5,99 3,92 0,200 30 tabl 6,09 4,02 0,203 30 6,19 3,20 0,206 30 6,22 4,15 0,207 30 6,22 4,15 0,207 30 7,09 4,10 0,236 30 7,09 4,10 0,236 30 7,09 4,10 0,236 30 7,09 4,10 0,236 30 13,49 7,14 0,450 30 15,75 9,40 0,525 30 15,77 9,42 0,526 C09 14 Lisinopril 15 Ramipril 2, 16 Lisinopril 17 Imidapril 18 Quinapril 1 19 Lisinopril 20 Trandolapril 2 mg 21 Moexipril 1 22 Perindopril 23 Cilazapril 2, 24 Quinapril 1 25 Fosinopril 1 26 Quinapril 1 27 Losartan 28 Losartan 29 Benazepril 7, 30 Telmisartan 31 Candesartan 8 mg 32 Losartan 33 Telmisartan 34 Eprosartan 600 mg 35 Valsartan 36 Irbesartan 1 Lisiprol Polfa Grodz. Tritace Aventis Diroton Ged. Richter Tanatril Jelfa Acurenal Biovena Prinivil Polfa Kutno Gopten Abbott Cardiotensin Schwarz Pharma Prestarium Servier Inhibace Roche Aprigen Generics Monopril Squibb Accupro Parke Davis Xartan Adamed Lorista Lotensin Micardis Boehringer Ing. Atacand Astra Zeneca Cozaar MSD Pritor Glaxo Teveten Solvay Diovan Aprovel Sanofi 2, tabl 2 mg 1 2, 8 mg 600 mg 1 Cena 28 20,78 15,07 0,742 28 22,30 16,59 0,796 28 23,21 17,50 0,829 28 24,95 19,24 0,891 30 19,47 16,31 0,974 28 27,77 22,06 0,992 28 28,50 22,79 1,018 30 30,99 24,64 1,033 30 32,13 25,78 1,071 28 30,05 24,34 1,073 30 22,00 18,84 1,100 28 21,35 18,61 1,144 30 29,80 26,64 1,490 30 46,33 23,17 1,544 28 43,94 22,32 1,569 28 30,23 27,49 1,619 28 77,50 55,88 2,768 28 79,20 57,58 2,829 28 95,64 74,02 3,416 28 96,15 74,53 3,434 14 49,05 38,24 3,504 28 102,47 80,85 3,660 28 104,30 82,68 3,725 Porównując najtańszy pril, enalapril, z najdroższym, benazeprilem, mamy 9-krotną różnicę cenową! W dodatku nie ma obiektywnych danych, że benazepril jest lepszy od enalaprilu. Raczej gorszy, sądząc po doświadczeniach lekarzy (przejawiających się w ilości wypisanych recept). 257
Sartany, mające obniżać ciśnienie tak jak prile, a nawet jak one zapobiegać zawałom i udarom, kosztują ponad 20 razy więcej. Nie obniżają jednak ciśnienia ani trochę więcej; nie ma też wiarygodnych danych, by bardziej oddalały zawały i udary. Państwo chroniąc swój budżet przed wydatkami na drogie leki, większą część ceny przerzuca na ; musi on za najdroższy sartan (refundowany) zapłacić 27 razy więcej niż za najtańszy pril. Niewiarygodne, ale prawdziwe. Sugestie aptekarza: jeśli potrzebny jest pril, stosuj najtańszy enalapril firm Pliva, Hexal,,, Polfa Warszawa, captopril już obecnie nie jest tak powszechnie stosowany jak enalapril, ale jeśli chcesz captopril, stosuj go; wszystkie preparaty captoprilu są tanie, jeśli już nie chcesz enalaprilu i captoprilu, zastosuj ramipril, ale tylko z marką Ramicor, albo lisinopril, ale tylko z marką Lisinoratio lub Lisihexal, jeśli pacjent ma silne odruchy kaszlowe po prilach i musi zastosować sartan (też da odruchy kaszlowe), powinien to być tylko Losartan marki Xartan lub Lorista. Statyny (C10AA) i fibraty (C10AB) (statyny i fibraty przedstawiamy obok siebie, bo mają podobne zastosowanie do obniżania poziomu cholesterolu i trójglicerydów) C10 1 Simvastatina 1 2 Simvastatina 1 3 Simvastatina 1 4 Simvastatina 1 5 Simvastatina 1 6 Simvastatina 1 7 Simvastatina 1 8 Lovastatina 9 Simvastatina 1 10 Simvastatina 1 11 Lovastatina 12 Lovastatina 13 Atorvastatina 258 Simvacord Zentiva Simratio Ratiopharm Simvahexal Hexal Simvacor Polfarmex Vasilip Cardin Schwarz Simgal Ivax Lowastatyna Farma Projekt Simvasterol Simvachol Polfa Grodz. Apo-Lova Apotex Liprox Biofarm Atoris tabgl. Cena 28 32,99 9,90 0,884 28 35,40 12,31 0,948 30 37,93 13,19 0,948 30 40,54 15,80 1,013 28 38,00 14,91 1,018 30 44,97 20,23 1,124 28 43,29 20,20 1,160 30 23,26 10,89 1,163 28 44,00 20,91 1,179 28 44,28 21,19 1,186 30 25,12 12,75 1,256 28 24,64 13,10 1,320 30 39,88 21,32 1,329 C10 13 Atorvastatina 14 Atorvastatina 15 Lovastatina 16 Lovastatina 17 Simvastatina 1 18 Lovastatina 19 Lovastatina 20 Simvastatina 1 21 Fluvastatina 22 Atorvastatina 23 Fenofibrat 24 Fenofibrat 25 Fenofibrat 26 Bezafibrat 600 mg 27 Ciprofibrat 28 Fenofibrat 29 Gemfibrozil 1,2 g Atoris Tulip Lovastatinum Argon Anlostin Biovena Zocor MSD Lovasterol Lovastin Polfa Grodz. Simredin Polfa Kutno Lescol Sortis Parke Davis Fenoratio Ratiopharm Apo-Feno Apotex Grofibrat Polfa Grodz. Bezamidina Pliva Lipanor Sanofi Lipanthyl Fournier Lipozil Polfa Grodz. 2 4 Cena 30 39,88 21,32 1,329 30 39,88 21,32 1,329 30 26,61 14,24 1,331 30 27,58 15,21 1,379 28 55,87 32,78 1,500 28 29,11 17,57 1,559 28 36,97 25,43 1,981 28 77,36 54,27 2,072 28 77,46 60,14 2,766 30 92,66 74,10 3,089 30 28,62 14,31 0,763 30 23,56 11,78 0,785 30 26,28 18,43 0,876 50 16,45 9,46 0,987 30 33,16 20,58 1,105 30 34,20 22,42 1,140 30 14,65 7,33 1,302 W ostatnich kilku latach dokonał się wielki postęp w grupie statyn. Konkurencja zaostrzyła się, ceny spadły. Nie tylko w "rodzinie" simvastatiny, ale nawet atorvastatiny. W obecnej sytuacji trzeba się wystrzegać tylko markowego Sortisu z atorvastatin i markowego Lescolu (fluvastatiny) oraz generycznego Simredinu z simvastatin i Lovastinu z lovastatin. Nawet markowy Zocor staniał prawie o połowę. Nadal nie jest tani, ale już na jego tle kutnowska Polfa (Ivax) z ceną generycznego Simredinu powyżej 2 zł/ stwarza wrażenie wyzyskiwacza-krwiopijcy. Zadziwiająca jest bierność "urzędu" do spraw refundacji, który pozwala pobierać za synonim generyczny więcej, aniżeli kosztuje produkt markowy wynalazcy. W Polsce jest swoboda kwotowania cen na wolnym rynku. To nie znaczy, że na farmaceutycznym rynku reglamentowanym rządowi może być wolno nakłaniać nas rozporządzeniem refundacyjnym do poddawania się wyzyskowi. Zestawienie cen fibratów tuż obok cen statyn pozwala dostrzec, że już 259
nie ma cenowego bodźca antystatynowego. Po spadku cen statyn lekarze mogą sterować terapią (statyny-fibraty) bez oglądania się na jej koszty. Może tylko należałoby pohamować ordynowanie Lipanthylu, najdroższego fenofibratu, przy obfitości synonimów znacznie tańszych. 260 Osiny (G04CA i C02CA) środki stosowane przy łagodnym przeroście prostaty C02CA 1 Prazosina 2 Doxazosina 3 Doxazosina 4 Doxazosina 5 Doxazosina 6 Doxazosina 7 Doxazosina 8 Doxazosina 9 Doxazosina G04CA 1 Terazosina 2 Terazosina 3 Alfuzosina 7, 4 Terazosina 5 Tamsulosina 0, Nazwa handlowa Polpressin Apo-Doxan Apotex Zoxon Zentiva Prostatic Schwarz Doxar Biovena Doxanorm ICN Polfa Kamiren Doxaratio Ratiopharm Cardura XL Pfizer Setegis Egis Kornam Dalfaz Sanofi Hytrin Abbott Omnic Yamanouchi 0, Cena 30 tabl 4,27 3,20 0,142 30 43,18 14,24 1,295 30 41,35 12,41 1,378 30 42,04 13,10 1,401 30 46,91 17,97 1,540 30 49,81 20,87 1,660 30 49,81 20,87 1,660 28 50,68 23,67 1,810 30 61,47 32,53 2,049 30 51,78 22,84 1,726 30 51,83 22,89 1,728 20 29,48 16,61 2,211 28 70,49 43,48 2,518 30 86,07 57,13 2,869 Kongenery alfaantyadrenergiczne są podobne, ale niejednakowo skuteczne przy przeroście prostaty u wszystkich pacjentów. Aptekarz nie powinien stanowczo doradzać tańszego kongenera. Może i powinien doradzać tańszy synonim w grupie tego samego kongenera. Na przykład odradzać drogą Cardurę i Doxaratio w grupie doxazosin lub drogi Hytrin w grupie terazosin. Może nawet sugerować Ministrowi Zdrowia skreślenie z wykazu leków refundowanych Cardury, Doxaratio i Hytrinu. Skoro mówimy o antagonistach adrenoreceptora alfa, by ułatwić od- dawanie moczu przy łagodnym przeroście prostaty, nie sposób zlekceważyć leku hormonalnego o takimże przeznaczeniu, finasteridu. Oferta: G04CB 1 Finasterid 2 Finasterid 3 Finasterid Trzy finasteridy są identyczne; należy odradzać stosowanie droższego Proscaru. Z łagodnym przerostem prostaty kojarzy się, niestety, przerost niełagodny, rakowy. W tym przypadku przyszły w sukurs (zamiast operacji) reliny, syntetyczne analogi hormonu uwalniającego gonadotropinę. Ich producenci chyba dokonali zmowy cenowej. Jest nieprawdopodobne, by koszt wytworzenia wszystkich relin był identyczny. Aktualne ceny kształtują się tak: L02AE 1 Goserelina 0,129 mg 2 Triptorelina 0,13 3 Triptorelina 0,13 4 Leuprorelina 0,13 Zoladex AstraZeneca Diphereline Ipsen Decapeptyl Ferring Lucrin Abbott implant 3,6 mg implant 3,7 implant 3,7 implant 3,7 Cena 1 411,39 3,20 1 411,39 3,20 1 411,39 3,20 1 411,39 3,20 pożytkowania relin wynosi już blisko 150 mln złotych rocznie! Trudno uwierzyć, by zmowa cenowa monopolistów funkcjonowała we wszystkich krajach tak znakomicie jak w Polsce. Uprasza się o inicjatywę parallel importu. Niesteroidowe środki przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwreumatyczne (M01AB, M01AE, M01AX) M01A 1 Diclofenac 2 Diclofenac 3 Ibuprofen 1,2 g 4 Ibuprofen 1,2 g 5 Ketoprofen 1 Penester Zentiva Finaride Hexal Proscar MSD Majamil Dicloratio Ratiopharm Ibuprofen Polfarmex Ibuprofen Aflofarm Ketonal forte 1 Cena 30 81,73 40,87 2,724 30 84,19 43,33 2,806 28 114,67 76,53 4,095 Cena 20 3,79 1,90 0,190 10 10,75 9,52 0,717 60 7,55 3,20 0,755 60 7,55 3,20 0,755 20 10,23 3,07 0,767 261
M01A 6 Ibuprofen 1,2 g 7 Diclofenac 8 Diclofenac 9 Diclofenac 10 Naproxen 11 Naproxen 12 Ketoprofen 1 13 Fenbufen 600 mg 14 Ketoprofen 1 15 Nabumeton 16 Nabumeton 17 Nabumeton 18 Nabumeton Ibuprofen Polfa Pabianice Dicalc Hexal Diclo Duo MBS Naklofen Naproxen Polfarmex Pabi-Naproxen Polfa Pabianice Profenid RPR Fenbufen Polfa Grodzisk Ketores ICN Polfa Coxeton Polfa Pabianice Coxalgan Anpharma Nabuton ICN Polfa Relifex 7 7 7 Cena 60 7,75 3,40 0,775 20 11,68 10,26 0,779 30 17,68 15,54 0,786 20 11,86 10,44 0,791 20 16,82 5,05 0,841 20 tabl 16,82 5,05 0,841 30 17,60 6,86 0,880 30 16,73 8,37 1,115 20 14,90 7,74 1,118 30 19,74 9,87 1,316 30 30,75 15,95 2,050 20 21,62 11,75 2,162 20 22,17 12,30 2,217 Grupa niesteroidowych leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych, przeciwreumatycznych, które są refundowane, daje do myślenia. arze mają znaczny wybór, lecz stosowany jest z ogromnym upodobaniem jeden, Ketonal forte (Ketoprofen). Czyżby tylko on był nieszkodliwy? Tu nie tyle chodzi o pieniądze, co o medycynę. Sprawdziliśmy, jak jest w innych krajach. Obecność ketoprofenu w aptekach jest śladowa. W Niemczech na ca 900 mln leków tej grupy sprzedaje się ketoprofenu 2,8 mln, 3 promile. Przodują zdecydowanie diclofenac i ibuprofen. Podobnie w USA - diclofenaku wciąż jeszcze sprzedaje się za prawie 1 mld dolarów, a ketoprofenu w statystykach nie ma (jest tylko jeden producent generyczny, Mylan). W Polsce ketoprofen tylko jednej marki Ketonal forte ordynowano 5,5 mln razy. Wydano nań 56 mln złotych, z czego 70% pokrył Narodowy Fundusz Zdrowia. Może tak powinno być. Ale przykład medycyny zagranicznej nakazuje zorganizowanie sympozjum, choćby tylko polsko-niemieckiego, celem przedyskutowania preferencji w tej grupie leków. Przy okazji można postawić pytanie, czy w Polsce trzeba koniecznie refundować drogi nabumeton, którego w Niemczech w ogóle nie ma. Bifosfoniany (M05BA) działające na mineralizację kości, stosowane do hamowania osteoporozy oraz w onkologii M05BA 1 Alendronian 2 Alendronian 3 Alendronian 4 Alendronian 5 Alendronian 6 Alendronian 7 Alendronian 8 Alendronian 9 Alendronian 10 Risedronian 1 Pamidronian 60 mg/ miesi¹c 2 Pamidronian 60 mg/ miesi¹c 3 Clodronian 1,6 g 4 Pamidronian 60 mg/ miesi¹c 5 Clodronian 1,6 g 6 Zoledronian /4 tygodnie Nazwa handlowa osteoterapia Osalen Anpharm Ostenil Polfa Kutno Ostolek am Rekostin Biofarm Lindron Alenato ICN Polfa Ostemax 70 70 mg Fosamax MSD Fosamax MSD 70 mg Actonel Aventis onkoterapia Pamifos Vipharm 60 mg Pamitor Torrex 60 mg Sindronat Sindan 400 mg Aredia 60 mg Bonefos Schering 400 mg Zometa 30 30 28 28 28 30 4 28 4 28 Cena Wnioski: W osteoporozie preferować ze względów medycznych alendronian 7-dniowy, ale tylko tańszy marki Ostemax, a nie znacznie droższy Fosamax. W onkologii stosować niemarkowe iniekcje pamidronianu. Zoledronianu nie używać, dopóki nie okaże się, że tylko on jest skuteczny. Środki przeciwpadaczkowe (N03A) Przy epilepsji wszystko to, co istnieje i jest dobre, powinno się dawać bez ograniczeń. Ale na nowe drogie środki trzeba patrzeć krytycznie. Na przykład czy wśród karboksamidów oxcarbazepina stanowi postęp wobec carbamazepiny? Czy wśród pochodnych kwasów tłuszczowych vigabatri- 58,28 58,28 57,92 60,86 64,03 72,02 92,09 93,63 149,16 173,47 1 amp. 393,04 1 amp. 395,40 100 439,97 1 amp. 550,40 100 549,93 1 amp. 1.235,4 1 17,48 1,943 17,48 1,943 19,85 2,069 22,79 2,174 25,96 2,287 31,22 2,401 54,02 3,289 93,63 3,344 149,16 5,327 173,47 6,195 3,20 13,101 5,56 13,180 3,20 17,600 160,56 18,347 113,16 22,000 1.235,41 44,122 262 263
na i tiagabina są lepsze od valpronianów? Czy lamotrigina, topiramat, gabapentina poprawiają sytuację? W pracy farmaceuty nie może być odpowiedzi klinicznej. Tej niech udzielają neurolodzy. My rzućmy tylko okiem na stopień stosowania nowych drogich leków u nas w porównaniu z zagranicą. Cudze doświadczenia są wymowne. Do porównania bierzemy tylko nowe leki "duże", już szeroko u nas stosowane oraz carbamazepinę i valpronian służące jako punkt odniesienia. 264 N03A N03AF 1 Carbamazepina 2 Carbamazepina 3 Carbamazepina 4 Carbamazepina 5 Carbamazepina 6 Oxcarbazepina 7 Oxcarbazepina N03AG 1 Valpronian 1,5 g 2 Valpronian 1,5 g 3 Valpronian 1,5 g 4 Valpronian 1,5 g 5 Valpronian 1,5 g 6 Vigabatrina 2 g 7 Tiagabina N03AX 1 Lamotrigina 2 Lamotrigina 3 Lamotrigina 4 Gabapentina 1,8 g 5 Gabapentina 1,8 g 6 Topiramat Nazwa handlowa Amizepin Finlepsin AWD Pharma Neurotop Gerot Timonil Desitin Tegretol Apydan Desitin Trileptol Convulex Gerot Dipromal ICN Polfa Ortiril Desitin Depakine Sanofi Depamide Sanofi Sabril Aventis Gabitril Sanofi Lamotrix Biovena Plexxo Torrent Lamitrin (Lamictal) Gabax Norton Neurontin Parke Davis Topamax Cilag prol. prol. prol. prol. prol. 1 Cena 50 14,52 0,00 1,452 50 14,52 0,00 1,452 50 20,08 0,00 1,467 50 20,08 0,00 1,467 50 18,43 3,91 1,843 50 69,72 3,20 4,648 50 86,40 19,88 5,760 100 33,41 0,00 1,670 40 13,21 4,30 2,477 50 37,38 0,00 3,738 30 22,96 0,53 3,827 30 23,00 3,20 3,833 100 308,41 3,20 12,336 100 641,10 6,40 12,822 30 87,82 3,20 8,782 30 91,51 6,89 9,151 30 94,20 9,58 9,420 100 178,53 3,20 10,712 100 201,24 25,91 12,074 28 125,08 3,20 13,401 Spożycie leków przeciwpadaczkowych w Polsce różni się od spożycia za granicą (na przykładzie Niemiec): L.p. Polska Niemcy wydatki na lek procent ca³oœci wydatki na lek procent ca³oœci 000 z³ 000 euro 1 Carbamazepina 56.321 20,6 56.936 19,2 2 Oxcarbazepina 18.400 6,7 18.333 6,2 3 Valproniany 62.144 22,7 40.800 13,8 4 Tiagabina 18.285 6,7 0 0,0 5 Vigabatrina 14.576 5,3 2.772 0,9 6 Lamotrigina 43.038 15,7 77.610 26,2 7 Topiramat 47.131 17,2 23.200 7,8 8 Gabapentina 13.547 5,0 76.775 25,9 razem 273.442 100,0 296.426 100,0 Analiza porównawcza spożycia leków przeciwpadaczkowych wykazuje, że spośród nowoczesnych drogich leków my używamy mniej niż Niemcy gabapentiny i lamotriginy, natomiast więcej topiramatu, vigabatriny i tiagabiny. Ta ostatnia w ogóle nie jest w Niemczech stosowana. Środki dopaminergiczne (N04B) stosowane w chorobie Parkinsona N04B N04BA 1 Levodopa+Carbidopa 600 mg 2 Levodopa+Carbidopa 600 mg 3 Levodopa+Benserazid 600 mg 4 Levodopa+Carbidopa 600 mg N04BB 1 Amantadina 2 Amantadina N04BC 1 Pergolid 3 mg N04BD 1 Selegilina 2 Selegilina 3 Selegilina 4 Selegilina 5 Selegilina Cena Dopa i pochodne Poldomet 100 56,28 3,20 1,351 250+25 mg Nakom 100 81,51 28,43 1,956 250+25 mg Madopar 100 104,51 3,20 3,135 Roche 200+50 mg Sinemet 100 110,66 3,20 3,320 MSD 200+50 Pochodne adamantanu Viregyt K 50 22,63 6,79 0,905 Egis Amantix 100 48,74 6,47 0,975 Merz Pochodne alkaloidów sporyszu Permax 30 158,34 47,50 15,834 Eli Lilly 1 mg Inhibitory monoaminooksydazy Apo-Selin 60 19,41 3,20 0,324 Apotex Selerin 60 19,41 3,20 0,324 Anpharma Segan 60 21,23 5,02 0,354 Selegin 60 21,23 5,02 0,354 Polfa Pabianice Selgres 50 18,58 5,60 0,372 ICN Polfa 265
Powinniśmy wiedzieć, że w Polsce lekarze stosują masowo Madopar (38,4 mln zł), a nieznacznie Poldomet (4,2 mln zł). Trzeba ten błąd naprawić, zarówno w aptece, jak i w Ministerstwie Zdrowia. Leczenie Madoparem jest 2,3 raza kosztowniejsze od leczenia Poldometem. Skuteczność leczenia Madoparem jest raczej na pewno nie wyższa, skoro poza Polską lekarze tego nie dostrzegli. Kiedyś, gdy były dostępne tylko monopolistyczny Sinemet i monopolistyczny Madopar, oba drogie, można było się tą sprawą nie interesować. Teraz, będąc w posiadaniu konkurencyjnego Poldometu, nie powinniśmy wydawać pieniędzy na Madopar i Sinemet. Wręcz na skandal zakrawa refundacja bajońsko drogiego Permaxu (pergolidu) w czasach totalnego odwrotu medycyny od preparatów ergotopochodnych. Grupa neuroleptyków (N05A) Grupę tę można by w tym przeglądzie pominąć. Środków antypsychotycznych jest wiele. Wszystkie one, choćby jako tako respektowane przez lekarzy, są bez przeszkód refundowane, wydawane za darmo lub za grosze. Bardzo słusznie! Refunduje się neuroleptyki silnie działające, w rodzaju haloperidolu, peraziny, perphenaziny, fluphenaziny, thioridaziny, flupentixolu, zuclopenthixolu, i słabiej działające w rodzaju levomepromaziny, chlorpromaziny, sulpiridu, chlorprothixenu. Nawet refunduje się prochlorperazinę i trifluperazinę, za granicą mało pożądane. Dobrze, niech lekarze kierują się wyłącznie swoją intuicją, wszystkie te leki nie są drogie, stać nas na nie. Trzeba zwracać uwagę na ekonomię przy nowych neuroleptykach atypowych. Pierwszym była bardzo skuteczna clozapina. Stosowano ją szeroko, dopóki była droga. Później staniała, ale dostrzeżono poważne działania niepożądane. Przypomnijmy choć tylko neutropenię (obniżenie liczby białych krwinek), aż po agranulocytozę. Spożycie spadło. Przestawiono pacjentów na kongener olanzapinę i później na risperidon. Nowe leki bardzo drogie. Neuroleptyki atypowe (N05AH, N05AX) N05A 1 Clozapina 2 Clozapina 3 Olanzapina 4 Olanzapina 266 Klozapol Anpharm Clozapine Polfa Kutno Zolafren Adamed Zalasta Cena 50 33,71 0,00 2,023 60 25,52 0,00 2,552 30 262,19 3,20 8,740 28 246,93 5,42 8,819 N05A 5 Risperidon 6 Olanzapina Rispolept Janssen Cilag Zyprexa Eli Lilly 3 mg Cena 20 172,28 50,42 14,357 28 444,28 202,77 15,867 leczenia markową olanzapiną (Zyprexą) jest prawie 8 razy większy niż koszt leczenia clozapiną. Podobnie drogi jest risperidon. arze nie patrzą uważnie na koszty. W 2005 r. Narodowy Fundusz Zdrowia będzie musiał niechybnie wydać na olanzapinę 200 mln złotych i na risperidon 100 mln złotych. Trzeba mu przyjść koniecznie z pomocą rezygnując z markowej Zyprexy droższej od Zolafrenu i Zalasty o niebagatelne 70%. Nie ze względu na zawrotne wydatki, lecz ze względu na zdrowie warto czytać i popularyzować doniesienia o szkodliwości nowych leków. Olanzapina (podobnie jak clozapina) powoduje poważne zaburzenia metabolizmu węglowodanów i tłuszczy. Olanzapina i risperidon u starszych pacjentów uczęstotliwia wylewy w mózgu i zgony. Za granicą podnoszą się głosy, że ta kiedyś surowo krytykowana clozapina jest obecnie niezastąpiona. Nikomu w tych sprawach nie można wierzyć bezgranicznie, ale doświadczenia innych warto znać. Piśmiennictwo związane z tym tematem: Stip E. J. Psychiatry Neurosci 25: 137-153 (2000) Kane J. et alia Arch. Gen. Psychiatry 45: 789-796 (1988) Dettling M. et alia Pharmacopsychiatry 32: 110-112 (1999) Duggan L. et alia Cochrane Database Syst. Rev 2: CD 001359 (2000) Środki przeciw depresji (N06A) Jest wiele bardzo różnych leków przeciw depresji. Wszystkie one są stosowane i nie budzą uwag krytycznych z wyjątkiem jednego, tianeptiny (Coaxilu). Ten preparat, zupełnie nieznany w USA, Anglii, Niemczech i 100 innych krajach, w Polsce robi zawrotną karierę w psychiatrii. W 2004 r. wypisano nań 1 milion recept i zapłacono za nie blisko 30 mln złotych. Sztandarowej przeciwdepresyjnej mianseriny (Lerivonu), popularnej na całym świecie, zaordynowano zaledwie 676.000 opakowań. Uprasza się aptekarzy o zwrócenie uwagi "ich" lekarzy na ten fenomen. Tu znów nie chodzi tylko o pieniądze (Lerivonu też za darmo nie dają), lecz przede wszystkim o zdrowie. Leczenie dróg oddechowych, w szczególności astmy (R03AC i R03BA) ów tej grupy jest niemało. Przeważnie niedrogie lub nawet tanie. My koncentrujemy uwagę tylko na lekach kosztujących najwięcej, na selektywnych agonistach beta-2-adrenoreceptora (R03AC) i glukokortikoidach inhalacyjnych (R03BA). 267
N05A R03AC 1 Salbutamol 2 Salbutamol 3 Fenoterol 0,6 mg W Niemczech lecznictwo betaadrenomimetyczne stoi na salbutamolu: Salbutamol 135,6 mln Formoterol 69,1 mln Fenoterol 41,0 mln Salmeterol 16,8 mln W Polsce tani salbutamol poszedł do kąta. Dominuje formoterol (zwłaszcza Foradil) z kosztem 178 mln zł i salmeterol (Serevent) kosztujący 125 mln zł. 268 4 Salbutamol 5 Salbutamol 6 Formoterol 24 mcg 7 Formoterol 24 mcg 8 Salmeterol 0,1 mg 9 Formoterol 24 mcg 10 Formoterol 24 mcg N05A R03BA 1 Beclometason 2 Budesonid 3 Budesonid 4 Beclometason 5 Beclometason 6 Beclometason 7 Budesonid Salbutamol Ventolin Berotec N Boehringer Ing. Salamol EB Ivax Velaspir Ivax Oxodil Zafiron Adamed Serevent Foradil Oxis AstraZeneca Beclocort Budesonid Horacort Inst. Farm. Beclazone Norton Cortare Norton Becotide Miflonide Cena betaadrenomimetyki aer. 400 dawek 7,27 3,20 0,145 0,1 mg aer. 200 dawek 13,31 3,20 0,524 0,1 mg aer. 200 dawek 19,10 6,68 0,573 0,1 mg aer. 0,1 mg aer. 0,1 mg proszek inh. 12 mcg proszek inh. 12 mcg aer. 0,02 proszek inh. 12 mcg proszek inh. 9 mcg 400 dawek 59,16 35,74 1,183 400 dawek 59,16 35,74 1,183 60 dawek 68,43 3,20 2,281 60 dawek 68,43 3,20 2,281 120 dawek 85,28 23,26 2,843 60 dawek 96,78 31,55 3,226 60 dawek 96,78 31,54 4,301 Cena glukokortikoidy aer. 200 dawek 11,51 3,20 0,184 0,2 aer. 200 dawek 13,49 3,20 0,270 0,2 mg aer. 200 dawek 17,06 3,20 0,426 0,16 mg aer. 400 dawek 106,55 6,40 0,852 0,2 aer. 400 dawek 106,55 6,40 0,852 0,2 aer. 200 dawek 11,88 3,20 0,950 0,0 proszek 60 dawek 29,18 3,20 1,945 0,2 mg N05A 8 Budesonid 9 Budesonid 10 Fluticason 0,6 mg Tafen Pulmicort AstraZeneca Flixotide Disk proszek 0,2 mg proszek 0,2 mg proszek 0,2 Cena 200 dawek 126,88 3,20 2,538 100 dawek 65,44 3,20 2,618 60 dawek 98,76 3,20 3,950 W Niemczech w tej grupie leków budesonid stanowi 69%, drogi fluticason tylko 13%. W Polsce hulaj dusza, piekła nie ma. Pisze się 2 mln recept na fluticason (Flixotide) za 190 mln złotych. Tani budesonid nie podoba się. Inne steroidy są nieważne. Leczenie astmy u nas jest w szponach firmy. Nic na to nie poradzi aptekarz, bo pacjent musi słuchać lekarza, a nie farmaceuty. Ministrowi Zdrowia opłacałoby się zaprosić jednego uczciwego specjalistę od leczenia astmy z USA i jednego z Niemiec, zapytać ich o zdanie i wydać stosowne instrukcje lekarzom. Zarobiłby dla Narodowego Funduszu Zdrowia 250 mln złotych. Jak wiadomo, poważne zastrzeżenia na świecie wywołuje salmeterol. Sam salmeterol, w Polsce jest jeszcze masowo ordynowany (Serevent), za granicą już nie jest. On tam żyje dzięki połączeniu z glukokortikoidem. swój główny światowy biznes opiera obecnie na leku złożonym pod nazwą Seretide. Zapytaliśmy, dlaczego w Polsce nie oferuje Seretide`u, mając nadzieję, że będzie kosztował mniej niż ordynowane oddzielnie Flixotide (zł 3,95/) i Serevent (2,84/) i inhalowane razem wg instrukcji producenta, przyczyniające zawrotnego kosztu ponad 200 złotych miesięcznie na 1. Nie otrzymaliśmy odpowiedzi. Może komunikatywniejszy okaże się Instytut Farmaceutyczny, gdy go poprosimy, by do swego budesonidu (Horacortu) dołożył odrobinę groszowego salbutamolu i dał nam coś nie gorszego, a nawet lepszego od Seretide`u, 10 razy taniej. Księga Aptek Polskich ma się ukazać za rok jako wiekopomne dzieło, staraniem Farmedii. Brawa. 269
Aptekarz Vol 13 Nr 11/12, 270-273 (2005) Bezpieczeństwo stosowania leków Danuta Wojnicka-Szuba 270 Bezpieczeństwo stosowania leków (informacje poniższe są uzyskane via WHO) Clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidon Kanada i USA. Ministerstwo Zdrowia Kanady wystosowało 22.06.2005 r. do profesjonalistów ochrony zdrowia informację, że podawanie atypowych antypsychotyków pacjentom w podeszłym wieku z demencją zwiększa ryzyko zgonu (http://www.hc-sc.gc.ca). Polecono producentom tych leków informować lekarzy i pacjentów o niebezpieczeństwie. Podobnie postąpiła Food and Drug Administration w USA 11.04.2005 r. (http://www.fda.gov). Red.: W Europie już wcześniej dostrzeżono zwiększenie śmiertelności przy podawaniu olanzapiny itp. pacjentom z otępieniem (p. Aptekarz Nr 9/10, 2004 str. 243). Celecoxib i inne koksiby Nowa Zelandia. Po złym doświadczeniu z rofecoxibem (Vioxxem) i wycofaniu go z lecznictwa Ministerstwo Zdrowia zgodziło się na pozostawienie w aptekach innych inhibitorów cyklooksygenazy-2, ale z niezwykle surowymi obostrzeniami. Pacjentów należy przebadać po 2 tygodniach, leczenie przerwać przy braku poprawy. Obszerne szczegółowe informacje podano w Internecie (http://www.medsafe.govt.nz). Red.: O złym klimacie dla koksibów świadczy m.in. dobrowolne zawieszenie przez Pfizera sprzedaży nowego inhibitora COX-2, valdecoxibu (Bextra) w krajach, w których już został dopuszczony do obrotu. Podobnie postąpił Ranbaxy w Indiach. Cyproteron z ethinylestradiolem Kanada. Dopatrzono się poważnych skutków niepożądanych przy stosowaniu preparatu Diane-35. Nie tylko zakazano jego nadużywania do antykoncepcji, ale nawet zabroniono podawania tym kobietom, które stosują dozwolone środki antykoncepcyjne. arz zamierzający zastosować Diane-35 ma zapytać pacjentkę o historię skrzepów krwi, zawału serca, udaru mózgu, bólu klatki piersiowej (http://www.hc-sc.gc.ca). Red.: Polskim czytelnikom należy przypomnieć, że u nas analogiczne ostrzeżenia do tych dotyczących Diane-35 (cyproteron + ethinylestradiol) należałoby odnieść również do Climenu (cyproteron + estradiol). Donepezil Japonia. Ministerstwo Zdrowia, Pracy i Opieki Społecznej dodało nowe ostrzeżenie o niebezpieczeństwie wystąpienia rabdomiolizy (rozpadu mięśni prążkowanych) przy stosowaniu inhibitora acetylcholinoestrazy, donepezilu (Ariceptu),. Galantamina Jest nam znana od 40 lat jako lek pochodzenia bułgarskiego pod nazwą Nivalin. Należy do grupy inhibitorów acetylcholinoestrazy. Działa podobnie do fizostygminy i neostigminy. Jest to naturalny alkaloid uzyskiwany z przebiśniegu. Rynek dla leków tej grupy powiększa się na świecie o leczenie choroby Alzheimera. W świecie zachodnim galantamina występuje pod nazwą Reminyl. USA. Zaniepokojono się tu wynikiem losowego badania kontrolnego: z 1000 osób otrzymujących Reminyl (galantaminę) 13 umarło; z 1000 osób otrzymujących placebo umarła jedna. Ortho McNeil (Janssen) wystosował 31.03.2005 r. list do lekarzy informujący o tej sprawie. Przypomniano, że Reminyl jest dopuszczony do stosowania tylko przy łagodnej chorobie Alzheimera. Drotrecogina alfa Europa. EMEA po dopuszczeniu do stosowania w Unii Europejskiej enzymu przeciwzakrzepowego, drotrecoginy alfa, Xigrisu firmy Eli Lilly do leczenia sepsy (posocznicy) przeanalizowała materiały krytyczne i zaleciła rygorystyczne ograniczenia podawania tego leku (EMEA/138447 z 21.04.2005, http://www.emea.eu.int). Xigris można stosować tylko u pacjentów z wysokim zagrożeniem życia przez sepsę. Można to robić tylko w zakładach leczniczych wyspecjalizowanych w leczeniu sepsy. Obserwacje europejskie potwierdzają wiedzę kliniczną uzyskaną wcześniej w USA. Tam producent dla własnego bezpieczeństwa ostrzegł lekarzy przed ordynowaniem Xigrisu, po którym śmiertelność jest większa niż po placebo. Mitoxantron USA. Mitoxantron jest dozwolony do leczenia postępowej, nawracającej sclerosis multiplex (stwardnienia rozsianego). 271
Danuta Wojnicka-Szuba Bezpieczeństwo stosowania leków Obserwacje kliniczne wykazały zmniejszenie czynności serca u pacjentów leczonych mitoxantronem. FDA zaleciła, a producent Serono wystosował w kwietniu 2005 r. list do lekarzy, by przed każdym podaniem leku robić monitorowanie serca (http://www.fda.gov). Oxcarbazepina Kanada, USA. Stwierdzono, że u osób leczących padaczkę oxcarbazepiną występuje 3-10 razy częściej niż u osób nie stosujących leku zespół Stevens-Johnsona i zespół Lyella (martwica toksyczno-rozpływowa naskórka). Objawy niepożądane pojawiają się przeważnie w ciągu pierwszego miesiąca kuracji. wysłał list ostrzegający do lekarzy 27 kwietnia 2005 r. zarówno w Kanadzie (http://www.hc-sc.gc.ca) jak i w USA (http://www.fda.gov). Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil USA. FDA otrzymała raporty o nagłej utracie (pogorszeniu) wzroku u mężczyzn stosujących leki w rodzaju Viagry poprawiające zdolność do erekcji. Działanie niepożądane polega na blokowaniu dopływu krwi do nerwu ocznego. Chorobę nazwano NAION (non arteritic ischaemic optic neuropathy). Raportów takich nie było wiele, ale FDA uznała za celowe ostrzeżenie lekarzy i pacjentów. W szczególności pacjenci, którzy już doznawali zaburzeń wzroku w przeszłości, powinni mówić o tym swemu lekarzowi, bo są bardzo narażeni na NAION przy braniu afilu. Inhibitory konwertazy angiotensyny (prile) i antagoniści angiotensyny (sartany) Australia. Z otrzymanych dotychczas 7000 raportów o angioedemie (obrzęku naczynioruchowym), 916 (12,6%) miało związek z inhibitorami ACE (prilami). Przypadki takich niepożądanych działań są notowane z uwagą, bo zagrażają życiu. Ostatnio zaobserwowano angioedemę u kobiety leczonej ramiprilem i u mężczyzny leczonego perindoprilem. Otrzymano już także 119 raportów o takich niepożądanych działaniach przy stosowaniu antagonistów angiotensyny (sartanów). Gabapentina USA. Są podstawy do obaw, że samobójstwa są popełniane przez pacjentów leczonych środkiem przeciwpadaczkowym gabapentiną (Neurontin Pfizer). FDA zaapelowała do Pfizera i innych firm robiących także leki antyepileptyczne do przeanalizowania swych danych klinicznych pod kątem skłonności samobójczych. Dano na te studia 6 miesięcy, po czym zostanie dokonana analiza finalna. Dextromethorphan USA. FDA ostrzegła w oświadczeniu z 20.05.2005 r., iż nadużywanie dextromethorphanu jest niebezpieczne i może powodować zgon (http://www.fda.gov). Dextromethorphan nienadużywany jest relatywnie bezpieczny, ale w nadmiarze może prowadzić do zgonu lub poważnych szkód: arytmia, napady, utrata przytomności. Zaobserwowano liczne przypadki nadużywania tego leku. Red.: Może warto skorzystać z okazji i przenieść z kategorii OTC do kategorii Rp leki złożone zawierające dextromethorphan w rodzaju Gripexu. Wówczas pohamuje się ich promocję dla zysku. Fentanyl USA. Stwierdzono poważne działania niepożądane, nadmierne dawkowanie i zgony osób używających fentanyl transdermalny do łagodzenia bólu. FDA wystosowała poważne ostrzeżenia do lekarzy i pacjentów stwierdzające, że: przedawkowanie może być fatalne, leku nie należy podawać osobom wrażliwym na opiaty, złe działanie leku zaostrza się przy podwyższonej temperaturze ciała, po wypiciu alkoholu, zażyciu niektórych leków. Bardzo obszerna szczegółowa instrukcja została opublikowana w Internecie 15.07.2005 r. (http://www.fda.gov). Simvastatina, atorvastatina, pravastatina, fluvastatina Australia. Komitet ds. Działań Niepożądanych otrzymał 281 raportów o uszkodzeniu nerwu obwodowego przez statyny: w 136 przypadkach było to spowodowane simvastatiną (Zocor), w 108 atorvastatiną (Lipitor), 26 pravastatiną (Pravachol), 11 fluvastatiną (Lescol). Przypadki obejmują nerwy czuciowe i czuciowo-ruchowe. W 54% przypadków statyny były wyłącznym lekiem podejrzanym. Po odstawieniu statyn wyzdrowienie zanotowano w 52% przypadków. Jednak Komitet podał, że w niektórych przypadkach neuropatia trwała miesiące lub lata po przerwaniu leczenia statyną. Fluticason Nowa Zelandia. Komitet ds. Działań Niepożądanych dodał ostrzeżenie o możliwości wystąpienia przy podawaniu wziewnego fluticasonu (Flixotide) niewydolności nadnerczy i hipoglikemii. Komitet stwierdził, że aczkolwiek niewydolność nadnerczy może nastąpić przy inhalowaniu każdego kortykosteroidu, to przy fluticasonie prawdopodobieństwo jest większe. Red.: W Polsce fluticason (Flixotide) jest najczęściej ordynowanym astmatykom kortykosteroidem. 272 273
Aptekarz Vol 13 Nr 11/12, 274 (2005) Aptekarz Vol 13 Nr 11/12, 275-276 (2005) Zmarli farmaceuci 1 września 2005 r. Mgr Danuta Zielińska 7 września 2005 r. Mgr Janusz Lichomski 24 września 2005 r. Mgr Danuta Eugenia Gancarz-Maciejczyk 7 października 2005 r. Mgr płk. Czesław Janicki 7 października 2005 r. Mgr Alina Spóz Przekręt Glaxo (doniesienie prasowe) GlaxoSmithKline usatysfakcjonował zarzuty władz USA, iż stosował oszukańcze i wyśrubowane ceny hurtowe na swoje dwa leki przeciwwymiotne, Zofran (ondansetron) i Kytril (granisetron), łamiąc ustawę zakazującą nieuczciwego fałszywego fakturowania (False Claims Act). Zapłaci Ministerstwu Sprawiedliwości USA i Prokuratorowi Massachusetts 150 mln dolarów grzywny. Oskarżenie rządu polegało na tym, że w latach 1994-2002 przy danej cenie fabrycznej kwotował zawyżone ceny hurtowe dla ośrodków zdrowia (głównie onkologicznych), które je refakturując na Medicare i Medicaid (agencje podobne do naszego NFZ) pobierały do kieszeni lekarzy różnicę ceny w ciężar funduszy publicznych. nie przyznał się do niektórych zarzutów, ale zdecydował zaspokoić roszczenia, aby zakończyć sprawę nie przyczyniającą dobrej sławy. Przypadek jest jedną z wielu spraw będących w toku w rezultacie śledztw farmaceutycznych prowadzonych przez agencje stanowe i federalne. Red.: Ciekawe kiedy rządy RP nauczą się od rządów USA liberalnego pielęgnowania gospodarki wolnorynkowej w farmacji. 3 listopada 2005 r. Dr Kazimiera Wojsowa Cześć Ich pamięci Okręgowa Rada Aptekarska w Warszawie i Redakcja Aptekarza Skorowidz publikacji Aptekarza 2005 A Tematyczny AI Gospodarka lekiem, ekonomika farmacji Gospodarkę lekiem powierzyć farmaceutom, a nie lekarzom 3-8 (Nr 1/2) Analiza projektu rozporządzeń w sprawie zmian wykazów leków refundowanych 9-16 (Nr 1/2) Federacja Konsumentów wyraża troskę o ceny leków refundowanych 17-21 (Nr 1/2) Argumenty za i przeciw INN przy ordynowaniu i dyspensowaniu leków 22-24 (Nr 1/2) Ekonomika leku, wykład 17 Promocja, reklama, informacja naukowa 34-45 (Nr 1/2) Ekonomika leku, wykład 18 Refundacja 101-110 (Nr 5/6) Ekonomika leku, wykład 19 Ekonomika farmakoterapii 111-121 (Nr 5/6) Ekonomika leku, wykład 20 Farmakoekonomika 111-121 (Nr 5/6) Ekonomika leku. wykład 21 Ekonomika apteki 224-230 (Nr 9/10) Ekonomika leku. wykład 22 Ekonomika hurtowni leków 231-234 (Nr 9/10) Krytyka proponowanych zmian refundacji 51-58 (Nr 3/4) Problemy postępu farmaceutycznego (co nowego refundować) 59-88 (Nr 3/4) Holdingowanie, prywatyzowanie 88-91 (Nr 3/4) Apteka w Portugalii 138-140 (Nr 5/6) Bezpieczeństwo aptek (nie sprzyjać oligopolowi w hurcie) 141-144 (Nr 5/6) Ocena polskiego rynku farmaceutycznego 145-149 (Nr 5/6) Kontynuacja dyskusji o zmianach refundacji 157-164 (Nr 7/8) Co robię będąc doradcą dyrektora ZOZ`u ds. gospodarki lekiem? 165-173 (Nr 7/8) Farmaceuta o twardej ręce i miękkim sercu w polityce lekowej państwa i w aptece 174-179 (Nr 7/8) Ekonomika apteki kurs zajęć fakultatywnych w poznańskiej Akademii Medycznej 188-192 (Nr 7/8) Dyskusja o obszarach współpracy (apteka hurtownia) 195-196 (Nr 7/8) Recepta na gospodarkę lekami dla każdego rządu w Polsce 200-212 (Nr 9/10) Agencja Technologii Medycznych kolejny cios w farmację i zdrowie Polaków 214-223 (Nr 9/10) Rachunek kosztu zmian w refundacji 240-246 (Nr 11/12) 247-269 (Nr 11/12) Prawda o firmach farmaceutycznych (jak nas oszukują i co z tym robić) 1-96 Suplement A II Farmakoterapia, towaroznawstwo (lekoznawstwo) Towaroznawstwo o posmaku bluźnierstwa w aptece 28-33 (Nr 1/2) Przegląd nowych leków 2004 r. 122-133 (Nr 5/6) O aspektach towaroznawstwa aptekarskiego 180-187 (Nr 7/8) A III Ustawodawstwo, organizacja, zarządzanie Instrukcja Ministra Finansów o sposobie udzielania premii pieniężnych 94 (Nr 3/4) Odpowiedzialność zawodowa farmaceuty w świetle polskiego prawa 134-137 (Nr 5/6) Pergolid 47 (Nr 1/2) Leflunomid 47 (Nr 1/2) Clopidogrel 47 (Nr 1/2) Trazodon 48 (Nr 1/2) Infliximab 48 (Nr 1/2) Ziprasidon 48 (Nr 1/2) Lamotrigina 48 (Nr 1/2) Mirtazapina, Fluvoxamina, Venlafaxina, Sertralina, Paroxetina, Fluoxetina, Citalopram 150 (Nr 5/6) Bupropion 150 (Nr 5/6) Atorvastatina 150 (Nr 5/6) Clozapina, Olanzapina, Quetiapina, Risperidon 270 (Nr 11/12) A IV Bezpieczeństwo stosowania leków Celecoxib i inne koksyby 270 (Nr 11/12) Cyproteron+Ethinylestradiol 270 (Nr 11/12) Donepezil 271 (Nr 11/12) Galantamina 271 (Nr 11/12) Drotrecogina alfa 271 (Nr 11/12) Mitoxantron 271 (Nr 11/12) Oxcarbazepina 272 (Nr 11/12) Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil 272 (Nr 11/12) Prile i sartany 272 (Nr 11/12) Gabapentina 272 (Nr 11/12) Dextromethorphan 272 (Nr 11/12) Fentanyl 273 (Nr 11/12) Statyny 273 (Nr 11/12) Fluticason 273 (Nr 11/12) A V Komunikaty, sprawozdania, wspomnienia List Prezesa Federacji Konsumentów Małgorzaty Niepokólczyckiej do Ministra Zdrowia Marka Balickiego (uwagi krytyczne dotyczące refundacji leków) 17-21 (Nr 1/2) 274 275