FORMULARZ REJESTRACYJNY DO PORTALU NFZ DLA APTEK/PUNKTÓW APTECZNYCH 1. Dane identyfikacyjne Apteki/Punktu aptecznego Użytkownika Portalu NFZ Cześć 1: Dane podstawowe apteki/punktu aptecznego 1. Nazwa 1 2. Rodzaj apteczny 3. NIP 4. REGON 5. Adres mail 6. Nr telefonu 7. Nr faxu Część 2: Adres siedziby apteki/punktu aptecznego 1. Miejscowość 2. Kod pocztowy 3. Ulica 4. Numer domu i lokalu 5. Kod terytorialny gminy (7cyfr) 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina 9. Dzielnica Cześć 3: Adres do korespondencji (należy wypełnić, jeżeli inny niż adres siedziby) 1. Miejscowość 2. Kod pocztowy 3. Ulica 4. Numer domu i lokalu 5. Kod terytorialny gminy (7cyfr) Cześć 4: Dane dot. kierownika apteki/punktu aptecznego 1. Nazwisko 2. Imię 3. Nr prawa wykonywania zawodu farmaceuty 2 4. Nr PESEL 5. Nr dokumentu potwierdzającego tożsamość 3 6. Nr telefonu 2. Dane identyfikacyjne podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny: Część 1: Dane podstawowe podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny 1. Nazwa 2. Forma działalności podmiotu 4 3. Forma właścicielska 5 4. NIP 5. REGON 6. Adres e-mail 7. Nr telefonu Wpis do rejestru 8. Rodzaj rejestru 6 9. Organ rejestrujący 10. Numer wpisu 1
11. Data wpisu Część 2: Adres siedziby podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny 1. Miejscowość 2. Kod pocztowy 3. Ulica 4. Numer domu i lokalu 5. Kod terytorialny gminy (7cyfr) Cześć 3. Dane dotyczące zezwolenia na prowadzenie apteki/punktu aptecznego 1. Numer zezwolenia 2. Data wydania zezwolenia 3. Organ wydający zezwolenie 1 nazwa apteki/punktu aptecznego zgodna z zezwoleniem/decyzją właściwego organu 2 nie dotyczy technika farmaceutycznego 3 należy podać wyłącznie w przypadku braku Nr PESEL 4 zgodnie ze Słownikiem Form działalności podmiotu prowadzącego aptekę/punkt apteczny 5 zgodnie ze Słownikiem form właścicielskich 6 KRS, EDG lub CEIDG 3. Działając w imieniu Użytkownika określonego powyżej w punkcie 1 wnoszę o dopuszczenie tego Użytkownika do korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia w.., zwanego dalej "Portalem". Jednocześnie oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym Formularzu Rejestracyjnym są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 4. Działając w imieniu Użytkownika oświadczam, że: a) Użytkownik ponosi odpowiedzialność za prawidłowość korzystania z Portalu przez osoby działające w imieniu Użytkownika oraz wszelkie osoby, którym Użytkownik udostępnił dane pozwalające na korzystanie z Portalu; b) Użytkownik zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy danych konta Użytkownika w Portalu i nieudostępniania ich osobom trzecim; c) Użytkownik ponosi odpowiedzialność za skutki zagubienia, kradzieży lub udostępnienia nieuprawnionej osobie danych konta Użytkownika w Portalu. 5. Działając w imieniu Użytkownika wnoszę, aby pani/pan... została/został zarejestrowana/zarejestrowany jako Administrator Użytkownika i wnoszę o dopuszczenie jej/go do przetwarzania danych w Portalu. Podaję poniżej: nazwisko i imię osoby wskazanej w zdaniu poprzedzającym wraz z numerem telefonu kontaktowego z tą osobą oraz adres poczty elektronicznej. 6. Login i hasło proszę o przesłanie na poniższy adres poczty elektronicznej. Jednocześnie zapewniam, że do skrzynki poczty elektronicznej o tym adresie ma dostęp jedynie osoba proponowana przeze mnie na stanowisko. (proszę zaznaczyć krzyżykiem wybraną opcję): Administratora, która jest wymieniona poniżej i złożyła Oświadczenie Administratora. zostanie odebrany we właściwym oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. Nazwisko: Imię: PESEL Telefon kontaktowy: Adres e-mail:.. 0 (kier)... Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję zapisy Regulaminu na korzystanie 2
z Portalu oraz zobowiązuje się do jego przestrzegania. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Użytkownika Podpis Miejscowość i data Pieczęć Użytkownika 3
Oświadczenie Administratora Ja,, posiadający/posiadająca numer PESEL: _, zamieszkały pod adresem:... oświadczam, że: a) wnoszę o zarejestrowanie mnie jako Administratora, b) jestem obywatelem polskim/obywatelką polską i stale zamieszkuję na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, c) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, d) daję rękojmię należytego wykonywania obowiązków Administratora, e) nie byłem/byłam karany/karana za przestępstwo, f) posiadam odpowiednią wiedzę i umiejętności konieczne do wykonywania obowiązków Administratora, h) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w celach związanych z wykonywaniem czynności Administratora Portalu NFZ. Miejscowość i data Imię i nazwisko Podpis 4
Objaśnienia do Formularza Rejestracyjnego do Portalu NFZ dla aptek i punktów aptecznych 1. Słownik form działalności podmiotów Słownik form działalności podmiotów Kod formy działalności podmiotów Nazwa formy działalności podmiotów 20 przedsiębiorca (działalność gospodarcza) 11 jednostka budżetowa 12 instytut badawczy 13 fundacja lub stowarzyszenie 14 SPZOZ 15 kościół, kościelna osoba prawna, związek wyznaniowy 2. Słownik form właścicielskich Słownik form właścicielskich Kod formy właścicielskiej 70 Nazwa formy właścicielskiej inna krajowa lub zagraniczna osoba prawna lub osoba fizyczna oraz spółka prawa handlowego nie mająca osobowości prawnej 71 osoba fizyczna 72 spółka cywilna 73 spółka jawna 74 spółka partnerska 75 spółka komandytowa 76 spółka komandytowo-akcyjna 77 spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 771 spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z udziałem jednostki samorządu terytorialnego 78 spółka akcyjna 781 spółka akcyjna z udziałem jednostki samorządu terytorialnego albo państwowej osoby prawnej 79 spółdzielnia 90 inna instytucja lub osoba 11 jednostka budżetowa 12 instytut badawczy 14 SPZOZ 50 fundacja, stowarzyszenie 40 kościół lub związek wyznaniowy 5
Załącznik nr 2 do zarządzenia Nr 95/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2011 r. Załącznik nr 3 do zarządzenia nr 45/2009/DSOZ Regulamin korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia przez apteki i punkty apteczne 1. 1. Regulamin korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia przez apteki i punkty apteczne, zwany dalej Regulaminem, określa warunki korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia przez: 1) apteki i punkty apteczne, których podmioty prowadzące przystępują do postępowań w sprawie zawarcia umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na recepty, lub które taką umowę zawarły; 2) apteki, które przestała wiązać wcześniej zawarta umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej a ubiegają się lub mają zawartą umowę na realizację recept; 3) apteki, które przestały być podwykonawcami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej a ubiegają się lub mają zawartą umowę na realizację recept. 2. Regulamin nie dotyczy aptek przystępujących do postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy lub które taką umowę zawarły. 3. Portal Narodowego Funduszu Zdrowia jest środowiskiem komunikacji służącym do wymiany informacji pomiędzy Użytkownikami a Narodowym Funduszem Zdrowia, obsługi umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, obsługi umów na realizację recept, sprawozdawczości i rozliczeń, prowadzenia postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i postępowań w sprawie zawarcia umów na realizację recept oraz aktualizacji wprowadzanych danych. Użyte w Regulaminie określenia oznaczają: 2. 1) apteka - aptekę ogólnodostępną lub punkt apteczny w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm 1.); 2) Fundusz Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą Warszawie; 3) Portal Portal Narodowego Funduszu Zdrowia; 4) ustawa refundacyjna - ustawę z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696); 5) Użytkownik - aptekę, której podmiot prowadzący przystępuje do postępowania w sprawie zawarcia umowy na realizację recept lub który zawarł taką umowę z Funduszem; 6) umowa na realizację recept umowa na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na receptę; 7) właściwy oddział Funduszu oddział wojewódzki Funduszu, w którym Użytkownik uzyskał dostęp do korzystania z Portalu, właściwy ze względu na adres apteki. 1 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 18, poz. 97, Nr 31, poz. 206, Nr 92, poz. 753, Nr 95, poz. 788 i Nr 98, poz. 817, z 2010 r. Nr 78, poz. 513 i Nr 107, poz. 679 oraz z 2011 r. Nr 63, poz. 322, Nr 82, poz. 451, Nr 106, poz. 622 i Nr 112, poz.654. 6
3. Postanowienia ogólne 1. Z Portalu może korzystać tylko Użytkownik, który dokonał rejestracji. 2. Użytkownik obowiązany jest do zapoznania się i przestrzegania postanowień Regulaminu. 3. Za kompletność i rzetelność danych oraz informacji przekazywanych w Portalu odpowiada Użytkownik, który je zamieścił. 4. Fundusz nie ponosi odpowiedzialności za dane, które zostały błędnie wprowadzone przez Użytkownika, a w szczególności za szkody wyrządzone osobom trzecim w związku z korzystaniem przez nich z udostępnionych informacji. 1. Korzystanie z Portalu następuje po: 4. Rejestracja Użytkownika 1) wypełnieniu formularza rejestracyjnego przez Użytkownika nie posiadającego jeszcze kartoteki w systemach oddziałów wojewódzkich Funduszu; 2) otrzymaniu dostępu do konta w Portalu NFZ. 2. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 1, Użytkownik po podpisaniu przekazuje do właściwego oddziału Funduszu. 3. Po otrzymaniu formularza rejestracyjnego, Fundusz zakłada Użytkownikowi konto, które służy do administrowania udostępnioną częścią Portalu. 4. Fundusz może weryfikować dane zawarte w złożonym formularzu rejestracyjnym oraz odmówić rejestracji Użytkownika w przypadku wątpliwości, co do poprawności informacji tam zawartych. 5. Dane dotyczące konta, które służy do administrowania udostępnioną częścią Portalu (login, hasło i kod apteki), odbiera się we właściwym oddziale Funduszu lub są one przesyłane na wskazany w formularzu rejestracyjnym adres poczty elektronicznej. 5. Wyrejestrowanie lub zawieszenie konta 1. Zaprzestanie korzystania z Portalu przez Użytkownika następuje po wygaśnięciu lub rozwiązaniu umowy na realizację recept. 2. Fundusz po wygaśnięciu lub rozwiązaniu umowy na realizację recept blokuje konto Użytkownika. 3. Użytkownik może zawiesić korzystanie z Portalu ze skutkiem natychmiastowym w przypadku gdy nie wiąże go z Funduszem umowa na realizację recept. 4. Fundusz może zablokować konto w Portalu ze skutkiem natychmiastowym w przypadku: 1) nieprawidłowego korzystania z Portalu przez Użytkownika, w tym w szczególności w przypadku udostępnienia pinu, hasła lub klucza dostępu osobom trzecim, nieprzestrzegania niniejszego Regulaminu oraz innych przepisów prawa w zakresie ochrony danych osobowych; 2) gdy nie wiąże go z Użytkownikiem umowa na realizację recept. 5. Zawieszenie korzystania z konta następuje na wniosek, złożony do właściwego oddziału Funduszu. 6. Oddział, o którym mowa w ust. 5, jest zobowiązany rozpatrzyć otrzymany wniosek i zablokować konto. 7. Odblokowanie konta zablokowanego na wniosek Użytkownika, następuje na wniosek, złożony do właściwego oddziału Funduszu. 8. Fundusz może zawiesić konto Użytkownika, którego działania będą niezgodne z Regulaminem lub z postanowieniami umowy. 6. Uprawnienia i obowiązki Użytkownika 7
1. Użytkownik jest obowiązany do wprowadzania kompletnych, rzetelnych i zgodnych ze stanem rzeczywistym następujących danych: 1) identyfikacyjnych i adresowych; 2) innych, dotyczących potencjału wykonawczego Użytkownika służącego do realizacji umowy na realizację recept. 2. Użytkownik jest obowiązany do bieżącej aktualizacji danych, o których mowa w ust.1. 3. Użytkownik odpowiada za zgodność informacji dostępnych w Portalu ze stanem faktycznym. 7. Zasady bezpieczeństwa 1. Użytkownik ma obowiązek ochrony parametrów konta przed osobami trzecimi. 2. Odblokowanie konta zablokowanego w wyniku trzykrotnego, błędnie wprowadzonego hasła, następuje na wniosek, złożony do właściwego oddziału Funduszu. 3. Użytkownik odpowiada za niewłaściwe posługiwanie się kontem w Portalu, w tym w szczególności w przypadku udostępnienia loginu, hasła lub klucza dostępu osobom trzecim. 4. Użytkownik jest obowiązany niezwłocznie informować właściwy oddział Funduszu o stwierdzonym przypadku: 1) nieprawidłowego lub nietypowego działania Portalu; 2) utraty loginu i hasła; 3) nieprawidłowego lub nietypowego działania innych Użytkowników lub podmiotów trzecich, dotyczącego Portalu lub zawartych w nim danych; 4) nieautoryzowanego korzystania z Portalu; 5) wykorzystywania danych zawartych w Portalu przez osoby nieuprawnione lub do celów innych niż określone w Regulaminie; 6) potrzeby wyłączenia dostępu do Portalu. 5. Zabronione jest umieszczanie treści niezgodnych z obowiązującym prawem, a w szczególności informacji i materiałów mogących naruszyć przepisy o prawie autorskim i prawach pokrewnych. 6. Fundusz nie ponosi odpowiedzialności za modyfikację, utratę, jak i za ujawnienie danych wprowadzonych przez Użytkownika do Portalu z przyczyn leżących po stronie Użytkownika, a w szczególności wskutek utraty lub niewłaściwego zabezpieczenia loginu lub hasła. 8. Funkcjonowanie Portalu 1. Fundusz nie ponosi odpowiedzialności za brak możliwości dostępu do Portalu wynikający z powodu siły wyższej lub od Funduszu niezależnych. 2. W przypadku przyczyn wskazanych w ust. 1 Fundusz niezwłocznie informuje Użytkownika o zaistniałej sytuacji na Portalu, a w przypadku braku dostępu do Portalu - na stronach internetowych oddziałów wojewódzkich Funduszu. 3. Fundusz informuje Użytkownika o każdej, zaplanowanej przerwie technicznej w pracy Portalu związanej z jego konserwacją lub aktualizacją. 4. Uwagi dotyczące funkcjonowania Portalu, a w szczególności prezentacji i wiarygodności danych i informacje o stwierdzonych nieprawidłowościach, Użytkownik niezwłocznie przekazuje do właściwego oddziału Funduszu za pomocą poczty elektronicznej lub pisemnie na adres tego oddziału. 9. 8
Przepisy końcowe W sprawach nie uregulowanych w Regulaminie mają zastosowanie w szczególności przepisy: 1) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 2) ustawy z 27 lipca 2001 r. o ochronie baz danych (Dz. U. Nr 128, poz. 1402, z późn.zm.); 3) ustawy z 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz. 1450, z późn. zm.); 4) ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr.90, poz. 631, z późn.zm.); 5) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024). 9