Numer sprawy: PCPR 2019 Załącznik Nr 1 do Zasad udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej Dane Wnioskodawcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania.... Numer telefonu.. Adres e-mail.. PESEL Stopień niepełnosprawności (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu). Znaczny stopień niepełnosprawności ( pierwsza grupa ) Umiarkowany stopień niepełnosprawności ( druga grupa ) Lekki stopień niepełnosprawności ( trzecia grupa ) Dziecko do 16 lat z orzeczoną niepełnosprawnością Główna dysfunkcja najbardziej utrudniająca funkcjonowanie (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu). Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim Inna dysfunkcja narządu ruchu Dysfunkcja narządu wzroku Dysfunkcja narządu słuchu i /lub mowy Upośledzenie umysłowe Całościowe zaburzenie rozwoju ( w tym autyzm, zespół Aspergera, itd.) Epilepsja Inne, jakie: Sytuacja na rynku pracy ( proszę wstawić X w odpowiednim miejscu ). Uczę się/studiuję Pracuję Pracuje i studiuję/ uczę się Jestem bezrobotny/a, zarejestrowany/a w urzędzie pracy Jestem poszukujący/a pracy zarejestrowany/a w urzędzie Jestem nieaktywny/a zawodowo/ nie poszukuję pracy
Poziom wykształcenia ( proszę wstawić X w odpowiednim miejscu). W przypadku wskazania szkoły ponadgimnazjalnej i studiów licencjackich, proszę podkreślić ukończoną szkołę) Brak wykształcenia ( nie uczęszczał do szkoły ) Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne (w tym: liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa) Policealne Studia licencjackie (w tym: inżynier, licencjat) Studia magisterskie Studia podyplomowe Studia doktoranckie Inne, jakie : Dochody i liczba członków gospodarstwa domowego. (proszę wstawić X w odpowiednim miejscu) Oświadczam, że: prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje następująca liczba osób. Razem dochód w gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. zł Średni miesięczny dochód na osobę (kwotę powyżej podzielić przez liczbę osób w gospodarstwie domowym). zł Dotychczasowe korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Korzystałam/em: Tak / Nie (niepotrzebne skreślić) Data przyznania dofinansowania Numer zawartej umowy Cel Kwota Stan rozliczenia
Informacja o numerze rachunku bankowego Wnioskodawcy lub sprzedawcy. Nazwa Banku. Numer rachunku bankowego. Dane Przedstawiciela Ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekuna Prawnego lub Pełnomocnika (wypełnić jeżeli dotyczy). Imię i nazwisko. Adres zamieszkania... Numer telefonu.. Adres e- mail.. PESEL Jaki sprzęt rehabilitacyjny planuje Pan/Pani kupić?.... Cena sprzętu rehabilitacyjnego i sposób sfinansowania jego zakupu: Informacja Przewidywany koszt zakupu sprzętu rehabilitacyjnego (100 %) Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (do 80% przewidywanego całkowitego kosztu zakupu brutto) Deklarowany udział Wnioskodawcy w kosztach przedsięwzięcia (co najmniej 20% przewidywanego całkowitego kosztu zakupu brutto) Kwota w zł. Uzasadnienie potrzeby rehabilitacji w warunkach domowych. Opis schorzenia/dysfunkcji wymagającego/ej rehabilitacji:
Wskazanie czynności, których wykonanie jest utrudnione lub niemożliwe bez rehabilitacji w warunkach domowych Z zakresu życia codziennego Z zakresu aktywności społecznej Z zakresu aktywności zawodowej (jeżeli dotyczy) Jakie są oczekiwane efekty rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu sprzętu rehabilitacyjnego, którego dotyczy wniosek? (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu i podać wyjaśnienie) Większa samodzielność w wykonywaniu czynności życia codziennego Całkowita samodzielność Wnioskodawcy w wykonywaniu czynności życia codziennego Zwiększenie możliwości udziału Wnioskodawcy w życiu społecznym poza miejscem zamieszkania rozumianym jako mieszkanie/dom Jeśli zaznaczono tę opcję, należy uzasadnić w jaki sposób użycie sprzętu rehabilitacyjnego zwiększy szansę na aktywizację społeczną:... Zwiększenie szans Wnioskodawcy na aktywizację zawodową / na utrzymanie aktywności zawodowej. Jeśli zaznaczono tę opcję, należy uzasadnić w jaki sposób użycie sprzętu rehabilitacyjnego zwiększy szansę na aktywizację zawodową/ na utrzymanie aktywności zawodowej.. Inne efekty ( proszę określić jakie):...... Miejsce realizacji rehabilitacji przy użyciu sprzętu, którego dotyczy wniosek:
Oświadczenia: Uprzedzony odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że przedstawione przeze mnie dane we wniosku o dofinansowanie oraz w załącznikach są prawdziwe. Oświadczam, ze nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że nie byłam/em w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Oświadczam, że nie dokonałem/ am jeszcze zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, którego dotyczy wniosek. Oświadczam, że zobowiązuję się do udziału w ewaluacji efektów jakie przyniesie rehabilitacja w warunkach domowych przy użyciu sprzętu, którego dotyczy wniosek... Data i podpis Wnioskodawcy Do wniosku należy załączyć : 1. kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, a w przypadku osoby o której mowa w art. 62 ust. 3 tej ustawy, kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r. (oryginał wglądu). 2. kopię pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 3. fakturę pro forma (ofertę cenową) na zakup urządzeń wystawioną przez dostawcę sprzętu rehabilitacyjnego, 4. zaświadczenie od lekarza specjalisty potwierdzające konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych na sprzęcie, którego dotyczy wniosek (ważne 3 miesiące od daty wystawienia, wystawione czytelnie, załącznik nr 1 do wniosku), 5. w przypadku dzieci kopię aktu urodzenia (do wglądu ).
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE.L. z 2016 r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: RODO informuję, że: 1) Administratorem Państwa danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Grójcu, ul. Laskowa 4 A, 05-600 Grójec; tel. 48/664-28-30, e-mail: pcpr@pcpr.grojec.pl 2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Pana Łukasza Kalinowskiego, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu e-mail: lukasz.kalinowski@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora. 3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.). 4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych. 5) Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu. 6) Państwa dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię). 7) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa: a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO); 8) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3. 9) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
Karta weryfikacji formalnej wniosku o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej. Wypełnia pracownik instytucji: Czy wniosek został podpisany przez osobę uprawnioną? Czy zadeklarowany przeciętny dochód za ostatnie 3 miesiące przekracza: 50 % przeciętnego wynagrodzenia za osobę we wspólnym gospodarstwie domowym wnioskodawcy 65% przeciętnego wynagrodzenia jeśli wnioskodawca jest osobą samotną Tak Nie Adnotacje osoby sprawdzającej Czy wnioskowana kwota dofinansowania mieści się w dopuszczalnym limicie procentowym i kwotowym? Czy Wnioskodawca zadeklarował minimalny udział własny? Czy do wniosku załączono wszystkie wymagane załączniki? Wynik weryfikacji: Wniosek poprawny Wniosek niekompletny, wymaga uzupełnienia Wniosek odrzucony (proszę wpisać dowód odrzucenia wniosku ):.... Tak Wniosek pozostawiony bez rozpatrzenia w związku z nie uzupełnieniem wniosku w wyznaczonym terminie Data. Podpis Pracownika PCPR
Rozliczenie zadania dotyczącego dofinansowania zakupu sprzętu rehabilitacyjnego w celu prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych. Wniosek o wypłatę dofinansowania Imię i nazwisko.. PESEL :. Numer umowy:.. Kwota zakupu:.. Do wniosku załącza się dowód zakupu (fakturę, rachunek, itp.) Wynik weryfikacji wniosku o wypłatę dofinansowania ( wypełnia organ ): Czy kwota zakupu jest zgodna z umową? Czy zakres zakupu (sprzęt, urządzenia) jest zgodny z umową? Czy termin realizacji zakupu jest zgodny z umową? Czy do wniosku załączono dowody zakupu? Tak Nie Adnotacja Do wypłaty:. Uzasadnienie nie wypłacenia pełnej kwoty dofinansowania ( jeśli dotyczy ): Data. Podpis Pracownika PCPR