FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU STOP bierności zawodowej nr projektu RPWP.06.02.00-30-0007/17 Organizator projektu Międzynarodowe Centrum Doskonalenia Kadr Sp. z o.o. Nazwa Programu Operacyjnego Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na lata 2014-2020 Numer i nazwa Osi Priorytetowej w ramach Programu Operacyjnego 6. Rynek pracy Numer i nazwa Działania w ramach Osi Priorytetowej 6.2. Aktywizacja zawodowa PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI WSZYSTKIE PONIŻSZE BIAŁE POLA DANE KANDYDATA/KANDYDATKI Imię Nazwisko Data urodzenia Wiek Miejsce urodzenia Płeć kobieta mężczyzna PESEL DANE DOTYCZĄCE MIEJSCA ZAMIESZKANIA 1 Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Powiat Miejscowość Gmina Województwo DANE KONTAKTOWE Telefon Adres e-mail 1 Miejscem zamieszkania osoby fizycznej zgodnie z rozdziałem II art. 25. Kodeksu Cywilnego jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
WYKSZTAŁCENIE (prosimy zaznaczyć wykształcenie uwzględniając najwyżej ukończony poziom) brak (ISCED 0) brak formalnego wykształcenia podstawowe (ISCED 1) kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej gimnazjalne (ISCED 2) kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej ponadgimnazjalne (ISCED 3) kształcenie ukończone na poziomie: zasadnicze zawodowe średnie zawodowe średnie ogólnokształcące policealne (ISCED 4) kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym wyższe (ISCED 5-8) kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych, tj. studia krótkiego cyklu, studia licencjackie lub odpowiedniki, studia podyplomowe, studia magisterskie lub odpowiedniki, studia doktoranckie STATUS KANDYDATA/TKI W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Należy zaznaczyć znakiem X właściwą odpowiedź w każdym z wierszy poniżej Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną 2 zarejestrowaną w Urzędzie Pracy. (w przypadku zaznaczenia TAK należy dołączyć zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu w rejestrze osób bezrobotnych) Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną niezarejestrowaną w Urzędzie Pracy. Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną 3. Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo 4, w tym: osobą nieuczestniczącą w kształceniu lub szkoleniu osobą uczącą się inne 2 Osoba bezrobotna Osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia. Definicja uwzględnia zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności (BAEL), jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne. 3 Osoba długotrwale bezrobotna osoba, która pozostaje bezrobotna nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy) dotyczy dorosłych (25 lat lub więcej). 4 Osoba bierna zawodowo osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie są uznawane za bierne zawodowo.
STATUS KANDYDATA/TKI W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Należy zaznaczyć znakiem X właściwą odpowiedź w każdym z wierszy poniżej Oświadczam, że zamieszkuję w rozumieniu Kodeksu Cywilnego 5 na jednym z niżej wymienionych wiejskich obszarów funkcjonowania wymagających wsparcia procesów rozwojowych (zgodnie z regionalnymi OSI): Powiat chodzieski: - Budzyń gmina - Chodzież - Chodzież gmina - Margonin - Szamocin Powiat czarnkowsko-trzcianecki: - Czarnków - gmina - Czarnków - Drawsko - gmina - Krzyż Wielkopolski - Lubasz - gmina - Połajewo - gmina - Wieleń Powiat gnieźnieński: - Kiszkowo - gmina - Mieleszyn - gmina - Trzemeszno Powiat gostyński: - Borek Wielkopolski - Gostyń - Krobia - Pępowo gmina - Piaski gmina - Pogorzela - Poniec Powiat grodziski: - Granowo gmina - Grodzisk Wielkopolski - Kamieniec gmina - Rakoniewice - Wielichowo Powiat jarociński: - Jaraczewo gmina - Jarocin - Kotlin gmina - Żerków Powiat kępiński: - Bralin gmina - Kępno - Łęka Opatowska - gmina - Perzów - gmina - Rychtal - gmina - Trzcinica - gmina - Baranów - gmina Powiat kolski: - Babiak - gmina - Chodów - gmina - Dąbie - Grzegorzew - gmina - Kłodawa - Koło - gmina - Koło - Kościelec - gmina - Olszówka - gmina - Osiek Mały - gmina - Przedecz Powiat koniński: - Grodziec - gmina - Kleczew - Rychwał - Skulsk- gmina - Sompolno - Wilczyn - gmina - Wierzbinek Powiat kościański: - Czempiń - Kościan - Kościan gmina - Krzywiń - Śmigiel Powiat krotoszyński: - Kobylin - Koźmin Wielkopolski - Krotoszyn - Rozdrażew - gmina - Sulmierzyce - Zduny Powiat leszczyński: - Krzemieniewo - gmina - Wijewo - gmina - Włoszakowice - gmina Powiat międzychodzki: - Chrzypsko Wielkie - gmina - Kwilcz - gmina - Międzychód - Sieraków Powiat nowotomyski: - Kuślin - gmina - Lwówek - Nowy Tomyśl - Opalenica - Zbąszyń - Miedzichowo Powiat obornicki: Powiat szamotulski: 5 Zgodnie z Rozdziałem II art. 25. Kodeksu Cywilnego -Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
- Rogoźno - Ryczywół - gmina Powiat ostrzeszowski: - Czajków - Doruchów - gmina - Grabów nad Prosną - Kobyla Góra - gmina - Kraszewice - gmina - Mikstat - Ostrzeszów Powiat pilski: - Białośliwie - gmina - Łobżenica - Miasteczko Krajeńskie - gmina - Wyrzysk Powiat pleszewski: - Chocz - gmina - Czermin - gmina - Dobrzyca - Gizałki - gmina - Pleszew Powiat rawicki: - Bojanowo - Jutrosin - Miejska Górka - Pakosław - gmina - Rawicz Powiat słupecki: - Lądek - gmina - Orchowo - gmina - Ostrowite - gmina - Powidz - gmina - Słupca - Słupca - gmina - Strzałkowo - gmina - Zagórów - Duszniki - gmina - Kaźmierz - gmina - Obrzycko - gmina - Obrzycko - Ostroróg - Pniewy - Wronki Powiat średzki: - Dominowo - gmina - Krzykosy - gmina - Nowe Miasto nad Wartą - gmina - Środa Wielkopolska - Zaniemyśl - gmina Powiat śremski: - Brodnica - gmina - Dolsk - Książ Wielkopolski Powiat turecki: - Brudzew - gmina - Dobra - Kawęczyn - gmina - Malanów - gmina - Przykona - gmina - Tuliszków - Turek - Turek - gmina - Władysławów - gmina Powiat wągrowiecki: - Damasławek - gmina - Gołańcz - Mieścisko - gmina - Wapno - gmina - Wągrowiec - Wągrowiec - gmina Powiat wolsztyński - Przemęt - gmina - Siedlec - gmina - Wolsztyn Powiat wrzesiński: - Kołaczkowo - gmina - Miłosław - Wrzesiński - Nekla - Pyzdry - Września Powiat złotowski: - Jastrowie - Lipka - gmina - Okonek - Tarnówka - gmina - Zakrzewo - gmina - Złotów- Złotów - gmina
STATUS KANDYDATA/TKI W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Należy zaznaczyć znakiem X właściwą odpowiedź w każdym z wierszy poniżej Jestem osobą powyżej 30 roku życia 6 Jestem osobą powyżej 50 roku życia 7 Jestem osobą z niepełnosprawnością 8. (dane wrażliwe) (w przypadku zaznaczenia TAK należy dołączyć odpowiednie orzeczenie lub inny dokument poświadczający stan zdrowia). Stopień niepełnosprawności: Należę do mniejszości narodowej 9 lub etnicznej 10, jestem migrantem 11, jestem osobą obcego pochodzenia 12 (dane wrażliwe). lekki umiarkowany znaczny dotyczy Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 13 (dane wrażliwe). Znajduję się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (dane wrażliwe). 6 Osoby w wieku 30 lat i więcej osoby, które najpóźniej w dniu przystąpieniu do projektu ukończyły 30 lat 7 Osoby w wieku 50 lat i więcej osoby, które najpóźniej w dniu przystąpieniu do projektu ukończyły 50 lat 8 Osoby z niepełnosprawnościami osoby z niepełnosprawnością w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020 lub uczniowie/dzieci z niepełnosprawnościami w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze edukacji na lata 2014-2020. 9 Mniejszości narodowe - mniejszości: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. 10 Mniejszości etniczne - mniejszości: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. 11 Migranci - cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. 12 Osoba obcego pochodzenia - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 13 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań - Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).
Czas, w którym pozostaję bez pracy wynosi: ANKIETA SYTUACJI ZAWODOWEJ Należy zaznaczyć znakiem X właściwe pole Powyżej 5 lat 1 do 2 lat 2 do 5 lat Poniżej roku Mój staż zawodowy wynosi: Powyżej 30 lat 10 do 20 lat 1 do 5 lat 20 do 30 lat 5 do 10 lat Brak doświadczenia OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Samodzielnie i z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w projekcie STOP bierności zawodowej i wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym; 2. Zapoznałem/am się z regulaminem projektu STOP bierności zawodowej nr projektu RPWP.06.02.00-30- 0007/17 oraz akceptuję jego warunki; 3. Spełniam wszystkie wymagania formalne określone w regulaminie projektu STOP bierności zawodowej ; 4. Zostałem/am poinformowany/a, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Wielkopolskiego na lata 2014-2020 Europejskiego Funduszu Społecznego; 5. Zostałem/am poinformowany/a, że zajęcia mogą się odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania; 6. Deklaruję uczestnictwo w całym cyklu wsparcia, tj. we wszystkich zadaniach, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie organizatora projektu; 7. Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie niniejszego formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie; 8. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania organizatora projektu o zmianie danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym; 9. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, prowadzonych przez organizatora projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Zarządzającej; 10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatora projektu zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Zostałem poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych;
11. Zostałem poinformowany o tym, że z chwilą przystąpienia do projektu każdy Uczestnik Projektu, będący osobą fizyczną, składa oświadczenie o przyjęciu przez niego do wiadomości informacji o ochronie danych osobowych (zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE). W przypadku uczestnika projektu nieposiadającego zdolności do czynności prawnych, oświadczenie składa jego opiekun prawny. 12. Zostałem/am poinformowany, iż w przypadku nieuzasadnionej rezygnacji z udziału w projekcie organizator może domagać się całości zwrotu kosztów mojego uczestnictwa w projekcie. Zapisy te nie mają zastosowania w przypadku, gdy powodem rezygnacji z udziału w projekcie będzie podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej; 13. Zostałem/am poinformowany o możliwości obciążenia mnie kosztami uczestnictwa w projekcie, w przypadku nieuzasadnionej odmowy przyjęcia wskazanego przez organizatora projektu zatrudnienia, adekwatnego do moich umiejętności, kwalifikacji czy doświadczenia; 14. Zobowiązuję się do dostarczenia organizatorowi projektu w okresie 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie (również w przypadku przerwania udziału w projekcie) dokumentów potwierdzających zatrudnienie (kopia umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej lub zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu; w przypadku podjęcia działalności gospodarczej: zaświadczenie wydane przez upoważniony organ, np. ZUS, US, Urząd Miasta/Gminy lub dowód opłacenia należnych składek społecznych lub oświadczenie o prowadzeniu działalności na własny rachunek lub wyciąg z wpisu do CEIDG lub KRS) o ile podejmę zatrudnienie; 15. Zobowiązuję się do dostarczenia organizatorowi projektu w okresie 3 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie (również w przypadku przerwania udziału w projekcie) dokumentów potwierdzających zatrudnienie (kopia umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej lub zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu; w przypadku podjęcia działalności gospodarczej: zaświadczenie wydane przez upoważniony organ, np. ZUS, US, Urząd Miasta/Gminy lub dowód opłacenia należnych składek społecznych lub oświadczenie o prowadzeniu działalności na własny rachunek lub wyciąg z wpisu do CEIDG lub KRS) o ile podejmę zatrudnienie 16. Uprzedzony/a o alności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane oraz informacje zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.. (Miejscowość, data) (Czytelny podpis Kandydata/Kandydatki)