KOMPETENCJE KLUCZOWE FURTKĄ DO SUKCESU

Transkrypt

1 Formularz zgłoszeniowy do Projektu KOMPETENCJE KLUCZOWE FURTKĄ DO SUKCESU Beneficjent Tytuł projektu Numer projektu Nazwa Programu Operacyjnego Numer i nazwa Osi Priorytetowej Numer i nazwa Działania Terra Szkolenia i Doradztwo Przemysław Omieczyński ul. Wojciechowska 7m Lublin KOMPETENCJE KLUCZOWE FURTKĄ DO SUKCESU RPZP K003/16 Regionalny Program Operacyjny Województwa Zachodnipomorskiego RPZP Edukacja RPZP Wsparcie osób dorosłych, w szczególności osób o niskich kwalifikacjach i osób starszych w zakresie doskonalenia umiejętności wykorzystywania technologii informacyjno-komunikacyjnej i porozumiewania się w językach obcych FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, UWZGLĘDNIAJĄC WSZYSTKIE POLA. Dane Kandydata/tki na Uczestnika/czkę Projektu Imię (imiona) Nazwisko Płeć Data urodzenia kobieta mężczyzna Wiek PESEL Wykształcenie Brak (brak formalnego wykształcenia) Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) Policealne ( kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe krótkiego cyklu (kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym licencjackim, magisterskim i doktoranckim) Wyższe licencjackie (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich) Wyższe magisterskie (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych magisterskich) Wyższe doktoranckie (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych doktoranckich

2 DANE KONTAKTOWE (Adres zamieszkania wg Kodeksu cywilnego 1 ) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Województwo Powiat Gmina Adres Telefon kontaktowy Status na rynku pracy Osoba w wieku 50 lat i więcej Osoba o niskich kwalifikacjach Osoba wchodząca po raz pierwszy na rynek pracy Osoba powracająca na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci Osoba z niepełnosprawnościami 2 (dane wrażliwe) odmowa podania informacji Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 3 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 4 1 Zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks Cywilny (Dz.U nr 16 poz. 93), Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 2 Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z r., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. 3 Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 4 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.

3 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 5 bierną zawodowo 6 bezrobotną zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy 7 długotrwale bezrobotną 8 bezrobotną niezarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy 9 pracującą 10 odmowa podania informacji odmowa podania informacji Miejsce pracy.. Oświadczam że wezmę udział w następującym module wsparcia w ramach projektu : 1. Szkolenie podnoszące kompetencje językowe J. Angielski - 2. Szkolenie podnoszące kompetencje językowe J. Niemiecki - 3. Szkolenie podnoszące kompetencje komputerowe Szkolenie komputerowe - 5 Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadania obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 6 Osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Osoba będąca na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, która nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawana jest za bierną zawodowo, chyba że jest zarejestrowane już jako bezrobotna (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoba prowadząca działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagająca osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie jest uznawany za bierną zawodowo. 7 Osoba bezrobotna tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia. 8 Osoba długotrwale bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy dot. dorosłych tj. osób w wieku 25 lat lub więcej. 9 Osoba bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) jednak niepozostająca w rejestrach urzędów pracy. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu). 10 Osoba pracująca to osoba, która wykonuje pracę, za którą otrzymuje wynagrodzenie, z której czerpie zyski lub korzyści rodzinne lub osoba posiadająca zatrudnienie lub własną działalność, która jednak chwilowo nie pracowała ze względu na np. chorobę, urlop, spór pracowniczy czy kształcenie się lub szkolenie. Osoba prowadząca działalność na własny rachunek prowadząca działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne lub praktykę zawodową.

4 Proszę o podanie czasu pozostawania bez pracy : Do 1mc 1 3 mc 3 6 mc 6 12 mc Powyżej 12 mc Nie dotyczy

5 Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w projekcie KOMPETENCJE KLUCZOWE FURTKĄ DO SUKCESU, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 2. Zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu KOMPETENCJE KLUCZOWE FURTKĄ DO SUKCESU!, akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Organizatora Projektu TERRA Szkolenia i Doradztwo Przemysław Omieczyński ul. Wojciechowska 7m Lublin o zmianach danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym (dane uczestnika, dane kontaktowe, status) 3. Zostałam/em poinformowana/ny, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego. 4. Zostałem/am poinformowany/a, że szkolenia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. 5. Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 6. Deklaruję uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu. 7. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. 8. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych. 9. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej, 10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu, zostałem/am poinformowany/a, o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia, 11. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu danych dotyczących uzyskanych kwalifikacji po opuszczeniu programu: kopia certyfikatu wraz z suplementem potwierdzającym uzyskane kwalifikacje. 12. Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Miejscowość, dnia Czytelny podpis kandydata/ki

6 ANKIETA BADAJĄCA POZIOM MOTYWACJI I POTRZEBĘ UDZIAŁU W PROJEKCIE Uprzejmie prosimy o wypełnienie niniejszej ankiety. Jej celem jest określenie Pana/Pani motywacji i potrzeby udziału w projekcie Kompetencje kluczowe furtką do sukcesu. Proszę wybrać tę odpowiedź, która najlepiej odnosi się do Pana/Pani. Imię i nazwisko: Proszę ustosunkować się do poniższych stwierdzeń i wstawić X w kratce z odpowiedzią, z którą Pan/Pani się zgadza. I. MOTYWACJA Lp. TAK NIE Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, ponieważ chcę zdobyć nowe kwalifikacje Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, ponieważ jest to okazja do poznania nowych ludzi i nawiązania nowych kontaktów interpersonalnych Zgłosiłem/am się do udziału w projekcie, bo chcę zdobyć doświadczenie zawodowe 4. Chcę wziąć udział w projekcie, ponieważ lubię nowe wyzwania Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, bo chcę zadbać o swoją przyszłość Zgłosiłem/am się do udziału w projekcie, bo wierzę, że udział w nim pomoże zmienić coś w moim życiu na lepsze Zdecydowałem/am się na udział w projekcie, bo uważam, że pozwoli mi on uwierzyć w swoje możliwości i podnieść samoocenę Zgłosiłem/am się do udziału w projekcie, bo mam nadzieję, że pozwoli mi on rozwinąć moje umiejętności społeczne Uważam, że udział w projekcie zwiększy moje szanse na znalezienie pracy

7 II. POTRZEBA UDZIAŁU W PROJEKCIE Jak ocenia Pan/i swoją potrzebę udziału w projekcie? Proszę zaznaczyć kółkiem odpowiedź, gdzie: 1-2 oznacza bardzo niską potrzebę, 3-4 oznacza niską potrzebę, 5-6 oznacza- średnią potrzebę, 7-8 oznacza wysoką potrzebę, 9-10 oznacza bardzo wysoką potrzebę. POTRZEBA UDZIAŁU W PROJEKCIE Dziękujemy za wypełnienie ankiety..... (podpis)