FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Kopalnia EKO-Kwalifikacji

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Regulaminu projektu FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Kopalnia EKO-Kwalifikacji Numer projektu Oś priorytetowa w ramach której jest realizowany projekt Działanie w ramach którego jest realizowany projekt RPSL BG/15-00 VII. Regionalny rynek pracy 7.4. Wspomaganie procesów adaptacji do zmian na regionalnym rynku pracy dla poddziałania Outplacement Prosimy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wszystkie białe pola oraz zaznaczyć odpowiedni kwadracik DANE UCZESTNIKA Imię/imiona Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia Telefon kontaktowy Wykształcenie PESEL Adres brak (brak formalnego wykształcenia) podstawowe ISCED 1 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne ISCED 2 (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ponadgimnazjalne ISCED (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) policealne ISCED 4 ( kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe krótkiego cyklu ISCED 5 (kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym licencjackim, magisterskim i doktoranckim) wyższe licencjackie ISCED 6 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich) wyższe magisterskie ISCED 7 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych magisterskich) wyższe doktoranckie ISCED 8 (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych )

2 MIEJSCE ZAMIESZKANIA (wg Kodeksu cywilnego) 1 Województwo Gmina Ulica Powiat Miejscowość Nr domu/lokalu Kod pocztowy STATUS OSOBY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU 1 Oświadczam, że jestem osobą pracującą zagrożoną zwolnieniem 2 *należy dołączyć zaświadczenie pracodawcy o zamiarze nie przedłużania umowy o pracę lub dokument potwierdzający wypowiedzenie stosunku do pracy 2 Oświadczam, że jestem osobą pracującą przewidzianą do zwolnienia *należy dołączyć zaświadczenie pracodawcy o zamiarze nie przedłużania umowy o pracę lub dokument potwierdzający wypowiedzenie stosunku do pracy Oświadczam, że jestem osobą zwolnioną z przyczyn zakładu pracy 4 *należy dołączyć świadectwo pracy 4 Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną, 5 zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy 6 *należy dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające status 5 Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną, niezarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy 7 6 Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy 8 1 Zgodnie z art. 25 Ustawy z dnia 2 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny (Dz.U nr 16 poz. 9), Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 2 Osoba zagrożona zwolnieniem - pracownik zatrudniony u pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych. Osoba przewidziana do zwolnienia - pracownik, który znajduje się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy lub który został poinformowany przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku pracy lub stosunku służbowego. 4 Osoba zagrożona zwolnieniem z przyczyn zakładu pracy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 1 marca 200r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn nie dotyczących pracowników (Dz. U. z 2015 r. poz. 192) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych lub technologicznych. 5 Osoba bezrobotna - pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy - dot. młodzieży tj. osób w wieku do 25 lat oraz nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy - dot. dorosłych tj. osób w wieku 25 lat lub więcej. 6 Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy, zgodnie z zapisami ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowe, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu). 7 Osoba bezrobotna, która nie jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu). 8 Osoba długotrwale bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy dot. dorosłych tj. osób w wieku 25 lat lub więcej.

3 7 Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo 9 8 Oświadczam, że posiadam orzeczenie o niepełnosprawności 10 *należy dołączyć orzeczenie lub inny równoważny dokument (dane wrażliwe) 9 Oświadczam, że jestem pracownikiem lub byłym pracownikiem jednostki organizacyjnej spółek węglowych z terenu województwa śląskiego lub przedsiębiorstw z nimi powiązanych z terenu województwa śląskiego 1 Przynależę do mniejszości narodowej lub etnicznej 11, jestem migrantem 12, osobą obcego pochodzenia 1 (dane wrażliwe) 2 Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 14 (dane wrażliwe) Żyję w gospodarstwie bez osób pracujących 15 4 Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na otrzymaniu 5 Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej (pow. 18 r.ż.) i dzieci pozostających na utrzymaniu 6 Znajduję się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej np. jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp. (dane wrażliwe) 9 Osoba, która nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Osoba będąca na urlopie wychowawczym (rozumianym jako obecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawana jest za bierną zawodowo, chyba że jest zarejestrowana już jako bezrobotna (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). 10 W rozumieniu ustawy z 27 sierpnia 1977 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) oraz osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011r., Nr 21, poz. 175). 11 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. 12 Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. 1 Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadania obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 14 Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 15 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.

4 DANE DODATKOWE 1 Jestem pracownikiem lub byłym pracownikiem przedsiębiorstwa sektora MŚP 2 Jestem pracownikiem lub byłym pracownikiem przedsiębiorstwa przechodzącego procesy restrukturyzacyjne Jestem pracownikiem lub byłym pracownikiem przedsiębiorstwa odczuwającego negatywne skutki zmiany gospodarczej 4 Jestem pracownikiem lub byłym pracownikiem przedsiębiorstwa znajdującego się w sytuacji kryzysowej 5 Jestem pracownikiem lub byłym pracownikiem przedsiębiorstwa jednostki organizacyjnej spółek węglowych z terenu województwa śląskiego lub przedsiębiorstw z nim powiązanych z terenu województwa śląskiego OŚWIADCZAM, ŻE WEZMĘ UDZIAŁ W NASTĘPUJĄCYCH INSTRUMENTACH WSPARCIA REALIZOWANYCH W RAMACH PROJEKTU Doradztwo zawodowe z Indywidualnym Planem Działania Warsztaty umiejętności miękkich Szkolenia zawodowe proszę zaznaczyć jedno szkolenie, w którym chciałaby/chciałby Pani/Pan wziąć udział Instalator/ka odnawialnych źródeł energii Audytor/ka energetyczny/a Eko-recykler z obsługą maszyn sortujących Pracownik/pracownica usług kosmetycznych (z uwzględnieniem kosmetyków organicznych i naturalnych) Trzymiesięczny staż zawodowy Pośrednictwo pracy

5 OŚWIADCZAM, IŻ: 1. Zgłaszam chęć udziału w projekcie Kopalnia EKO-Kwalifikacji, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Oś Priorytetowa VII Regionalny Rynek Pracy, 7.4. Wspomaganie procesów adaptacji do zmian na regionalnym rynku pracy, Outplacement, realizowanym przez VIVID Consulting Sp. z o. o. 2. Wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Akceptuję warunki Regulaminu. Jednocześnie zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Realizatora Projektu - VIVID Consulting Sp. z o. o. o zmianach danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym (dane uczestnika, dane kontaktowe, status). 4. Zostałem/am poinformowana, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Zostałem/am poinformowana, że szkolenia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. 6. Zostałem/am poinformowana, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 7. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 8. Deklaruję uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu. 9. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu kopii umowy o pracę/ umowy zlecenie lub zaświadczenia od pracodawcy, potwierdzającego zatrudnienie, zarówno w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w projekcie jak i do miesięcy od ukończenia udziału w projekcie. 10. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu zaświadczenia o podjęciu nauki, kopii uzyskanych certyfikatów oraz zaświadczenia o rejestracji w PUP zarówno w przypadku przerwania udziału w projekcie jak i do 4 tygodni od ukończenia udziału w projekcie. 11. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu, tj. status na rynku pracy do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie i monitorowania do miesięcy od daty ukończenia udziału w projekcie. 12. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu danych potrzebnych do wyliczenia wskaźnika rezultatu, to jest status na rynku pracy do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie i monitorowania do miesięcy od daty ukończenia udziału w projekcie. 1. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku rejestracji w urzędzie pracy do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie w przypadku, kiedy nie podejmę zatrudnienia. 14. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej. 15. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu. 16. Zostałem/am poinformowany/a o tym, że z chwilą przystąpienia do projektu każdy Uczestnik Projektu będący osobą fizyczną składa oświadczenie o przyjęciu przez niego do wiadomości informacji o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U nr 1 poz. 88). W przypadku uczestnika projektu nieposiadającego zdolności do czynności prawnych, oświadczenie składa jego opiekun prawny. 17. Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Miejscowość.. dnia.. czytelny podpis