FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Tytuł projektu Numer projektu Beneficjent Nazwa Programu Operacyjnego Numer i nazwa Osi Priorytetowej w ramach Programu Operacyjnego Numer i nazwa Działania w ramach Osi Priorytetowej RPWP /15 TERRA Szkolenia i Doradztwo Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na lata Oś priorytetowa 6: Rynek pracy Działanie 6.2. Aktywizacja zawodowa DANE OSOBOWE Imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Płeć Kobieta Mężczyzna MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1 Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Gmina Powiat Obszar zamieszkania Miejski Wiejski DANE KONTAKTOWE Tel. kontaktowy Adres poczty elektronicznej ( ) 1 Miejsce zamieszkania zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego rozumiane, jako miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu.

2 WYKSZTAŁCENIE (proszę zaznaczyć właściwe pole) Poziom ISCED 0 Wykształcenie niższe niż podstawowe Poziom ISCED 1 Wykształcenie podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Poziom ISCED 2 Wykształcenie gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Poziom ISCED 3 Wykształcenie ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej Poziom ISCED 4 Wykształcenie policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Poziom ISCED 5 Studia krótkiego cyklu (Kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym licencjackim, magisterskim i doktoranckim) Poziom ISCED 6 Studia licencjackie lub ich odpowiedniki (Kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich) Poziom ISCED 7 Studia magisterskie lub ich odpowiedniki (Kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych magisterskich) Poziom ISCED 8 Studia doktoranckie lub ich odpowiedniki (Kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych doktoranckich) STATUS OSOBY W CHWILI PRZYSTAPIENIA DO PROJEKTU: TAK NIE Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną 1 zarejestrowaną w Urzędzie Pracy (osoba zarejestrowana dostarcza zaświadczenie) nie zarejestrowaną w Urzędzie Pracy Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną* Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo 2 Oświadczam, że jestem osobą poszukującą pracy 3 Oświadczam, że jestem osobą z niepełnosprawnością 4 (Osoba posiadająca status osoby niepełnosprawnej dostarcza kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności lub innego dokumentu stwierdzającego ten fakt) Jestem migrantem, osobą obcego pochodzenia, przynależę do mniejszości (w tym mniejszości narodowe i etniczne) 5 (dane wrażliwe) Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 6 1 Za osoby bezrobotne rozumie się osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są również osobami bezrobotnymi. * Osoba długotrwale bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy dot. dorosłych tj. osób w wieku 25 lat lub więcej. 2 Za osoby bierne zawodowo rozumie się osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów sił roboczych (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo. 3 Za osoby poszukujące pracy rozumie się osoby zarejestrowane jako poszukujące pracy. Osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. 4 Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U nr 123 poz. 776), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U nr 111, poz. 535), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. 5 Migranci to cudzoziemcy na stałe mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadani. 6 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.

3 Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej (pow.18 r.ż.) i dzieci pozostających na utrzymaniu Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 7 Znajduję się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej np.: jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp. (dane wrażliwe) INFORMACJE DODATKOWE TAK NIE Czy posiada Pan/i doświadczenie zawodowe? Liczba lat doświadczenia zawodowego Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż: zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu, akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Organizatora Projektu firmę Terra Szkolenia i Doradztwo o zmianach danych zawartych w dokumentacji zgłoszeniowej, jestem gotowy/a do podjęcia zatrudnienia, zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu kopii umów o pracę/cywilnoprawnej lub dostarczeniu zaświadczenia od pracodawcy potwierdzającego zatrudnienie w trakcie jak i również po zakończeniu udziału w Projekcie, do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie (minimalny zakres zaświadczenia: rodzaj zawartej umowy, okres zatrudnienia, wymiar czasu pracy, w przypadku umów cywilnoprawnych również kwota wynagrodzenia), zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu, tj. status na rynku pracy, udział w kształceniu lub szkoleniu do 4 tygodni od zakończenia udziału w Projekcie, zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie, zostałem/am poinformowany/a, że zajęcia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania, spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Regulaminie Projektu, wyrażam zgodę na udział w procesie rekrutacji, wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu, zostałem/am poinformowany/a, o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia, zobowiązuje się do uczestnictwa w całym cyklu realizacji Projektu zgodnie z opracowanym w ramach Identyfikacji potrzeb osób pozostających bez zatrudnienia - Indywidualnym Planie Działania, zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.... Miejscowość, data... Czytelny podpis kandydata 7 Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach) 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane) 3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą) 4. Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).

4 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ W RAMACH PROJEKTU nr projektu: RPWP /15 Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że poniższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym: Oświadczam, że jestem: osobą: bezrobotną 1, poszukującą pracy lub bierną zawodowo 2 defowaryzowaną na rynku pracy, osobą zamieszkałą w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego 3 na wiejskim 4 obszarze województwa wielkopolskiego, osobą powyżej 29 5 roku życia, osobą o niskich kwalifikacjach (posiadam maksymalnie średnie wykształcenie)... Miejscowość, data... Czytelny podpis kandydata 1 Za osoby bezrobotne rozumie się osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są również osobami bezrobotnymi. 2 Za osoby bierne zawodowo rozumie się osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów sił roboczych (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo.) 3 Miejsce zamieszkania zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego rozumiane, jako miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu. 4 Projekt obejmuje swoim zasięgiem obszary: Powiat chodzieski (Budzyń-gmina wiejska, Chodzież, Chodzież-gmina wiejska, Margonin, Szamocin), Powiat czarnkowskotrzcianecki (Czarnków, Czarnków- gmina wiejska, Drawsko- gmina wiejska, Krzyż Wielkopolski, Lubasz- gmina wiejska, Połajewo- gmina wiejska, Wieleń), Powiat obornicki (Ryczywół- gmina wiejska, Rogoźno), Powiat pilski (Białośliwie- gmina wiejska, Łobżenica, Miasteczko Krajeńskie- gmina wiejska, Wyrzysk), Powiat szamotulski (Dusznikigmina wiejska, Kaźmierz- gmina wiejska, Obrzycko- gmina wiejska, Obrzycko, Ostroróg, Pniewy, Wronki), Powiat średzki (Dominowo- gmina wiejska, Krzykosy- gmina wiejska, Nowe Miasto nad Wartą- gmina wiejska, Środa Wielkopolska, Zaniemyśl- gmina wiejska), Powiat śremski (Brodnica- gmina wiejska, Dolsk, Książ Wielkopolski), Powiat wągrowiecki (Damasławek- gmina wiejska, Gołańcz, Mieścisko- gmina wiejska, Wapno- gmina wiejska, Wągrowiec, Wągrowiec- gmina wiejska), Powiat złotowski (Jastrowie, Lipka- gmina wiejska, Okonek, Tarnówka- gmina wiejska, Zakrzewo- gmina wiejska, Złotów, Złotów- gmina wiejska). 5 Grupę docelową mogą stanowić jedynie osoby powyżej 29 roku życia (do projektu kwalifikować się będą wyłącznie uczestnicy, którzy w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie ukończyli 30 rok życia). Wiek określany jest na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie.

5 Ankieta rekrutacyjna w ramach projektu W związku z Państwa aplikacją do projektu zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie w sposób rzetelny i szczery przygotowanej przez nas ankiety. Uzyskane od Państwa informacje będą traktowane jako poufne. Imię i nazwisko. Prosimy, aby wypełniając ankietę właściwe odpowiedzi zakreślali Państwo krzyżykiem. 1. Proszę ocenić swoją motywację do podnoszenia kwalifikacji zawodowych. (Skala od 1 do 5, gdzie 1 - oznacza b. niska, 5 oznacza b. wysoka) Proszę ocenić poziom przydatności/niezbędności wsparcia oferowanych w ramach projektu dla podniesienia Pana/i kwalifikacji zawodowych. (Skala od 1 do 10, gdzie 1 - oznacza b. niski, 10 oznacza b. wysoki) Dziękujemy za wypełnienie ankiety

6 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ W RAMACH PROJEKTU nr projektu: RPWP /15 Ja, niżej podpisany.. oświadczam, iż miesięczny dochód na jednego członka rodziny w moim gospodarstwie domowym wynosi: 0 250,00 zł 251,00 zł 500,00 zł 501,00 zł 750,00 zł 751,00 zł 1.000,00 zł Powyżej 1.000,00 zł.. Miejscowość, data... Czytelny podpis kandydata