dr n. med. Mariusz Duda, lek. stom. Paweł Kłosiński, lek. stom. Krzysztof Pluta, lek. stom. Marta Kozyra Uzupełnienie braku zęba siecznego w szczęce z kształtowaniem indywidualnego profilu wyłaniania przy użyciu korony tymczasowej na implancie opis przypadku Wszczepy śródkostne to poddane licznym badaniom stomatologiczne protezy, które znajdują szerokie i bezpieczne zastosowanie w nowoczesnej stomatologii. Głównym celem tej formy terapii braków zębowych jest zwiększenie stabilności uzupełnień protetycznych podczas aktu żucia, co znacznie poprawia jakość życia pacjentów. Szczęka zbudowana jest z kości beleczkowej (typ III i IV) i ma charakterystyczne rejony jamę nosową czy zatokę szczękową które mogą komplikować implantacje równoległych wszczepów o adekwatnej długości (1). Występująca w przednim odcinku łuku zębowego luka zębowa jest nie tylko problemem natury estetycznej, lecz również powodem zaburzeń mowy i fonetyki. Bardzo często w przypadku występowania ww. schorzeń pacjenci zgłaszają się i decydują się na inwazyjne leczenie protetyczno-chirurgiczne, które obejmuje takie zabiegi jak szlifowanie zębów pod korony lub mosty protetyczne bądź też leczenie z wykorzystaniem implantów stomatologicznych (2). Brodawki dziąsłowe postrzegane są jako czynnik kluczowy i decydujący o sukcesie prowadzonego leczenia dla klinicystów. Opisano wiele technik, które miały na celu udoskonalenie kształtu i rozmiaru miękkich tkanek międzyzębowych. Pomimo tego klinicyści wielokrotnie przeprowadzają dodatkowe zabiegi chirurgiczne lub stosują korony tymczasowe, by poprawić kształt tych struktur (1). Niestety, znacz- na część pacjentów zdaje się nie przywiązywać wagi do tego czynnika, stąd też niezbędna jest rozmowa, która skupiłaby się nad potrzebą tego typu procedur w szczególności dotyczy to sytuacji związanych z czynnikami ryzyka, czasem leczenia oraz kosztami, nawet jeśli korzyści płynące z takiego działania mogą być przez pacjenta niezauważone (3). Opis przypadku Pacjentka w wieku 34 lat zgłosiła się do kliniki z przetrwałym zębem mlecznym 52. Po przeprowadzeniu pełnego wywiadu oraz badań wewnątrz- i zewnątrzustnego przystąpiono do wykonania diagnostyki radiologicznej w postaci zdjęcia panoramicznego i badania CBCT ww. okolicy. Rentgenodiagnostyka uwidoczniła brak zawiązka zęba stałego 12. W znieczuleniu nasiękowym i przewodowym 4-proc. Citocartin usunięto atraumatycznie ząb 52 wraz z całym korzeniem, zębodół wyłyżeczkowano oraz przepłukano roztworem soli fizjologicznej. Ze względu na odpowiednie warunki kostne zdecydowano o natychmiastowej implantacji. Wypreparowano płat śluzówkowo-okostnowy i opracowano łoże pod implant Biomet 3 i 3,25 x 13 mm. Stabilizacja pierwotna wszczepu wynosiła 40 Ncm. Założono krótką śrubę gojącą, a brzegi rany zbliżono szwami z nici monofilamentowych 5-0. Oddano w użytkowanie szynę nakładkową z dostawionym zębem 12. TITLE: Completion of the lack of the incisal tooth in the maxilla with the formation of an individual extraction profile using a temporary crown on the implant a case report STRESZCZENIE: Artykuł stanowi opis przypadku implantacji w miejscu usuniętego przetrwałego zęba mlecznego. Po upływie sześciu miesięcy nastąpiła odbudowa protetyczna z wykorzystaniem dokręcanej do implantu korony tymczasowej. Ostatecznym etapem było utworzenie korony cyrkonowej na łączniku hybrydowym, której wycisk bazował na wycisku z indywidualnym profilem wyłaniania. SŁOWA KLUCZOWE: implanty, korony pełnoceramiczne, profil wyłaniania, korony tymczasowe SUMMARY: The article is a description of the case of implantation in the place of the removed surviving milk tooth. After six months took place prosthetic restoration with the implantation of a temporary crown implanted into the implant. The final stage was the creation of a zirconium crown on a hybrid connector, the impression of which was based on an impression with an individual extraction profile. KEYWORDS: implants, full ceramic crown, emergence profile, temporary crown 31
Fot. 1. Stan przed rozpoczęciem leczenia Fot. 2. Pantomogram po implantacji Fot. 3. Komputerowy projekt łącznika 1 fot. archiwum autorów 2 3 32
Pacjentka zgłosiła się do odbudowy protetycznej po upływie 6 miesięcy. Wykonano kontrolne OPG panoramiczne i przedyskutowano z pacjentką protokół związany z gojeniem indywidualnym, które wykorzystuje dokręcaną do implantu koronę tymczasową. W znieczuleniu 4-proc. Citocartin odsłonięto implant i założono śrubę gojącą. Po tygodniu pobrano wycisk transferowy metodą łyżki zamkniętej, dwuwarstwowo oraz jednoczasowo Aquasil Putty i Ultra. W trakcie kolejnej wizyty oddano w użytkowanie koronę tymczasową, frezowaną z PMMA, dokręcaną do implantu w pozycji 12. Wyznaczono wizyty kontrolne co 7 dni w celu ewentualnej korekty kształtu profilu wyłaniania. Po upływie miesiąca przystąpiono do pobrania wycisku z indywidualnym profilem wyłaniania pod koronę cyrkonową na łączniku hybrydowym, stosując metodę łyżki otwartej oraz wycisk dwuwarstwowy, jednoczasowy Aquasil Putty i Ultra. Po tygodniu oddano w użytkowanie ostateczną koronę dokręcaną do implantu. Otwory wlotowe zabezpieczono taśmą teflonową i materiałem kompozytowym. Pacjentka była zadowolona z efektu estetycznego. Wyznaczono terminy kontroli po 7 dniach oraz co 6 miesięcy od oddania gotowej pracy. Dyskusja Uzupełnienie pojedynczego braku zębowego w odcinku przednim stało się powszechne dzięki przewidywalności przebiegu leczenia. Badania dowodzą, że przeżycie implantu oraz odsetek zabiegów zakończonych powodzeniem w strefie estetycznej są porównywalne z innymi strefami uzębienia (4). Profil wyłaniania jest stosowany, aby zwiększyć skuteczność odbudowy protetycznej. Estetyka wokół implantu jest osiągana przez odbudowę kości oraz natychmiastowe korony tymczasowe na implancie. Modalność leczenia osiąga przewidywalność oraz zadowalające wyniki utrzymania zarówno funkcji, jak i estetyki (5). Ekstrakcja zęba zawsze łączy się z utratą tkanek twardych oraz miękkich. Następowa deformacja wyrostka zębodołowego może spowodować poważne problemy funkcjonalne oraz estetyczne, zwłaszcza w przednim odcinku uzębienia w szczęce. Technika augmentacji zębodołu została rozwinięta w taki sposób, aby mogła zoptymalizować zachowanie tkanek twardych i miękkich od razu po ekstrakcji zęba (6). Do augmentacji zębodołu stosowane są różnorodne materiały, wśród których znajdują się: kość autologiczna, kość allogeniczna (DFDBA demineralized freeze-dried bone allografts), kość ksenogeniczna, szkło bioaktywne, hydroksyapatyt, siarczany wapnia. Kość autogenna jest postrzegana jako złoty standard w odbudowie kości stanowi ona najlepsze rozwiązanie dla pacjentów z niewystarczającą ilością tkanki kostnej (7). Pokrycie tkanką miękką umożliwia zachowanie, stabilizację oraz ochronę materiału przeszczepowego. Włącznie z przemieszcze- reklama 37 COLLEGE OF DENTAL MEDICINE CONTINUING DENTAL EDUCATION PACJENCI LIVE INTERNATIONAL CONGRESS OF ORAL IMPLANTOLOGISTS SZKOLENIE TEORETYCZNE CZYNNA ASYSTA SAMODZIELNE IMPLANTACJE IMPLANTOLOGII MAŁOINWAZYJNEJ IMPLANTOPROTETYCZNE PERIOIMPLANTOLOGICZNE 26.02.2018/14.05.2018 - CHIRURGII PRZEDIMPLANTACYJNEJ zima/wiosna 2019 www.collegedudaclinic.com info@collegedudaclinic.com tel. +48 888 751 187 grupy 4-6 osobowe WARSZTATY HANDS- ON dr n. med. Mariusz Duda od 18 lat na rynku szkoleniowym Rejestracja on-line www.collegedudaclinic.com 33
Fot. 4. Korona tymczasowa model Fot. 5. Korona tymczasowa Fot. 6. Tkanka miękka po gojeniu indywidualnym Fot. 7-10. Transfer profilu wyłaniania Fot. 11. Łącznik ostateczny Fot. 12. Łącznik ostateczny profil wyłaniania Fot. 13. Korona ostateczna 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 34
14 Fot. 14. Pantomogram po zakończonym leczeniu 33 niem okolicznych tkanek zapewnią to liczne techniki, wśród których należy wymienić np.: dokoronowe przesunięcie płata policzkowego, rotację przeszczepu z sąsiadujących tkanek, wolny przeszczep dziąsłowy, przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej (8). Uzyskanie optymalnego profilu wyłaniania z zastosowaniem metalowego łącznika może się okazać wymagające technicznie oraz czasochłonne. Ponadto do ograniczeń tymczasowych łączników metalowych zalicza się: trudność ich przygotowania, niski poziom zamaskowania prześwitującej korony akrylowej oraz powodowanie szarego odcienia wokół dziąsła. Brzegi łącznika oraz uzupełnienia protetycznego znacząco wpływają na kształt kieszonki dziąsłowej. Dobrze zaprojektowana korona tymczasowa wspomaga rozwój tkanki dziąsłowej od cylindrycznego implantu, aż po trójwymiarowe dziąsło kieszonki wokół korony wyłaniającej się z implantu. Jeśli pacjent ma potencjał wzrostowy (młody wiek), formowanie brodawki po leczeniu ortodontycznym jest przewidywalne, jednak u pacjenta dorosłego, bez potencjału erupcyjnego, brodawka dziąsłowa nie będzie w stanie samoistnie się formować (9). Podsumowanie Tradycyjne leczenie implantologiczne wymaga zazwyczaj wydłużonego okresu regeneracji oraz dojrzewania tkanek przed oddaniem gotowej odbudowy protetycznej. Podczas tego okresu leczenie za pomocą koron tymczasowych może być wyzwaniem dla pacjenta i dentysty, zwłaszcza w strefie estetycznej (10). Piśmiennictwo 1. Goiato M.C. i wsp.: Dynamic UCLA for single tilted implant in an aesthetic region. International Journal of Surgery Case Reports, 2015, 7, 149-153. 2. Duda M. i wsp.: Implantacja natychmiastowa z uzupełnieniem estetycznym po usunięciu zęba 11 złamanego w wyniku urazu. Opis przypadku. Stomatologia, 2015, 10. 3. Burgueńo-Barris i wsp.: Aesthetic perception of single implants placed in the anterior zone. A cross-sectional study., Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2016, 21 (4). 4. Belser U.C. i wsp.: Outcome evaluation of early placed maxillary anterior singletooth implants using objective esthetic criteria: a cross-sectional, retrospective study in 45 patients with a 2-to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores. J Periodontol, 2009, 80, 140-51. 5. Fu P.S. i wsp.: Optimizing anterior esthetics of a single-tooth implant through socket augmentation and immediate provisionalization: A case report with 7-year follow-up. Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 2012, 28, 559-63. 6. Rabelo G.D. i wsp.: Retrospective study of bone grafting procedures before implant placement. Implant Dent, 2010, 19, 342-50. 7. Landsberg C.J.: Implementing socket seal surgery as a socket preservation technique for pontic site development: surgical steps revisited a report of two cases. J Periodontol, 2008, 79, 945-54. 8. Mijiritsky E.: Plastic temporary abutments with provisional restorations in immediate loading procedures: a clinical report. Implant Dent, 2006, 15, 236-40. 9. Vińa J. i wsp.: Correcting loss of a papilla following orthodontic space opening (Atherton s patch) through implant supported rehabilitation. A case report. J Clin Exp Dent, 2014, 6 (1), 100-3. 10. Fu P.S. i wsp.: Immediate provisional restoration of a single- -tooth implant in the esthetic zone: A case report. Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 2011, 27, 80-84. Duda Clinic College of Dental Medicine 40-749, ul. Pawła Kołodzieja 8 37