Załącznik Nr 3 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Lp. Przedmiot zamówienia J. m. Nr katalogowy2 Ilość Cena jednostkowa netto w zł Wartość netto w zł (kol. 5x6) Stawka podatku VAT w % Wartość brutto w zł [(kol. 7 x kol. 8) +kol. 7] Producent/nazwa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Trzpień uniwersalny bezcementowy Szt. 230 1 typ I, trzpień prosty, wykonany ze stopu tytanu, w 1/3 bliższej pokryty napyleniem porowatym z czystego tytanu, w części bliższej zaopatrzony w dwa łukowato wygięte skrzydła gwarantujące stabilność rotacyjną. Stożek konusa 12/14. Kąt szyjkowotrzonowy trzpienia 135 stopni. Offset zmienny wraz ze wzrostem rozmiaru. Dostępny w opcji trzpień o kącie szyjkowo trzonowym 128 stopni i zwiększonym offsecie o 6mm w stosunku do trzpieni standartowych. Trzpień min. w 11 rozmiarach. 2 Trzpień bezcementowy typ II - Trzpień mocowany przynasadowo, modularny, składający się z 2 części - część dalsza wykonana z litego stopu tytanu, w 2/3 części bliższej pokryta czystym tytanem o porowatej strukturze i dodatkowo fosforanem wapnia, dostępna w min. 6 długościach od 9,75mm co 0,5cm. Część bliższa wykonana z litego tytanu lub chromokobaltu z konusem Szt. 240
12/14, dostępna w min. 9 rozmiarach, 3 różne projekcje (kąty nachylenia) szyjka-trzpień oraz 3 różne ante i retro nachylenia (szyjki protezy) plus 7,5 ante, 0, minus 7,5 retro. zakładany w technice oszczędzającej szyjkę k. udowej, opcjonalnie trzpień przynasadowy, modularny monoblok dostępny w min. 7 rozmiarach, 2 różne projekcje szyjka-trzpień 130 (high offset) i 135 stopni, 3 Trzpień uniwersalny cementowany do zamiennego stosowania (taki sam dla biodra prawego i lewego) Trzpień bezkołnierzowy ze stopu kolbltowo-chromowomolibdenowego, trzpień prosty, wymagający centralizera, w części bliższej zaopatrzony w system derotacyjny. Stożek konusa 12/14. Kąt szyjkowo- trzonowy trzpienia 135 stopni. Offset zmienny wraz ze wzrostem rozmiaru. Trzpień min. w 5 rozmiarach. Centralizer 4 Trzpień bezcementowy typ III Trzpień anatomiczny z rozróżnieniem prawy-lewyw min. 10-u rozmiarach (10 prawych i 10 lewych), ze stopu tytanu, bezkołnierzowy, w części bliższej pokryty okładziną porowatą (czysty tytan), stożek konusa 12/14; 5 Trzpień bezcementowy rewizyjny, modularny o długościach od 220 mm do 300mm-prosty i od 290-380mm w wersji anatomicznej, średnicę dystalne od 10-19mm z możliwością Szt. 90 Szt. 100 Szt. 23
podwójnego ryglowania w części dalszej przy pomocy celownika zewnętrznego (jeden otwór statyczny, drugi dynamiczny). W części bliższej trzpień pokryty napyleniem tytanowym, zaopatrzony w dwa łukowate skrzydła zabezpieczające przed osiadaniem, z otworami do mocowania masywu krętarza większego. Śruby ryglujące o średnicy 5mm i długościach od 24 do 60mm 6 Panewka- tytanowa Press fit sferyczna z trzema otworami na śruby stabilizujące, ze stopu tytanu w rozmiarach od 40-68mm, oraz do wyboru operatora panewki bez otworów na śruby a także z 7-oma otworami do zastosowań rewizyjnych. Panewka pokryta napyleniem porowatym tytanowym, oraz panewka wkręcana kształt sferyczny, gwint na całej wysokości; część centralna zaślepiana talerzykiem wykonanym ze stopu tytanu.rozmiary: 44mm do 60 mm co 2mm oraz 64 i 68mm. Uniwersalna dla zastosowania wkładki polietylenowej i ceramicznej. 7 Śruby - wykonane ze stopu tytanu, rozmiary Ř 6,5mm, długość od 16mm do 44mm, co 4mm 8 Panewka cementowana - wykonana z polietylenu o dużej odporności na ścieranie, zaopatrzona w podwójny stalowy pierścień widoczny na Szt. 510 Szt. 160 Szt. 40
zdjęciach Rtg, Ř wewn. 28mm, 32mm, Ř zewn. 44mm do 64mm - kompatybilne z panewką press-fit 9 Wkładka polietylenowa - symetryczna, asymetryczna lub z kołnierzem (w zależności od potrzeb zamawiającego), wykonana z wzmocnionego polietylenu, dostępna w rozmiarach Ř wewnętrzne 22,2mm, 28mm, 32mm Szt. 220 10 Wkładka ceramiczna Ř 32mm Szt. 245 11 Głowa metalowa - dostępna w rozmiarach Ř 28mm, Ř 32mm, o pięciu długościach szyjki i 22,2mm w trzech rozmiarach Szt. 390 12 Głowa ceramiczna w trzech rozmiarach Ř28, 32mm 13 Korek do blokowania jamy szpikowej kości udowej - korek żelatynowo-glicerynowy (ulegający rozpuszczeniu, o średnicach w zakresie 10-18mm (włącznie), minimum 6 rozmiarów 14 Głowa Bipolarna:średnica zewnętrzna 39 do 55mm co 1mm zaopatrzona w pierścień zapobiegający zwichnięciom. W zestawie instrumentarium: przymiary głów bipolarnych. 15 Zestaw do próżniowego mieszania cementu bez użycia pompy próżniowej op=60g. Proporcja Szt. 260 Szt. 90 Szt. 190 Szt. 180
proszku do płynu 3:1 16 Endoproteza stawu biodrowego np. typu AUSTIN MOORE trzpień tytanowy połączony z głową, różne długości trzpienia protezy różne rozmiary głów od 40 do 55 mm (skok co 1-2 mm); proteza opakowana sterylnie; Szt. 40 17 Tymczasowe protezy stawu (spacers), dostępne w 5 rozmiarach dla stawu biodrowego i 3 dla stawu kolanowego wysycone terramycyną w dawkach zwiększających się wraz z rozmiarem. Produkt fabrycznie przygotowany do implantacji, bez konieczności używania foremek cementowych 17a spacer do stawu biodrowego Szt. 32 17b spacer do stawu kolanowego Szt. 32 18 Endoproteza cementowa, dwukłykciowa stawu kolanowego 18a Część udowa anatomiczna ( lewa i prawa ) wykonana z chromokobaltu przynajmniej w 7 rozmiarach dla każdej ze stron. Możliwość zaoferowania dodatkowych( oprócz standardowych) wąskich rozmiarów elementu udowego. Szt. 100 18b Część piszczelowa uniwersalna, wykonana z chromokobaltu, modularna ( nie związana na stałe z wkładką polietylenową) przynajmniej w 9 rozmiarach z możliwością zastosowania trzpieni przedłużających Szt. 100
i podkładek augmentacyjnych o grubościach 4mm i 8mm. Resekcja części piszczelowej do wyboru: śródszpikowo lub zewnętrznie. Retrakcyjny system pomiaru szpary stawowej w wyproście i zgięciu. Możliwość zaoferowania wersji (element udowy oraz piszczelowy) dla osób uczulonych. Endoproteza musi dawać możliwość śródoperacyjnego wyboru wersji z zachowaniem lub bez zachowania PCL. Instrumentarium musi współpracować z kinematycznym systemem nawigacji komputerowej ( bez użycia CT ). 18c Wkładka polietylenowa realizująca 3 stopniowe, fabryczne tyłopochylenie, dostępna w grubościach 10mm, 12mm, 14mm, 16mm, przynajmniej w 5 rozmiarach dla każdej grubości. Sterylizowana promieniami beta. Mocowana na zasadzie zatrzaskowej. Możliwość zastosowania wkładki pogłębionej lub rotacyjnej. W wersji ze stabilizacją tylną mocowana dodatkową śrubą do części piszczelowej. Szt. 100 18d Ręczny, hermetyczny zestaw do próżniowego mieszania i podawania cementu (niewymagający użycia pompy próżniowej) z cementem (1x 60g z gentamycyną) umieszczonym fabrycznie wewnątrz zestawu. Szt. 250
19 Rzepka dostępna w 4 rozmiarach Szt. 5 20 Elementy przedłużające część Szt. 20 piszczelową 21 Półpodkładki augmentacyjnych o Szt. 20 grubościach 4mm i 8mm do elementu piszczelowego 22 Endoproteza bezcementowa, dwukłykciowa stawu kolanowego 22a Część udowa anatomiczna ( lewa i Szt. 160 prawa ) wykonana z chromokobaltu przynajmniej w 7 rozmiarach dla każdej ze stron- 22b Część piszczelowa uniwersalna, Szt. 160 Część piszczelowa uniwersalna, wykonana z chromokobaltu, modularna (nie związana na stałe z wkładką polietylenową) przynajmniej w 9 rozmiarach. Endoproteza musi dawać możliwość śródoperacyjnego wyboru wersji z zachowaniem lub bez zachowania PCL. Instrumentarium musi współpracować z kinematycznym systemem nawigacji komputerowej (bez użycia CT ). 22c Wkładka polietylenowa Wkładka polietylenowa realizująca 3 stopniowe tyłopochylenie dostępna w grubościach 10mm, 12mm, 14mm, 16mm, przynajmniej w 5 rozmiarach dla każdej grubości. Mocowana na zasadzie zatrzaskowej. Wkładka pogłębiona tzw. Deep Dish lub wkładka o głębokim dopasowaniu Ultra congruent przy usuniętym PCL-u Resekcja części piszczelowej do wyboru: z fiksacji śródszpikowej lub Szt. 160
zewnętrznej. Retrakcyjny system pomiaruszpary stawowej w wyproście i zgięciu- 23 OSTRZE (BRZESZCZOT) DO PIŁY OSCYLACYJNEJ kompatybilne z napędami firmy Aesculap. Szt. 550 24 OSTRZE (BRZESZCZOT) DO PIŁY 100 OSCYLACYJNEJ kompatybilne z zaoferowanym napędem z poz. 25 25 Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie Dzierżawa instrumentarium M-c 24 Szpital Wojewódzki w Przemyślu: Dzierżawa instrumentarium, 1 napędu M-c 24 wiertarskiego z kompletem rozwiertaków i piły oscylacyjnej wraz z sukcesywną wymianą osprzętu w miarę zużycia w czasie trwania umowy. Szpital Wojewódzki w Krośnie Dzierżawa instrumentarium M-c 24 RAZEM x x x x x x UWAGA! 1 W przypadku braku numeru katalogowego należy wpisać nazwę lub oznaczenie, które będzie występować na fakturze VAT. Jeżeli przedmiot zamówienia składa się z kompletu należy podać cenę za komplet i wycenić wszystkie elementy wchodzące w skład danego kompletu.... /podpis oraz pieczęć osoby lub osób uprawnionych/