Wykaz Świadczeń Zdrowotnych TU INTER Polska S.A. Realizowanych w Ramach Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego INTER Zdrowie WYK zdrowie 13/201 1.0 Wykaz nr 1 KONSULTACJE LEKARSKIE 1 Internista 2 Lekarz rodzinny 3 Pediatra Alergolog nie dotyczy usługi odczulania 5 Androlog 6 Anestezjolog 7 Angiolog 8 Audiolog 9 Chirurg 10 Chirurg naczyniowy 11 Chirurg onkolog 12 Dermatolog 13 Diabetolog 1 Endokrynolog 15 Flebolog 16 Foniatra 17 Gastrolog/Gastroenterolog 18 Geriatra 19 Ginekolog/Położnik 20 Ginekolog/Endokrynolog 21 Hematolog 22 Hepatolog 23 Hipertensjolog 2 Immunolog 25 Kardiolog 26 Laryngolog/Otolaryngolog 27 Lekarz chorób zakaźnych 28 Lekarz medycyny podróży /medycyny tropikalnej 29 Nefrolog 30 Neonatolog 31 Neurochirurg 32 Neurolog 33 Okulista 3 Onkolog 35 Ortopeda 36 Proktolog 37 Psychiatra 38 Pulmonolog 39 Reumatolog 0 Traumatolog 1 Urolog Wykaz nr 2 ZABIEGOWE KONSULTACJE LEKARSKIE świadczenia (łącznie z kosztami Classic Biznes leków i materiałów) 1 Iniekcja dostawowa 2 Krwawienie z nosa postępowanie zachowawcze 3 Nacięcie krwiaka Nacięcie ropnia 5 - odmrożenia 6 - oparzenia 7 - skręcenia 8 - szycie rany 9 - zwichnięcia unieruchomienie kończyn i stawów 10 Płukanie dróg łzowych 11 Płukanie uszu 12 Przedmuchiwanie trąbki słuchowej 13 Punkcja stawu 1 Usunięcie ciała obcego z gardła 15 Usunięcie ciała obcego z nosa 16 Usunięcie ciała obcego z oka 17 Usunięcie ciała obcego z ucha 18 Usunięcie kleszcza 19 Usunięcie woskowiny usznej 20 Założenie i usunięcie cewnika 21 Założenie i zdjęcie gipsu, łącznie z kosztem materiałów 80 22 Założenie opatrunku - nos 23 Założenie opatrunku - oko 2 Założenie opatrunku - ucho Wykaz nr 3 ZABIEGI PIELĘGNIARSKIE 1 Anatoksyna przeciwtężcowa 15 2 Iniekcje domięśniowe* bez kosztu leku 15 3 Iniekcje dożylne bez kosztu leku (nie dotyczy wlewów dożylnych) 15 Iniekcje podskórne* bez kosztu leku 15 5 Iniekcje śródskórne* bez kosztu leku 15 6 Próba uczuleniowa na lek 15 7 Zdjęcie szwów 15 8 Zmiana opatrunku 15 * nie dotyczy usługi odczulania i innych preparatów immunologicznych (szczepionki) 1
Wykaz nr LABORATORIUM 1 Albuminy 10 2 Alfafetoproteina (AFP) 35 3 Antygen Hbe 29 Antygen Hbs 29 5 Antygen karcinoembrionalny (CEA) 36 6 Antytrombina III ilościowo 6 7 Badanie bakteriologiczne nasienia 25 8 Białko Bence-Jonesa 15 9 Białko całkowite 7 10 Białko ostrej fazy (CRP) 13 11 Bilirubina bezpośrednia 9 12 Bilirubina całkowita 7 13 Ceruloplazmina 23 1 Chlorki 8 15 Cholesterol 8 16 Cholesterol HDL 10 17 Cholesterol LDL 8 18 Cytologia 0 19 Czas koalinowo-kefalinowy (APTT) 12 20 Czas trombinowy (TT) 6 21 Czas tromboplastynowy (INR) 12 22 Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 12 23 Diastaza/amylaza we krwi 12 2 Digoksyna poziom w surowicy 27 25 Estradiol 35 26 Ferrytyna 27 27 Fibrynogen 13 28 Fosfataza alkaliczna (ZAS) 8 29 Fosforany 23 30 Fosfotaza kwaśna 1 31 Fosfotaza niesterczowa Kw 1 32 FSH 30 33 FT 3 25 3 FT 25 35 GGTP 8 36 Glukoza 7 37 Glukoza - glukometr 5 38 Gonadotropina (HCG) 30 39 Grupa krwi i Rh 17 0 Grzyby w moczu 28 1 Hemoglobina glikowana we krwi (HBA 1c) 25 2 IGE całkowite 30 3 Insulina 20 Kał badanie ogólne 25 5 Kał na krew utajoną (1 próba) 11 6 Kał na lamblie (test ELISA) 25 7 Kał na nosicielstwo 80 8 Kał na pasożyty (3 próby) 36 9 Katecholaniny 28 50 Kinaza keratyninowa (CPK) 17 51 Kortyzol 28 52 Kreatynina 7 53 Kreatynina z dobowej zbiórki moczu 7 5 Kwas foliowy 31 55 Kwas moczowy 7 56 LH 30 57 Lipaza 13 58 Lipidogram 37 59 Lipoproteina a w surowicy LP(a) 50 60 Magnez 7 61 Miedź w surowicy 23 62 Mocz ALA (ołów) 30 63 Mocz badanie mikroskopowe ogólne 5 6 Mocz badanie ogólne 7 65 Mocz białko 6 66 Mocz fosfor 6 67 Mocz fosfor dobowo 10 68 Mocz glukoza 6 69 Mocz kreatynina 6 70 Mocz kreatynina dobowo 6 71 Mocz kwas moczowy 6 72 Mocz kwas moczowy dobowo 6 73 Mocz liczba Addisa 10 7 Mocz magnez 6 75 Mocz magnez dobowo 6 76 Mocz metoksykatecholaminy 50 77 Mocz poziom diastazy/amylazy 6 78 Mocz wapń 10 79 Mocz wapń dobowo 10 80 Mocznik 7 81 Mononukleoza test 30 82 Morfologia krwi płytki i rozmaz 11 83 Morfologia rozmaz ręczny 10 8 OB 5 85 Odczyn antystreptolizynowy (ASO) 10 86 Odczyn latexowy (RF) 15 87 Odczyn Waalera Rosego 12 88 Ołów we krwi (AAS) 25 89 Osteokalcyna 5 90 Parathormon 0 91 Pierwotniaki w moczu 10 92 Posiew kału ogólny 25 93 Posiew kału w kierunku Rotai Adenowirusów 25 9 Posiew krwi 25 95 Posiew moczu 25 96 Posiew plwociny 25 97 Posiew płynu stawowego 25 98 Posiew w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella (SS) 25 99 Potas 7 100 Progesteron 25 101 Prolaktyna (PRL) 25 102 Proteinogram 0 103 Próba ciążowa (z krwi) 32 10 Próba ciążowa (z moczu) 12 105 Przeciwciała anty-hav 65 106 Przeciwciała anty-hbe 0 107 Przeciwciała anty-hbs 0 108 Przeciwciała anty-hcv 0 109 Przeciwciała borelioza IgG 30 110 Przeciwciała borelioza IgM 30 2
111 Przeciwciała chlamydia IgG 30 112 Przeciwciała chlamydia IgM/IgA 30 113 Przeciwciała cytomegalia IgG 30 11 Przeciwciała cytomegalia IgM 30 115 Przeciwciała helicobacter pylori 25 116 Przeciwciała herpes IgG 30 117 Przeciwciała herpes IgM 30 118 Przeciwciała przeciwjądrowe - ANA1 0 119 Przeciwciała przeciwjądrowe - ANA2 0 120 Przeciwciała przeciwtarczycowe ATPO 38 121 Przeciwciała przeciwtarczycowe ATG 38 122 Przeciwciała RH (ciąża) 32 123 Przeciwciała różyczka IgG 30 12 Przeciwciała różyczka IgM 30 125 Przeciwciała toxoplazmoza IgG 30 126 Przeciwciała toxoplazmoza IgM 30 127 PSA 35 128 Reticulocyty 6 129 Sód 7 130 Test antyglobulinowy 32 131 Testosteron (TTE) 25 132 Transaminaza ALAT 8 133 Transaminaza ASPAT 8 13 Trójglicerydy 17 135 Tyreotropina (TSH) 20 136 Wapń 7 137 Wapń zjonizowany 7 138 Witamina B 12 32 139 WR 7 10 Wskaźnik protrombinowy Quick 12 11 Wymaz z posiewem spod napletka 30 12 Wymaz z posiewem z cewki moczowej 30 13 Wymaz z posiewem z gardła 30 1 Wymaz z posiewem z jamy ustnej 30 15 Wymaz z posiewem z kanału szyjki macicy 30 16 Wymaz z posiewem z nosa 30 17 Wymaz z posiewem z odbytu 30 18 Wymaz z posiewem z oka 30 19 Wymaz z posiewem z pochwy 30 150 Wymaz z posiewem z rany 30 151 Wymaz z posiewem ze zmian skórnych 30 152 Wymaz z posiewem ze zmiany trądzikowej 30 153 Żelazo (Fe) 8 15 Żelazo krzywa wchłaniania 30 155 Żelazo wiązane TIBC transferyny 12 Wykaz nr 5 DIAGNOSTYKA 1 Audiometria tonalna 30 2 Badanie histopatologiczne 55 3 Badanie pola widzenia 35 Biopsja - pobranie materiału do analizy łącznie z badaniem cytologicznym 90 5 Densytometria screeningowa 50 6 EEG 80 7 EKG Holter 60 8 EKG próba wysiłkowa 0 9 EKG spoczynkowe 20 10 EMG 120 11 Gastroskopia 90 12 Holter ciśnieniowy 60 13 Kolonoskopia ze znieczuleniem 1 Mammografia 90 15 Rektoskopia ze znieczuleniem 100 16 Rezonans magnetyczny cholangiografia 17 Rezonans magnetyczny głowy 18 Rezonans magnetyczny jamy brzusznej 19 Rezonans magnetyczny klatki piersiowej 20 Rezonans magnetyczny kończyn dolnych 21 lędźwiowego 22 piersiowego 23 szyjnego 2 Rezonans magnetyczny miednicy 25 Rezonans magnetyczny nadnerczy 26 Rezonans magnetyczny oczodołów 27 Rezonans magnetyczny piersi 28 Rezonans magnetyczny podudzia 29 Rezonans magnetyczny prostaty 30 Rezonans magnetyczny przedramienia 31 Rezonans magnetyczny przysadki mózgowej 32 Rezonans magnetyczny ramienia 33 Rezonans magnetyczny ręki 3 Rezonans magnetyczny stawów biodrowych 35 barkowego 36 łokciowego 37 skokowego 38 Rezonans magnetyczny stopy 39 Rezonans magnetyczny szyi 0 Rezonans magnetyczny śródstopia 1 Rezonans magnetyczny tkanek miękkich 3
2 Rezonans magnetyczny traktografia 3 Rezonans magnetyczny twarzoczaszki Rezonans magnetyczny uda 5 Rezonans magnetyczny urografia 6 Rezonans magnetyczny zatok 7 RTG barku 35 8 RTG czaszki 35 9 RTG jamy brzusznej 35 50 RTG klatki piersiowej 35 51 RTG kolana 35 52 RTG kości krzyżowej 35 53 RTG kości nosowej 35 5 RTG kości piętowej 35 55 RTG kości podudzia 35 56 RTG kości przedramienia 35 57 RTG kości ramiennej 35 58 RTG kości udowej 35 59 RTG kręgosłupa lędźwiowego 35 60 RTG kręgosłupa piersiowego 35 61 RTG kręgosłupa szyjnego 35 62 RTG łopatki 35 63 RTG miednicy 35 6 RTG mostka 35 65 RTG nadgarstka/dłoni 35 66 RTG nosogardła 35 67 RTG obojczyka 35 68 RTG palca 35 69 RTG rzepki 35 70 RTG siodełko tureckie 35 71 RTG stawów biodrowych 35 72 RTG stawów krzyżowo-biodrowych 35 73 RTG stawu łokciowego 35 7 RTG stawu skokowego 35 75 RTG stawu skroniowo - żuchwowego 35 76 RTG stopy 35 77 RTG twarzoczaszki 35 78 RTG zatok 35 79 RTG żeber 35 80 RTG żuchwy 35 81 Sigmoidoskopia ze znieczuleniem 100 82 Skórne testy alergiczne metodą nakłuć (20 alergenów) 80 83 Spirometria 36 8 Tomografia komputerowa głowy 85 Tomografia komputerowa jamy brzusznej 86 Tomografia komputerowa klatki piersiowej 87 Tomografia komputerowa kończyn dolnych 88 Tomografia komputerowa kończyn górnych 89 Tomografia komputerowa kości Lp. 90 91 92 93 9 95 96 97 98 99 100 101 102 103 10 105 106 107 108 109 110 111 112 113 11 115 116 117 118 119 120 Rodzaj świadczenia świadczenia Classic Biznes Tomografia komputerowa kości skroniowych lędźwiowego piersiowego szyjnego Tomografia komputerowa krtani Tomografia komputerowa miednicy Tomografia komputerowa mózgu Tomografia komputerowa nadnerczy Tomografia komputerowa nerek Tomografia komputerowa nosogardła Tomografia komputerowa oczodołów Tomografia komputerowa płuc Tomografia komputerowa podudzi Tomografia komputerowa prostaty Tomografia komputerowa przedramion Tomografia komputerowa ramion Tomografia komputerowa ręki Tomografia komputerowa serca barkowych biodrowych kolanowych łokciowych skokowych Tomografia komputerowa stawu mostkowo-obojczykowego Tomografia komputerowa stóp Tomografia komputerowa szyi Tomografia komputerowa śródstopi Tomografia komputerowa tkanek miękkich Tomografia komputerowa twarzoczaszki Tomografia komputerowa ud Tomografia komputerowa uszu
121 Tomografia komputerowa wątroby 122 Tomografia komputerowa zatok 123 Urografia z kontrastem 100 12 USG ciąży (nie obejmuje badania w technologii 3D/D) 60 125 USG dłoni 60 126 USG Doppler aorta i tętnice biodrowe 127 USG Doppler jądra 128 USG Doppler prącia 129 USG Doppler tętnice krezkowe 130 USG Doppler tętnice lub żyły kończyn dolnych 131 USG Doppler tętnice lub żyły kończyn górnych 132 USG Doppler tętnice nerkowe 133 USG Doppler układu moczowego 13 USG Doppler w tętnicach szyjnych i kręgowych 135 USG Doppler w tętnicach szyjnych i podobojczykowych 136 USG Doppler wątroby 137 USG echo serca 60 138 USG jam opłucnowych 60 139 USG jamy brzusznej 60 10 USG jąder 60 11 USG klatki piersiowej 60 12 USG kolana 60 13 USG łokcia 60 1 USG miednicy mniejszej 60 15 USG mięśni 60 16 USG nadgarstka 60 17 USG narządu rodnego (bez USG ciąży) 60 18 USG oka 60 19 USG ortopedyczne 60 150 USG pachwiny 60 151 USG pachy 60 152 USG piersi 60 153 USG prostaty 60 15 USG przedramienia 60 155 USG przestrzeni zaotrzewnowej 60 156 USG przezciemiączkowe 60 157 USG stawów biodrowych (dzieci) 60 158 USG stawu barkowego 60 159 USG stawu biodrowego 60 160 USG stawu kolanowego 60 161 USG stawu łokciowego 60 162 USG stawu skokowego 60 163 USG stopy 60 16 USG ścięgna Achillesa 60 165 USG ślinianek 60 166 USG tarczycy 60 167 USG tkanek miękkich 60 168 USG tkanki podskórnej i węzłów chłonnych 60 169 USG transrektalne 60 170 USG transrektalne stercza 60 171 USG układu moczowego i nerek 60 172 USG węzłów chłonnych 60 Wykaz nr 6 PROFILAKTYKA raz w roku ubezpieczeniowym (bez skierowania lekarskiego) BADANIA LABORATORYJNE 1 Morfologia płytki i rozmaz 11 2 OB 5 3 Glukoza 7 Lipidogram 37 5 Mocz - badanie ogólne 7 6 Kreatynina 7 7 Mocznik 7 8 Kwas moczowy 7 9 Sód 7 10 Potas 7 11 Bilirubina 7 12 Transaminaza ASPAT 8 13 Transaminaza ALAT 8 1 PSA u mężczyzn po 0 roku życia 35 15 Kał na krew utajoną (1 próba) 11 BADANIA DIAGNOSTYCZNE 16 EKG spoczynkowe 35 17 Mammografia po 0 roku życia 90 18 USG piersi 60 19 Cytologia ginekologiczna 0 SZCZEPIENIE PRZECIWKO GRYPIE (1 raz w roku ubezpieczeniowym) Szczepienie przeciw grypie łącznie 20 z kosztami szczepionki, kwalifikacją do szczepienia oraz iniekcją Niniejszy Wykaz świadczeń zdrowotnych został zatwierdzony Uchwałą nr 13/201 Zarządu TU INTER Polska S.A. z dnia 11.03.201 r. i ma zastosowanie do umów zawieranych od dnia 20.03.201 r. Janusz Szulik Prezes Zarządu Roberto Svenda Członek Zarządu Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172, 02 86 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 01; Nr KRS1620 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 57 02 06 285; Kapitał zakładowy wynosi 35 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony 5