PROJEKT UMOWY UMOWA. Panią/ Panem.. prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą:.. z siedzibą ul...,, NIP:, REGON:.., 1 Przedmiot Umowy

Podobne dokumenty
Załącznik Nr 6 do IWZ dotyczy części 1 zamówienia PROJEKT UMOWY UMOWA

Załącznik Nr 6 do IWZ dotyczy części 2 zamówienia PROJEKT UMOWY UMOWA

Załącznik nr 2 do Zapytania Ofertowego

Wzór umowy. W dniu 2019 r., w Łodzi pomiędzy:

Załącznik Nr 2 PROJEKT UMOWY

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY

UMOWA NR./2020. zawarta w dniu roku w Wejherowie pomiędzy:

Załącznik nr 4 do WZ. Umowa - projekt. zawarta w dniu r, pomiędzy:

Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy.

UMOWA NR... zwanym w dalszej części WYKONAWCĄ, zwane łącznie w dalszej części STRONAMI. o następującej treści:

UMOWA NR (dotyczy części III przedmiotowego zamówienia)

FORMULARZ. Zapytania cenowego

WZÓR UMOWY NA CZĘŚĆ 1 I/LUB 2 UMOWA Nr.2017

UMOWA NR /2017 /WZÓR/

UMOWA. zawarta w dniu

Umowa nr ZUO/ /2018. Dnia.2018 r. w Szczecinie pomiędzy:

Załącznik nr 9 U M O W A (WZÓR)

Załącznik nr. do ogłoszenia o zamówieniu. Numer sprawy: Wzór Umowy. W dniu.. roku w Łodzi, pomiędzy:

ZO/3/2018 Załącznik nr 4. UMOWA nr.(wzór)

Nr sprawy:... / 2018 UMOWA Nr:...

Załącznik nr 8 do SIWZ WZÓR UMOWY. Umowa nr.../2012

DOA-IV Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego

UMOWA Nr... Przedmiotem zamówienia jest: wykonanie operatów szacunkowych nieruchomości dla potrzeb Gminy Skarżysko-Kamienna dla następujących zadań:

UMOWA. zawarta w dniu

WZÓR UMOWY Umowa zawarta w Skierniewicach dnia r.

UMOWA Nr... projekt ... a... zwanym dalej Wykonawcą reprezentowanym przez: ...

Ogólne Warunki Umowy. Umowa sprzedaży nr. zawarta w dniu roku w Warszawie, pomiędzy:

UMOWA Nr SPWZ/ /2019 na wykonywanie pomiarów hałasu emitowanego do środowiska przez zakłady zlokalizowane na terenie Powiatu Warszawskiego Zachodniego

na podstawie art. 4 pkt 8 Ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164) została zawarta umowa o następującej treści:

DZIAŁ KRAJOWYCH PROJEKTÓW NAUKOWYCH I DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ

UMOWA NR. a.z siedzibą w wpisanym do rejestru, NIP.. zwanym w treści umowy Wykonawcą, reprezentowanym przez..

UMOWA NR... O ŚWIADCZENIE USŁUG NA WARUNKACH ZLECENIA

WZÓR UMOWY. 1 Przedmiot Umowy

Numer sprawy: 34/2018 Załącznik nr 6 WZÓR UMOWY

Miasto Ząbki UMOWA WZÓR

UMOWA. 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest wykonanie zadania pod nazwą: Pełnienie funkcji mentora dla 6 spółdzielni socjalnych.

UMOWA NR... (Wzór) zawarta w dniu... r. pomiędzy:...

Oznaczenie sprawy: DPR-I Załącznik nr 5. UMOWA Nr DPR-I

FORMULARZ OFERTOWY na świadczenie usług w zakresie prowadzenia zajęć wyrównawczych (korepetycji) z zakresu matematyki

UMOWA NR WZP/WIS/D-../16

Umowa.../2018. III. Zamówienie zostało udzielone Wykonawcy, który przedstawił najkorzystniejszą ofertę a Strony zawarły umowę o następującej treści:

WZÓR UMOWY NA ŚWIADCZENIE USŁUG OPIEKUŃCZYCH I SPECJALISTYCZNYCH

CZEŚĆ III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia UMOWA - PROJEKT

ZP Wzór umowy ze zmianami z dnia r. UMOWA Nr /2019

Załącznik Nr 4. (Wzór) UMOWA NR

Załącznik nr 2 do Zapytania Ofertowego

Projekt. UMOWA Nr...

działającym na podstawie wpisu do Rejestru REGON.. NIP zwanym w dalszej części Umowy Zleceniodawcą,

Załącznik Nr 2 do Ogłoszenia o zamiarze udzielenia zamówienia - wzór umowy do części 1-4 UMOWA

Załącznik nr 3 do Zapytania ofertowego DP UMOWA DP.. zawarta w Kielcach w dniu r. pomiędzy:

Strona 1 z 5 UMOWA. 2. Przedmiot umowy jest realizowany w ramach Projektu pn.: NGO sprawne jak mało

UMOWA NR.../... /MK/.../2012

Wzór umowy - UMOWA Nr S /2011

...z siedzibą w... przy ul... NIP.; REGON...

POWIERZENIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

UMOWA nr w imieniu, którego działa Krzysztof Marek Karpieszuk - Sekretarz Miasta, zwanym dalej Zamawiającym a

ZAŁĄCZNIK NR 3 PROJEKT UMOWY UMOWA NR /2016 ŚWIADCZENIE SCHRONIENIA I WYŻYWIENIA OSOBOM BEZDOMNYM - KLIENTOM

Wzór umowy. 3 Podstawą przyjęcia na imprezy jest imienna lista osób skierowanych na zajęcia przez Zamawiającego.

U M O W A ( W Z Ó R )

(Wzór) UMOWA NR. w dniu.. w Nisku pomiędzy:

UMOWA NR... zawarta w dniu... r. pomiędzy:

Załącznik 4. Projekt Umowy. zwaną dalej Wykonawcą - reprezentowaną przez:.., PESEL:

UMOWA NR. Wykonanie i dostawa elementów wizualizacji placówek pocztowych

ZP WORD 2/bony/2019 załącznik nr 5

Istotne postanowienia umowy

Załącznik nr 6. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 3. UMOWA nr. zawarta w dniu roku w Gdyni pomiędzy: ., zwaną w dalszej części umowy Wykonawcą,

ZA Załącznik nr 3 WZÓR UMOWY UMOWA NR

UMOWA nr. a *... z siedzibą w.. przy ul... zarejestrowaną w. ... NIP.. REGON reprezentowaną przez

Umowa nr PN-20/2016/MOPS - wzór

PROJEKT UMOWY NR ZP/.../2018

Załącznik nr3 do zapytania ofertowego nr IR z dn r

UMOWA NR / Wzór

Wzór umowy dot. części 6

UMOWA nr.(wzór) ,wpisaną do. reprezentowaną przez:

WZÓR UMOWY dot. świadczenia usług edukacyjnych

Wzór umowy. Umowa nr.. zawarta dnia.. r., w Warszawie zwana dalej Umową

UMOWA. Nr CSIOZ/ /2015

Umowa nr CRU/.../Zm/2016 (wzór)

Zamawiającym, Wykonawcą : 1 2 od dnia 01 stycznia 2019r. do dnia 31 marca 2019 r 3

Umowa nr AZ 5/2012. Niniejsza umowa została zawarta w Poznaniu, dnia... pomiędzy:

WÓJT GMINY OLEŚNICA ul. 11 Listopada 24, Oleśnica

Załącznik nr 2 do Zaproszenia. UMOWA nr... (wzór) zawarta w dniu r. w Łodzi pomiędzy:

WZÓR -UMOWA NA ŚWIADCZENIE USŁUG OPIEKUŃCZYCH

na świadczenie usług doradczych zawarta w dniu... roku

... reprezentowanym przez:...

WZÓR UMOWY UMOWA NR...

Nr sprawy:... / 2018 UMOWA Nr:... W dniu 2018 r., w Łodzi pomiędzy:

ZUO/102/116/2018/ŁR Załącznik nr 3

Załącznik nr 5. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

UMOWA NR. na dostawę artykułów spożywczych

- CZĘŚĆ II SIWZ WZÓR UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

ROZDZIAŁ III Ramowy wzór umowy

Załącznik nr 7 do siwz UMOWA NR../NO/

UMOWA NR../MJWPU/../2018/Z/WZP/WI/U /18

Znak sprawy: ZTM.EZ zawarta w Poznaniu w dniu roku, pomiędzy:

UMOWA. 1 Przedmiot umowy

Wzór umowy nr BA-III w którego imieniu działa Zarząd Województwa Podlaskiego reprezentowany przez :

Transkrypt:

Znak sprawy: MOPS.DZP.322.3.6/2019 Aktualizacja z dnia 05.03.2019 r. Załącznik nr 6 do zapytania ofertowego PROJEKT UMOWY UMOWA zawarta w dniu...2019 roku w Gdyni pomiędzy: Gminą Miasto Gdynia z siedzibą w Gdyni przy Al. Marszałka Józefa Piłsudzkiego 52/54, NIP: 586-231-23-26 reprezentowaną przez: - Dyrektora / Z-cę Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gdyni z siedzibą przy ul. Grabowo 2, 81-265 Gdynia na podstawie udzielonego przez Prezydenta Miasta Gdyni pełnomocnictwa zwaną w dalszej części umowy Zamawiającym a Panią/ Panem.. prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą:.. z siedzibą ul...,, NIP:, REGON:.., zwaną w dalszej części umowy Wykonawcą 1 Przedmiot Umowy 1. Przedmiotem umowy jest realizacja usługi polegającej na prowadzeniu spotkań konsultacyjnych dla rodzin z problemem uzależnienia od alkoholu, pracowników instytucji pomocowych oraz prowadzenie zajęć psychoedukacyjnych dla członków ww. rodzin tj. rodzin z historią doświadczeń traumatycznych i/lub borykających się z trudnościami w bliskich relacjach w okresie obowiązywania niniejszej umowy. Zamawiający zleci Wykonawcy maksymalnie 360 godzin, w tym: 1) liczba godzin konsultacji nie przekroczy 268, przy czym maksymalnie 6 godzin tygodniowo, 2) liczba godzin przeznaczonych na prowadzenie dwóch grup psychoedukacyjnych nie przekroczy 92, przy czym maksymalnie 4 godziny tygodniowo, po 2 godziny dla jednej grupy. 2. Strony zgodnie postanawiają, że liczba godzin będzie wynikać od rzeczywistych potrzeb klientów skierowanych przez Zamawiającego na konsultację oraz zajęcia psychoedukacyjne. 3. Usługa realizowana będzie w Klubie Abstynenta Krokus w Gdyni, ul. Traugutta 9 4. Na potrzeby niniejszej umowy Strony wprowadzają następujące definicje: 1) klient należy przez to rozumieć osobę wskazaną przez Zmawiającego, uprawnioną na podstawie odrębnych przepisów do korzystania z konsultacji/ zajęć psychoedukacyjnych świadczonych przez Wykonawcę, 2) konsultacje należy przez to rozumieć oddziaływania oparte o wiedzę psychologiczną w relacji terapeuta klient; celem konsultacji jest wzrost funkcjonowania psychicznego oraz społecznego klienta, w szczególności zgłaszających trudności w funkcjonowaniu z uwagi na traumatyczne doświadczenia w historii życia. 5. Jedna godzina świadczenia przedmiotowej usługi trwała 60 minut. 2 Wynagrodzenie i termin realizacji 1. Umowa obowiązuje od dnia 01.04.2019 r. lub od dnia zawarcia umowy do dnia 31.12.2019 roku, lub do wyczerpania łącznej kwoty brutto, o której mowa w ust. 2 poniżej, w zależności od tego, które ze zdarzeń nastąpi wcześniej.

2. Łączna wartość wynagrodzenia Wykonawcy w okresie związania umową nie przekroczy kwoty brutto w wysokości: złotych (słownie:.. złotych). 3. Podstawą do rozliczeń finansowych z tytułu wykonania usługi jest cena jednostkowa wskazana w ofercie, stanowiącej załącznik nr 2 do umowy, w wysokości zł brutto (słownie:. złotych brutto) za jedną zrealizowaną godzinę pracy Wykonawcy. 4. Wynagrodzenie Wykonawcy ustalane będzie jako iloczyn cen jednostkowych, o których mowa w ust. 3 oraz ilości rzeczywiście wykonanych godzin pracy na rzecz rodziny w okresie realizacji umowy. 5. Rozliczenie wynagrodzenia należnego Wykonawcy będzie następować na podstawie wystawionej przez Wykonawcę faktury za dany miesiąc świadczenia przedmiotowej usługi. 6. Faktura VAT winna zawierać następujące informacje: 1) Nabywca: GMINA MIASTA GDYNI 81-382 Gdynia, Al. Marszałka Piłsudskiego 52/54; NIP 586-231-23-26 2) Odbiorca: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ 81-265 Gdynia, ul. Grabowo 2. 7. Zapłata za zrealizowany przedmiot umowy nastąpi w terminie do 14 dni od daty otrzymania faktury poprawnej pod względem formalnym i rachunkowym. Zamawiający zastrzega sobie prawo do każdorazowego zwrotu otrzymanej od Wykonawcy nieczytelnej faktury. Będzie to skutkować przesunięciem terminu płatności o okres przedłożenia Zamawiającemu czytelnie wydrukowanego dokumentu. 8. Za dzień uiszczenia wynagrodzenia uważa się dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 9. Do 10 dnia każdego miesiąca następującego po miesiącu wykonywania usługi Wykonawca dostarczy Zamawiającemu miesięczne sprawozdanie z wykonanej usługi, sporządzone zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 1 do umowy. 3 Warunki realizacji usługi 1. Wykonawca zobowiązuje się wykonać usługę z należytą starannością, w stopniu wymaganym od profesjonalisty, przy uwzględnieniu zawodowego charakteru działalności, zgodnie z przepisami prawa, normami określonymi w Kodeksie Etyki psychologów oraz z poszanowaniem dobrych obyczajów i słusznego interesu klienta. 2. Strony umowy zobowiązują się do wzajemnej współpracy w zakresie koniecznym do należytego wykonania niniejszej Umowy 3. Wykonawca zobowiązany będzie do: 1) przygotowania miesięcznego sprawozdania z realizacji usługi ze wskazaniem liczby uczestników oraz w przypadku zajęć psychoedukacyjnych przedstawienia sprawozdania miesięcznego zawierającego wnioski i spostrzeżenia z realizacji założonych celów; 2) regularnego uczestniczenia w superwizji własnej pracy terapeutycznej, w której ma możliwość superwizowania procesu terapeutycznego klientów kierowanych przez MOPS w Gdyni; udział w superwizjach prowadzony jest na koszt własny Wykonawcy, nie rzadziej niż raz na kwartał; 3) realizowania zamówienia w sposób zapewniający ochronę poufności i bezpieczeństwa danych osobowych klientów; 4) poddania się bieżącemu nadzorowi Zamawiającego nad realizacją zamówienia, bez wcześniejszego uzgadniania terminu, przez upoważnionego do tego pracownika Zamawiającego. 4 Nadzór i kontrola 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo do bieżącego sprawowania nadzoru nad realizacją niniejszej umowy bez wcześniejszego uzgadniania terminu, przez upoważnionego do tego pracownika MOPS w Gdyni, a w szczególności do: 1) kontroli dokumentacji potwierdzających sposób realizacji umowy, 2) kontroli terminowości prowadzonych konsultacji i zajęć psychoedukacyjnych.

2. W ramach nadzoru i kontroli, o których mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zamawiającego mają prawo do badania wszelkich dokumentów oraz innych nośników informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości realizacji niniejszej umowy oraz mogą żądać udzielania ustnie lub na piśmie wszelkich informacji dotyczących wykonywania przedmiotu niniejszej umowy. Wykonawca na żądanie upoważnionego pracownika Zamawiającego lub osoby upoważnione przez Zamawiającego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić, wraz z możliwością ich kopiowania, wszelkie dokumenty oraz inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez tę osobę. 5 Ochrona danych osobowych 1. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za ochronę poufności i bezpieczeństwa danych osobowych Klienta. 2. Wykonawca zobowiązuje się podjąć środki zabezpieczające dane osobowe, o których mowa w ust. 1, a w szczególności zobowiązuje się do: 1) zastosowania środków technicznych i organizacyjnych zapewniających ochronę przetwarzanych danych osobowych, w tym do zabezpieczenia danych przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem z naruszeniem ustawy, zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem; 2) zapewnienia kontroli osobowej i technicznej nad prawidłowością przetwarzania danych osobowych; 3. Wykonawca zobowiązany jest zapewnić, aby urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania powierzonych mu danych były zgodne z wymogami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WEKRI (RODO). 4. Zamawiający jest uprawniony do kontrolowania Wykonawcy w zakresie przetwarzania powierzonych danych osobowych, co do zgodności z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa o ochronie danych osobowych. 5. W przypadku rozwiązania, unieważnienia bądź wygaśnięcia umowy, Wykonawca zobowiązany jest do zwrotu lub trwałego usunięcia powierzonych mu danych osobowych według wskazania Zamawiającego oraz zniszczenia wszelkich kopii tych danych będących w posiadaniu Wykonawcy. Wykonawca zobowiązuje się także podjąć stosowne działania w celu wyeliminowania możliwości dalszego przetwarzania danych powierzonych przez osoby nieuprawnione. 6. Wykonawca zobowiązany jest do natychmiastowego powiadomienia Zamawiającego o stwierdzeniu próby lub faktu naruszenia poufności danych osobowych przetwarzanych w wyniku realizacji umowy. 6 Rozwiązanie i zmiany Umowy 1. Zamawiający może wypowiedzieć niniejszą umowę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku: 1) stwierdzenia naruszenia przez Wykonawcę praw człowieka, godności osobistej lub naruszenia nietykalności cielesnej klienta/ów; 2) stwierdzenia naruszenia przez Wykonawcę obowiązków wynikających z przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WEKRI (RODO); 3) utraty przez Wykonawcę uprawnień wymaganych do jej wykonania; 4) niezrealizowania obowiązków określonych w 3 ust. 3 pkt 2. 2. Każda ze stron może wypowiedzieć niniejszą umowę z ważnych przyczyn, z zachowaniem dwumiesięcznego okresu wypowiedzenia.

3. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może od umowy ramowej odstąpić w terminie do 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. 4. Zamawiający przewiduje następujące możliwości dokonania zmiany postanowień zawartej umowy: 1) Zmiana wynagrodzenia brutto Wykonawcy, o której mowa w 2 ust. 2 oraz zmiana ceny jednostkowej brutto, o której mowa 2 ust. 3, wynikająca ze zmiany powszechnie obowiązujących przepisów prawnych dotyczących obowiązującej wysokości (stawki) podatku od towarów i usług VAT, 2) gdy zmiany są korzystne dla Zamawiającego i są uzasadnione prawidłową realizacją przedmiotu umowy. 5. Zmiany mogą być inicjowane przez Zamawiającego lub Wykonawcę, z tym zastrzeżeniem, że żaden z powyższych zapisów nie obliguje Zamawiającego do wprowadzenia jakiejkolwiek zmiany, a jedynie wprowadza taką możliwość. Strona wnioskująca o zmianę umowy, przedkłada drugiej stronie pisemne uzasadnienie konieczności wprowadzenia zmian do umowy. 6. Zmiana umowy może nastąpić wyłącznie w formie pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. 7 Kary umowne 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne w następujących wypadkach i wysokościach: 1) za wypowiedzenie przez Zamawiającego umowy z winy Wykonawcy, na podstawie okoliczności określonych w 6 ust. 1 w wysokości 10% wartości łącznego wynagrodzenia brutto Wykonawcy określonego w 2 ust. 2; 2) za odmowę poddania się kontroli realizacji umowy w wysokości 5% wartości łącznego wynagrodzenia brutto Wykonawcy określonego w 2 ust. 2. 2. Kary określone w ust. 1 podlegają kumulacji. 3. Niezależnie od kar umownych w przypadku poniesienia szkody przewyższającej karę umowną, Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego. 4. W razie naliczenia kary umownej, o której mowa w ust. 1, Zamawiający wezwie Wykonawcę notą obciążeniową do jej zapłaty, a po bezskutecznym upływie terminu wskazanym w nocie obciążeniowej, będzie mógł potrącić ją z wynagrodzenia Wykonawcy z chwilą zapłaty za fakturę. 5. Strony nie będą ponosiły odpowiedzialności za częściowe lub całkowite niewywiązywanie się z umowy spowodowane przypadkami siły wyższej. Strona poszkodowana przez siłę wyższą jest zobowiązana do poinformowania na piśmie drugiej strony o jej wystąpieniu niezwłocznie, jednak nie później niż w ciągu 2 dni od jej zaistnienia pod rygorem utraty prawa do powoływania się na zaistnienie siły wyższej. Po zakończeniu trwania przeszkody spowodowanej siłą wyższą, strona poszkodowana niezwłocznie poinformuje na piśmie drugą stronę o podjęciu realizacji Umowy. 8 Osoby do kontaktu Osobą upoważnioną do kontaktów z Wykonawcą po stronie Zamawiającego jest Pani / Pan.. 9 Postanowienia Końcowe 1. Spory wynikłe na tle stosowania niniejszej umowy Strony rozstrzygną na drodze polubownej, a w przypadku braku porozumienia podlegać będą rozpatrzeniu przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego. 2. Zamawiający zastrzega, że wierzytelności przysługujące Wykonawcy w związku z wykonaniem niniejszej umowy nie mogą być przenoszone na osoby trzecie bez zgody Zamawiającego.

3. Strony zgodnie oświadczają, że wszelka korespondencja pomiędzy nimi, kierowana na adresy wskazane w niniejszej umowie, będzie uważana za skutecznie dostarczoną. 4. Umowa ramowa zostaje sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. 5. Załączniki do umowy: 1) Sprawozdanie miesięczne z wykonania usługi 2) Formularz ofertowy ZAMAWIAJĄCY: WYKONAWCA:

Załącznik Nr 1 do umowy MIESIĘCZNE SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA USŁUGI: (miesiąc, rok) Lp. Rodzaj wykonanych czynności 1. Konsultacje dla rodzin z problemem uzależnienia od alkoholu 2. Konsultacje dla pracowników instytucji pomocowych, których klienci korzystają z proponowanych form pomocowych 3. Zajęcia psychoedukacyjne OGÓŁEM Liczba wykonanych godzin Uwagi Łącznie liczba wykonanych godzin w danym miesiącu: Liczba klientów w danym miesiącu: WNIOSKI I SPOSTRZEŻENIA z realizacji założonych celów w trakcie przeprowadzonych zajęć psychoedukacyjnych: Podpis: