Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 46-200 Kluczbork Data wpływu kompletnego wniosku: ul. Sienkiewicza 20 b; tel. 077 418 00 30 Nr kolejny wniosku: RS.LBT.40130...IM WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ( WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE LITERAMI DRUKOWANYMI ) Wnioskodawca: (osoba dorosła, małoletnia, samotna, prowadząca wspólne gospodarstwo domowe ) * proszę wypełnić drukowanymi literami...,... imię i nazwisko seria i nr dowodu tożsamości nr PESEL..., nr NIP... zamieszkały(ła)..., ul...., nr domu...nr lokalu... nr kodu pocztowego..., poczta..., tel.... Informacje o wnioskodawcy: Łączna ilość punktów... Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (proszę wstawić X we właściwej rubryce) Znaczny I grupa inwalidzka Osoba całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Umiarkowany II grupa inwalidzka Osoba całkowicie niezdolna do pracy Lekki Osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale i długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym Inwalidzi III grupy Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności 2. Rodzaj niepełnosprawności (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu 5. dysfunkcja narządu mowy 6. upośledzenie umysłowe 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 8. inny/jaki? * właściwe podkreślić Ilość punktów... 1
Wniosek składam 1. po raz pierwszy 2. po raz kolejny wpisać rok złożenia pierwszego wniosku 3. Informacja wnioskodawcy o trudnościach związanych z codziennym funkcjonowaniem wynikających z ograniczonej sprawności ruchowej lub innych deficytów (uzasadnienie składanego wniosku).. Ilość punktów 4. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny *, wielorodzinny prywatny *, komunalny *, spółdzielczy * 2. budynek parterowy *, piętrowy * mieszkanie znajduje się na. piętrze * 3. opis mieszkania : kuchnia *, pokoje (podać ilość), z łazienką *, bez łazienki *, z wc *, bez wc * 4. łazienka wyposażona jest w : wannę *, kabinę prysznicową *, brodzik *, umywalkę * 5. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej *, ciepłej *, kanalizacja *, centralne ogrzewanie *, prąd *, gaz *. Warunki mieszkaniowe WYPEŁNIA PRACOWNIK PCPR złe przeciętne dobre bardzo dobre Ilość punktów 5. Miejsce likwidacji barier... 6. Cel, na który zostanie przekazane dofinansowanie(wykaz planowanych przedsięwzięć oraz przewidywany koszt): 1 zł. 2 zł. 3 zł. 4 zł. 5 zł. 7. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. Zatrudniony/prowadzący* działalność gospodarczą 2. Młodzież w wieku od 16 do 24 lat, ucząca się lub studiująca 3. Dzieci i młodzież do 16 lat 4. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy * *właściwe zakreślić 8. Oświadczenie o wysokości dochodów w roku poprzedzającym złożenie wniosku i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności jeśli posiada Miesięczny dochód netto 2
9. Łączny średni miesięczny dochód netto w gospodarstwie domowym:... Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę:... 10. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu do likwidacji w/w barier w wysokości zł (słownie ). 11. Planowany termin rozpoczęcia prac :.. 12. Przewidywany czas realizacji prac : Informacje końcowe: 1. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat korzystałem(am)/ nie korzystałem(am)* ze środków PFRON na realizację zadania z zakresu likwidacji barier architektonicznych lub technicznych. 2. Korzystałem(am) z dofinansowania /pożyczki* na zakup... w kwocie..., umowa nr... z dnia..., rozliczyłem(am) się/ nie rozliczyłem(am) się*. 3. Oświadczam, że posiadam środki na pokrycie udziału własnego kosztów zakupu związanego z likwidacją barier w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej. 4. Oświadczam, że posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji Barier architektonicznych/technicznych w wysokości...zł (słownie złotych...) 5. Oświadczam, że nie posiadam* środków z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych/technicznych. 6. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów prac związanych z realizacją zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 7. W przypadku wnioskowania o zakup sprzętu AGD dla osoby niepełnosprawnej, wniosek rozpatrywany będzie w ostatnim kwartale roku. Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR Kluczbork dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014r., 1182, z późn. zm.). O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. *właściwe podkreślić... podpis wnioskodawcy 3
Przedstawiciel ustawowy małoletniego:...,... imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa seria i nr dowodu tożsamości nr PESEL..., nr NIP... zamieszkały(ła)..., ul...., nr domu...nr lokalu... nr kodu pocztowego..., poczta..., tel....... podpis przedstawiciela ustawowego Załączniki do wniosku (wypełnia pracownik PCPR) Nazwa załącznika kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998 r. (oryginał do wglądu); kopia orzeczenia osób niepełnosprawnych pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu); aktualne zaświadczenie lekarskie od lekarza specjalisty wystawione czytelnie i w języku polskim, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wskazaniem do likwidacji barier technicznych na ustalonym druku; wypełniony druk oświadczenia zał. Nr 1; Zaświadczenie o dochodach wszystkich członków wspólnego gospodarstwa domowego za rok poprzedzający rok złożenia wniosku zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy; w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego do wniosku należy dołączyć odpowiednio uwierzytelnione pełnomocnictwo lub postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (do wnioski należy dołączyć kserokopię oryginał do wglądu); Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy lub opiekuna, przedstawiciela ustawowego, w przypadku nieletniego lub ubezwłasnowolnionego wnioskodawcy Kosztorys ofertowy np. f-ra pro-forma, oferta cenowa Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów data i podpis pracownika PCPR 4
Załącznik nr 1 do wniosku z zakresu likwidacji barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych O Ś W I A D C Z E N I E Ja niżej podpisany/a... zam... legitymujący się dowodem osobistym seria...numer... wydanym w dniu...przez... uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz 553) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam co następuje: 1. Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok poprzedni wyniósł.... słownie 2. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej. 3. Nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 4. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR Kluczbork dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014r., 1182, z późn. zm.). 5. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dni od ich zaistnienia. 6. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana, a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez PFRON środków finansowych wraz z odsetkami w ustawowej wysokości, naliczonymi od dnia wykonania przez PFRON płatności tych środków.......... Miejscowość data podpis 5
Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku PROSZĘ O CZYTELNE WYPEŁNIENIE ZAŚWIADCZENIA W JĘZYKU POLSKIM Imię i nazwisko... Adres zamieszkania.... PESEL.... Uzasadnienie konieczności likwidacji barier technicznych (w języku polskim).................. Niepełnosprawność dotyczy narządu/układu... Sprawność danego narządu/układu sprawia trudności w stopniu*: znacznym umiarkowanym lekkim Sprawność kończyn górnych*: kończyn dolnych*: pełna pełna częściowo ograniczona częściowo ograniczona całkowicie niesprawne całkowicie niesprawne Osoba porusza się: Samodzielnie z częściową pomocą za pomocą kul, balkoniku, protez lub innych środków pomocniczych* na wózku inwalidzkim jest osobą leżącą 6
Inna przyczyna niepełnosprawności ( choroby współistniejące) jakie: Osoba wymaga likwidacji barier technicznych** Tak Nie Informacje uzupełniające (rokowania):.................... data pieczęć i podpis lekarza *odpowiednie podkreślić; ** Bariery techniczne są to bariery utrudniające lub uniemożliwiające osobie niepełnosprawnej funkcjonowanie społeczne. Likwidacja tej bariery powinna spowodować sprawniejsze działanie tej osoby w społeczeństwie i umożliwić jej funkcjonowanie w życiu codziennym. 7