Artykuły Mielnik-Niedzielska poglądowe G. Specyfika zawrotów głowy u dzieci 191 Specyfika zawrotów głowy u dzieci Specificity of vertigo in children Grażyna Mielnik-Niedzielska Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Foniatrii i Audiologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie Zawroty głowy i zaburzenia równowagi w populacji dziecięcej występują rzadziej niż u dorosłych; ich częstość u dzieci szacowana jest na 8-18%, podczas gdy u dorosłych wynosi ona 20-30%. Przyczyną mogą być trudności w zebraniu wywiadu i brak standaryzowanych metod badania u dzieci; co więcej diagnostyka tych zaburzeń jest różna w różnym wieku. Uzyskanie wiarygodnej diagnozy jest szczególnie trudne u najmłodszych dzieci. Związane jest to z niedojrzałością układu nerwowego i niezakończoną mielinizacją nerwów. Narząd przedsionkowy jest anatomicznie i czynnościowo gotowy do reagowania już od urodzenia, jednakże jego odpowiedzi mogą być bardzo zróżnicowane. Przyjmuje się, że standardowe testy oceny układu równowagi możliwe są do wykonania u dzieci powyżej 4 lat. Najczęstszą przyczyną zaburzeń równowagi u dzieci są przyczyny otologiczne. Innym częstym problemem w populacji dziecięcej jest choroba lokomocyjna. Warto przypomnieć, że 60-70% guzów u dzieci zlokalizowanych jest w tylnym dole czaszki, podczas gdy u dorosłych większość guzów zlokalizowanych jest nadnamiotowo. Mimo wielu różnic między dziećmi a dorosłymi, zawroty głowy i zaburzenia równowagi w obu populacjach mogą istotnie zaburzać aktywności życia codziennego, takie jak poruszanie się, czy jazda rowerem, stąd konieczna jest ich wczesna diagnostyka i leczenie. Słowa kluczowe: zawroty głowy, dzieci Vertigo and balance disorders are less common in pediatric population than in adults. Among children the prevalence of such disturbances is 8-18% while among adults it fluctuates between 20 and 30%. The discrepancy may result from difficulties in gaining medical information and a lack of standarized examinations methods for children. Moreover, the diagnostic spectrum differs in different age. Obtaining a reliable diagnosis is particularly difficult in case of small children. This fact is explained by immaturity of the nervous system and incomplete nerve myelinization. Vestibule is anatomically and physiologically able to react form birth but its responses can vary greatly. It is assumed that normal balance tests can be performed among children older than 4 years. Otologic diseases are said to be the most common cause of balance disorders in children. Another common problem in pediatric population is motion sickness. It is worth noting that 60-70% of specific tumours in children are situated in posterior cranial fossa, while in adults most tumours are situated supratentorially. Despite many differences between children and adults, in both populations vertigo and balance disturbances affect everyday life and common activities such as motion or bicycle riding. Therefore early diagnosis and treatment are of utmost importance. Key words: vertigo, children Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 191-195 www.mediton.pl/orl Adres do korespondencji / Address for correspondence Prof. dr hab. n. med. Grażyna Mielnik-Niedzielska Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Foniatrii i Audiologii USD w Lublinie ul. prof. Antoniego Gębali 6, 20-093 Lublin tel. 81 71 85 581; e-mail: ped-orl@dsk.lublin.pl Wprowadzenie Zawroty głowy i zaburzenia równowagi występują rzadziej w populacji dziecięcej, a ich częstość określa się na 8-18% podczas gdy u dorosłych 20-30%. Sytuacja ta wynika prawdopodobnie z faktu uzyskiwania małej liczby pomocnych danych z wywiadu, brakuje również standaryzowanych metod badania, a spektrum diagnostyczne zmienia się wraz z wiekiem dziecka. U małych dzieci ustalenie przyczyny zawrotów głowy jest niezwykle trudne ze względu na niedojrzałość ośrodkowego układu nerwowego i jego niepełną mielinizację co uniemożliwia ocenę układu przedsionkowego [1,2]. Narząd przedsionkowy jest anatomicznie rozwinięty i funkcjonalnie zdolny do reakcji od urodzenia, chociaż jego odpowiedzi mogą być zróżnicowane. Przyjmuje się, że testy oceniające układ równowagi u dziecka można już przeprowadzić po 4 roku życia, bowiem w tym okresie uzyskuje pełną dojrzałość jego cześć ośrodkowa.
192 Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 191-195 Podstawy zawrotów głowy Dojrzewanie układu nerwowego powoduje zmianę wpływu pierwotnych mechanizmów odruchowych pochodzących z pnia mózgu na dojrzałe reakcje będące wynikiem integracji czynności kory mózgu, śródmózgowia i móżdżku. Proces mielinizacji, będący wskaźnikiem dojrzałości OUN zaczyna się w 3 miesiącu życia dziecka, w 6 miesiącu nerwy czaszkowe są całkowicie zmielinizowane, w 18 miesiącu zostają zmielinizowane struktury rdzenia kręgowego, pnia mózgu i jądra wzgórza. Mielinizacja nerwów przedsionkowych przebiega od 5-10 miesiąca ciąży, natomiast czas trwania cyklu formowania się tworu siatkowatego, który jest ściśle związany z układem przedsionkowym jest dłuższy, trwa od 1 miesiąca do 10 lat [3]. Do oceny narządu przedsionkowego w pierwszych latach życia konieczne jest badanie neurologiczne zwane w piśmiennictwie jako neuroprzedsionkowe. Między 0-6 miesiącem życia należy ocenić odruchy posturalne (w tym odruch Moro, odruch oczu lalki ). Pomiędzy 6-24 miesiącem życia można zbadać dojrzałe już odruchy równowagi (odruchu błędnikowego prostowania głowy). Pośród nieprawidłowych objawów dyskinezy związanej z chorobami neurologicznymi obserwowanymi u niemowląt i małych dzieci należy obserwować: 1) postawę ciała, 2) napięcie mięśni, 3) nieprawidłowe odruchy posturalne, 4) dyskinezy. Rozwój dużej i małej motoryki oraz zaburzenia odruchu prostowania powinny być uważnie monitorowane u dzieci w pierwszym roku życia i u starszych dzieci [4-6]. Rola błędnika w kontrolowaniu postawy ciała obejmuje utrzymywanie napięcia mięśniowego oraz odruch statyczny, który zmienia się w zależności od wieku i stopnia dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego. U pacjentów z wrodzonym uszkodzeniem lub utratą błędnika: 1. kontrola ustawienia głowy jest zaburzona, głowa opada do tyłu; 2. odnotowuje się obniżone napięcie mięśniowe, pojawia się tak zwana wiotka postawa; 3. w odruchu posturalnym, występują nieprawidłowości, opóźnienie odruchu Landaua i reakcji spadochronowej; 4. nie występują dyskinezy. Opóźniony jest rozwój sterowania dużą motoryką tj. utrzymywanie głowy, pozycja siedząca, stanie z przytrzymywaniem rzeczy, samodzielne chodzenie. Efekt błędnikowego napięcia mięśni nie jest oczywisty u ludzi. Dorosły z obustronnym zaburzeniem błędnika może wykazywać znaczące nieprawidłowości zachowania równowagi przy zamkniętych oczach, ale nie zauważa się zmniejszenia napięcia mięśni. Napięcie mięśni błędnikowe odgrywa większą rolę u niemowląt, ponieważ sterowane jest przez niedojrzałe z powodu niewystarczającej mielinizacji struktury mózgu i móżdżku. Badania posturograficzne wykazały, że do 12-14 roku życia dzieci nie osiągają takich samych wyników jak dorośli, gdyż u nich dominuje informacja wizualna nad somatosensoryczną. Młodsze dzieci tracą równowagę pod wpływem warunków powodujących konflikty sensoryczne. Wszystkie formy zawrotów głowy znane u dorosłych pojawiają się też u dzieci, ale różnią się co do częstości występowania i prezentacji objawów. Właściwe rozpoznanie umożliwia zastosowanie skutecznej terapii, zapobiega nadmiernie rozbudowanej diagnostyce [7-9]. Przyczyny zawrotów głowy u dzieci Formy zawrotów głowy związane z migreną (łagodny napadowy zawrót głowy wieku dziecięcego, migrena przedsionkowa) są rozpoznawane najczęściej, stanowią ok. 50% rozpoznań. Do dziecięcych zespołów epizodycznych, które mogą wiązać się z migreną należą: cykliczne wymioty, migrena brzuszna. Ekwiwalent migreny jest najczęściej diagnozowanym zaburzeniem u dzieci w krajach rozwiniętych (25%). W przeciwieństwie do migreny z bólami głowy u dorosłych, u dzieci dominują w czasie ataku takie objawy jak: nudności, wymioty, fotofobia, oraz podenerwowanie. U najmłodszych dzieci, do pierwszego roku życia, mogą pojawić się zawroty głowy wywołane łagodnym napadowym kręczem karku. Uważa się, że jest on zapowiedzią późniejszych łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy. Objawami charakterystycznymi, towarzyszącymi asymetrycznemu położeniu głowy są wymioty, bladość i niepokój. Łagodne napadowe zawroty głowy u dzieci (benign paroxysmal vertigo of childhood, BPVC) są drugą co do częstości przyczyną zawrotów głowy u dzieci. Uważa się, że przyczyną BPVC jest odcięcie dopływu krwi do mózgu. Napady rozpoczynają się między 1-4 rokiem życia, ale mogą wystąpić przed 12 miesiącem życia i utrzymywać się do 10 roku życia. Łagodne napadowe zawroty głowy (BPVC) występują wyłącznie u dzieci i są uważane za prekursora migreny [10-14]. Częściej niż u dorosłych występują także ostre jednostronne zaburzenia czynności błędnika związane z infekcją ucha. Choroby otologiczne są uznawane za najczęstsze przyczyny zaburzeń układu równowagi u dzieci. Opisywano negatywny wpływ niewydolnej trąbki
Mielnik-Niedzielska G. Specyfika zawrotów głowy u dzieci słuchowej i wysiękowego zapalenia ucha środkowego na odruchy przedsionkowo-rdzeniowe. Wciąż nie ma odpowiedzi na pytanie w jaki sposób dysfunkcja trąbki słuchowej i wysiękowe zapalenie ucha wpływają na narząd przedsionkowy. Istnieją hipotezy, że dochodzi do zmian ciśnienia w okienku okrągłym lub przemieszczenia toksyn prowadzące do surowiczego zapalenia błędnika. Sugeruje się, że dzieci z zapaleniem ucha środkowego z wysiękiem częściej polegają na bodźcach wzrokowych niż przedsionkowych, czy proprioreceptywnych do utrzymania równowagi. Dlatego u dzieci, które korzystają z informacji wzrokowych, może nastąpić zaburzenie zmysłowe, które prowadzi do częstego upadania. Dzieci z wysiękowym zapaleniem ucha wypadają gorzej w testach rozwojowych oceniających koordynację ruchową, umiejętności ruchowe i równowagę [3,15,16]. Ograniczone zapalenie błędnika może rozwijać się w przebiegu przewlekłego zapalenia ucha środkowego, gdy dochodzi do erozji tkanki kostnej i powstaje przetoka na błędniku. Przetoka może być bezobjawowa, ale częściej występują okresowe zaburzenia orientacji. Czasami pacjent może skarżyć się na dziwaczny chód, w którym czuje się przechylony w kierunku przeciwnym do zaangażowanego ucha. Objawy ostrej jednostronnej utraty czynności przedsionka mogą rozwinąć się w przypadku zapalenia błędnika (neuronitis vestibularis). Charakteryzuje się ono ostro lub podostro rozpoczynającym się i utrzymującym się całymi dniami gwałtownym zawrotem głowy z wrażeniem wirowania, oscylopsją, niepewnością stania i chodu, skłonnością do upadków oraz nudnościami i wymiotami. Przy typowym dla wieku dziecięcego zapaleniu błędnika (wirusowym, bakteryjnym, surowiczym) często występują również zaburzenia słuchu. Natomiast w klasycznej postaci neuronitis vestibularis, rzadkiej u dzieci <10 roku życia, obraz choroby nie obejmuje zaburzeń słuchu. U dzieci możliwe są też przyczyny autoimmunologiczne, dlatego należy zwracać uwagę na inne objawy układowe jak udział oczu w zespole Cogana [17]. Ostre zawroty głowy u dzieci poprzedzone infekcjami górnych dróg oddechowych Wirusowe zapalenie błędnika może być następstwem infekcji systemowych, takich jak: świnka, różyczka, grypa, odra i ospa wietrzna. W przypadkach zapalenia ucha środkowego opisano ostre objawy przedsionkowe w ramach towarzyszących surowiczych zapaleń błędnika. 193 Choroba Ménière a Objawy wiodące w chorobie Ménière a to: ostry zespół przedsionkowy i objawy uszne, jak wrażenie pełności w uszach, fluktuacyjne zaburzenie słuchu i szum uszny. Czynnikiem etiologicznym jest infekcja wirusowa błędnika, powodująca obrzęk śródchłonkowy. Westibulopatia obustronna W przypadku obustronnej utraty czynności obwodowej części narządu równowagi pojawia się długotrwała niepewność chodu o objawach wiodących oscylopsji i nasileniu zaburzenia chodu w ciemności i po nierównym podłożu. Oscylopsje drganie obrazu widzianego, powstają wskutek utraty odruchu przedsionkowo-ocznego. Obustronne westibulopatie w wieku dziecięcym są spowodowane: westibulopatią w ramach schorzeń dziedzicznych (np. westibulopatia rodzinna), westibulopatią po bakteryjnym zapaleniu opon, bezpośrednio w wyniku zapalenia błędnika lub pośrednio w wyniku przyjmowania leków ototoksycznych, obustronnymi guzami w kącie mostowo-móżdżkowym, chorobami autoimmunologicznymi. Jedną z częstszych przyczyn zawrotów głowy u dzieci są urazy. Częstość pourazowych zawrotów głowy u dzieci jest nieznana. Po urazie z objawami wstrząśnienia mózgu, oprócz bólów głowy, już od początku mogą występować zawroty głowy, które mogą się utrzymywać nawet kilka miesięcy i stanowić jeden z objawów subiektywnego zespołu pourazowego. Każde uszkodzenie urazowe, które powoduje nieprawidłowe położenie głowy względem tułowia, może wywoływać zawroty głowy i zaburzenia równowagi. Uraz głowy, nurkowanie lub nadmierny wysiłek fizyczny mogą być przyczyną powstania przetoki przychłonkowej, będącej rezultatem pęknięcia wtórnej błony bębenkowej, zamykającej okienko ślimaka są to tzw. przetoki zewnętrzne. Przyczyną powstawania przetok wewnętrznych jest brak blaszki kostnej na kanale półkolistym. Przetoka może występować we wrodzonych wadach rozwojowych ucha wewnętrznego i kości skroniowej. Przetoki manifestują się występowaniem zawrotów głowy i ataksji, którym towarzyszy nagłe upośledzenie słuchu. Przetoki występują w wieku dziecięcym częściej niż u dorosłych. Zawroty głowy mogą być indukowane lekami. Dysfunkcja przedsionkowa ucha wewnętrznego wywołana jest grupą ototoksycznych leków, głównie
194 Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 191-195 antybiotyków aminoglikozydowych, chemioterapeutyków oraz środków moczopędnych. Rzadko obserwuje się uszkodzenia wywołane solami metali ciężkich bądź chininą; chociaż należy brać pod uwagę zbyt duże dawki ołowiu przy anomalii balansu ciała u dzieci. Dzieci z zaburzeniami ototoksycznymi rzadko cierpią na zawroty głowy, ponieważ oba błędniki są tak samo zaangażowane, obserwuje się zaburzenia równowagi ciała i ataksję, zwłaszcza przy zaburzeniach propioceptywnych lub zaburzeniach wzroku. Zarówno u dorosłych jak i u dzieci podłożem zawrotów głowy mogą być zaburzenia sfery emocjonalnej. Dotyczą najczęściej dzieci w wieku szkolnym. Dzieci te zwykle cierpiały na bóle głowy, którym towarzyszą zawroty głowy, nudności wymioty czy utrata świadomości. Dzieciom tym stawia się często zbyt wygórowane zadania, którym nie są w stanie sprostać. W badaniu narządu przedsionkowego nie stwierdza się zmian. U dzieci istotnym problemem życia codziennego bywa choroba lokomocyjna. Choroba występuje pomiędzy 2-12 rokiem życia; jest wynikiem zaburzeń koordynacji pomiędzy szlakiem przedsionkowym, wzrokowym i reakcją proprioreceptorów obwodowych, przy upośledzonej funkcji przedsionka. Obustronne zaburzenia przedsionkowe związane z udziałem ucha wewnętrznego występują w szeregu rzadkich zespołów wad wrodzonych. Należy pamiętać, że u dzieci 60-70% swoistych guzów znajduje się w tylnym dole czaszki, podczas gdy u dorosłych większość guzów jest zlokalizowana nadnamiotowo. Zespoły ośrodkowo-przedsionkowe. Powstają wskutek uszkodzeń usytuowanych wzdłuż połączeń jąder nerwu przedsionkowego w rdzeniu przedłużonym a jądrami nerwów okoruchowych, ośrodkami w śródmózgowiu, móżdżku, wzgórzu czy korze przedsionkowej w płacie skroniowo-ciemieniowym. Są to zdefiniowane zespoły chorobowe o zróżnicowanej etiologii. Ataksja epizodyczna typu II jest rzadką autosomalnie dominującą, dziedziczną chorobą z mutacjami w genie CACNA1A. Mutacja prowadzi do zakłócenia czynności komórek Purkiniego w móżdżku. W obrazie klinicznym pojawiają się kilkugodzinne napady sprowokowane wysiłkiem fizycznym lub psychicznym, które obejmują zespół móżdżkowy z ataksją, zaburzeniem mowy, niepewnym chodem i zawrotami głowy. W związku z chorobą pozostają migrenowe bóle głowy, a u niektórych pacjentów obserwuje się objawy miasteniczne i padaczkowe. Objawy pojawiają się przed 20 rokiem życia [18-20]. Dziedziczne przyczyny zawrotów głowy Liczne wrodzone wady powstają po infekcjach embriopatycznych (różyczka, cytomegalia). Dysplazja Mondiniego i asocjacja CHARGE łączą się z nieprawidłową strukturą ucha wewnętrznego i obustronną westibulopatią. W przypadku neurofibromatozy typu II zaburzenia przedsionkowe są wywołane przez obustronnego nerwiaka n. VIII. W zespole Ushera (typ I), postępujące osłabienie słuchu i wzroku występuje w towarzystwie deficytów przedsionkowych. W ataksji Friedreicha, zespołach mitochondrialnych i chorobach metabolicznych (choroba Refsuma) opisano zaburzenia przedsionkowe. Pomimo różnic w częstości występowania, objawach oraz wynikach zastosowanych testów, zarówno u dorosłych jak i u dzieci, zaburzenia równowagi utrudniają codzienne czynności jak ruch, jazda na rowerze czy deskorolce dlatego powinny być wcześnie diagnozowane i leczone. W zasadzie u dzieci występują rozpoznania znane z medycyny dorosłych, ale rzadziej są rozpoznawane. Piśmiennictwo 1. Pilarska E, Lemka M. Zawroty głowy u dzieci najważniejsze aspekty kliniczne. Forum Med Rodz 2010; 4(3): 204-9. 2. Pilarska E, Konieczna S, Lemka M. Zawroty głowy u dzieci klasyfikacja, przyczyny, objawy, diagnostyka. Neurol Dziec 2012; 21(42): 53-8. 3. Casselbrant ML, Mandel EM. Balance disorders in children. Neurol Clin 2005; 23(3): 807-29. 4. Niemensivu R, Pyykkö I, Wiener-Vacher S, Kentala E. Vertigo and balance problems in children an epidemiologic study in Finland. Int J Ped Otorhinolaryngol 2006; 70(2): 259-65. 5. Niemensivu R, Pyykkö I, Vallanne L, Kentala E. Value of imaging studies in vertiginous children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70(9): 1639-44. 6. Mendoza de Morales T. Balance Disorders in Children. II IAPO/OFOS ENT Manual, 298-305. 7. Gergont A, Biedroń A, Zając A, Steczkowska M. Przyczyny i diagnostyka zawrotów głowy pochodzenia ośrodkowego u dzieci. Przeg Lek 2009; 66(11): 983-7. 8. Fife TD, Tusa RJ. Vestibular testing techniques in adults and children. Neurotol 2000; 55(10): 1431-41. 9. Eviatar L. Management of dizziness in children. Current Management Child Neurol Third Edition 2005: 370-6. 10. Batson G. Benign paroxysmal vertigo of childhood: A review of the literature. Pediatr Child Health 2004; 9(1): 31-4. 11. Langhagen T, Schroeder S, Rettinger N, Borggraefe I, Jahn K. Migraine-related vertigo and somatoform vertigo frequently occur in children and are often associated. Neuropediatrics 2013; 44(1): 55-8.
Mielnik-Niedzielska G. Specyfika zawrotów głowy u dzieci 12. Wackym PA, Cyr DG. Vertigo, Dizziness, and Disequilibrium. Pediatric Otology and Neurootology. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1998: 423-31. 13. Lehnen N, Langhagen T, Heinen F, Huppert D, Brandt T, Jahn K. Vestibular paroxysmal in children: a treatable cause of short vertigo attacks. Dev Med Child Neurol 2015; 57(4): 393-6. 14. Herraiz C, Calvin FJ, Tapia MC, de Lucas P, Arroyo R. The Migraine: Benign Paroxysmal Vertigo of childhood Complex. Int Tinnitus J 1999; 5(1): 50-2. 15. Niedzielski A, Niedzielska G. Zawroty głowy w przebiegu wysiękowego zapalenia uszu u dzieci. Otorynolaryngologia 2014; 13(1): 6-9. 195 16. Golz A, Angel-Yeger B, Parush S. Evaluation of balance disturbances in children with middle ear effusion. Int J Ped Otorhinol 1998; 43: 21-6. 17. Prusiński A. Klasyfikacja, obraz kliniczny i leczenie zawrotów głowy. Pol Przeg Neurol 2011; 7(1): 11-19. 18. Niemensivu R, Pyykkö I, Kentala E. Vertigo imbalance in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: 996-1000. 19. Ergul Y, Ekici B, Tastan Y i wsp. Vestibular neuritis caused by enteroviral infection. Ped Neurol 2006; 34(1): 45-6. 20. Vartainen E, Karjalainen S, Karja J. Vestibular disorders following head injury in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1985; 9(2): 135-14.