UMOWA O USŁUGI ORGANIZACJI KOLONII 2019

Podobne dokumenty
UMOWA O USŁUGI ORGANIZACJI OBOZU SUMMER DIGITAL CAMP 2018

UMOWA O USŁUGI ORGANIZACJI OBOZU SUMMER DIGITAL CAMP 2018

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY GRYFIA. ul. Wczasowa 2; Jarosławiec....nie dotyczy...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku... OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY VICTORIA, UL. KLONOWA 32, MIĘDZYWODZIE

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Obóz piłkarski/obóz scoutingowy * Imie i nazwisko dziecka. Imie i nazwisko rodzica (opiekuna) Nr telefonu rodzica (opiekuna)

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO 2017

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN KOLONII

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN ZIMOWISKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Zajęcia językowe w grupach wiekowych, odbywać się będą od poniedziałku do piątku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 2. Termin wypoczynku...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA LETNI OBÓZ TANECZNY DANCEPRO 2017

ul. Partyzantów 68/ Olsztyn Tel Pieczęć Agenta KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2. Termin wypoczynku -..

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Deklaracja członkowska (dla klubu) na okres trwania obozu

ZGŁOSZENIE zobowiązanie uczestnictwa w obozie. (Proszę wpisać wybrany obóz) Proszę wpisać, odpowiedni turnus. tak/nie

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KLASY I III

REGULAMIN uczestnictwa w półkolonii ZIMA w MIEŚCIE w ferie 2019 r. ważny od dnia roku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Dziennik Ustaw 39 Poz. 452 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA AKCJI,, FERIE BLISKO DOMU 2019

/pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA LETNI OBÓZ TANECZNY DANCEPRO 2018

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. Informacje dotyczące wypoczynku

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A WYPOCZYNKU

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA TANECZNE PÓŁKOLONIE DANCEPRO

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Pokoje Gościnne U Zofii 1 w Zakopanem. ul. Oberconiówka 36, Zakopane....nie dotyczy...

... (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Sielskie Wakacje 2017

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A K O L O N I I

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1

(podpis organizatora wypoczynku)

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Miejsko-Gminny Ośrodek Kultury Sportu i Rekreacji, ul. Pocztowa 7, Nowogród Bobrz.

Letnie półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia wakacje 2018 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

kreatywnywypoczynek.pl

Okuninka w terminie r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka:

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. Wszystkie pola w karcie kwalifikacji są obowiązkowe

KARTA KWALIFIKACYJNA NA PÓŁKOLONIE SPORTOWO - FILMOWE W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 98 WE WROCŁAWIU. TURNUS I: 29 CZERWCA 2015 r. 03 LIPCA 2015 r.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA AKCJI,, WAKACJE BLISKO DOMU 2018

INFORMACJA O WYPOCZYNKOWEJ AKCJI LETNIEJ 2018

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

ZARZĄDZENIE Nr 117/2016 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 16 maja 2016 roku

Zimowe półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia ferie 2018 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU II WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK. 1. Imię i nazwisko dziecka:.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. 1. Imię i nazwisko. 2. Imiona i nazwiska rodziców:. 3. Rok urodzenia. 4. Adres zamieszkania ucznia

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA W PÓŁKOLONII Ferie 2016 Dzieciaki w Formie

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA FERII ZIMOWYCH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ZAJĘĆ WAKACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA NIEPEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

3. Rok urodzenia 4. Adres zamieszkania Adres zamieszkania lub pobytu rodziców (w przypadku uczestnika niepełnosprawnego)

Załącznik do karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ARTYSTYCZNYCH WAKACJI W MDK ORGANIZOWANYCH PRZEZ MŁODZIEŻOWY DOM KULTURY W KONINIE

Zimowe półkolonie z Dziecięcym Studiem Architektury w Centrum Poznawczym Hali Stulecia ferie 2019 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU. (podpis organizatora wypoczynku) Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W ZIMOWISKU W BIAŁYM DUNAJCU (Pensjonat Dunajecki Gościniec, ul. Jana Pawła II 73, Biały Dunajec)

REGULAMIN OBOZU/ZGRUPOWANIA KADRY OZPN

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Organizator Termin Miejsce

OOH_KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII

REGULAMIN MINI SURVIVALU ,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2015 R. I. ORGANIZATORZY

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU PÓŁKOLONII LETNICH ORGANIZOWANYCH PRZEZ MDK NR 2 W TYCHACH

REGULAMIN ZAJĘĆ Z KLOCKAMI LEGO data obowiązywania od: r.

REGULAMIN MINI SURVIVALU,,C.S.I.R MISJA SPECJALNA LIPIEC SIERPIEŃ 2016 R.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII W SCSIR

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Transkrypt:

UMOWA O USŁUGI ORGANIZACJI KOLONII 2019 Umowa zawarta w dniu roku w Legionowie pomiędzy: Agnieszką Lewandowską-Lepak, prowadzącą działalność gospodarczą pod nazwą KLOCKI i SPÓŁKA Agnieszka Lewandowska-Lepak, ul. Jana III Sobieskiego 8 m. 5, 05-120 Legionowo, Polska, NIP 5252134553, REGON 363431919, tel. 604229119, email: klockiispolka@wp.pl, która jest Podwykonawcą na rzecz Organizatora kolonii, którym jest Dagmara Glinka, prowadząca działalność gospodarczą pod nazwą CCEDU Dagmara Glinka przy ul. Łomżyńskiej 5, 07-401 Ostrołęka, NIP 758-188-53-27, REGON 362183454. a (Imię i nazwisko Opiekuna prawnego Dziecka) (Imię i nazwisko Dziecka) Data urodzenia Dziecka: zamieszkały / zamieszkała ul. nr domu nr mieszkania kod pocztowy nr telefonu kontaktowego: mama adres e-mail miasto zwaną/ym w dalszej części Umowy Zamawiającym, PESEL Dziecka tata o następującej treści: 1. Zasady ogólne 1. Umowa określa warunki organizacji imprezy turystycznej tj. kolonii dla Dzieci wieku 6-12 lat pod nazwą Kolonie 2019. 2. Uczestnik Dziecko, osoba niepełnoletnia fizycznie uczestnicząca w koloniach. 3. Opłata wynagrodzenie Podwykonawcy za organizowaną kolonię. 4. Opiekun prawny ponosi odpowiedzialność za szkodę z winy Uczestnika wyrządzoną Organizatorowi i/lub Podwykonawcy, innemu Uczestnikowi lub osobie trzeciej. 5. Opiekun prawny Uczestnika zobowiązany jest czytelnie wypełnić kartę kwalifikacyjną z podaniem wszelkich informacji dotyczących zdrowia i problemów dotyczących zachowania Uczestnika. 1 z 12

2. Zapisy i opłaty 1. Przed wysłaniem zgłoszenia udziału (zwanego dalej zgłoszeniem) Dziecka w koloniach, Zgłaszający, tj. Rodzice / Opiekunowie prawni Dziecka (Uczestnika koloniach) oraz Dziecko, Uczestnik kolonii, winni zapoznać się z Informacją o przetwarzaniu danych i Regulaminem kolonii. 2. Zgłoszenie traktowane jest jako oświadczenie woli, wyrażające chęć uczestnictwa w koloniach. 3. Zgłoszenie Dziecka i jego uczestnictwo w koloniach jest jednoznaczne z akceptacją Informacji o przetwarzaniu danych, wszystkich zapisów niniejszej Umowy i Regulaminu kolonii. 4. Przesłanie zgłoszenia nie jest równoznaczne z rezerwacją i zapewnieniem miejsca na koloniach. Dokonanie płatności zaliczki jest równoznaczne z rezerwacją i zapewnieniem miejsca na danym turnusie koloniach. W przypadku, gdy więcej niż jedno zgłoszenie zostało przesłane w tym samym czasie do Podwykonawcy, o dopuszczeniu do koloniach decyduje data wpływu środków na konto Podwykonawcy. 5. Rejestracja zgłoszenia i dokonanie wpłaty jest przeprowadzana wyłącznie z wykorzystaniem Serwisu ActiveNow i dotpay. Zgłaszający wypełnia Formularz zgłoszenia na kolonie 2019 dostępny na stronie www.klockiispolka.pl i postępuje zgodnie z wyświetlającymi się informacjami. Przy wyborze konkretnego turnusu Zgłaszający otrzymuje informację o liczbie dostępnych miejsc. Po dokonaniu rejestracji i uiszczeniu zaliczki, Zgłaszający pobiera Kartę kwalifikacyjną ze strony www.klockiispolka.pl i odsyła wypełnioną w formacie edytowalnym, np. Word na email: klockiispolka@wp.pl. Zgłaszający pobiera Upoważnienie do odbioru Dziecka ze strony www.klockiispolka.pl, wypełnia je odpowiednio i przynosi na spotkanie organizacyjne termin tego spotkania będzie ustalone. 6. Po wysłaniu zgłoszenia, Zgłaszającemu nie przysługują żadne ewentualne rabaty i promocje oferowane w późniejszym terminie, dotyczące koloniach wybranych przez Zgłaszającego, chyba że Podwykonawca ustanowi inaczej. 7. Zamawiający zobowiązuje się do wniesienia opłaty za uczestnictwo jednego Dziecka na koloniach w wysokości: 1 000,00 (słownie: jeden tysiąc 00/100) zł. Płatność realizowana jest w III częściach: I część zaliczki płatna w dniu dokonania zgłoszenia w kwocie 300,00 (słownie: trzysta 00/100) zł, II część zaliczki płatna do 15 kwietnia 2019 roku w kwocie 300,00 (słownie: trzysta 00/100) zł, III część płatna do 05 lipca 2019 roku w kwocie 400,00 (słownie: czterysta 00/100) zł. Cena obejmuje: - opiekę nad Dziećmi przez wykwalifikowaną kadrę (kierownika kolonii i wychowawców kolonijnych), - transport Dzieci, - zakwaterowanie oraz pełne wyżywienie, - organizację zajęć z klockami LEGO, sportowych i innych, 2 z 12

- opiekę ratownika wodnego, - opiekę pielęgniarki, - ubezpieczenie grupowe NNW, - zgłoszenie kolonii do Kuratorium Oświaty w celu jej zatwierdzenia w bazie wypoczynku. 8. Wszelkie dokonane wpłaty w całości zostaną zwrócone Zamawiającemu w przypadku odwołania organizacji kolonii. Zwrot zostanie dokonany na wskazany przez Zamawiającego rachunek bankowy w ciągu 14 dni od dnia odwołania kolonii. 9. Brak uiszczenia opłaty w formie zaliczki oraz pozostałej części opłaty za kolonię skutkuje skreśleniem Zamawiającego z listy Uczestników kolonii. 10. Umowę o usługi organizacji kolonii 2019 należy podpisać w ciągu dwóch dni roboczych od dnia dokonania zgłoszenia. 11. Zamawiający ma prawo do odstąpienia od Umowy w ciągu 14 dni od daty podpisania Umowy. Rezygnacja powinna być złożona pisemnie mailem na adres: klockiispolka@wp.pl za potwierdzeniem odbioru. Zwrotowi podlega suma dokonanych wpłat przez Zamawiającego. 12. W przypadku odstąpienia od Umowy po terminie 14 dni od daty podpisania Umowy, ale do 05 lipca 2019 roku, Zamawiający ponosi 60% kosztów kolonii. W przypadku odstąpienia od Umowy po 05 lipca 2019 roku, lub w przypadku niestawienia się Zamawiającego w dniu wyjazdu, Zamawiający ponosi 100% kosztów. 3. Organizacja kolonii 1. Warunkiem organizacji kolonii jest zebranie się minimum 30 Uczestników. Podwykonawca może podjąć decyzję o organizacji kolonii w przypadku zebrania mniejszej liczby osób niż 30. W przypadku nie zebrania się minimalnej liczby Uczestników i podjęcia decyzji o odwołaniu organizacji kolonii, Podwykonawca o tym fakcie niezwłocznie poinformuje Zamawiającego pocztą elektroniczną lub telefonicznie. 2. W przypadku spełnienia warunku w 3. ustęp 2., kolonia odbędzie się w Ośrodku Wypoczynkowym Kulka, 12-120 Dźwierzuty, Kulka 9 na Mazurach w terminie 26-31 sierpnia 2019 roku. 3. Wykonawca zapewnia wszystkim Uczestnikom niezbędne narzędzia, materiały oraz sprzęt do przeprowadzenia zajęć organizowanych podczas kolonii. 4. Podwykonawca zapewnia, że wszystkie zajęcia realizowane są zgodnie z zasadami BHP. Przed rozpoczęciem Uczestnicy zostają zapoznani z obowiązującymi zasadami. 5. Uczestnik kolonii zobowiązany jest brać udział w całym programie wyjazdu, stosować się do poleceń wychowawców i opiekunów, przestrzegać regulaminu obowiązującego na terenie ośrodka kolonijnego, w którym odbywa się kolonia i pokryć ewentualne szkody, zaistniałe wskutek swojego działania na jego terenie lub w innych miejscach, nie przeszkadzać innym w wypoczynku, nie palić papierosów, nie pić alkoholu, nie zażywać narkotyków oraz utrzymywać w porządku i czystości miejsce odbywania kolonii. W przypadku naruszenia 3 z 12

powyższych punktów w skrajnych przypadkach Uczestnik może zostać wydalony z kolonii bez zwrotu opłaty za kolonie, na koszt Opiekunów prawnych. 6. Zamawiający zobowiązuje się do dostarczenia Podwykonawcy wypełnionej Karty kwalifikacyjnej Uczestnika najpóźniej do 21 dni przed rozpoczęciem kolonii. 4. Odpowiedzialność Podwykonawcy 1. Podwykonawca ponosi odpowiedzialność wyłącznie za szkody Uczestników powstałe z winy Podwykonawcy. Odpowiedzialność ta ograniczona jest do czasu trwania kolonii. 2. Podwykonawca nie ponosi odpowiedzialności za mienie utracone w czasie kolonii, dlatego posiadane przez Uczestników wartościowych przedmiotów odbywa się wyłącznie na ich odpowiedzialność. 3. Podwykonawca nie odpowiada za niedogodności zaistniałe w trakcie trwania kolonii, które powstały wskutek działania przyczyn od niego niezależnych, tj. warunki atmosferyczne, decyzje państwowe, strajki oraz inne siły wyższe a także wyłącza odpowiedzialność odszkodowawczą z tytułu nieszczęśliwych wypadków czy utraty zdrowia w zakresie przekraczającym kwoty gwarantowane polisą ubezpieczyciela. 4. Podwykonawca zastrzega sobie możliwość dokonania zmian w programie kolonii wynikających z przyczyn od niego niezależnych. 6. Polityka prywatności 1. Opiekun prawny Uczestnika może wyrazić zgodę na wykonanie zdjęć oraz filmów podczas kolonii, które mogą być udostępniane na Stronie Internetowej, mediach społecznościowych Podwykonawcy oraz materiałach promocyjnych Podwykonawcy. Niniejsze materiały stanowią własność Podwykonawcy i nie są sprzedawane osobom trzecim. 2. Dane osobowe Uczestników przetwarzane są z zachowaniem zasad bezpieczeństwa, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, na potrzeby sprawnej i bezpiecznej realizacji kolonii. 3. Dane Uczestników przekazywane będą wyłącznie podmiotom w zakresie niezbędnym do sprawnej i bezpiecznej realizacji kolonii. 4. Organizator i Podwykonawca oświadczają, że nie sprzedają oraz nie udostępniają osobom trzecim danych personalnych i adresowych Zamawiających. 7. Postanowienia końcowe 1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową stosuje się przepisy ustawy o ochronie danych osobowych oraz Kodeksu Cywilnego. 4 z 12

2. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach....... Agnieszka Lewandowska-Lepak Załączniki: 1. Karta Kwalifikacyjna Uczestnika Wypoczynku 2. Regulamin kolonii 3. Zgoda na udzielenie pomocy medycznej 4. Zgoda na nieodpłatne wykorzystanie zdjęć i filmów z wizerunkiem 5 z 12

Załącznik 1. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku (proszę podać formę) 2. Termin wypoczynku: 26-31.08.2019 rok 3. Adres wypoczynku, lokalizacja wypoczynku Ośrodek Wypoczynkowy Kulka, 12-120 Dźwierzuty, Kulka 9 Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym 2) Nazwa kraju, w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą: (miejscowość, data) (podpis Organizatora / wypoczynku) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko: 2. Imiona i nazwiska Rodziców / Opiekunów prawnych: 3. Rok urodzenia: 4. Adres zamieszkania: 5. Adres zamieszkania lub pobytu Rodziców 3) : 6 z 12

6. Numer telefonu Rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego Uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku Mama: Tato: 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych Uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym 8. Istotne dane o stanie zdrowia Uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co Uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec..... błonica.... dur.. inne............. oraz numer PESEL Uczestnika wypoczynku: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia Uczestnika wypoczynku (Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE). (data) (podpis Rodziców / Opiekunów prawnych / pełnoletniego Uczestnika wypoczynku) 7 z 12

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się 1) : zakwalifikować i skierować Uczestnika na wypoczynek odmówić skierowania Uczestnika na wypoczynek ze względu: (data) (podpis Organizatora wypoczynku) IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał (adres miejsca wypoczynku) od dnia (dzień, miesiąc, rok)... do dnia (dzień, miesiąc, rok)... (data) (podpis Kierownika wypoczynku) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE 8 z 12

(miejscowość, data) (podpis Kierownika wypoczynku) VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (miejscowość, data) (podpis Wychowawcy wypoczynku) 1) Właściwe zaznaczyć znakiem X. 2) W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym. 3) W przypadku Uczestnika niepełnoletniego. 9 z 12

Załącznik 2. Regulamin kolonii. Uczestnikami kolonii mogą zostać osoby zakwalifikowane na kolonie. Regulamin obowiązuje od momentu wyjazdu na kolonie do powrotu i odebrania Dziecka przez Opiekuna prawnego / osobę upoważnioną. Uczestnicy kolonii mają prawo do: - spokojnego wypoczynku, - uczestnictwa we wszystkich zajęciach i atrakcjach podczas kolonii, - korzystania ze wszystkich udostępnionych urządzeń i materiałów niezbędnych do realizacji programu zajęć, - korzystania z telefonów komórkowych wyłącznie w czasie określonym przez kierownika kolonii i wychowawców w celu komunikacji z Opiekunami prawnymi. Poza tym czasem, telefony komórkowe muszą być wyłączone i zdeponowane u kierownika kolonii. Uczestnicy kolonii mają obowiązek: - przestrzegać regulaminu kolonii, - niezwłocznie wykonywać polecenia kierownika i wychowawców kolonii, - przestrzegać higieny osobistej, - punktualnie stawiać się na zbiórki, zajęcia i posiłki, - przestrzegać rozkładu dnia, szczególnie ciszy nocnej, - dbać o bezpieczeństwo swoje i innych uczestników, - szanować rzeczy, które otrzymają do użytku, - przestrzegać czystości na terenie kolonii, - podczas wypoczynku i ciszy nocnej przebywać we własnym pokoju; - nie oddalać się bez zezwolenia kierownika lub wychowawcy z terenu prowadzenia kolonii; - szanować przyrodę. Uczestników kolonii obowiązuje bezwzględny zakaz: - posiadania i przechowywania jakichkolwiek leków. Wszelkie leki winny być przekazane kierownikowi kolonii wraz z zaświadczeniem od lekarza zawierającym: nazwę leku, dawkowanie, termin podawania leku, imię i nazwisko Dziecka, czytelny podpis lekarza wraz z pieczątką i datą, - posiadania i / lub spożywania alkoholu, posiadania i / lub palenia papierosów oraz posiadania i / lub zażywania narkotyków i środków odurzających. W przypadku podejrzenia posiadania i / lub 10 z 12

spożywania alkoholu, posiadania i / lub palenia papierosów, posiadania i / lub zażywania narkotyków i środków odurzających, będzie wzywana Policja, - stosowania przemocy fizycznej i psychicznej na innych Uczestnikach. W skrajnych przypadkach uczestnicy stosujący przemoc będą usuwani z kolonii na koszt Opiekunów prawnych, - przebywania w pobliżu zbiorników wodnych bez zgody i nadzoru wychowawcy. Za wszelkie szkody spowodowane przez uczestnika odpowiadają materialnie jego Opiekunowie prawni. Organizator i Podwykonawca nie odpowiadają za rzeczy zgubione przez Uczestników obozu. Organizator i Podwykonawca nie zalecają zabierania na kolonie cennych rzeczy. 11 z 12

Załącznik 3. Zgoda na udzielenie pomocy medycznej. Wyrażam zgodę na udzielenie pomocy medycznej oraz wykonanie niezbędnych zabiegów mojemu Dziecku (imię i nazwisko Dziecka)... przez odpowiednie służby medyczne w przypadku takiej konieczności w czasie trwania kolonii, której Organizatorem jest CCEDU Dagmara Glinka, a Podwykonawcą KLOCKI i SPÓŁKA Agnieszka Lewandowska-Lepak. W przypadku konieczności zakupienia leków dla mojego Dziecka, zaleconych przez lekarza, zobowiązuję się do zwrócenia Podwykonawcy kosztów na podstawie przedstawionego dowodu zakupu. W przypadku chorób przewlekłych u Dzieci i konieczności przez nie stałego zażywania leków, wychowawcy i kierownik pod żadnym pozorem nie podają i nie nadzorują dawkowania leków. Całkowitą odpowiedzialność w tym przypadku ponoszą Opiekunowie prawni Dziecka.... Data i czytelny podpis Opiekuna prawnego Dziecka Załącznik 4. Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na nieodpłatne wykorzystanie zdjęć i filmów z wizerunkiem Dziecka z kolonii, których Organizatorem jest CCEDU Dagmara Glinka a Podwykonawcą jest firma KLOCKI i SPÓŁKA Agnieszka Lewandowska-Lepak NIP 5252134553 w celach informacyjnych w zakresie prowadzonej działalności.... Data i czytelny podpis Opiekuna prawnego Dziecka 12 z 12