Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Podobne dokumenty
Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Wniosek o objęcie wsparciem

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - INSTYTUCJA

OGŁOSZENIE O NABORZE KANDYDATÓW ZAINTERESOWANYCH TWORZENIEM NOWYCH MIEJSC PRACY W PRZEDSIĘBIORSTWACH SPOŁECZNYCH

Załącznik nr 10 do Regulaminu Wsparcia Finansowego OWES SWR. 1. Regulamin Wsparcia Finansowego OWES SWR. a. 1. Postanowienia ogólne.

OGŁOSZENIE O NABORZE

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB PRAWNYCH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - INSTYTUCJA

1 Informacje o projekcie

KARTA OCENY WNIOSKU O NADANIE STATUSU PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO 1

KARTA OCENY WNIOSKU O NADANIE STATUSU PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO

Preferencje dla PES. Umowa Partnerstwa (UP) W przedsięwzięciach realizowanych w ramach UP promowane będzie korzystanie z usług oferowanych przez PES

WERYFIKACJA STATUSU PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO

KARTA OCENY WNIOSKU O NADANIE STATUSU PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO

Sieć Wspierania Organizacji Pozarządowych SPLOT

Opis proponowanych zmian w Załączniku do Uchwały nr 72/2016 KM RPO z dnia 29 września 2016 r.

DEFINICJE DOT. WSPARCIA FINANSOWEGO

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB PRAWNYCH

Załącznik nr 9 do Regulaminu Udzielania Wsparcia w Projekcie Siedlecki Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA POMOSTOWEGO

Ekonomia społeczna Wsparcie krajowe i regionalne.

RPWP /15-01

Menadżer Ekonomii Społecznej

REGULAMIN OGÓLNY UDZIAŁU W PROJEKCIE ŁÓDZKI OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ. Postanowienia ogólne

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU OSOBA INDYWIDUALNA

FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA OSÓB PRAWNYCH

OGŁOSZENIE O NABORZE BIZNESPLANÓW w ramach projektu Kielecko Ostrowiecki Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Numer naboru: 2/S2/BP/2018

Ogłoszenie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Korszach o otwartym naborze partnera

Podmioty ekonomii społecznej nowe rozwiązania, nowe możliwości rozwoju. ROPS Kraków, projekt: Akademia Rozwoju Ekonomii Społecznej Marta Lulewicz

OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ DLA SUBREGIONU JELENIOGÓRSKIEGO. Jelenia Góra,

Regulamin przyznawania statusu przedsiębiorstwa społecznego przez Ośrodki Wsparcia Ekonomii Społecznej Dobra Robota na subregion metropolitalny

Spotkanie dla Wnioskodawców

REGULAMIN OGÓLNY UDZIAŁU W PROJEKCIE ŁÓDZKI OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ. Postanowienia ogólne

Rekomendacje Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej dotyczące sporządzenia listy przedsiębiorstw społecznych (PS)

Wersja robocza. A. Dane projektu. Rozwój rynku pracy A1.1. Nazwa Działania w ramach Osi Priorytetowej RPO WM

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA ZAŁOŻENIE/ZATRUDNIENIE/PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1

Formularz rekrutacyjny dla podmiotu/instytucji wraz z opisem planowanego przedsięwzięcia w ramach projektu pn.

REGULAMIN UDZIELANIA WSPARCIA DLA ISTNIEJĄCYCH PODMIOTÓW EKONIMII SPOŁECZNEJ Z WYŁĄCZENIEM SPÓŁDZIELNI

Dotyczy realizacji projektu Spółdzielnia jest kobietą nr WND-POKL /11

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU OSOBA INDYWIDUALNA

ZAŁĄCZNIK NR 8. WNIOSEK O PRZYZNANIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO

CZĘŚĆ A wypełnia pracodawca

WNIOSEK o przyznanie środków na finansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat

Regulamin Wsparcia. OWES Subregionu centralno-wschodniego. w ramach projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Centralno -Wschodni

W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

9. edycja Konkursu [es] im. Jacka Kuronia

realizowany przez Stowarzyszenie Na Rzecz Rozwoju Kobiet GINEKA

KARTA OCENY FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ. wniosku o przyznanie wsparcia finansowego i podstawowego wsparcia pomostowego na utworzenie nowych miejsc pracy

DOLNOŚLĄSKI OŚRODEK POLITYKI SPOŁECZNEJ

A. Dane projektu. Rozwój rynku pracy. Aktywizacja zawodowa osób bezrobotnych przez PUP. Wojewódzki Urząd Pracy w Warszawie. B.

... Pieczątka wnioskodawcy DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W LWÓWKU ŚLĄSKIM WNIOSEK

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

STUDIA PODYPLOMOWE ROZWIĄZANIA EKOLOGICZNE W WARSZTACIE SAMOCHODOWYM

STANDARDOWY WNIOSEK O PRZYZNANIE FINANSOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO PRZEDŁUŻONEGO

WNIOSEK. o dofinansowanie kształcenia ustawicznego ze środków KFS

WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU

WNIOSEK. o udzielenie dotacji inwestycyjnej oraz wsparcia pomostowego

W N I O S E K. o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

WNIOSEK O UDZIELENIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO

nr RPLU IP /18

Proponowane rozwiązania ustawowe. Jarosław Kuba Kielce, 17 luty 2010

IX SOLIDARNE SPOŁECZEŃSTWO

IX SOLIDARNE SPOŁECZEŃSTWO

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O PRACODAWCY: ... (pieczątka pracodawcy) POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZYTNIE Szczytno, ul.

DOLNOŚLĄSKI OŚRODEK POLITYKI SPOŁECZNEJ

IX SOLIDARNE SPOŁECZEŃSTWO

REGULAMIN NABORU POMYSŁÓW OŚRODKA WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ (SUBREGION CENTRALNY-ZACHODNI WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO)

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

Powiatowy Urząd Pracy Prudnik ul. Jagiellońska

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Wspieranie gospodarki społecznej. I. Dane podmiotu otrzymującego wsparcie A. NAZWA PODMIOTU / ORGANIZACJI / INSTYTUCJI

Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO na rozpoczęcie działalności gospodarczej i wsparcia pomostowego

Wniosek o przyznanie wsparcia pomostowego

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

ROCZNY PLAN DZIAŁANIA NA 2019 ROK

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PES lub IOES DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Koordynacja ekonomii społecznej w województwie dolnośląskim POSTANOWIENIA OGÓLNE

Spotkanie sieciujące OWES 13 czerwca 2018 roku Warszawa, Hotel Warsaw Plaza

1. Pełna nazwa zakładu pracy Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności /dokładny adres/ Telefon... Fax...

Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK

REGULAMIN UDZIAŁU W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ CENTRUM KLUCZ REALIZOWANY PRZEZ FUNDACJĘ INSTYTUT SPRAW OBYWATELSKICH (INSPRO)

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w ramach projektu:

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Załącznik nr 1 OFERTA

IX SOLIDARNE SPOŁECZEŃSTWO

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Możliwości finansowania działalności gospodarstw opiekuńczych Konrad Stępnik

Powiatowy Urząd Pracy w Lwówku Śląskim ul. Budowlanych 1

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ BIZNESPLANU. w projekcie Kielecko Ostrowiecki Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEDŁUŻONEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO. w ramach Działania 7.4 RPO WZ

A. Dane projektu A1. Numer i nazwa naboru grantowego. B. Dane Wnioskodawcy B1. Informacje o Wnioskodawcy B1.1 Forma prawna

WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Regulaminu świadczenia usług wsparcia finansowego Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek Nr Wniosku Data i miejsce złożenia wniosku: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: Wniosek o przyznanie wsparcia finansowego w ramach projektu Lubelski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej " współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 nr umowy 1/RPLU.11.03.00-06-0001/16-00 z dnia 29 grudnia 2016 r. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 2 lipca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata 2014-2020 (Dz.U. poz.1073 z późn. zm.) wnoszę o udzielenie bezzwrotnego wsparcia finansowego na 1 : Utworzenie nowego przedsiębiorstwa społecznego w związku z utworzeniem w nim nowych miejsc pracy (Typ 1 przedsięwzięcia). Utworzenie miejsc pracy w sektorze ekonomii społecznej, w szczególności w przedsiębiorstwach społecznych (Typ 2 przedsięwzięcia). I. INFORMACJE O PRZEDSIĘWZIĘCIU 1.1 ILOŚĆ TWORZONYCH MIEJSC PRACY w związku z wnioskowanym wsparciem finansowym w tym ilość miejsc pracy dla osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, które skorzystały z projektów w ramach Działania 11.1 oraz Działania 11.2 RPO WL 2014-2020, w tym w szczególności: a) osoby o znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, b) osoby z niepełnosprawnościami sprzężonymi, z niepełnosprawnością intelektualną oraz osób z zaburzeniami psychicznymi c) osoby opuszczające podmioty reintegracyjne, d) wychowankowie opuszczający instytucjonalne oraz rodzinne formy pieczy zastępczej których ścieżka reintegracji wymaga dalszego wsparcia w ramach Działania 11.3 RPO WL. (należy wpisać liczbę) (należy wpisać liczbę) 1 Niewłaściwe wykreślić Strona 1 z 8

II. INFORMACJE O NOWYM PRZEDSIĘBIORSTWIE SPOŁECZNYM (punkt wypełniany tylko w przypadku przedsięwzięcia TYP 1. Tworzenie nowych przedsiębiorstw społecznych) 2.1 NAZWA TWORZONEGO PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO 2.2 FORMA PRAWNA TWORZONEGO PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO (należy zaznaczyć tylko jedną wybrana formę prawną) (należy wpisać nazwę) Spółdzielnia socjalna osób fizycznych Spółdzielnia socjalna osób prawnych Spółka zoo non profit Fundacja Stowarzyszenie Inna forma prawna:. jaka? 2.3 OSOBY PRAWNE - ZAŁOŻYCIELE PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO (punkt wypełniany tylko w przypadku gdy założycielami przedsiębiorstwa społecznego są osoby prawne) NAZWA OSOBA PRAWNA 1 SIEDZIBY NIP NR KRS Przychody za ostatni rok obrotowy NAZWA SIEDZIBY REGON Data rejestracji OSOBA PRAWNA 2 NIP NR KRS Przychody za ostatni rok obrotowy REGON Data rejestracji NAZWA SIEDZIBY OSOBA PRAWNA 3 NIP NR KRS Przychody za ostatni rok obrotowy REGON Data rejestracji Strona 2 z 8

2.4 OSOBY FIZYCZNE - ZAŁOŻYCIELE PRZEDSIĘBIORSTWA SPOŁECZNEGO (punkt wypełniany tylko w przypadku gdy założycielami przedsiębiorstwa społecznego są osoby fizyczne) OSOBA 1 OSOBA 2 OSOBA 3 OSOBA 4 OSOBA 5 OSOBA 6 OSOBA 7 Strona 3 z 8

III. INFORMACJE O PODMIOCIE EKONOMII SPOŁECZNEJ TWORZĄCYM MIEJSCA PRACY (punkt wypełniany tylko w przypadku przedsięwzięcia TYP 2. Tworzenie miejsc pracy w sektorze ekonomii społecznej) 3.1 NAZWA PODMIOTU EKONOMII SPOŁECZNEJ SIEDZIBY NIP NR KRS 3.2 FORMA PRAWNA PODMIOTU (należy zaznaczyć tylko jedną wybrana formę prawną) (należy wpisać nazwę) REGON Data rejestracji Spółdzielnia socjalna osób fizycznych Spółdzielnia socjalna osób prawnych Spółka zoo non profit Fundacja Stowarzyszenie 3.3 PROWADZENIE ZAREJESTROWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 3.4 PROWADZENIE STATUTOWEJ DZIAŁALNOŚCI ODPŁATNEJ 3.5 PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE 2 (czy podmiot spełnia warunki wykazane w definicji przedsiębiorstwa społecznego) Inna forma prawna:. jaka? TAK NIE TAK NIE TAK NIE, lecz ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO PRZEKSZTAŁCENIA PODMIOTU W PRZEDSIĘBIORSTWO SPOŁECZNE W PRZYPADKU OTRZYMANIA DOFINANSOWANIA 2 ) Przedsiębiorstwo społeczne (PS) podmiot, który spełnia łącznie poniższe warunki: a) jest podmiotem prowadzącym zarejestrowaną w Krajowym Rejestrze Sądowym działalność gospodarczą (wyodrębnioną pod względem organizacyjnym i rachunkowym), której celem jest: i) integracja społeczna i zawodowa określonych kategorii osób wyrażona poziomem zatrudnienia tych osób: - zatrudnienie co najmniej 50% osób bezrobotnych, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instrumentach rynku pracy lub osób, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym lub - zatrudnienie co najmniej 30% osób o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności; ii) lub realizacja usług społecznych świadczonych w interesie ogólnym, usług opieki nad dzieckiem w wieku do lat 3 zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. 2013 r. poz. 1457) lub usług wychowania przedszkolnego w przedszkolach lub w innych formach wychowania przedszkolnego zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, przy jednoczesnej realizacji celów prozatrudnieniowych: zatrudnienie co najmniej 20% osób, o których mowa w ppkt i; b) jest podmiotem, który nie dystrybuuje zysku lub nadwyżki bilansowej pomiędzy udziałowców, akcjonariuszy lub pracowników, ale przeznacza go na wzmocnienie potencjału przedsiębiorstwa jako kapitał niepodzielny oraz w określonej części na reintegrację zawodową i społeczną (w przypadku przedsiębiorstw o charakterze zatrudnieniowym) lub na działalność pożytku publicznego prowadzoną na rzecz społeczności lokalnej, w której działa przedsiębiorstwo; c) jest zarządzany na zasadach demokratycznych (w przypadku spółdzielni) albo co najmniej posiada ciało konsultacyjnodoradcze z udziałem pracowników lub innych interesariuszy, zaś wynagrodzenia kadry zarządzającej są ograniczone limitami. Strona 4 z 8

Strona 5 z 8

IV. WNOSKOWANE DOFINANSOWANIE 4.1 ŁĄCZNA WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA (należy podać kwotę brutto)... PLN V. UZASADNIENIE (prosimy krótko uzasadnić dlaczego wnioskują Państwo o dofinansowanie) Strona 6 z 8

Osoba wyznaczona do kontaktów roboczych: E-MAIL: DO KORESPONDENCJI: VI. KONTAKT W SPRAWIE WNIOSKU VII. OŚWIADCZENIA 7.1 Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 7.2 Oświadczam, że bezzwrotne wsparcie finansowe, o które wnioskuję jest związane wyłącznie z tworzeniem nowych miejsc pracy dla: a) osób bezrobotnych, w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instrumentach rynku pracy, zakwalifikowanych do III. profilu pomocy, lub b) osób, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, lub c) osób o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności. 7.3 Oświadczam, że przedsięwzięcie, na które składany jest wniosek, nie otrzymało innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych. 7.4 Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach wniosku i załączonego biznesplanu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej. 7.5 Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania wnioskodawcy w zakresie objętym niniejszym wnioskiem. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń. DATA WYPEŁNIENIA WNIOSKU VIII. PODPISY Podpisy należy złożyć czytelnie W przypadku wniosku o utworzenie nowego PES wniosek podpisuje każda z osób tworzących. W przypadku wniosku składanego przez osoby prawne podpisy są składane zgodnie z reprezentacją podmiotu, wraz z pieczęcią podmiotu w imieniu którego składane są podpisy. Strona 7 z 8

VIII. ZAŁĄCZNIKI 1 Biznesplan 2 Harmonogram rzeczowo-finansowy Jeżeli Wnioskodawcą jest osoba fizyczna lub osoby fizyczne dodatkowo należy złożyć: 3 Oświadczenie osoby fizycznej Jeżeli Wnioskodawcą jest osoba prawna dodatkowo należy złożyć: 4 Oświadczenie osoby prawnej 5 Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie Lubelski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej (tylko gdy podmiot nie korzystał do tej pory ze wsparcia w ramach projektu ) 6 Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 7 Oświadczenie o nieotrzymaniu, w roku kalendarzowym, w którym Beneficjent pomocy składa wniosek oraz w poprzedzających go dwóch latach kalendarzowych, pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach lub, 8 Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w roku kalendarzowym, w którym Beneficjent pomocy składa wniosek oraz w poprzedzających go dwóch latach kalendarzowych wraz z zaświadczeniami o pomocy de minimis, wystawionymi przez podmioty udzielające pomocy. 9 Sprawozdanie finansowe za ostatni zamknięty rok obrotowy. W przypadku tworzenia miejsc pracy w istniejących podmiotach 10 Oświadczenie osoby, która zostanie zatrudniona na nowo utworzonym stanowisku pracy, potwierdzające spełnienie przesłanek, o których mowa w 3 Regulaminu wsparcia finansowego, lub innych, bardziej szczegółowych, określonych przez Realizatora projektu w ogłoszeniu o naborze. Strona 8 z 8